1. Заболевания крови при беременности Д. м. н., Проф. Стуров Виктор Геннадьевич Стуров Виктор ГеннадьевичНовосибирск 12 января 2016 г. 12 января 2016 г. ФГБАОУ « НОВОСИБИРСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ » МИНОБРНАУКИ РФ

2. Болезни крови у беременных Анемии Железодефицитная анемия Апластическая (гипопластическая) анемия Гемолитические анемии Мегалобластные анемии Гемобластозы Острые лейкозы Хронические лейкозы Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина) Геморраги- ческие состояния Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура(Болезнь Верльгофа) Болезнь Виллебранда Тромбоцитопатии (тромбастения Гланцмана, Болезнь Бернара-Сулье, приобретенная (идиопатическая) тромбоцитопатия), тромбоцитопении ЛекопенииВторичные (симтоматические), лекарственные, идиопатические ДВС, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА, тромбофилии,

3. Гипохромная ( железодефицитная ) Гиперхромные (В12- дефицитная, фолиево- дефицитная (мегалобластная) Анемии хронического воспаления Гемолитические анемии ( НПГ, HELLP) Анемии беременных

4. Распространенность анемий

5. ЖДА самое распространенное заболевание в мире

6. Актуальность проблемы ЖДА у беременных женщин Первое сообщение об анемии беременных принадлежит G. Andral, 1843 г. В 1823 г. он наблюдал и описал состояние беременной женщины, которая болела анемией и умерла во время родов. Однако даже спустя более чем 180 лет существует много проблем в диагностике и лечении этого состояния.

7. Анемия беременных – анемия, развившаяся во время беременности ( преимущественно во II или III триместре ) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения

8. Распространенность анемии  К группам высокого риска относятся дети, беременные женщины, женщины репродуктивного возраста и пожилые люди 1 1. WHO global database of anaemia, 1993–2005 2. WHO meeting report. Preconception care to reduce maternal and childhood mortality and morbidity, 2012 Во всем мире анемия имеется у 30% женщин репродуктивного возраста, причем как минимум в половине случаев она связана с дефицитом железа 2 Дети дошкольного возраста Беременные женщины Небеременные женщины репродуктивного возраста Категория значимости для здравоохранения (распространенность анемии) Норма Легкая Умеренная Тяжелая Нет данных

9. Распространенность анемий у беременных женщин  В целом число беременных в России, больных данной патологией достигает 51 % от всего числа беременных.  Анемия у беременных не менее чем в 90 % случаев – это железодефицитная анемия. Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных // РМЖ 2003.

10. I триместр + 16% до 2 мг/сутки II триместр + 59% 2-3 мг/сутки III триместр + 67% 3-10 мг/сутки Беременность - физиологическое состояние, увеличивающее потребность в железе

11. У беременных ( по данным ВОЗ )  Снижение гемоглобина менее 110 г / л в первом триместре  Менее 105 г / л во втором и третьем триместре беременности По определению ВОЗ, анемия беременных : диагностируется при значениях НВ менее 110 г / л, после родов 100 г / л. В литературе нет общепринятой классификации анемий у беременных. Рекомендуется учитывать при формулировке диагноза характер анемии, степень тяжести и срок беременности.

12. Классификация железодефицитной анемии : Легкая степень: 110-90 г/л Средняя степень: 89-70 г/л Тяжелая степень: 69 г/л и менее

13.  Код по МКБ -10 О 99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период  Частота анемий колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80%  Среди анемий беременных 75–90% составляют железо - белководефицитные анемии

15. Общий анализ крови у женщин детородного возраста ( норма )  Эритроциты : 3,7 – 4,7 х 10¹² / л  Гемоглобин – 120-140 г / л  ЦП - 0,86 – 1,00  Гематокрит – 36-42%  Лейкоциты – 4,0 – 8,8 х 109/ л  Б до 1%, Э до 5%, П 1-6%, С 47-72%, Л 19-37%, М 3-11%  Тромбоциты 180-320 х 10 ⁹ / л  Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰  СОЭ 2-5 мм / ч  Сывороточное железо 9-29 мкмоль / л  Ферритин сыворотки – 32-35 мкг / л

24. Ферритин Гемоглобин Трансферрин Миоглобин (300 мг )  100 ферментов (100 мг ) Гомеостаз железа Модифицировано из работы : Hentze et al. Cell 2004:117:285 ‒ 297 Другие клетки и ткани ~400 мг 1-2 мг/сут 12-ти перстная кишка 1-2 мг/сут 20-25 мг/сут Костный мозг ~300 мг Эритроциты ~1800 мг Потеря железа Макрофаги РЭС ~600 мг Печень ~1000 мг ~3 мг

25. Определение дефицита железа ( с анемией и без ) Дефицит железа (ДЖ) – это недостаточное содержание железа в организме в целом, которое возникает, когда потребности в железе превышают его поступление или при кровопотере (1 литр крови ≃ 500 мг железа ) При тяжелом ДЖ может нарушаться эритропоэз, что приводит к развитию железодефицитной анемии (ЖДА ) Выделяют 3 стадии абсолютного дефицита железа – по содержанию железа в функциональном, транспортном и депонирующем пуле. Модифицировано из работы : Crichton et al. UNI-MED Verlag AG, 2008 В нормеДефицит железа Железо - дефицитный эритропоэз Железо - дефицитная анемия Депонированное железо Транспортное железо Функциональное железо

26. Латентный дефицит железа ( ЛДЖ ) Дефицит железа в скрытой или явной форме к концу третьего триместра беременности имеет место у всех без исключения беременных. При этом более чем у 50% беременных женщин со скрытым дефицитом железа отмечена угроза прерывания беременности и развитие гестоза. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности//Астрахань 1994;99 Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant woman//Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291–295 Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996; 41 (3): 2630

