2. بهداشت حرفه ای در بیمارستان
دکتر علی کریمی)استاد یار گروه مهندسی بهداشت حرفه ای(
دانشگاه علوم پزشکی تهران

3. مقدمه بخش قابل توجهی از نیروی کار در بهداشت و درمان
مسائل بهداشت حرفه ای این بخش نادیده گرفته شده
مخاطرات ناشی از کار در این بخش متنوع هستند
تحول در سال گذشته در کشور های توسعه یافته
وضعیت در کشور ما:
حدود 700 بیمارستان دولتی
چند صد بیمارستان خصوصی
بیمارستانهای تامین اجتماعی، وزارت نفت، ساصد، ناجا، ارتش
سپاه، مخابرات، شهرداری....
- خدمات ایمنی و بهداشت کار: ناچیز

5. Occupational Harmful agents in hospitals
Chemical agents
Biological agents
Ergonomic agents
Physical agents
Psychological agents

6. آلاینده های شیمیایی نشات گرفته از فعالیت های بیمارستان
مواد شیمیایی
گروه های هدف
اثرات بهداشتی یا ویژگی های مرتبط با سلامت
گازهای بیهوشی (سووفلوران، ایزوفلوران، نیتروس اکساید)
کارکنان باردار در اتاق عمل، اتاق ریکاوری، اتاق زایمان
افزایش خطر سقط جنین، ناهنجاری های جنینی، بیماری های کبد و کلیه، جهش، سرطان
اکسید اتیلن
کارکنان بخش استرلیزاسیون مرکزی
در تعامل با جهش زایی، مشکوک به سرطان زایی، آلرژن (آسم، اگزما)
گلوتارآلدئید
کارکنان تمیز کاری تجهیزات آندوسکوپی
تحریک پوست، دستگاه تنفس و چشم. حساسیت پوستی
فرمالدئيد،
تولوئن، زایلن
کارکنان در آزمایشگاه پاتولوژی
موتاژن، تراتوژن، سرطان زایی در انسان (سرطان نازوفارنکس)، درماتیت تماسی، واکنش های آلرژیک
کلرامین-T
تمیزکاران، پرستاران
حساسیت زای تنفسی و پوستی
لاتکس
کارکنانی که از دستکش لاستیکی استفاده می کنند
حساسیت زای پوست و دستگاه تنفسی، آسم

7. نقش عمده هوا در انتقال عفونت های بیمارستانی میکروب کجا / چگونه بیماری
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس،
سل مقاوم به چند دارو
بیماری های که از راه هوا منتقل می شوند. انتقال بر روی ذرات آئروسل در طول فواصل بلند توسط جریانهای همرفت هوا؛
بیماران مبتلا به سل ریوی سل
Acinetobacter
بخش هایی که چند تخت کنار هم دارند.
خون، تنفسی، عفونت زخم ،
لژیونلا پنوموفیلا
سیستم های تهویه مطبوع به عنوان یک منبع عفونت مطرح اند.
بیماری لژیونر،
تب پونتیاک
آسپرژیلوس فومیگاتوس
اسپور اغلب از طریق پنجره های باز و یا از طریق کانالهای تهویه مکانیکی وارد ساختمان بیمارستان می گردد؛ ساخت و ساز منجر به آزادسازی تعداد زیادی از اسپور قارچ به هوا می گردد؛ اسپورهای آسپرژیلوس تقریبا همیشه در هوای فیلتر نشده حضور دارند.
عفونت در بیماران دچار نقص سیستم ایمنی
ویروس های تنفسی (به عنوان مثال، ویروس آنفلوانزا، ویروس سنسیشیال تنفسی)
به طور عمده توسط قطرات بسیار ریز گسترش می یابند. ویروس آنفولانزا در گرد و غبار تا 14 روز زنده باقی می ماند.
عفونت های تنفسی

8. Literature review

9. 50% of all illnesses are either caused by, or aggravated by, polluted indoor air

