1. Dr. J. Sebastián Alvarado Chacón HCSBA Clínica Tabancura Gendarmeria de Chile

2. INCIDENCIA 1 A 1,5%. INCREMENTO DEBIDO A TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y A LA PARIDAD EN MUJERES MAYORES. LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES TIENEN MAYOR RIESGO TANTO PARA LA MADRE COMO PARA EL FETO. REPRESENTAN EL 10% DE TODA LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL.

3. EMBARAZO GEMELAR GESTACIÓN SIMULTÁNEA DE DOS FETOS EMBARAZO MÚLTIPLE GESTACIÓN SIMULTÁNEA DE TRES O MÁS FETOS

4. LEY DE HELLIN ( Incidencia De Embarazos Múltiples ) GEMELAR1 * 80 EMB. TRIPLES1 * 80 2 EMB. CUADRUPLES1 * 80 3 EMB. QUINTUPLES1 * 80 4 EMB.

5. EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia familiar. ESTIMULACION OVARICA: clomifeno, gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

6. TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO MÚLTIPLE: BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO  PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE DOS ÓVULOS DISTINTOS  PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE DOS ÓVULOS DISTINTOS.  SON GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS.  CONSTITUYE EL 75% DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLE.  SE DA POR ESTALLIDO DE DOS ÓVULOS EN UN MISMO CICLO OVÁRICO.  SEXOS DIFERENTES.

7. Dicigóticos Dos placentas Dos sacos amnióticos Todas son dicoriónicas diamnióticas Dicigóticos Dos placentas Dos sacos amnióticos Todas son dicoriónicas diamnióticas

8. Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo coito. La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos. La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos. La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad. Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo coito. La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos. La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos. La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad.

9. LA HERENCIA ES EL FACTOR PRINCIPAL. EMBARAZO GEMELAR ANTERIOR (TIENE UNA PROBABILIDAD DE 2 a 4 VECES MAYOR. EN LA RAZA NEGRA ES MAS FRECUENTE QUE EN LA AMARILLA.LA EDAD >30 AÑOS.AUMENTA CON LA PARIDAD.

10. UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO  PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE UN SOLO ÓVULO  PROVIENE DE LA FECUNDACIÓN DE UN SOLO ÓVULO.  SON GEMELOS IDÉNTICOS.  CONSTITUYE EL 25% DE LOS EMBARAZOS DOBLES.  SE DA POR UNA SEPARACIÓN EN DOS MASAS DEL MATERIAL EMBRIONARIO DE UN SOLO OVULO FERTILIZADO.  SEXOS IGUALES Y MUY SEMEJANTES FÍSICA Y PSÍQUICAMENTE.  SEROLOGÍA IDÉNTICA Y TAMBIÉN SUS DEFORMIDADES.

13. Sindrome de Transfusión feto fetal. Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor). Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss. El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).

14. Discordancia severa en el peso de los fetos. Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante). Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor. Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor.

16. Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %) Receptor: Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca congestiva Puede morir in útero Polihidramnios Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca de alto gasto Oligohidramnios Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %) Receptor: Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca congestiva Puede morir in útero Polihidramnios Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca de alto gasto Oligohidramnios

17. SIAMESES

19. ANAMNESIS  Antecedentes familiares  Uso de inductores de la ovulación  Hiperémesis gravídica  Acentuación de los movimientos fetales  Antecedentes personales de embarazos múltiples anteriores

20. EXAMEN FISICO Mayor ganancia Ponderal. Altura uterina mayor a la EG esperada. Palpación de múltiples partes fetales. Auscultación de 2 LC Exacerbación de los fenómenos de estasis

21. GOLD ESTÁNDAR PARA EL DIAGNOSTICO. ECOGRAFÍA

22. Menor intervalo entre consulta Ferroterapia todo el embarazo Ecografía cada 3 a 4 semanas Control cervical Control infecciones Maduración pulmonar a las 26 semanas Monitoreo fetal Doppler

23. La elección de la vía de parto depende de: La EG Peso estimado Posición de los fetos. La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%

25. Institución adecuada Equipo multidisciplinario. Buen apoyo neonatológico Monitorización continua OMS intervalo de 2 hs Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF. Disponibilidad de cesárea inmediata. Prudencia en la amniotomía.

26. GEMELO A CEFALICA GEMELO B CEFALICA Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones 1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa 2. Prolapso del cordón 3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

27. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL. Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

28. GEMELO A NO CEFALICA Se debe realizar una cesárea abdominal.

29. Primer gemelo Procidencia de cordón Segundo gemelo Mala situación o presentación Distrés respiratorio DPPN Apgar bajo Maniobras obstétricas > incidencia de lesiones cerebrales Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00 Ware H.D., 1971

30. MATERNAS Aumenta de 3 a siete veces Anemia Enfermedades gestósicas Hiperemesis gravídica Gestosis organopáticas Hipertensión inducida por el embarazo Sepsis asociada a rotura prematura de membranas Hemorragia post parto Infecciones urinarias

31. OVULARES Amenaza de aborto, aborto espontáneo. Polihidramnios (PHA). Conexiones vasculares anómalas de la placentación: Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones. Placenta previa

33. FETALES: Prematurez RCIU RPM Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas: gemelos fusionados más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.

34. DEL PARTO - anomalías de presentación - distocia dinámica - atonía uterina