27. Наиболее частые причины ДЖ / ЖДА ДЖ / ЖДА Кровопотеря Тяжелое или длительное менструальное кровотечение 4,6 Тяжелое маточное кровотечение 4 Роды 5,6 Расстройства желудочно - кишечного тракта 7 Желудочно - кишечное кровотечение 6 Хирургическая операция 6 Донорство крови 6 Гемодиализ 6 Снижение поступления Вегетарианская диета 1 Неполноценное питание 1 Нарушения пищевого поведения 2 Анорексия, связанная с заболеванием ( рак ) 3 Снижение абсорбции Взаимодействие с компонентами пищи 6 Сопутствующий прием других препаратов 6 Воспалительное заболевание кишечника 5 Мальабсорбция ( хр. атрофический гастрит ) 6 Хронические воспалительные или злокачественные заболевания ( высокий уровень гепсидина ) 6 Повышение потребностей Младенчество 1,6 Подростковый возраст 1,6 Беременность 1,5,6 Виды спорта на выносливость 7 1. Zimmermann & Hurrell. Lancet 2007;370:511–520 6. Crichton et al. UNI-MED Verlag AG, 2008 2. Barton et al. BMC Blood Disorders 2010;10:9 7. Stein. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:599–610 3. Aapro et al. Ann Oncol 2012;23:1954–1962 8. Huch & Schaefer. Pocket Atlas, 2006 4. Marret et al. Eur J ObstGynReprod Biol 2010;152:133–137 5. Milman. Ann Hematol 2006;85:559–565

28. 4 г Fe Ежедневное поступление - 2 мг Расходы: Ежедневно с мочой, потом, калом, выпадающие волосы и т.д. – 1 мг Менструация – 40 мг (обильные и длительные – 50-250 мг)

29. Потребность в железе :  1 триместр – 2–4,5 мг / сут.  2 триместр – 6–7 мг / сут.  3 триместр – до 10 мг / сут. Обычный рацион содержит 18 мг железа, а всасывается 1 ‑ 1,5 мг, при дефиците может всосаться 2,5–3,0 мг.  500 мг – на кроветворение ;  300 мг – на развитие фетоплацентарной системы ;  190 мг – на текущие потери железа ;  230 мг – теряется во время родов ;  200 мг – лактация в течение 6 мес. Итого : 1420 мг. Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1200–1400 мг.

30. Беременность – расходуется около 1 г : На кроветворение – 500 мг Потребности плода – 300 мг Плаценты – 200 мг Лактация – 400 мг Итого : 1400 мг Восполнение происходит за счет мобилизации запасного фонда на 50%

31. Экстрагенитальная патология -> накопление продуктов обмена -> токсическое влияние на костный мозг Изменение гормонального баланса Предшествующий дефицит железа Частые беременности и роды, многоплодная беременность => истощение депо железа Дефицит в организме у беременной белка, В 12, фолиевой к - ты Кислородное голодание АНЕМИЯ

32. Физиологическая анемия у беременных Постепенно к III триместру Уровень гемогло- бина до 110 - 115 г/л Уровень гематок- рита до 32- 35 %

33. Факторы риска развития анемии у беременных : хронические инфекции ; недостаточное поступление с пищей белка, железа, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов ; наличие анемии в анамнезе ;

34. Факторы риска развития анемии у беременных : многоплодная беременность указания на кровопотерю ; короткие интергенетические промежутки ;

35. Ведущие механизмы дефицита железа на фоне беременности 1. Низкий уровень запасов железа в организме женщины до беременности. - возрастом беременной женщины ( моложе 18 и старше 35 лет ); - расстройства желудочно - кишечного тракта, печени, что препятствует поглощению железа и его транспортировке к органам и тканям ; - гормональные нарушения и гормональные контрацептивы ; - тяжелые и / или длительные менструации ; 2. Изменения в организме в период беременности и лактации: - интенсификации обмена веществ - депонирование в фетоплацентарном комплексе - увеличением объёма циркулирующей крови - депонирование в системе кроветворения плода - в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в III периоде родов (150 мг) и лактацией (400 мг). 3. Многоплодная беременность. 4. Недостаточный промежуток между беременностями и родами.

36. Анемический синдром  слабость,  головокружение,  синкопальные состояния,  ортостатические состояния,  снижение памяти,  эпилептические припадки,  коронарная недостаточность ( стенокардия, нарушения реполяризации на ЭКГ, ИМ, аритмии )  миокардиальная недостаточность  систолический шум при аускультации сердца  Кожные покровы, придатки кожи и слизистые (сухость, поражение волос и ногтей)  Желудочно кишечный тракт (снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диаррея, глоссит, жжение языка, эзофагит, в желудке- дистрофические изменения клеток слизистой оболочки )  Нервная система (повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение,головные боли, снижение интеллектуальных возможностей)  Сердечно сосудистая система (тахикардия, диастолическая дисфункция)  Дизурия и недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез Сидеропенический синдром (тканевой дефицит железа)

37. Клиническая картина  Изменения со стороны дериватов кожи - кожа бледная, сухая, трещины, ангулярный стоматит, вогнутость и ломкость ногтей, сухость, ломкость выпадение волос  Мышечная слабость ( миастения )  Слабость сфинктеров ( непроизвольное мочеиспускание )  Извращение вкуса ( мел, глина ) и обоняния ( запах керосина, краски ) ~ pica chlorotica ~

38. Клиническая картина Сердечно - сосудистая система :  АД чаще снижено ;  тахикардия ;  боли за грудиной ;  систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии ;  отеки

39.  Повышенный риск смерти плода в матке (25%)  Гестозы 40%  В 3-4 раза усиливается кровотечение при родах  Послеродовые инфекционные осложнения  Недостаточной лактации (39%)  При выраженной анемии увеличивается риск мертворождений (11,5%)  Риск преждевременных родов (15–42%)  Риск пиелонефрита  Фактор повышающий риск материнской смертности  Гипотония и слабость родовой деятельности 10–15%. Основные осложнения беременности и родов при анемии

40. Симптомы дефицита железа с или без анемии у детей и подростков  Задержка роста  Задержка моторного развития, координации  Понижение концентрации внимания,  Нарушения эмоциональной сферы – застенчивость, замкнутость  Утомляемость, нарушение настроения  Плохая успеваемость в школе  Ожирение  Нарушения аппетита 40 1 Huch R, 2006

41. Влияние на плод и новорожденного  Гипоксия плода ( ЗРП )  Высокая перинатальная заболеваемость и смертность  маловесность  гнойно - септические заболевания  иммунодефицит  анемия к 1 году жизни у 45-55%

42. Lozoff B et al. J Pediatr 2008;152:696–702 0 3.4 3.2 3.0 2.8 2.6 2.4 2.2 ЖДАДЖнорма P=0.007 0 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 ЖДАДЖнорма P=0.003 0 20 16 14 10 6 4 ЖДАДЖнорма P=0.040 2 8 12 18 0 45 44 43 41 40 39 37 ЖДАДЖнорма P=0.015 42 38 0 2.7 2.5 2.3 1.9 ЖДАДЖнорма P=0.006 2.1 Положительная реакция (видео) (12 месяцев) Задержка до привлечения внимания в 12 месяцев Шкала успокаиваемости BRS (12 месяцев) Значения p соответствуют различиям между тремя группами. ЭАО – шкала эмоциональности, активности и общительности; ОП – шкала оценки поведения; ЖДА – железодефицитная анемия, ДЖ – дефицит железа; норма – достаточное содержание железа Шкала ориентировки /привлечения внимания (12 месяцев) Шкала застенчивости ЭАО (9 месяцев) Влияние дефицита железа на эмоциональное развития ребенка

43. Железодефицитная анемия  Изменение морфологии эритроцитов : Пойкилоцитоз (различной формы) Анизоцитоз (различной величины) Микроцитоз Количество Эр может быть в пределах нормы!