10. دلایل اصلی آلودگی هوای بیمارستان ها در ایران
تلنبار کردن زباله ها در اطراف
سیستم تهویه نامناسب
عدم نظافت کافی در بیمارستان
شلوغی بیمارستان (بویژه همراهان بیمار)
رطوبت زیاد
کمبود فضا

11. IAQ In Hospitals
Hospital-acquired infections, causes 88,000 deaths in the US per year(immune systems patients)
They transmitted in hospitals through three main environmental routes air, surface contact and water.
Providing clean filtered air and effectively controlling indoor air pollution through ventilation are two key aspects of maintaining good air quality.

12. Airborne pathogen sources in hospitals
Construction and renovation activities.
Ventilation system contamination and malfunction.
Accumulation of dust and moisture in Heating, Ventilation and Air Conditioning (HVAC) systems.
Failure or malfunction of HVAC systems.

13. Building-related illness in Medical Personel
Legionella infections (moistening systems)
Asthma (plastic additives)
Tuberculosis (inadequately functioning ventilation systems)

14. ASHRAE (2009) identifies the following demonstrated ways of reducing airborne infectious disease transmission:
Dilution, personalized, and source capture ventilation
In-room airflow control
Room pressure differentials
Filtration
UVGI

15. سیستم های تهویه - سیستم های مولد (HVAC) - سیستم های مکنده یا تخلیه
برنامه کامل تهویه باید هر دوجنبه تولید و تخلیه هوا را در نظر بگیرد.
مشکلات ناشی از عدم جایگزینی هوا در سیستم های تهویه

16. اجزاء سیستم مولد بخش ورودی هوا صافی دستگاههای گرم کننده بادبزن (فن )
کانالها
توزیع کننده هوا برای پخش آن در محیط کار

17. HVAC Diagram of mechanical system on the blackboard
HVAC – Heating, Ventilation, Air-conditioning
Temperature
68°F (20°C) and 75°F (25°C)
Humidity
30% relative humidity (RH) and 60% RH
Pressure
A slightly positive pressure to reduce outside air infiltration.
Rooms typically have several complete air changes per hour
Ventilation
Diagram of mechanical system on the blackboard

18. AHU – Air Handling Unit Where does air come from and go to?
Exhaust air
Return air
Outside air
Supply air

19. AHU What’s in an AHU? Sensor Heating/Cooling Coil Filter Fan Damper
Pictures from

20. Heating terminals

21. تفاوت های تهویه مطبوع در مراکز درمانی با دیگر ساختمان ها
جلوگیری از تداخل جریان هوا در بخش های مختلف
الزامات ویژه در رابطه با تهویه و فیلتراسیون هوا
نیازمندی های متفاوت از نظر شرایط دما و رطوبت در بخش های مختلف(اتاق عمل، بخش نوزادان، سوختگی، اورژانس)
طراحی مناسب سیستم های تهویه به منظور کاهش ریسک انتقال پاتوژن ها و ایجاد محیطی عاری از عوامل عفونی و سالم برای حفاظت از بیماران و کارمندان

22. Discharge polluted Air Locally

23. تعویض هوا(تهویه عمومی)
یک بار تعویض می تواند 63 درصد ذرات معلق را به محیط بیرون تخلیه کند.
در صورتی که سیستم تهویه هوا را 10 بار در ساعت تعویض کند، پس از گذشت 14 دقیقه 90 درصد و
پس از 28 دقیقه 99 درصد آلودگی های هوابرد را از محل خارج خواهد کرد.

