2. هدف كلي برنامه كنترل سل:
كاهش چشمگیر بار بیماری سل از طریق کاهش هرچه سريع تر میزان های شيوع و مرگ و میر ناشی از آن و سپس کاهش میزان بروز بیماری در جامعه

3. كاهش ميزان بروز سل به كمتر از 1 درميليون تا سال2050
اهداف اختصاصي
كاهش ميزان شيوع سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50% نسبت به سال 1990
كاهش ميزان مرگ و مير سل در سال 2015 ميلادي به مقدار 50% نسبت به سال 1990
كاهش ميزان بروز سل به كمتر از 1 درميليون تا سال2050
(مرحله حذف بيماري )

4. Targets for global TB control MILLENNIUM DEVELOPMENT GOALS "to have halted and begun to reverse incidence... by 2015"
Implementation (DOTS) Target Year
Case detection % Treatment success % /5
Impact
Prevalence %
Death % Incidence <1 per million

5. اهداف جهانی تعیین شده از سوی سازمان جهانی بهداشت برای برنامه كنترل سل
بهبودي كامل حداقل 90 % موارد جديد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تا سال 2015
ايجاد دسترسي همه جانبه(Universal Access) به خدمات مرتبط با برنامه كنترل سل. (بجاي هدف "كشف حداقل 70 % بيماران مبتلا به سل)

6. ايجاد دسترسي همه جانبه به خدمات مرتبط با برنامه كنترل سل (Universal Access)
انجام آزمايش آنتي بيوگرام در بدو درمان براي 100% موارد داراي انديكاسيون انجام اين آزمون تا سال 2015
تحت درمان قرار دادن 100% موارد سل مقاوم به چند داروي شناسايي شده تا سال 2015
انجام بيماريابي فعال در 100% افراد گروه هاي در معرض خطر بالاي ابتلا به سل تا سال 2015
انجام مشاوره و آزمون تشخيصيHIV در 100% بيماران مبتلا به سل داراي فاكتور خطر براي عفونت HIV تا سال 2015

7. از سال 1982 همه پزشكان دنيا معتقد بودند كه اين بيماري تا سال 2000 كنترل و بحث آن فقط محدود به كتب پزشكي خواهد بود، ولي اين اميد ده سال بيشتر به طول نيانجاميد.

8. علت روند صعودي بار جهاني سل
• فقر و اختلاف شديد طبقاتي ميان گروه هاي جمعيتي فقير و غني در جوامع مختلف؛ نه فقط دركشورهاي در حال رشد بلكه حتي گروه هاي خاص در كشورهاي پيشرفته
• غفلت از بيماري (بي كفايتي در تشخيص و درمان موارد بيماري)
• تغييرات جمعيتي، همانند افزايش جمعيت جهان، تغييرات هرم سني جمعيت به ويژه مهاجرتهاو جابجايي هاي وسيع جمعيت در جهان
• پوشش بهداشتي نا مناسب و ناكافي در كشورهاي دچار بحران هاي شديد اقتصادي و نا آرامي هاي داخلي و نيز گروههاي آسيب پذير در همه كشورها
• تاثير پاندمي ايدز

9. دلایل عدم موفقیت کنترل بیماری سل
ضعف در تشخیص بموقع بیماری
رعایت نكردن كامل پروتکل درمانی بیماری
رعایت نكردن دوز درمانی داروها
رعایت نكردن دوره کامل درمان
ضعف نظارت و پایش درمان بیماران
پیگیری ناقص افراد در معرض خطر و اطرافیان بیماران
نداشتن برنامه ریزی مناسب وكم توجهي به برنامه عملیاتی

10. راهکارکنترل سل اجرای درمان استانداردکوتاه مدت تحت نظارت مستقیم (DOTS) Directly Observed Treatment Short-course

11. درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم
با اجراي درمان استاندارد کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم براي تمامی بیماران مبتلا به سل ریوي با اسمیر خلط مثبت (یعنی منایع انتشار بیماري ) باید ازمصرف دارو توسط بیماران اطمینان حاصل کرد که خوشبختانه با وجود شبکه هاي بهداشتی درمانی این امکان وجود دارد که بیماران در نزدیک ترین مرکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی درما نی به محل اقامت ،کار یا تحصیل خود به طور سرپایی تحت
درمان با نظارت مستقیم قرار گیرند.