44. Основные лабораторные критерии железодефицитных анемий Цветовой показатель < 0,85 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) < 33% Сывороточное железо < 12,5 мкмоль/л Ферритин сыворотки < 9-12 мкг/л

45. ↑ общей железо - связывающей способности сыворотки >85 мкмоль / л ↓ насыщения трансферрина железом <15 % ↓ среднего объема эритроцитов (MCV) <80 мкм 3 ↑ протопорфиринов в эритроцитах <90 мкмоль / л Основные лабораторные критерии железодефицитных анемий

46. Диагностика ДЖ / ЖДА : параметры статуса железа ФС – наиболее точный показатель в диагностике ДЖ при отсутствии воспаления 2 У пациентов с воспалительными процессами интерпретация параметров статуса железа и диагностика ДЖ может быть затруднительной 1. Breymann C & Huch R. UNI-MED 2008:13–96 2. Guyatt GH et al. Journal of General Internal Medicine 1992;7:145–153 3. Skikne BS Am J Hematol 2002;76:213-218(Table I) ♀, женщины ♂, мужчины ↑ выше нормального значения

47.  возместить дефицит железа приемом препаратов железа в комбинации с витаминно - минеральными комплексами (Se, Cu, Co, фолаты, вит. В 12, С, PP)  терапию проводят преимущественно пероральными препаратами железа  терапию не прекращают после нормализации гемоглобина  гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям (Hb – 50-60 г / л )  Купирование анемии 1-1,5 мес.  Терапия насыщения 2-4 мес.  Поддерживающая терапия по показаниям Основные принципы лечения ЖДА

48. Дневной рацион беременной женщины с железодефицитной анемией  Мясо, рыба 120-200 г  Яйцо – 1 шт  Молочные продукты – 1 кг  Овощи, фрукты – 800 г

49. Пищевой рацион современной беременной Адекватен ли он ?? NO COMMENTS !!!

51.  Все беременные на протяжении 2 и 3 триместров беременности и первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа - 40-60 мг \ сутки в пересчете на элементарное Fe  ВОЗ рекомендует дополнительный прием препарата железа беременным женщинам ( в дозе 100 мг железа в сутки ) и детям в возрасте от 6 до 24 месяцев ( в дозе 12,5 мг железа в сутки ) 1  В настоящее время доступно несколько различных пероральных препаратов железа, отличающихся по эффективности и безопасности  Дополнительный прием препарата железа способен благоприятно повлиять на моторное и поведенческое развитие 2,3 1.World Health Organization (2001). WHO Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia WHO/NHD/01.3 2.Olney DK et al. J Nutr 2006;136:2427–2434 3.Lozoff B et al. Pediatrics 2003;112:846–854 Лечение ЖДА у беременных ( рекомендации ВОЗ ):

52. Fe(II)+ Витамины Fe(II) Fe(III) полималь- тозный комплекс Капли Бехтерева (Железные опилки, спирт,эфир) Яблоки + старые ржавые гвозди Этим лечили наших прабабушек Это было актуально для наших мам и бабушек! ФЕРЛАТУМ ФОЛ является самым инновационным препаратом железа для лечения и профилактики ЖДА - отвечает всем требованиам идеального препарата железа Fe(III) протеиновый комплекс с ФОЛИНОВОЙ КИСЛОТОЙ

53. Общепринятая трехэтапная терапия препаратами железа ЭтапЦель терапииДлительность терапии Средние суточные дозы железа 1) Купирование анемии Восстановление нормального уровня Hb 1 -1,5 месяцев 200 мг (100-300 мг) 2) Терапия насыщения Восстановление запасов железа в депо (нормализация ферритина) не менее 4-х недель (в среднем 3-4 мес) 100 мг 3) Поддерживающая терапия Сохранение нормального уровня всех фондов железа При гиперполименории – 5-7 дней после окончания mensis 100мг (Bernat, Tabak, Kormanyos (1997)

54. Пероральные препараты железа в лечении ДЖ / ЖДА 1. Fraser I. Vifor Pharma sponsored iron symposium. FIGO 2012; Rome, Italy 2. Milman N. Ann Hematol 2012;91:143 ‒ 154 3. Fehr J et al. Rev Med Suisse 2009;5:2229-2230,2232 ‒ 2234 Пероральные препараты железа широко используются у пациентов с ДЖ / ЖДА 1-3 Пользу от приема перорального препарата железа могут получить пациенты, приверженные к лечению, у которых нет продолжающейся кровопотери или хронического воспаления 1 В настоящее время доступен целый ряд препаратов железа, включая : 1

55. Препараты Fe ИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Fe 2 + НЕИОННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ Fe 3 + СОЛИ ЖЕЛЕЗАПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИЕ КОМПЛЕКСЫ ПРЕПАРАТЫ Сульфат железа Сорбифер Фенюльс Ферроплекс Актиферрин Тардиферон Ферро-фольгамма Железа протеин сукцинилат (Ферлатум) Ферлатум Ферлатум- фол Фумарат железа Ферретаб Железо- полимальтозный комплекс Мальтофер Феррум Лек Хлорид железа Гемофер Железо- карбоксимальтазный комплекс Ферринжект Глюконат железа Тотема

56. ИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫНЕИОННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ Валентность FeFe 2+Fe 3+ ВсасываниеПутем пассивной диффузии Путем активной абсорбции Скорость всасыванияБыстраяМедленная Влияние ищи и медикаментов ВлияетНе влияет МетаболизмВ крови Fe++ окисляется феррооксидазой-1 в Fe+++, которое соединяется с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа Fe+++ переносится на трансферрин и ферритин непосредственно из препарата, и затем депонируется Элиминация из сыворотки МедленнаяБыстрая Прирост уровня Hg3-4 недели Влияние пищи и медикаментов на всасывание ВлияетНе влияет Оксидативный стрессИмеетсяОтсутствует Возможные осложнения- металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, -диспепсия (тошнота, рвота, запор, диарея) - некроз слизистой оболочки желудка - в отдельных случаях возможны диспепсические реакции Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ Возможны; у детей может приводить к летальным исходам. Основной механизм – прямое цитотоксическое повреждение железом клеток мозга и печени. Сравнительно редко

57. ФЕРЛАТУМ ФОЛ высокоэффективный комплекс железа и фолиновой кислоты для безопасного и удобного лечения и профилактики ЖДА и фолатзависимых нарушений у беременных и кормящих женщин, обладающий отличной переносимостью, которая связана с его способностью защищать слизистую желудка.

58. ФЕРЛАТУМ ФОЛ: Состав и форма выпуска железа протеин сукцинилат 800 мг (эквивалентно 40 мг Fe 3+ ), содержится во флаконе + кальция фолината пентагидрат 0,235 мг (эквивалентно 0,200 мг кальция фолината или 0,185 мг фолиновой кислоты), содержится в крышке-дозаторе

59. Биодоступность Ферлатум Фол в 3 раза выше, чем у солевых препаратов железа, что объясняет его высокую клиническую эффективность Препарат железаБиодоступность Препараты старого поколения (соли железа) 10 – 25 % Препараты нового поколения (железосодержащие комплексы) – Ферлатум Фол > 68 % * Г.А.Самсыгина «Железодефицитные анемии у детей, фармакология и фармакокинетика современных ферропрепаратов».

60. Гематологические показатели, выявленные до и через 30 дней лечения ЖДА у беременных женщин (Bettocchi S. - Clinical trial with the product Siderofolin 40 monodose sachets – Final Report, 1983.) Hb на 35 г/л 39 % Эритроцитов на 14,5% Ферлатум Фол повышает уровень гемоглобина на 35 г/л в течение первого месяца приёма Достоверно улучшает гематологические показатели Гематокрита на 18%

61. Прием препарата FeSO4 в дозе Fe (II) 200мг/кг. Применение солей железа приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки желудка и 12-п кишки Отмена препарата! Прием Ферлатум в дозе Fe (III) 200мг/кг. Продолжение лечения!

62. Результаты исследования Ферлатума на 3 303 пациентах Отличная переносимость 97,6 % 2,4 % Максимальная приверженность к лечению Полный курс ферротерапии Высокая эффективность лечения ЖДА Почти 98% пациенток отлично переносят Ферлатум Фол

63. ФЕРЛАТУМ ФОЛ как препарат 3-х валентного, восстановленного железа, в отличие от препаратов Fe 2+, не вызывает оксидативный стресс в организме, который является пусковым фактором в патогенезе большинства заболеваний ФЕРЛАТУМ ФОЛ, в отличие от препаратов FeSO4, обеспечивает равномерное повышение уровня железа в крови без пиков концентраций. Это исключается патологическое депонирование железа и гарантируется безопасность применения Ферлатума Фол. Т.о. ФЕРЛАТУМ ФОЛ нельзя передозировать, им невозможно отравиться ФЕРЛАТУМ ФОЛ ФЕРЛАТУМ ФОЛ обладает высокой безопасностью, особенно по сравнению с солями железа

64. Ферлатум ФолСоли железа Валентность FeIIIII Механизм всасыванияактивная абсорбцияпассивная диффузия Метаболизм Fe 3+ переносится на трансферрин и ферритин из препарата, и затем депонируется В крови Fe 2+ окисляется феррооксидазой-1 в Fe 3+, которое соединяется с трансферрином и ферритином, образуя депо железа Биодоступностьболее 67%10 – 25% Эффективностьвысокаяотносительно высокая Переносимостьотличная ( < 3% ) побочные эффекты (до 30-35%) Безопасностьочень высокаявозможна передозировка Наличие в составе других компонентов фолиновая кислота (активный метаболит) некоторые препараты содержат фолиевую к-ту Взаимодействие с пищейнетесть Оксидативный стрессне вызываетвызывает Режим дозированияудобныйнеудобный Вкусприятный металлический привкус Окрашивание зубовне бываетбывает иногда необратимо Комплайенс (приверженность пациентов к лечению) высокийчасты отказы от лечения

65. ЖЕЛЕЗО И ФОЛАТЫ Дефицит фолатов блокирует эритропоэз и выработку гемоглобина, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа. Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов. Фолиновая кислота в составе ФЕРЛАТУМ ФОЛ позволяет преодолеть данную метаболическую блокаду. Juarez-Vazquez J et al. BJOG 2002; 109: 1009-14

66. Режим дозирования ФЕРЛАТУМ ФОЛ Для лечения латентного или клинически выраженного дефицита железа: По 2 флакона в сутки в 2 приёма в течение 60 дней. После нормализации показателей по гемоглобину – по 1 флакону в сутки в течение 30 дней. Для лечения латентного или клинически выраженного дефицита железа: По 2 флакона в сутки в 2 приёма в течение 60 дней. После нормализации показателей по гемоглобину – по 1 флакону в сутки в течение 30 дней. Для профилактики ЖДА во время беременности и лактации: По 1 флакону в сутки (в течение всего периода). Для профилактики ЖДА во время беременности и лактации: По 1 флакону в сутки (в течение всего периода).

67. Лечение и профилактика ЖДА и фолатзависимых нарушений препаратом ФЕРЛАТУМ ФОЛ являются удобным и приятным Удобная разовая форма выпуска – пластиковые флаконы по 15 мл для приёма внутрь. Приятный вишнёвый вкус (полностью нивелирует привкус железа). Удобен для пациентов с дисфагией (затруднением глотания). Не требует запивания водой. Можно принимать независимо от приёма пищи, в любое время суток. Совместим с любыми продуктами питания. Не вызывает окрашивание эмали зубов и каловых масс. Не содержит сахара. Показан пациентам с сахарным диабетом.

