1. Le pneumothorax Cours externes 2016 Dr Kacimi

4. plan Définition Diagnostic positif Signes de gravité Examens complémentaires Étiologies traitement

5. Définition Le pneumothorax : présence d’air dans la cavité pleurale. Jean Marc Itard a introduit ce terme pour la première fois en 1803. Laennec a ensuite décrit le tableau clinique complet en 1819

6. Sur le plan clinique, on distingue 2 entités : le pneumothorax spontané primaire (psp) ; lorsqu’aucune pathologie sous jacente ne s’y associe, le pneumothorax spontané secondaire (pss) survient chez des patients ayant une pathologie pulmonaire

7. Diagnostic positif Douleur deux symptômes Dyspnée classiques.

8. La douleur : Brutale Déchirante Latéro thoracique Survenant au repos Parfois minime et négligée par le patient. NB: il faut dater le début de la douleur pour connaitre la durée d’évolution ; rechercher des épisodes précédents.

9. La dyspnée : très variable Peut être majeure si PNO important ; compressif ; bilatéral, survenant sur maladie respiratoire sous jacente. Elle peut être absente si PNO minime sur poumon sain.

10. Examen clinique Syndrome d’épanchement pleural aérien. ( épanchement gazeux de la plèvre )

11. Inspection : hémi thorax plus distendu et moins mobile. Palpation : diminution des vibrations vocales. Percussion : tympanisme. Auscultation : abolition du murmure vésiculaire.

12. Rechercher les signes cliniques de gravité La recherche de signes de gravité doit être systématique: Impossibilité de parler Polypnée avec une FR sup 30 cycles/min Tachycardie avec pouls sup 120 btt/min Signes d’Insuffisance ventriculaire droite Hypotension artérielle Agitation témoignant d’une souffrance cérébrale liée à une hypoxie sévère.

13. Tachycardie élevée Pâleur extrême Hémopneumothorax

15. Radiographie thoracique de face Prise de face, chez une patient debout. Le cliché doit être examiné au négatoscope: Hyper clarté avasculaire entre la paroi et le parenchyme pulmonaire ; délimitée par une ligne pleurale. Nb : un décollement de 1 cm correspond à une rétraction pulmonaire de 15 %; 2cm ------- 20% 5 cm --------- 50 %

16. ( cliché thoracique)

17. Rechercher les signes radiologiques de gravité Pneumothorax compressif ( refoulement du médiastin ; aplatissement de la coupole diaphragmatique) Bride pleurale ( accolement de la plèvre ) Niveau hydro aérique Pneumothorax bilatéral Anomalie du parenchyme sous jacent. Nb: l’existence d’un signe de gravité radiologique impose à lui seul un drainage thoracique.

18. Étiologies Pneumothorax spontané primitif : Touche classiquement des adultes jeunes longilignes. Hommes 4à 6 fois plus que les femmes Tabagisme considéré comme facteur de risque par atteinte des petites voies aériennes augmentant la pression alvéolaire. Provoqué par la rupture des blebs ( petite cavité superficielle entièrement située au nv de la plèvre viscérale )

19. La récidive est fréquente : 25% des patients ont une récidive spontanée dans les 2 ans qui suivent le premier épisode. 50% des patients récidivent à 6 ans.

20. Pneumothorax spontané secondaire : Les maladies respiratoires prédisposent au pneumothorax

21. Maladies des voies aériennes : BPCO 50% de Mucoviscidose ; récidive Asthme ( crise sévère augmentation majeure de la pression alvéolaire )

22. Pneumopathies infiltrantes diffuses : ( PID ) *Histiocytose X ; *Lymphangiomyomatose ( cavités kystiques intra parenchymateuses ) * Fibrose pulmonaire idiopathique ( aspect en rayon de miel ) * Silicose ( lésions emphysémateuses associées ) ( il ya augmentation des forces rétractiles du poumon dans ces 2 dernières à l’origine du PNO)

23. MALADIES INFECTIEUSES Pneumocystose au cours du SIDA : ( PNO par présence de multiples cavités sous pleurales ). TUBERCULOSE PNEUMONIES à STAPHYLOCOQUE; pneumocoque …

24. Autres : Cancer, nodule rhumatoide ; pneumothorax cataménial ( endométriose sous pleurale, survient et se répéte 48 h après le début des règles chez la femmes jeune ; touche le coté droit. Iatrogène : manœuvre invasive ou ventilation mécanique. Traumatique.

25. Traitement : Hospitalisation /repos au lit / antalgiques ; traitement de la cause et des facteurs favorisants ( tabac +++ ) SI ABSENCE DE SIGNES DE GRAVITé Plusieurs attitudes possibles :

26. 1/surveillance simple si décollement minime ( inf à 2 cm au sommet ) jusqu’à réexpansion. 2/simple exsufflation à l’aiguille, avec radio de contrôle systématique (si PNO partiel ou PNO total bien toléré ) 3/pleurotomie à minima ( drain thoracique ) si PSS ou PNO total avec signes de gravités.

27. Surveillance basée sur : Fc, Fr, TA ; diurèse. Si drainage : radio thoracique quotidienne au lit, Vérifier la perméabilité, bullage, aspect du liquide ; état local.

28. PNO avec signes de gravité : Urgence +++ Repos au lit strict. Voie d’abord Remplissage vasculaire O2 nasal 3-6litres/min Drainage thoracique.

29. Complications : Récidives fréquentes +++ Drain : complications hémorragiques et mécaniques. Infection : locale, pneumonie; pleurésie purulente, pyopneumothorax. Atéléctasie : bouchon muqueux dans le poumon collabé : indication d’une fibro aspiration.

30. Œdème pulmonaire à vacuo : œdème lésionnel, rare mais grave. Persistance d’une brèche pleurale.

31. Technique du drainage thoracique Toujours en aspiration douce et continue Technique : Décubitus dorsal. Drain posé par voie antérieure ( 2 ème espace intercostal ) ou par voie axillaire moyenne ( 5 ème espace intercostal ) De bon calibre Sous anesthésie locale, après contrôle de l’hémostase, en asepsie

32. Drain introduit le long du bord supérieur de la côte inférieure e SURVEILLANCE +++ Décision d’arrêt du drainage dès lors que le poumon est revenu à la paroi ; mais…. 1/vérification de l’efficacité : absence de bullage, retour du poumon à la paroi.

33. Clampage pdt 24 h. Radio thorax à la 24h ème heure. Retrait du drain en aspiration maximum.

34. Si récidive : PNO idiopathique (PSP ) 2 ème récidive homolatérale ou 1 ère récidive controlatérale ::::::::: indication THORACOSCOPIE INTERVENTIONELLE : Visualise les lésions Permet l’éléctrocoagulation des blebs et résection de bulles. Symphyse pleurale : abrasion pleurale par avivement ou talcage+++ ; ou pleuréctomie pariétale.

35. Indication chirurgicale en cas de PNO chronique.