24. Air Changes Per Hour (ACH)

25. کنترل فشار محیط
A+D = C+B
اتاق ایزوله فشار منفی

26. اتاق ایزوله فشار مثبت
A = B+C+D

27. Air Movement via Pressure Relationships

28. کنترل جهت جریان هوا

29. توزیع هوا

30. کنترل عفونت انتقال تماسی انتقال از طریق قطرات ریز آب انتقال هوابرد
هسته قطرات معلق
گرد و غبار

31. نقش سیستم های HVAC در کنترل عفونت ها
رقیق سازی (از طریق انجام تهویه)
تامین کیفیت مطلوب هوا (با فیلتر کردن هوا)
مدت زمان مواجهه (به وسیله تعویض هوا و ایجاد اختلاف فشار)
دما
رطوبت
حیات میکروارگانیزم ها (با استفاد از سیستم های UV )
الگوهای جریان هوا

32. رعایت اصول بهداشت سیستم HVAC
محل ورودی های هوای بیرون
کویل سرمایش یا سینی جمع آوری قطرات آب
طراحی واحد های هواساز و نصب سیستم مرطوب کننده
نصب فیلترها یا بسترهای متخلخل که وظیقه جمع آوری گرد و غبار را به عهده دارند در نزدیکی منابع رطوبت، نظیر کویل سرمایش یا سیستم رطوبت زن
بی توجهی به عملیات بازرسی و نگهداری در طول فرآیند طراحی، منجر به عدم امکان دسترسی به اجزای سیستم به منظور انجام بازرسی و یا پاکسازی خواهد شد.

36. ULTRAVIOLET AIR AND SURFACE TREATMENT

37. Standardized Germicidal Response Functions

40. Upper-Room Air Disinfection

43. In-Duct Systems: Airstream Disinfection

44. HVAC SYSTEM SURFACE TREATMENT

45. HVAC SYSTEM SURFACE TREATMENT

48. سیستم مکنده - تهویه مکنده عمومی - تهویه مکنده موضعی
تهویه مکنده عمومی رامی توان برای کنترل گرما یا دفع آلاینده های تولید شده در یک فضای معین بوسیله حجم زیادی از هوا بکاربرد.
سیستم های مکنده زمانی استفاده می شود که امکان نصب سیستم مکنده موضعی وجود نداشته باشد.
سیستم مکنده موضعی بر اساس دریافت آلاینده درمنبع تولید و یا نزدیک آن کارمی کند.

49. اتاق هایی که معمولا لازم است هوای آنها بوسیله سیستم های مکنده تخلیه شود
آزمایشگاه ها
اتاق هایی که کف آنها پوشیده از خاک است
اتاق های ذخیره مواد زائد
مرکز استریل یا آلودگی زدایی (فرآیند های کثیف)
اتاق های نگهداری داروی بیهوشی
آزمایشگاه های داغ (برای کار با مواد رادیواکتیو)
اتاق های ایزوله عفونت های هوابرد (AII)
برونشوسکوپی

50. اجزاء سیستم مکنده موضعی
هود
سیستم کانال و یا مجرا که خود شامل دودکش و کانال برگشت هوا نیزمی شود
وسایل تمیز کننده هوا
هواکش

51. در سيستم هاي تهويه موضعي سعي براين است تا در دهانه هود ناحيه اي با فشار پايين ايجاد شود تا به كمك آن آلودگي هوا به درون هود كشيده شود.
پس از هواكش ناحيه اي با فشار بالا ايجاد مي شود كه كمك مي كند تا آلودگي هوا به بيرون هدايت گردد.

52. طراحی تهویه موضعی در آزمایشگاه

53. Biological Safety Cabinets
Biological Safety Cabinets. Biological safety cabinets (BSCs) are classified as
Class I, Class II; Types A, B1, B2, and B3; and Class III.
Class I BSC provides personnel and environmental protection but does not protect the
product. The front panel can be open, allowing room air to enter the cabinet, sweep the inner
surfaces, and exhaust out the duct. A front closure panel with glove ports may be installed. If
gloves are installed, air is drawn through a secondary opening equipped with a roughing filter.
A laboratory hood, as shown in VS-35-20, could be considered a Class I BSC if the exhausted
air is passed through HEPA filters prior to release to the atmosphere
Class II BSCs provide personnel, product and environmental protection. Class II cabinets
differ in the proportion of air recirculated within the cabinet; velocity of airflow to the work
surface; where the exhausted air is discharged; and whether the contaminated air plenum is
under positive pressure. A Type A cabinet (VS-35-10) may discharge the exhausted air, after
HEPA filtration, directly into the room. Type A cabinets that discharge into the work area are
not recommended for use with gases or vapors. A primary application is for sterile packaging.
Care is required while decontaminating the cabinet.
Class III BSCs (VS-35-20) provide the highest level of protection to personnel and the
environment. The cabinet is totally enclosed with operations conducted through attached
gloves. See "National Sanitation Foundation Standard No. 49"( ) for descriptions and
requirements of the various classes of BSCs.