68. Способ применения ФЕРЛАТУМ ФОЛ Для приготовления раствора для приёма внутрь необходимо: 1)снять защитный язычок с крышки флакона; 2) нажать с силой на перфоратор крышки-дозатора, чтобы порошок высыпался в раствор, находящийся во флаконе; 3) энергично взболтать содержимое флакона, снять крышку-дозатор и выпить раствор из флакона.

69. Критерии эффективности терапии при железодефицитной анемии  Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;  Максимальный ретикулоцитоз через 9-12 дней;  Нормализация гемоглобина через 6-8 недель.  Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;  Нормализация показателей железа сыворотки крови через 3-6 месяцев;  Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней

70.  Если во время беременности возникла анемия, препараты железа необходимо принимать во время всего периода гестации, в родах и в течение всего периода лактации + 1 год  Профилактическая доза препаратов Fe не менее 100-200 мг / сут

71. Мегалобластные анемии В 12- дефицитная анемия - Хр. энтерит - резекция желудка, тонкой кишки - Глистная инвазия ( широкий лентец ) Фолиево - дефицитная анемия - Диета - Алкоголизм - Лекарственные препараты ( противосудорожные ) - Многоплодие, частые беременности

72. В -12 дефицитная анемия Дефицит витамина В 12 Мегалобластный тип кроветворения Снижение количества эритроцитов Тромбоцито - пения Лейкопения Нейтропения

73. Клиническая картина Быстрая утомляемость, общая слабость, сердцебиение Нередко — мышечная слабость, нарушение функции органов малого таза Психические нарушения, бред, галлюцинации - редко - Кахексия, арефлексия, стойкие конечностей - в очень тяжелых случаях Поражение нервной системы ( нарушения чувствительности ) « Фуникулярный миелоз » Желтушность склер и кожи, признаки глоссита - при тяжелой степени анемии

74. Лабораторная диагностика Витамин В 12 < 100 пг / млВ эритроцитах — тельца Жолли↑ ферритина↓ гаптоглобина↑ ЛДГ АТ к внутреннему фактору или к париетальным клеткам в сыворотке крови

75. Лечение Диета (свежие зелень, овощи, фрукты) Цианкоболамин 200-500 мг/сут внутримышечно – 4-5 недель

76. Фолиеводефицитная анемия Дефицит фолиевой кислоты Мегалобластный тип кроветворения Разрушение эритрокариоцитов Панцитопения Макроцитоз Гиперхромия эритроцитов

77. Этиология увеличение потребности в фолиевой кислоте во время беременности в 2,5—3 раза (> 0,6—0,8 мг / сут )

78. Факторы риска развития фолиеводефицитной анемии :  многоплодие ;  длительное применение противосудорожных препаратов ;  состояние после резекции значительной части тонкого кишечника  Гипергомоцистеинемия различной природы

79. Гомоцистеин -это уникальная серосодержащая незаменимая аминокислота, не относящаяся к структурным компонентам белков, поступающая с пищей. Образуется из метионина, и в норме очень быстро трансформируется в цистатионин или же обратно в метионин, в зависимости от того, какие ферменты воздействуют на гомоцистеин (MTHFR, MTRR, MTHFS, CDS, bHMT). Норма ГЦ – 5-12 мкМоль/л от 15 до 30 мкмоль/л - легкая ( умеренная)степень, от 30 до 100 мкмоль/л - средняя степень, более 100 мкмоль/л -тяжелая степень гипергомоцистиенемии 4- 9 мкМоль/л – норма ГЦ при беременности 3,1 – 8,9 мкМоль/л – желаемый уровень в репродуктивном периоде

80. ФОЛАТНЫЙ ЦИКЛ И ОБМЕН ГОМОЦИСТЕИНА 1. Ремителирование ГЦ (MTRR, B12, ФК ) 2. ГЦ→цистатион (CBS) 3. Экспорт ГЦ в кровоток 1 2 3 3 1

81. Факторы риска гипергомоцистеинемии Наследственные - мутации генов MTHFR,MTRR, CBC (B6), βHMT (B12)- нарушение «фолатного статуса» Возраст старше 35 лет, менопауза Курение, Злоупотребление кофе ( более 5 чашек в день) Недостаток в пище вит. гр. В (фолиевая кислота, B6, B12) Избыток в рационе питания метионин-седержащих продуктов (мясо, молоко, зелень, гов.печень) Алкоголь Атерогенная диета СД II типа, гипотиреоз, ревматоидный артрит, СКВ ХПН, псориаз, опухоли B12 - дефицитная анемия, болезнь Альцгеймера. Лекарственная нагрузка (метотрексат, хинины, L-ДОПА)

82. Гипергомоцистеинемия Нарушение плацентации и ФПК, ведущие к нарушению репродуктивной функции: бесплодия и привычного невынашивания беременности в результате дефектов имплантации эмбриона; Тератогенное действие ГГЦ: анэнцефалия и spina bifida – ДЕФЕКТ НЕРВНОЙ ТРУБКИ. ФПН, СЗРП, антенатальная гибель плода – ГГЦ регистрируется в 22% случаев. Риск рождения маловесного ребенка с ослабленным функциональным резервом. Нормо (гипер)хромная анемия у беременных

84. Клиническая картина  такая же, как и при ЖДА +  выражены функциональные признаки поражения ЦНС

85. Лабораторная диагностика :  Макроцитоз ( ↑↑ MPV);  гиперхромная анемия ( ↑ MCV);  тромбоцитопения и лейкопения ;  в костном мозге — мегалобласты ;  дефицит фолиевой кислоты в сыворотке и особенно в эритроцитах

86. Лечение Диета (свежие зелень, овощи, фрукты) Фолиевая кислота 5 – 15 мг/сут + аскорбиновая кислота 100 мг/сут в течение месяца

87. Коррекция Гипергомоцистеинемии « Стратегия фолатной терапии » Лечебная дозы ФК (5-10 мг \ сутки ) в ранние сроки до 12-14 нед.  АНГИОВИТ : ФК 5 мг + В 6 + В 12  ФОЛАЦИН : ФК -5 мг  ФОЛИО : ФК 5 мг +I 2 -200 мкг Фолиевая кислота – 1 или 5 мг

88. Профилактическая доза ФК (400-800 мкг ) На протяжении всей беременности и периода лактации На протяжении всей беременности и периода лактации  Фолибер : ФК 400 мкг + В 12 200 мкг  Фемибион - наталкер I, II: метафолин – 200 мкг + метафолин – 200 мкг + +I 2 -200 мкг + ɷ ПНЖК  В составе поливитаминов для беременных (600-800 мкг )  Иноферт : миоинозитол + метафолин 100 мкг, эффективен у пациенток с ослабленным овариальным резервом