12. با توجه به وضعیت و روند میزان شیوع مقاومت به ایزونیازید و ضرورت پیشگیري از بروز سل مقاوم به چند داروMDR-TB)) لازمست در کشور ما نیز ، مطابق با توصیه هاي بین المللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بیماران مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت، مادام که ریفامپین در ترکیب دارویی
بیمار مسلول قرار دارد، داروها تحت نظارت مستقیم روزانه یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف شوند .

13. به خاطر داشته باشید که در درمان بیماران زیر، اجراي نظارت مستقیم روزانه نیازمند دقت نظر و سرمایه گذاري بیشتري است:
بیماران مبتلا به MDR-TBکه در این گروه، می بایست فرد ناظر بردرمان با وسواس و دقت زیاد از میان کارکنان بهداشتی انتخاب و به این امر خطیر گمارده شود.
بیماران مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت تحت گروه 2 درمانی
افراد زندانی مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت تحت گروه 1 درمانی
افراد مسلول مبتلا به HIV
سایر بیمارانی که به تمکین به درمان آن ها مطمئن نیستیم

14. چراDOTS ضروري است ؟
مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنیا حاکی از آن است که با اجرايDOTSمیزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 95 تا90 % و حتی بیشتر است
همچنین این مطالعات نشان داده اند که حتی در کشورهاي پیشرفته و نزد بیماران تحصیل کرده و آگاه حداقل 30 % بیماران به علت احساس بهبودي درمان را به طور کامل و تا پایان ادامه نداده وبعد از مدتی داروهاي خود را قطع می کنند ؛ در حالیکه با اجرايDOTS علاوه براینکه مصرف دارو توسط بیمار زیر نظر مستقیم کارکنان بهداشتی و یا افراد تعلیم دیده صورت می پذیرد ، روش استانداردي نیزجهت درمان وپایش آن استفاده می گردد که میزان موفقیت درمانی را بحد کمال می رساند

15. این در حالی است که بدون آن موفقیت درمان به کمتر از 70 % خواهد رسید که این امر منجر به ادامه انتقال بیماري در جامعه وافزایش موارد سل مقاوم به درمان می گردد.
درمان ناکامل و ناقص بیماري سل به مراتب بدتر از درمان نکردن بیماران می باشد.

16. درمان نکردن بهتر از درمان ناقص یا اشتباه است
خطر!!!

17. DOTS اركان اصلي
( 1) دردسترس قراردادن خدمات تشخيصي ودرماني رايگان در همه سطوح بهداشتي درماني كشور؛
( 2) اعمال سياست مديريتي قوي جهت مراقبت دراجراي صحيح،موثر،فراگير و يكنواخت برنامه مبارزه با سل در سراسر كشور
( 3) مطالعه و ارزيابي نتايج درماني بيماران جهت مشخص نمودن وضعيت موفقيت درمان و كشف بيماران موجود در جامعه بخصوص موارد مسري
جديد و عود.

18. اجزای پنجگانه ي راهبرد DOTS
1. حمايت همه جانبه دولت 2. بيماريابي غير فعال (پاسيو)از طريق آزماي ميكروسكوپي اسمير خلط 3. درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل براي تمام بيماران با اسمير خلط مثبت 4. تامين منظم نيازهاي دارويي، آزمايشگاهي و تجهيزاتي 5. تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي

19. (1998) علل عدم پیشرفت راهبرد داتس
فقدان حمايت سياسي
كمبود و يا بكارگيري غيرموثر منابع مالي
غفلت از توسعه منابع انساني مورد نياز
ضعف سازمان دهي نظام بهداشتي و قابليت هاي مديريتي برنامه كنترل سل
كيفيت نامناسب و تأمين غيرمنظم داروهاي ضد سل
فقر اطلاعاتي

20. Stop TB Strategy يا DOTS II راهبرد
1. حمايت همه جانبه دولت ( تامين مستمر منابع انساني و
مالي براي دستيابي به اهداف تعيين شده درمجمع جهاني )
2. كشف موارد بيماري از طريق انجام آزمايشات باكتريولوژيك (شامل ميكروبشناسي مستقيم
"در درجه اول" و نيز كشت و آنتي بيوگرام) و تقويت شبكه آزمايشگاهي