56. تغییرات دی اکسید کربن نسبت به زمان در هوای داخل بیمارستان

57. مقایسه میانگین غلظت ذرات معلق در بیمارستان، ساختمان مرجع و هوای آزاد

58. میانگین غلظت ترکیبات آلی فرار در هوای بیمارستان، ساختمان مرجع و هوای آزاد
موقعیت
میانگین
ppb SD
کمترین
بیشترین
Pvalue
بیمارستان
389.5
455.6
4701
0.001>
ساختمان مرجع
120.7
38.7 56
189
هوای آزاد 22
22.9 88 -

59. میانگین تراکم بیوآئروسل ها در بیمارستان و ساختمان مرجع

60. ارگونومی در بیمارستان

61. مقدمه
38% از پرستاران به بيماريهاي اسکلتی عضلانی مبتلا هستند واين آمار دربين بهياران به مراتب بالاتراست.
سالانه 12%درصد از پرستاران وبهياران تنها به دليل آسيب هاي اسکلتی عضلانی كارشان را رها مي كنند.
روشهاي نا ايمن بلندكردن وحمل بيماران ويا وسايل عامل اصلي آسيب هاي كمري است.
بيشتر آسيبهاي كمري زماني رخ مي دهد كه فرد در حين بلندكردن ويا درحين حمل بار از ناحيه كمربه طرفين مي چرخد.
عدم استفاده از نيروي كمكي (فرد ويا وسايل) باعث بيش از نيمي از آسيب هاي كمري ،كردن وشانه ها مي شود.

62. عوامل اصلي خطر آسيبهاي اسكلتي عضلاني كليه مشاغل شامل موارد زير باشند:
بكار بردن نيروي بدني زياد
حركات تكراري
وضعيت نامناسب بدني
فشار به بدن در اثر تماس موضعي با اشيا

63. سه نوع فعاليت كه احتياج به نيروي بدني دارد
سه نوع فعاليت كه احتياج به نيروي بدني دارد
فعاليتهايي كه شامل بلند كرن ،پياده كردن يا حمل كردن باشند
فعاليتهايي كه شامل هل دادن يا كشيدن باشند.
فعاليتهاي که شامل چنگش باشند

65. حمل بيمار؟ Patient handling?
حمل بار و چرخش به صورت همزمان درصد زيادي از صدمات عضلاني را در شاغلان كارهاي فيزيكي به همراه دارد.
Patient handling?
حمل بيمار؟
حمل بيمار در بيمارستان هميشه يك مشكل براي كادر درماني و پرستاران به حساب مي‌ايد ولي امروزه ابزارهاي ارگونوميك زيادي در اين زمينه طراحي شده است:
Gait belt
Sliding boards
Pivot poles
Stand assist lifts
Floor mechanical lifts
Ceiling mounted lifts
Lateral transfer devices
كمربندي براي كمك به را رفتن بيمار
تخته‌هاي سر دهنده‌ي بيمار
ابزاري جهت كمك به برخاستن بيمار
وسيله‌اي جهت برخاستن و انتقال دادن بيمار
وسيله‌اي جهت بلند كردن بيمار از تخت و حمل او
وسيله‌ي انتقال بيمار نصب شده از سقف
وسيله‌ي جابه‌جا كننده‌ي افقي بيمار