89. Группа риска по развитию ДНТ (FIGO, 2015) ДНТ при предыдущей беременности ДНТ у партнера ДНТ у близких родственников ( 1 степень родства) Сахарный диабет до беременности Лечение эпилепсии вальпроевой кислотой или карбамазепином Ожирение (ИМТ более 35 кг/м 2 ) Прием антагонистов фолатов (метатрексан, сульфаниламиды, L-ДОПА и др.) Синдром мальдсорбции (включая хирургические методы лечения ожирения) √ Гомоцистеин более 15мкМ/л до беременности 4000 мкг/сутки …Только в этом случае оправданы высокие дозы фолиевой кислоты – 4000 мкг/сутки

90. Лекарственная токсидермия при передозировке неактивных фолатов (ФК) более 8 мг\сутки при терапии более 15 недели гестации Гипердозы фолатов (более 10 мг/сутки) не способствуют, а вредят фолатному метаболизму, являются агрессорами для эндотелиоцитов!!

91. Метаболизм фолиевой кислоты Коферментные функции фолиевой кислоты связаны не со свободной формой витамина, а с восстановленным его птеридиновым производным. Восстановление сводится к разрыву двух двойных связей и присоединению четырех водородных атомов в положениях 5, 6, 7 и 8 с образованием тетрагидрофолиевой (фолиновой) кислоты (ТГФК).

92. ФОЛИБЕР Специально разработанный 2-х компонентный лекарственный препарат*, предназначенный и дозированный именно для профилактики пороков развития нервной трубки плода у беременных женщин и женщин, планирующих беременность. * В инструкции по применению имеет только одно показание!

93. ФОЛИБЕР Содержит в каждой таблетке минимальную доказанную* для профилактики spina bifida и других пороков плода суточную дозу фолиевой кислоты - 400 мкг. * На основании исследования, проведённого в 33 клинических центрах Англии на 1817 женщинах: 75% случаев пороков нервной системы у плода можно предотвратить используя 400 мкг фолиевой кислоты в сутки на этапе планирования беременности и в 1 триместре беременности.

94. Ничего лишнего во время первого триместра беременности – только 2 компонента для профилактики spina bifida у беременных женщин и женщин планирующих беременность: - фолиевая кислота в оптимальной дозировке; - витамин В 12 в качестве ко-фактора обеспечивает более полную и быструю абсорбцию фолиевой кислоты ФОЛИБЕР

95. Этап планирования беременности (за 1-2 месяца до зачатия) I триместр беременности Наступление беременности Принимать внутрь по 1 таблетке в сутки, до еды. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ФОЛИБЕР

96. ОЧЕНЬ ВАЖНО! 1.Фолибер – специально разработанный лекарственный препарат, дозированный именно для профилактики развития ДНТ плода 2.Фолибер - двухкомпонентный препарат (ФК + В12), доказан синергизм составляющих за счет схожего метаболизма, отсутствие риска передозировки и аллергических реакций. 3.Рекомендованная ВОЗ доза ФК (400мкг) и вит. B12 (2мкг) достоверно снижает риск развития ДНТ 4.Фолибер – профилактический препарат выбора при проведении преконцепционной подготовки и для беременных женщин в первом триместре беременности

97. КТО БУДЕТ - НЕ ВАЖНО. ВАЖНО - ОН ДОЛЖЕН БЫТЬ ЗДОРОВ! ФОЛИБЕР

98. Полиглобулия и эритроцитоз при беременности

99. Причины повышения Hb  Наследственная предрасположенность к заболеванию ( эритремии, полицитемии ).  Недостаток витаминов B9 или фолиевой кислоты и B12. Иногда они не усваиваются органами пищеварительной системы.  Болезни почек, при которых вырабатывается большое количество белка.  Заболевания желудочно - кишечного тракта, в т. ч. непроходимость кишечника.  Гемоглобинемия или повышение уровня пигмента ( гема ) в плазме.  Вредные привычки ( Курение, алкоголь, в т. ч. пиво ).  Чаще всего гестационные полиглобулии носят реактивный характер и вторичны к основному заболеванию.

100. Тромбоцитопении при беременности

101. Иммунная тромбоцитопения Аутоиммунное заболевание, развивающееся в результате повышенного разрушения тромбоцитов под действием антител против нормальных тромбоцитарных антигенов, снижения продукции тромбоцитов и проявляющееся геморрагическим синдромом петехиально - пятнистого типа..

102. Эпидемиология и демография  Частота первичной ИТП 10 на 100,000 взрослых, 5 на 100,000 детей  72% пациентов >10 лет женщины  Преимущественный возраст : дети от 2 до 4 лет и молодые женщины (70% <40 лет )  Тромбоцитопении у беременных развиваются в 5—10% случаев, причем до 75% тромбоцитопений патогенетически связано с самой беременностью.

103. Риск кровотечений возрастает с уровня тромбоцитов менее 50 тыс / мкл Шкала кровотечений ВОЗ : 0 = Нет кровотечения 1 = Минимальные кровотечения после травмы 2 = Спонтанные кровотечения, которые сами прекращаются 3 = Спонтанные клинические значимые кровотечения 4 = Тяжелые жизнеугрожающие кровотечения

104.  Аутоиммунные механизмы  Антитромбоцитарные антитела, секретируемые аутореактивными В - лимфоцитами  Дисфункциональная клеточная иммуность ( аутореактивные Т - клетки )  Т - опосредованная клеточная цитотоксичность  Активация натуральных киллеров  Нарушенный тромбоцитопоэз  Аутоантитела супрессируют мегакариоцитопоэз и тромбопоэз  Дизрегуляция тромбопоэтина

105. Тромбоцитопения беременных  / Гестационная тромбоцитопения, вторичная тромбоцитопения беременных / возникает у 1—5% женщин, чаще во второй половине беременности и, как правило, бывает умеренной (100—120 х 10 9 / л ).  При этом практически не повышен риск геморрагических осложнений, не нужно дополнительного обследования для исключения другой причины тромбоцитопении, нет необходимости в лечении.