21. 3. ارائه درمان استاندارد تحت شرايط مناسب و صحيح مديريتي شامل نظارت مستقيم روزانه وحمايت بيماران؛
4. استقرار و استمرار نظامي با كفايت براي تامين منظم دارو
5. استقرار نظام كارآمد پايش براي نظارت و ارزشيابي برنامه،

22. 2) افزودن اجزاي مهم و اثرگذار ديگر به برنامه:
برنامه ريزي ويژه براي موضوعات "عفونت همزمان سل وایدزو(MDR-TB)
مشاركت و همكاري در تقويت نظام بهداشتي
درگير كردن تمامي ارائه دهندگان خدمات بهداشتي- درماني
توانمند سازي و دخالت دادن بيماران و جامعه در برنامه
ايجاد و ارتقاء ظرفيت هاي لازم براي پژوهش هاي كاربردي

23. به خاطر داشته باشید که در درمان بیماران زیر، اجراي نظارت مستقیم روزانه نیازمند دقت نظر و سرمایه گذاري بیشتري است:
بیماران مبتلا به MDR-TBکه در این گروه، می بایست فرد ناظر بردرمان با وسواس و دقت زیاد از میان کارکنان بهداشتی انتخاب و به این امر خطیر گمارده شود.
بیماران مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت تحت گروه 2 درمانی
افراد زندانی مبتلا به سل ریوي اسمیر خلط مثبت تحت گروه 1 درمانی
افراد مسلول مبتلا به HIV
سایر بیمارانی که به تمکین به درمان آن ها مطمئن نیستیم

24. كليه خدمات مبارزه با سل اعم از تشخيص ، آزمايش خلط ، راديوگرافي ، ويزيت پزشك ، دارو ، پيگيري و كنترل اطرافيان بيمار در سراسر كشور ازطريق مراكز بهداشتي به طور رايگان ارائـــــه مي شود. لذا بيمار هيچگونه وجهي بابت ارائه اين خدمات در طور درمان خود نمي پردازد.

25. بيست و دو كشور داراي بيشترين بار بيماري

26. میزان بروز سل ریوی اسمیر خلط مثبت بر حسب استان
در سال 1388
میزان بروز در یکصد هزار نفر جمعیت

27. فراواني و ميزان بروز گزارش شده سل در كشور ( 1388 )
فراواني و ميزان بروز گزارش شده سل در كشور ( 1388 )
ميزان بروز گزارش شده ( /100,000 )
تعداد
13.91
10099
كل اشكال سل
7.04
5109
اسمير خلط مثبت
سل ريوي
2.68
1944
اسمير خلط منفي
3.76
2726
سل خارج ريوي

28. روند موارد گزارش شده مشكوك و قطعي سل مقاوم به چند دارو كه برايشان درمان با داروهاي خط 2 شروع شده
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
تا بحال
تعداد موارد قطعي مبتلا به  MDR-TB 3 8 25 31 44 22 18 21 27
تعداد مواردي كه باشك به MDR-TB تحت درمان با داروهاي خط دوم ضد سل قرار گرفته اند 2 6 16 38 39 5 كل 28 60 40 32

29. جمعيتهاي پرخطر ( زندان )
ضعف در تشخيص باليني
عدم يا تاخير مراجعه بيمار
پائين بودن
ميزان شناسايي بيماران
ضعف نظام گزارش دهي
ضعف بيماريابي فعال در
جمعيتهاي پرخطر ( زندان )
ضعف در تشخيص پاراكلينيكي
ضعف در پيگيري اطرافيان بيماران

31. بین 25 تا 250 میلیون تومان هزينه 40 تا 60 درصد بیش از 95% اميد بهبودي
مقایسه موارد حساس به دارو و مقاوم به چند دارو (MDR- TB)
موارد مقاوم به چند دارو
موارد حساس به دارو
بین 25 تا 250 میلیون تومان
کمتر از 000,200 تومان
هزينه
40 تا 60 درصد
بیش از 95%
اميد بهبودي
18 تا 24 ماه
6 ماه
طول دوره درمان
100% موارد
4 تا 6 ماه
کمتر از 10% موارد
به مدت کوتاه
نیاز به بستری
غالبا نارسایی تنفسی برای تمام عمر
ندارد
معلوليت
حفظ يك منبع آلودگي از نوع مقاوم
حذف یک منبع انتشار
اپيدميولوژي