67. Lateral transfer devices
وسيله‌ي انتقال افقي
Lateral transfer devices
كاربرد:
در صورتي كه بيمار توان هيچ گونه حركتي ندارد و تكان خوردن باعث اسيب بيشتر او شوداين وسيله به كار مي‌ايد.
ملاحضات:
براي انتقال افقي بيمار از يك محل به محل ديگر استفاده مي‌شود.
سطح زيري بسيار سر مي‌باشد و پرستار با كمترين نيرو قادر به حل دادن ان است.
جلوگيري كننده از اصطحكاك براي كساني كه دچار زخم بستر مي‌باشند.

68. تكرار
منظور از تكرار انجام يك عمل تكراري است كه در آن ماهيچه هاي يكساني به طور مكرر با كمترين شناسي براي استراحت و بهبودي عمل مي‌ كند
تكرار يك عمل در صورتي كه همراه با عوامل خطر ديگر باشند ( مثل وضعيت نامناسب بدني يا اعمال نيروي زياد بدني ) فرد را در معرض خطر بيشتري قرار مي‌ دهد

69. وضعيت بدني در حين كا ر
منظور از وضعيت بدني موقعيت قسمتها و اندامهاي مختلف در حين انجام كار مي باشند
وضعيت نامناسب بدني زماني اتفاق مي‌ افتد كه مفاصل بدن شما بيشتر از دامنه حركتي معمول آنها خم يا چرخيده باشند
در صورتي كه چنين وضعيتي ادامه يابد و منجر به ايجاد احساس درد گردد نشانه اين است كه وضعيت به مدت طولاني ادامه داشته است

70. ديگر مشكلات ارگونوميكي محيط كار :
ديگر مشكلات ارگونوميكي محيط كار :
تعويض كيسه‌هاي سرم با ارتفاع ثابت.
كار با ميكروسكوپ‌هاي غير ارگونوميك در ازمايشگاه‌ها.
در بعضي قسمت‌ها استفاده‌ي همزمان از گوشي و كيبورد.

71. راهكارها:
براي راحتي تعويض كيسه‌هاي سرم مي‌توان از وسيله‌اي متحرك و در عين حال با قابليت تنظيم ارتفاع استفاده كرد.
براي راحتي كار منشي‌ها در استفاده‌ي همزمان از گوشي و كيبورد مي‌توان از هدفون گوشي استفاده كرد.
در استفاده از ميكروسكوپ، مي‌توان از ميكروسكوپي با جنبه‌ي ارگونوميكي بالا استفاده نمود.

74. فشار موضعي به بدن
فشار موضعي به بدن زمانی اتفاق مي‌ افتد كه يك شي سخت يا تيز با پوست بدن در تماس باشد. اعصاب و بافتهاي زير آن قسمت از پوست در اثر فشار آسيب مي‌ بينند
 لبه هاي برآمده سخت و تند كه در دست فرو مي‌ رود.
 لبه سخت و تيز سطح كار كه در ساعد يا مچ دست فرو مي‌ رود.
زدن ضربات محكم به اشيا با دست پا، يا زانو.

75. اثرات مفني فشار موضعي در شرايط زير تشديد مي‌ گردند:
قسمتي از بدن كه با شي سخت در تماس است فاقد هر گونه بافت حفاظتي مي‌ باشد مثل تماس انگشتان كف دست و مچ با يك شي سفت و سخت
فشار به طور تكراري براي مدت طولاني به آن موضع وارد گردد.

76. Resident Lifting
Lifting from the floor

77. Lateral Transfer; Repositioning

78. Lateral transfer

79. Lateral transfer,Repositioning

80. Transfer from Sitting to Standing Position; Ambulation

81. Repositioning

82. Bathtub, Shower, and Toileting Activities

83. عوامل فیزیکی زیان آور در بیمارستان

84. Laser operating rooms (cauterization of tissue)
Class 3b and 4 lasers are most often used.
Exposure usually occurs from unintentional operation and/or when proper controls are not in effect.