106. Тромбоцитопения беременных. Основное причины  Гестационная тромбоцитопения  Тромбоцитопения, вызванная беременностью  HELLP- синдром  Псевдотромбоцитопения ( фето - материнская перфузия Тр – ТП перараспределения )  Гипотиреоз, АИТ  ВИЧ - инфекция  антифосфолипидный синдром, в т. ч. На фоне СЗСД, напр. СКВ  ИТП  Гиперспленизм  ДВС - синдром  ТТП – болезнь Мошковица  ГУС – синдром Гассера  Врожденная тромбоцитопения

107. Тромбоцитопения беременных. Основные положения.  Если число тромбоцитов менее 50 х 10 9 / л, диагноз гестационной тромбоцитопении маловероятен.  При таких показателях следует дополнительно провести биопсию костного мозга и определить титр антитромбоцитарных антител ( в условиях гематологического отделения ).  Природа тромбоцитопении беременных не установлена. Считают, что это многофакторное нарушение, при котором преобладает усиленное неиммунное разрушение тромбоцитов, но не снижается их продукция.  Типичная гестациционная тромбоцитопения с умеренным сокращением числа тромбоцитов протекает благоприятно и не требует активного вмешательства врачей.

108. Тромбоцитопения беременных  1 гр. – Гестационная тромбоцитопения – 75-80% - чаще встречаются легкие формы  2 гр. – Тромбоцитопении, связанные с артер. Гипертензией, индуцированные беременностью – 21-23% - чаще встречаются средне - тяжелые формы  3 гр – Иммунные тромбоцитопении – 1-4% - чаще встречаются легкие формы  пер с англ Поздолковой Н. М., « Акушерство и гинекология от А до Я ».

109. Гестационная тромбоцитопения ( ГТП )  наиболее частый вариант (75%)  Уровень тромбоцитов обычно выше 110 тыс / мкл, но иногда достигает 70 тыс / мкл  Причины : гемоделюция, повышенное, но компенсированное потребление  возможно ГТП - это вариант физиологической « нормы беременностей »  Развивается в конце II или в III триместре ( нет анамнеза ), через 2-12 недель после родов исчезает спонтанно  Не приводит к негативным неонатальным последствиям  требует только периодического клиникол - лабораторного мониторинга – через 2-4 недели, а после 34 недели – 1 раз в 5-7 дней

110. Тромбоцитопения и преэклампсия  Тромбоцитопения возникает почти в половине случаев преэклампсии  Может предшествовать протеинурии и гипертензии  Может быть в дебюте HELLP- синдрома ( иногда самым первым )  После родоразрешения может нарастать  ТР при преэклампсии – потребление ( ↑ MPV)

111. Принципы ведения беременности и родов при ИТП 1.Планирование беременности – одно из определяющих условий её благополучного течения ИТП. 2.При легких и средне-тяжелых формах ИТП вне обострения у беременных женщин лечение не требуется. В случае обострения – ангиопротекторы, преднизолон в средних дозах с переходом на малые дозы и постепенной отменой препарата. 3.При рецидивирующих тяжелых формах глюкокортикостероиды возможны во II и III триместре беременности при условии отсутствия к ним полной резистентности. В последних ситуациях показано лечение ВИГ. Достижение купирования геморрагий, безопасного уровня тромбоцитов является достаточным для перерыва в лечении.

112. Принципы ведения беременности и родов при ИТП ( продолжение ) 4. При продолжающейся тромбоцитопении и геморрагическом синдроме в последнем триместре и особенно в последние недели беременности показано использование ВИГ, длительность эффекта которого продолжается до 4-х недель, за которые нужно обеспечить родоразрешение, по возможности естественным путем. При снижении тромбоцитов ниже 10,0 и развитии кровоточивости - повторение ВИГ в процессе родов и в послеродовом периоде. 5. Во время беременности при высоком титре антитромбоцитарных антител и иммунных комплексов при неэффективности к ГКС и ВИГ возможно и желательно применение плазмафереза с удалением суммарного не менее 1 объема плазмы, что нередко способствует состоянию компенсации и снижению резистентности к ГКС и ВИГ. 6. При сохранении высокого уровня иммунных комплексов у пациенток на 36-37 неделе беременности целесообразно назначение средних доз ГКС для профилактики тромбоцитопении у новорожденных.

113. Тактика ведения ТП у беременных  Совместное ведение ( акушер, анестезиолог, гематолог, терапевт )  исключение артефактов, псевдотромбоцитопении  исключение тяжелой преэклампсии, поражения печени  при отсутствии экстренных показаний для родоразрешения : - пульс - терапия преднизолоном в течение 3 суток - Разработка трансфузионной программы ( Тр масса )  кесарево сечение только по совокупности показаний - Реинфузия эритроцитов (Cell Selver tehnology) - Интраоперационный контроль гемостаза ( тромбоэластограмма ) - Контроль кровотечения из плацентарной площадки - Полноценный хирургический гемостаз - Профилактическое применение управляемой балонной тампонады  Вагинальные роды : - Возможность заместительной терапии в конце II периода  Лабораторный мониторинг : тромбоцитарные индексы (PLT, PCT, MPV, PDW), тромбоэластография

114. Тактика ведения ТП у беременных  Беременные с ИТП, без геморрагического синдрома и количеством тромбоцитов более 30*10 9 / л обычно не нуждаются в лечении до 36 нед гестации ( либо ранее, если предполагается преждевременное родоразрешение )  При уровне PLT менее 30*10 9 / л, либо с клиникой кровотечений, первая линия терапии – пероральные глюкокортикостероиды ( преднизолон в дозировке 1-2 мг / кг массы тела / сутки )  Также возможно использование внутривенного иммуноглобулина ( ВВИГ ) (1000 мг / кг )  Ответ на терапию ГКС наступает в среднем на 2-14 день терапии, максимальный эффект – 4-28 дней  Переливание тромбоконцентрата по поводу ИТП у беременных не показано, поскольку усиливает аутоиммунную агрессию на аллогенные тромбоциты, нарушает агрегационные свойства аутотромбоцитов, однако может быть показано в качестве экстренной меры при ургентном кесаревом сечении и высоком риске жизнеугражаемых кровотечений.  Безопасность применения агонистов ТРО ( ромиплостим, эптромбопаг ) у беременных Дискутируется !

115. Питание при гестаицонной ТПении  Замечательно зарекомендовала себя в борьбе с пониженным уровнем тромбоцитов свекла :  перед сном ее необходимо натереть на терке ;  добавить небольшое количество сахара ;  оставить до утра в прохладном месте ;  утром отжать сок из охлажденной массы ;  принимать сок натощак.