32. برخورد با كودكان كمتر از 6 سال در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت
بررسي كودكان كمتر از 6 سال در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت
معاينه كامل باليني, تست توبركولين, راديوگرافي قفسه سينه
آيا علائم مشكوك به سل وجود دارد؟
خير
بلي
آيا عكس قفسه سينه طبيعي است؟
خير
بلي
آيا آزمون توبركولين مثبت (>5 mm) است؟
خير
بلي
بررسي كامل از نظر ابتلا به سل ( از نظر معيارهاي پنجگانه)
بررسي كامل از نظر ابتلا به سل ( از نظر معيارهاي پنجگانه)
پيشگيري با ايزونيازيد براي 3 ماه
كودكان زير شش سال در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي مسري گروه در خطر بزرگي را تشكيل مي دهند كه قبل از شروع كموپروفيلاكسي بايد طبق معيارهاي پنجگانه تشخيصي كودكان بيماري سل در آنان رد شده باشد و با شروع درمان تك دارويي آنان را نسبت به يكي از داروهاي بسيار موثر عليه سل مقاوم ننماييم .
معاينه كامل باليني ، تست پوستي توبركولين وعكس راديوگرافي الزامي است . پس از انجام اين سه و در صورتي كه بجز آزمون توبركولين مثبت هيچ علامتي به نفع بيماري در كودك يافت نشد پروفيلاكسي به مدت شش ماه با ايزونيازيد با دوز 5 ميلي گرم به ازاي هركيلو وزن بدن تجويز مي شود . براي كودك درتماس با فرد مسلول مسري تست بيش از 5 ميليمتر مثبت تلقي مي شود .
در صورتيكه هيچ علامتي به نفع بيماري سل در كودك يافت نشد و تست پوستي وي نيز منفي باشد ، پس از سه ماه پروفيلاكسي با ايزونيازيد مجددا تست توبركولين تكرار مي گردد و تنها در صورت مثبت شدن اين تست پروفيلاكسي به مدت سه ماه بعد ادامه مي يابد . به والدين كودكاني كه همچنان تست توبركولين آنان منفي باقي مانده است علايم هشدار دهنده آموزش داده ميشود تا در صورت مشاهده سريعا مراجعه نمايد .
انجام تست توبركولين مجدد
آيا آزمون توبركولين مثبت (>5 mm) است؟
خير
بلي
ادامه ايزونيازيد براي 3 ماه ديگر
پيشگيري با ايزونيازيد براي 6 ماه
قطع ايزونيازيد

33. راهبردها (Strategies)
آموزش و اطلاع رساني
بيماريابي
درمان و مراقبت بيماران مبتلا به سل
واكسيناسيون و پروفيلاكسي داروئي
تقويت نظام مراقبت اپيدميولوژيك
تقويت زير ساخت هاي لازم( مالي ، انساني ، تجهيزات و...)
تقويت پژوهش هاي كاربردي
حمايت از بيماران مسلول

34. Risk of active TB following primary infection
Age Disease
Under 1 year 30% - 40%
1-5 year %
More than 5 15%
Adult 10%
Dr. Babazadeh

35. پیگیری کودکان:
اولین اقدام R/O سل فعال در کودک بر اساس معیارهای 5 گانه تشخیصی سل کودکان
Dr. Babazadeh

36. نقاط قوت برنامه کنترل بیماری سل
ادغام برنامه در نظام شبكه ( تشخیص ، درمان ،اجراي DOTS )
وجود برنامه های آموزش مستمردرسطوح مختلف
امکان بهره گیری از كميته فني درسطح استاني وشهرستاني
رايگان بودن خدمات تشخبصي ودرماني مسلولين
وجود نظام ثبت وگزارش دهي بيماري

37. نقاط قوت برنامه کنترل بیماری سل
وجود دستورالعمل مشترك و منطبق بر برنامه هاي بين المللي
وجود پزشك هماهنگ كننده سل
وجود برنامه منطقي براي تامين دارو
وجودشبكه گسترده آزمايشگاههاي ميكروبشناسي سل

38. نقاط ضعف
ضعف منابع مالي و انساني
محدوديتهاي موجود در تدوين موافقتنامه و يا هزينه كرد اعتبارات
فقدان رديف سازماني براي پزشك هماهنگ كننده سل و ايدز
فعالیت ضعیف کمیته فنی
عدم برنامه ریزی و حرکت بر مبنای برنامه عملیاتی
کمی انگیزه های مادی و معنوی برای پزشکان و کارکنان

