2. BỆNH CAO HUYẾT ÁP THUỐC LỢI TIỂU TIỂU NHÓM 1 BỆNH CAO HUYẾT ÁP THUỐC LỢI TIỂU TIỂU NHÓM 1 [ Loading ] 1

3. BỆNH CAO HUYẾT ÁP Định nghĩa: Bệnh cao huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu >=140mHg và/hoặc huyết áp tâm trương >= 90 mHg có hoặc không có nguyên nhân. Huyết áp tăng → Nhịp tim tăng → Tim chắc chắn có vấn đề. Huyết áp tăng trong giới hạn đường vượt → yếu tố co mạch máu. Điều trị tăng huyết áp: chủ động chọn thuốc dựa trên cơ sở bệnh lý. 2

4. HUYẾT ÁP ĐƯỢC TÍNH: BP: Blood pressure CO: Cardiac output PVR: Peripheral vascular resistance SV: Stroke volume HR: Hent Rate BP = CO x PVR CO = SV x HR 3

5. 4

6. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP ANTIHYPERTENSIVE DRUGS: Dùng thuốc tùy vào 2 chiến lược: 1. Tác động đến mạch máu:  tác động làm tim đập bớt mạnh/nhanh  tác động làm mạch máu giãn ra. 2. Gỉam lượng thể tích của mạch máu tuần hoàn trong mạch máu bằng cách sử dụng các thuốc lợi tiểu. 5

7. Classification of the Drugs Diuretics: Thuốc lợi tiểu Angiotensin- converting enzyme (ACE) inhibitors: Thuốc ức chế men chuyển Beta-adrenoceptor antagonists: Thuốc khóa thụ thể beta- adrenoceptor Angiotensin II receptor antagonists: Thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II 6

8. TÁC DỤNG PHỤ KHI SỬ DỤNG THUỐC HẠ HUYẾT ÁP Tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp khác nhau với các thuốc riêng biệt. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm các phản ứng tạm thời sau:  Nhức đầu, suy nhược, mệt mỏi.  Chóng mặt khi tăng một cách nhanh chóng từ một vị trí ngồi hoặc nằm.  Tê hoặc đau nhói ở ngón tay hoặc ngón chân.  Bàn tay và bàn chân lạnh 7

9. TÁC DỤNG PHỤ KHI SỬ DỤNG THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  Khô mắt, miệng và cổ họng.  Gặp ác mộng hoặc khó ngủ.  Chất ức chế ACE có thể gây ho ở bệnh nhân và nên thông báo cho bác sĩ ngay lập tức nếu điều này xảy ra.  Những bệnh nhân có bệnh hen suyễn nên tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi sử dụng thuốc kháng beta-adrenoceptor. Phản ứng như vậy thường sẽ dần dần giảm dần sau khi thuốc đã được thực hiện trong một thời gian. 8

10. Là những thuốc được chỉ định rộng rãi trong suy tim, bệnh thận, nhiều loại phù và trong tăng huyết áp. Trong thực tế lâm sàng, thường được chia thành 4 loại: THUỐC LỢI TIỂU 9

11. 1.Thuốc lợi tiểu quai: hiệu quả rất mạnh nên hay dùng trong suy tim cấp, suy thận... 1.Thuốc lợi tiểu thiazide: hiệu quả ít hơn, hay dùng trong suy tim mạn, tăng huyết áp, phù vô căn. 1.Thuốc lợi tiểu giữ kali: thường dùng phối hợp với 2nhóm trên. 1.Thuốc lợi tiểu thẩm thấu: ưu trương, thường dùng khi các nhóm khác bị chống chỉ định hoặc không đủ tác dụng. Hay dùng trong phù não. Hạ kali huyết 10