85. Hazards
The high electrical energy used to generate the beam is a potential shock hazard.
The smoke plume during a surgical procedure and the laser's reaction to certain explosive or flammable agents also present hazards in the operating room.

86. Health effects
Acute: From direct beam exposure, burns to skin and eyes possibly resulting in blindness.
Chemical by-products in the smoke plume may cause irritation to the eyes, nose and throat, and nausea.
Biological and inert particulates can also be found in the smoke plume but these have not been well studied for their effects.
Chronic: Unknown.

91. Ionizing Radiation
Portable and fixed X-ray machines are used for diagnostic procedures.
Exposure occurs when unprotected employees are near a machine in operation.
The degree of exposure depends on the amount of radiation, the duration of exposure, the distance from the source and the type of shielding in place.

92. Hazards
Kits containing radioactive isotopes or specimens and excreta of humans and animals who have received radio nucleotides may pose a hazard.
Exposure may also result from handling of radioactive spills

93. Health effects
Effects of radiation exposure are somatic (body) and/or genetic (offspring) in nature.
Acute: Erythema and dermatitis.
Large whole-body exposures cause nausea, vomiting, diarrhea, weakness, and death.
Chronic: Skin cancer and bone marrow suppression. Genetic effects may lead to congenital defects in the employee's offspring.

94. Magnetic Radiation Magnetic resonance instrumentation
No conclusive effects are documented.

95. Electrical hazards
Exposure may occur when there is lack of maintenance to any electrical equipment, abuse, and lack of understanding of the equipment and/or its controls.
Oxygen-enriched atmospheres and water may contribute to hazardous conditions.

96. Health effects
Acute: Painful shocks, respiratory inhibition, deep burns (electric and thermal) heart rate irregularities, death.
Chronic: No documented effects.

97. Ultraviolet radiation
Ultraviolet lamps are sometimes used in biological safety cabinets.
Acute: Skin burns, damage to the eye.
Chronic: No documented effects other than cataracts.

98. Compressed gases
Compressed gases are used in many clinical laboratories.
They are found in varying sizes and in pure or mixed states. Examples: ammonia, carbon dioxide, and nitrogen.
Health effects : Compressed gases can be toxic, radioactive, flammable, and explosive. These effects arise from the compression of the gas and the health effects of the chemical itself.

99. Glass
Glassware is used as bottles, beakers, flasks, test tubes, pipettes, and tubing. Chipped, cracked, badly etched glassware and sharp edges present hazards, as does broken glass.
Health effects : Cuts, scratches, abrasions, are potential locations for infection.

100. صدا اختلال در تمرکز استرس و افزایش خطای انسانی
صدای ناشی از دستگاه های بیمارستانی: اتوکلاو، امحاء زباله، واحد CSR، ساکشن، ونتیلاتور، دستگاه های تهویه و ...
تعمیر و نگهداری به موقع دستگاه ها ، اندازه گیری و ارزیابی صدا و استفاده از وسایل حفاظت فردی
استاندارد سازمان محیط زیست صدا در داخل بیمارستان: 30 dB
استاندارد سازمان محیط زیست صدا در ومحوطه بیمارستان: 55 dB

103. روشنایی افزایش بهروری کارکنان کاهش خطای انسانی و حوادث ناشی از کار
تنظیم سیکل سیرکادین
نقاط حساس از نظر روشنایی محیط کار: اتاق عمل، اورژانس، اتاق احیا، آزمایشگاه، زایشگاه، واحدهای اداری و ...

104. موضوعات بهداشت حرفه ای براساس واحد های کاری در بیمارستان
موضوعات بهداشت حرفه ای براساس واحد های کاری در بیمارستان

105. واحد جراحی

106. ICUواحد

107. واحد آزمایشگاه

108. تاسیسات واحد

109. واحد لاندری

110. CSRواحد

111. واحد آشپزخانه

112. واحد خدمات

113. 113