116. ТРОМБОЦИТОЗ при БЕРЕМЕННОСТИ  Повышение уровня тромбоцитов выше 380 х 10 9 / л. Данное состояние может приводить к :  возникает угроза прерывания беременности ;  задержка в развитии плода ;  токсикоз ;  тромбоз нижних конечностей ( чаще всего );  риск возникновения инфаркта из - за закупорки сосудов ;  риск эмболии ( отрыв тромба и его перенос током крови к другим органам );  варикозная болезнь.

117. ТРОМБОЦИТОЗ при БЕРЕМЕННОСТИ  Повышение уровня тромбоцитов разделяют на :  А. Первичное. Возникает в результате наследственных и иммунных заболеваний, а также при нарушении функции кроветворения костным мозгом. В таком случае подобные нарушения, скорее всего, будут выявлены еще до наступления беременности.

118. ТРОМБОЦИТОЗ при БЕРЕМЕННОСТИ  В. Вторичное. ( симптоматический, реактивный ) тромбоцитоз. Причинами его возникновения являются :  инфекционные заболевания ( помимо увеличения количества тромбоцитов значительно повышаются лейкоциты, изменяются другие параметры крови );  воспалительные процессы в различных органах и системах организма ( приводят к повышенному образованию тромбоцитов );  изменение в составе крови ( чаще всего дефицит железа );  прием некоторых лекарственных препаратов ;  злокачественные новообразования ;  выраженный токсикоз беременных ( рвота приводит к сгущению крови ).

119. Тромбоцитоз при беременности. Тактика акушер - гинеколога  1. Контроль общего анализа крови на уровень тромбоцитов ( троекратно с периодичностью в 3-5 дней );  2. Оценка уровення сывороточного железа и ферритина ( если есть подозрение на недостаток железа в организме беременной );  3. Гемостазиограмма ( желательно с агрегатограммой тромбоцитов );  4. УЗИ внутренних органов ( спленомегалия ??);  5. Поиск очагов хронической инфекции ;  6. Консультация терапевта и гематолога.

120. Тромбоцитоз. Лечение  1. Антитромбоцитарные препараты : Дипиридамол (6-32 неделя ) в дозе 75-150 мг \ сутки, Аспирин (15-30 неделя )90- 100 мг \ сутки.  2. Низкомолекулярные гепарины ( любой срок ), курсы индивидуально 10-25 дней.  3. Гепариноиды ( Вессел - дуэ - ф, ангиофлюкс ) – 12-32 неделя ) курсы 10-25 дней.  4. При невозможности совмещения лечения и вынашивания ребенка, женщине может быть предложено прерывание беременности по медицинским показаниям.  5. Незначительное увеличение уровня тромбоцитов в крови не требует медикаментозного лечения, т. к. это является ответной реакцией организма на появление маточно - плацентарного кровообращения.

121. Питание при тромбоцитозе  Дотация Mg2+  злаковые ( ячмень, коричневый рис, цельный овес, пшеница );  бобовые ( фасоль, соя );  натуральне молочне продукты ( творог, кефир, йогурт );  листовые овощи ( капуста, шпинат, зелень );  травы ( кориандр, базилик, шалфей ).  бананы ; шиповник ; манго ;  чечевица ; грецкие орехи ; свекольный и гранатовый соки.

122. Диета при тромбоцитозе  Помимо воды ( чистая бутилированная – 1700- 2500 мл \ сутки ) можно употреблять фруктовые и овощные соки, зеленый чай. Особенно полезны при тромбоцитозе у беременных такие соки :  лимонный ;  апельсиновый ;  томатный ;  сок из красного винограда ;  клюквенный ;  брусничный ;  яблочный.

123. Лейкопении (нейтропении) при беременности: при различных вирусных и бактериальных заболеваниях (краснухе, вирусном гепатите, туберкулезе, малярии);при различных вирусных и бактериальных заболеваниях (краснухе, вирусном гепатите, туберкулезе, малярии); при воздействии на организм химических веществ (свинец, мышьяк, бензол, инсектициды и т.д.);при воздействии на организм химических веществ (свинец, мышьяк, бензол, инсектициды и т.д.); при радиационном облучении (рентгеновские лучи, СВЧ-волны, ионизирующая радиация);при радиационном облучении (рентгеновские лучи, СВЧ-волны, ионизирующая радиация); как следствие голодания, а также при однообразном питании низкого качества (недостаточное поступление в организм необходимых витаминов и микроэлементов);как следствие голодания, а также при однообразном питании низкого качества (недостаточное поступление в организм необходимых витаминов и микроэлементов); при массивных потерях организмом лейкоцитов (кровотечение, термические и химические ожоги);при массивных потерях организмом лейкоцитов (кровотечение, термические и химические ожоги); вследствие приема сильнодействующих лекарственных средств (препараты сульфаниламида, бутадиона, амидопирина);вследствие приема сильнодействующих лекарственных средств (препараты сульфаниламида, бутадиона, амидопирина); при состояниях, угрожающих жизни (сепсис, анафилактический шок);при состояниях, угрожающих жизни (сепсис, анафилактический шок); вследствие угнетения лейкопоэза (нарушение образования лейкоцитов в тканях костного мозга) и т.д.вследствие угнетения лейкопоэза (нарушение образования лейкоцитов в тканях костного мозга) и т.д.

124. Коррекция Лейкопении при беременности: Чаще всего требуется лечение основного состояния (заболевания) приводящего к ней Легкие формы (WBC 3,6-4,9 тыс/мкл) могут рассматриваться как вариант гравидарной нормы и не требуют коррекции В большинстве случаев показано наблюдение и клинико- лабораторный мониторинг Применение неспецифических иммуностимуляторов (нуклеинат натрия, ликопид, метилурацил, сукцинилат натрия, деринат, иммунофан и др) – не имеет доказательной базы прием ГКС – крайне не желатален! В большинстве случает достаточно проведение адекватной витамино-микроэлементной поддержки и коррекция пищевого рациона беременной. Назначение антибиотиков строго по показаниям применение КСФ при беременности – строго противопоказано!

125. Не пугайся слова " кровь " - Кровь - она всегда прекрасна, Кровь ярка, красна и страстна, " Кровь " рифмуется с " любовь ". И не верь ты докторам, что для улучшенья крови килограмм сырой моркови нужно кушать по утрам. Б. Ш. Окуджава, 1962 г.

126. Спасибо за внимание !