12. 11

13. THUỐC LỢI TIÊU QUAI Ức chế tái hấp thu Na+ do thuốc lợi tiểu gắn kết vào vị trí kết hợp với Cl- trên chất chuyên chở Na+, K+, Cl- ở ngành lên quai Henlé. Tác động dược lực: là thuốc có tác dụng lợi niệu mạnh nhất, tăng đào thải K+, làm giảm Kali huyết, tăng đào thải H+ → nhiễm kiềm, tăng đào thải Ca 2+ và Mg 2+, làm giảm thính giác. Na-K-Cl 12

14. THUỐC LỢI TIÊU QUAI Thuốc lợi tiểu quai, như furosemid là thuốc lợi tiểu mạnh nhất và tác dụng nhanh nhất nhưng tương đối ngắn. Dược động học: nếu uống, tác dụng bắt đầu trong vòng 30 - 60 phút sau khi uống và đạt tối đa khoảng 1 - 2 giờ và kéo dài trong 4 – 6 giờ. Tiêm tĩnh mạch gây bài niệu trong vòng 5 phút, tác dụng tối đa trong vòng 20 - 60 phút và kéo dài trong vòng 2 giờ. 13

15. THUỐC LỢI TIÊU QUAI Chỉ định: điều trị phù do tim, gan, thận; điều trị cao huyết áp; có tác dụng nhanh nên được dùng trong cấp cứu: phù phổi cấp, cơn tăng huyết áp. Chống chỉ định: không dùng cho phụ nữ có thai; không phối hợp thuốc gây độc tính trên tai. Độc tính: Do thải trừ quá nhanh nuớc và điện giải nên có thể gây mệt mỏi, chuột rút, hạ huyết áp; có thể gây tăng acid Uric máu; giảm Na+, K+, Ca2+ và Mg2+ ; độc tính với dây VIII, có thể gây điếc do rối loạn điện giải làm ảnh hưởng sự vận chuyển chất điện giải cuả tai trong. Gây hại cho xương nếu sử dụng thời gian dài. Tương tác thuốc: Làm tăng độc tính trên tai khi dùng chung với nhóm Aminoglcosid. Dễ gây ngộ độc Digital khi dùng chung nhóm Glycosid trợ tim. 14

16. THUỐC LỢI TIÊU QUAI Chế phẩm:  FUROSEMIDE (LASIX, TROFURID...): viên nén 20mg, 40mg, 80mg. Ống tiêm 20mg/2ml. Liều dùng tối đa 600mg/24h.  ACID ETHACRYNIC (ADECRIN): viên nén 25-50mg. Liều thường dùng 50- 200mg/24h.  BUMETANIDE (BUMEX): viên nén 0,5mg, 1mg, 2mg. ۞ Nghiên cứu mới đây cho thấy Bumetanid có thể tình cờ giúp điều trị co giật ở trẻ sơ sinh. 15

17. THUỐC LỢI TIỂU THIAZID Tác động dược lực: Là thuốc có tác dụng lợi tiểu vừa phải, tăng bài tiết Na+ ở ống lượn xa, tăng bài tiết K +, tăng acid Uric/máu do tăng tái hấp thu Urat ở ống lượn gần và giảm thải trừ, tác dụng giãn mạch (tác dụng tại chỗ do ức chế t/d co mạch của các chất Vasopressin hoặc Noradrenalin), làm giảm Calci niệu, làm tăng Cholesterol và LDL. 16

18. THUỐC LỢI TIỂU THIAZID Cơ chế:  Ức chế tái hấp thu Na+ ở đoạn đầu ống lượn xa do gắn kết hệ thống đồng vận chuyển Na +, Cl-  Liều cao gây ức chế C.A giống Acetazolamid. 17

19. THUỐC LỢI TIỂU THIAZID Là loại thuốc lợi tiểu vừa phải, do ức chế tái hấp thu natri và clorid ở đầu ống lượn xa. Động học: Thuốc bắt đầu tác dụng trong vòng 1 – 2 giờ sau khi uống và kéo dài từ 12 – 24 giờ. Thuốc không hiệu quả khi người bệnh có chức năng thận kém. Chỉ định: Trong tăng huyết áp, thuốc được dung với liều thấp để làm giảm tối đa hoặc gần tối đa huyết áp kèm theo; tác dụng điều trị tối đa phải vài tuần mới thấy. Không được dung liều cao hơn vì không làm giảm thêm huyết áp còn gây ra rối loại sinh hóa nặng hơn. Thuốc Thiazid có thể kết hợp với 1 thuốc chốc tang huyết áp khác, chẳng hạn như thuốc chẹn beta. Ngoài ra thuốc còn được dung trong đái tháo nhạt vì thuốc làm giảm lượng nước tiểu. 18

20. THUỐC LỢI TIỂU THIAZID Độc tính: Giảm Na+, K+, Cl- và Mg 2+/máu, gây mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, chuột rút. Tăng acid Uric/máu (điều trị bằng probenecid) Làm nặng thêm tiểu đường do tụy (cơ chế chưa biết rõ). Một số tác giả thấy Thiazide ức chế giải phóng Insulin, và làm tăng bài tiết Cathecholamin → tăng đường huyết. Dị ứng. Hạ huyết áp trên BN bị tang huyết áp. 19

21. 20

22. THUỐC LỢI TIỂU THIAZID Lưu Ý:  Thuốc sẽ không còn hiệu lực khi tốc độ lọc cầu thận <30- 40 ml/phút.  Hydrochlorothiazide có tác dụng lợi tiểu mạnh gấp 10 lần Chlorothiazide.  INDAPAMIDE:  Giãn mạch.  Kích thích tổng hợp PGE2 và PGI2 (giãn mạch và chống kết tập tiểu cầu).  Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường và Lipid.  T1/2= 14-24 giờ 21

23. THUỐC LỢI TIỂU GIỮ KALI Là những thuốc lợi tiểu yếu, có tác dụng giảm bài tiết kali và tăng bài tiết natri ở ống thận xa. 22

24. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON Cơ chế: Đối kháng cạnh tranh với Aldosterone (do công thức gần giống Aldosteron) tại Receptor ở ống lượn xa và ống góp → ức chế tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+. Tác động dược lực: Tác dụng xuất hiện chậm, phải 2 - 3 ngày sau khi uống mới có tác dụng lợi tiểu tối đa và kéo dài thêm 2 - 3 ngày nữa sau khi ngừng thuốc tăng bài xuất Na+. giảm bài xuất H+, K+, Ca2+ và Mg2+ 23

25. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON CHỈ ĐỊNH: Spironolacton được dùng để điều trị phù dai dẳng do suy tim, xơ gan (có hoặc không có cổ trướng), hội chứng thận hư và cổ trướng do u ác tính. Thuốc được dùng cũng với 1 thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, giúp duy trì kali cho người bệnh có nguy cơ bị giảm kalimáu. Spironolacton liều thấp giúp ích cho người bị suy tim nặng đang dùng thuốc ức chế enzym chuyển và thuốc lợi tiểu. Spironolacton còn được dùng để chẩn đoán và điều trị tăng tiết aldosteron nguyên phát. Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là tăng kali-máu. 24

26. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON CHỐNG CHỈ ĐỊNH:  Mang thai; cho con bú.  Suy thận cấp, suy thận nặng, vô niệu, tăng kali huyết, giảm natri máu, mẫn cảm với spironolacton.  Bệnh Addison. Chế phẩm: SPIRONOLACTON (VEROSPIRON), các chế phẩm có phối hợp Hydrochlorothiazide: ALDACTON, ALDACTAZIDE 25

27. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON THẬN TRỌNG:  Tình trạng có nguy cơ tăng kali huyết khi suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường và khi phối hợp với các thuốc lợi tiểu giữ kali thông thường khác hoặc thuốc ức chế enzym chuyển.  Toan chuyển hóa do tăng clor máu có thể hồi phục (thường đi kèm với tăng kali huyết) có thể xảy ra trong xơ gan mất bù dù chức năng thận bình thường. Spironolacton có thể dùng cho người mang thai khi bị bệnh tim.  Spironolacton có thể dùng cho người mang thai khi bị bệnh tim. 26

28. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON Tác dụng không mong muốn (ADR):  Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu, liệt dương, ngủ gà;  Nội tiết: Tăng prolactin, to vú đàn ông, chảy sữa nhiều, rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, chảy máu sau mãn kinh;  Tiêu hóa: ỉa chảy, buồn nôn.  Da: Ban đỏ, ngoại ban, mày đay;  Chuyển hóa: Tăng kali huyết, giảm natri huyết.  Thần kinh: Chuột rút/co thắt cơ, dị cảm; Sinh dục tiết niệu: Tăng creatinin huyết thanh.  Máu: Mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu. 27

29. CHẤT ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE: SPIRONOLACTON LIỀU LƯỢNG: Tăng tiết aldosteron nguyên phát: Uống, người lớn, để chẩn đoán, 400 mg mỗi ngày trong 3 - 4 tuần; điều trị trước phẫu thuật, 100 - 400 mg mỗi ngày; nếu không phẫu thuật được, dùng liều thấp nhất có tác dụng để điều trị duy trì lâu dài. Thuốc bổ trợ dùng trong suy tim nặng: Uống, người lớn thường 25 mg mỗi ngày. Phù: Uống. Người lớn 100 - 200 mg mỗi ngày, tăng lên 400 mg mỗi ngày nếu cần, khi bị phù dai dẳng; liều duy trì thông thường 75 200 mg mỗi ngày. Trẻ em, ban đầu 3 mg/kg mỗi ngày, chia thành liều nhỏ. 28

30. THUỐC KHÔNG ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE Gồm AMILORIDE và TRIAMTERENE Cơ chế: Ngăn chặn trực tiếp kênh Natri → ức chế tái hấp thu Na+ ở phần sau ống lượn xa và ống góp. Tác động dược lực: Tăng bài xuất Na+, giảm bài xuất H+, K+, Ca2+ và Mg2+ Dược động học: Amiloride đào thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn; Triamterene bị chuyển hóa thành 4- hydroxytriamterene sulfat, chất chuyển hóa này có hoạt tính tương đương Triamterene và được đào thải qua nước tiểu. Amilorid bắt đầu tác dụng khoảng 2 giờ sau khi uống, đạt tối đa khoảng 6 - 10 giờ và kéo dài trong khoảng 24 giờ. 29

31. THUỐC KHÔNG ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE Gồm AMILORIDE và TRIAMTERENE CHỈ ĐỊNH: Có thể dùng đơn độc, nhưng thường phối hợp với 1 thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai để duy trì kali cho cơ thể trong khi điều trị suy tim sung huyết hoặc sơ gan cổ trướng. Độc tính:  Gây tăng Kali huyết.  Triamterene gây thiếu máu hồng cầu to ở người suy gan do nghiện rượu có lẻ do ức chế Dihydrofolat Reductase. Chống chỉ định: Bệnh nhân bị tăng Kali huyết. Không được phối hợp với Spironolacton, hoặc với chất ức chế men chuyển 30

32. THUỐC KHÔNG ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE Gồm AMILORIDE và TRIAMTERENE Chế phẩm: o AMILORIDE (MODURETIC) o TRIAMTERNE 50mg + Hydrochlorothiazide 25mg: DYAZIDE. o TRIAMTERNE 75mg + Hydrochlorothiazide 50mg: MAXZIDE. 31

33. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU Chỉ định: Được dùng với liều đủ lớn để làm tăng áp lực thẩm thấu của huyết tương và dịch trong ống thận. Khi đã được bù đủ nước, thuốc được dùng chủ yếu để làm tăng lưu lượng nước tiểu ở người bị suy thận cấp. Làm giảm hoặc phòng phù não, làm giảm áp lực tăng trong nhãn cầu hoặc để điều trị hội chứng mất thăng bằng. Động học: Thuốc giảm áp lực nội sọ và nhãn áp xảy ra trong khoảng 15 phút sau khi bắt đầu truyền và kéo dài trong 3 - 8 giờ sau khi ngừng truyền; lợi tiểu xảy ra sau 1 - 3 giờ. 32

34. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU Cơ chế: Làm tăng dòng máu chảy qua tủy thận → giảm một phần tính ưu trương/ tủy thận, do đó làm giảm tái hấp thu Na+/phần mỏng nhánh lên quai Henlé. Tác dụng phụ nghiêm trọng là làm tăng gánh tuần hoàn do tăng thể tích ngoại bào, hậu quả là phù phổi (ở người có tim suy) hoặc nhiễm độc nước cấp (ở người có lưu lượng nước tiểu ít). Thuốc: mannitol. 33

35. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU MANITOL Tên chung quốc tế: Mannitol. Dạng thuốc và hàm l ​ ượng: Dung dịch 10% (có độ thẩm thấu 550 mOsm/lít). Dung dịch 20% (có độ thẩm thấu 1100 mOsm/lít). Chỉ định: Phù não; tăng nhãn áp (điều trị cấp cứu hoặc trước khi phẫu thuật). Chống chỉ định: Suy tim, mất nư ​ ớc, phù phổi, phù do rối loạn chuyển hóa; suy thận nặng do tổn thương thực thể (trừ khi làm test để gây bài niệu). 34

36. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU MANITOL Thận trọng: Chú ý cân bằng nước điện giải, không được truyền cùng với máu. Giám sát chức năng thận. Liều lư ​ ợng và cách dung: Cách dùng: Khi thiểu niệu hoặc chức năng thận chưa thoả đáng, làm test: Tiêm tĩnh mạch nhanh trong 3 - 5 phút dung dịch 20% liều 200 mg/kg; lặp lại liều trên nếu lưu lượng nước tiểu dưới 30 - 50 ml/giờ; nếu sau liều thứ 2 vẫn chưa đáp ứng, phải đánh giá lại. Làm giảm phù não: Truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch manitol 20%, theo liều 1 đến 2 g/kg, trong vòng 30 đến 60 phút. 35

37. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU MANITOL Làm giảm áp lực nội sọ và nhãn cầu: Liều 1,5 đến 2 g/kg, truyền trong 30 - 60 phút với dung dịch 20%. Tác dụng xuất hiện trong vòng 15 phút tính từ lúc bắt đầu truyền manitol và kéo dài từ 3 đến 8 giờ sau khi ngừng truyền. Trẻ em, giảm áp lực nội sọ cũng như nhãn áp, dùng liều 2 g/kg, truyền trong 30-60 phút. Tác dụng không mong muốn (ADR): Tuần hoàn: Tăng thể tích dịch ngoài tế bào, quá tải tuần hoàn (khi dùng liều cao). Viêm tắc tĩnh mạch; toàn thân: Rét run, sốt, nhức đầu; tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, khát, ỉa chảy (khi dùng theo đư ​ ờng uống, manitol có tác dụng như thuốc tẩy); chuyển hóa: Mất cân bằng nư ​ ớc và điện giải, mất cân bằng kiềm - toan; cơ xư ​ ơng: Đau ngực; Mắt: Mờ mắt. 36

38. THUỐC LỢI TIỂU THẨM THẤU MANITOL Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh; Thận: Thận hư từng ổ do thẩm thấu, suy thận cấp (khi dùng liều cao); phản ứng dị ứng: Mày đay, choáng phản vệ, chóng mặt. Tại chỗ: Thuốc ra ngoài mạch có thể gây phù và hoại tử da. Quá liều và xử trí: Ngừng ngay việc truyền manitol. Điều trị triệu chứng. 37

39. 38

40. Beta-adrenoceptor antagonists Thuốc khóa thụ thể beta- adrenoceptor

41. RECEPTOR ß ✘ Receptor ß thuộc hệ thống receptor Adrenergic – hệ thống receptor của amin dẫn truyền thần kinh. ✘ Receptor ß được chia thành 3 loại: ß1, ß2, ß3

42. RECEPTOR ß ReceptorTổ chức (mô)Đáp ứngCơ chế phần tử ß1-Tim -Tế bào gần cầu thận. Tăng tần số, biên độ và tốc độ dẫn truyền. Tăng tiết renin Hoạt hóa adenyl cyclase và kênh Ca ß2-Cơ trơn(mạch hí quản ruột). -Cơ vân. -Gan Hoạt hóa adenyl cyclase ß3-Tổ chức mỡHủy lipidHoạt hóa adeny cyclase

43. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß

44.  Tác dụng làm ổn định màng: giống quinidine, làm giảm tính thẩm thấu của màng tế bào với sự trao đổi ion nên có tác dụng chống loạn nhịp tim.  Có hoạt tính nội tại kích thích receptor ß: 1 số thuốc phong tỏa ß khi gắn vào các receptor đó lại có tác dụng kích thích 1 phần. Hiệu quả thực tế ít quan trọng, nhưng có thể hạn chế tác dụng làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, giảm co khi quản của chính nó.  Tính chọn lọc:

45. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß Loại tác dụng chọn lọc trên ß1 hay chọn lọc trên tim: practolol, acebutalol, atenolol… ✘ Do rất kém tác dụng trên Loại tác dụng chọn lọc trên ß2 của khí quản nên hạn chế được tai biến co thắt khi quản. ✘ Kém tác dụng trên ß2 của thành mạch sẽ có lợi cho điều trị cao huyết áp Loại hủy ß adrenergic không chọn lọc: propranolol, Nadolol,Timolol, Pindolol,… ✘ Chỉ định theo 3 hướng chính: ✘ Cơn đau thắt ngực chủ yếu do làm giảm sử dụng oxy của cơ tim.

46. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß Loại hủy ß adrenergic không chọn lọc: ✘ Loạn nhịp tim như nhịp xoang nhanh, nhịp nhanh trên thất, tim cường giáp, cuồng động nhic do nhiễm độc digital. ✘ Tăng huyết áp

47. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß =>> Tác dụng: thuốc chẹn ß làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp, chống đau thắt ngực, loạn nhịp, gây tê, chống lại sự thiếu máu ở cơ tim. Liều dùng: tăng huyết áp: 200mg/ngày, chia 2 lần, uống trước bữa ăn. Chống chỉ định: ✘ Tuyệt đối: hen, suy tim kèm sung huyết, block nhĩ thất độ II vad III, mạch chậm dưới 50 nhịp/ phút ✘ Tương đối: bệnh Raynaud phối hợp với amidaron, PNCT, loét dạ dày đang tiến triển.

49. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß ThuốcĐộ hòa tan trong lipid LOgKp % sinh khả dụng đường uống Thời gian bán hủy trong huyết thanh (h) 1. Thuốc hủy ß agrenergic không chọn lọc Propranolol3,65~ 253 - 5 Nadolol0,70~ 3510 - 20 Timolol2,10~ 503 - 5 Pindolol1,75~ 753 - 4

50. THUỐC ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ß ThuốcĐộ hòa tan trong lipid LOgKp % sinh khả dụng đường uống Thời gian bán hủy trong huyết thanh (h) 2. Thuốc hủy ß adrenergic lựa chọn Metoprolol2,15~ 403 - 4 Atenolol-~ 500,3 Acebutolol1,9~ 402 - 4