39. نقاط ضعف
عدم وجود مراكز مرجع ( باليني و آزمايشگاهي ) منطقه ای
کمی فعالیت های پزوهشی بر اساس نیازها و اولویتها
ضعف در برنامه هاي آموزشي و اطلاع رسانی
مشكل پرداخت هزينه بستري بيماران
ناكافي بودن Bio-safety همكاران آزمايشگاهي و ناظرين درمان
کمبودهای مقطعی داروهاي ضد سل

40. در کشور ما، باید برای موارد زیر، آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی انجام پذیرد.
بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)
افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به MDR-TB شناخته شده، البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند.
بیماران دچار شکست درمان در گروه 1 درمانی (به ویژه بیمارانی که سابقه دریافت درمان ضد سل از بخش خصوصی را در گذشته داشته اند)

41. در کشور ما، باید برای موارد زیر، آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی انجام پذیرد.
بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله ی حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است.
موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه های قبلی کمتر است)
بیماران مبتلا به سل ریوی HIV+
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی

42. پوشش استاندارد آزمايشگاهي در سال 2015
يك واحد آزمايشگاهي ميكروب شناسي مستقيم خلط به روش ساده به ازاي هر 100 هزار نفر جمعيت
حداقل يك واحد آزمايشگاهي كشت خلط براي سل:
در هر دانشگاه يا دانشكده
به ازاي هر پنج ميليون نفر جمعيت
يك واحد آزمايشگاه با قابليت انجام تست حساسيت ميكروبي (آنتي بيوگرام) به ازاي هر ده ميليون نفر جمعيت

43. تعاريف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعيت باكتريولوژيك
سل ريوي اسمير مثبت
سل ريوي اسمير منفي
سل ريوي فاقد اسمير
سل خارج ريوي

44. درمـــان

45. شكل دارويي، علامت اختصاری و مقدار تجويز روزانه داروهاي خط اول ضد سل
مقدار روزانه براي بزرگسالان mg/kg
مقدار روزانه(55)
براي كودكان
mg/kg
فرآورده هاي ژنريك ايران
ايزونيازيد H
(6 -4) 5
حداکثر mg300
( ) 10
Double Scored Tablets: 100،300 mg
ريفامپين R
(12-8)10
حداکثر mg600
(20-10) 15
Capsules:150،300mg
Drop:153mg/ml
Suspension: 200mg/ml
پيرازيناميد Z
(30-20) 25
(40-30) 35
Scored Tablet: 500mg
اتامبوتول E
(20-15)15
(25-15) 20
Double Scored Tablet: 400mg
استرپتومايسين S
(18-12) 15
For Injection:1g/vial
در كشور ما، فعلا براي كودكان حداقل دوزهاي مندرج در دامنه دوزهاي تعيين شده براي داروهاي ضد سل، آن هم با تاكيد بر دقت در شناسايي عوارض دارويي توصيه مي شود.

46. در حال حاضر جايگاه گروه 2 درماني به قدري كم رنگ شده است، كه تا زمان مشــخص شــدن نتيجه آنتي بيوگرام بيمار تجويز مي گردد؛ لذا بايد براي موارد نيازمند درمان مجدد، حتي المقدور در بدو درمـان آنتي بيـوگرام را به روش سـريع انجام داد تا بتـوان در كوتاه تـرين زمان ممكن رژيم درماني بيمار را اصلاح نمود.

47. با افزايش وزن بيمار در طي درمان؛ دوز اوليه داروها (در زمان شروع درمان) را نبايد افزايش داد. کودکان و بویژه شیرخواران گروهی هستند که از این توصیه مستثنی بوده و نیازمند تعدیل دوز دارو با توجه به تغییرات وزن می باشند

48. Directly Observed Treatment (=DOT)
در بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت، مادام که ریفامپین در ترکیب دارویی بیمار مسلول قرار دارد، داروها تحت نظارت مستقیم روزانه توسط یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف شوند.

49. در مديريت عوارض ماژور داروهاي ضد سل نيز تغييراتي ايجاد شده است كه مطالعه آن را بعهده خودتان مي گذاريم

50. تعاريف مرتبط با نتيجه درمان

51. اگر براي بيماري در هر زمان از طول درمان، تشخيص MDR-TB قطعي شود، نتيجه درمان وي بايد شكست درمان ثبت شود

52. وضعیت "انتقال یافته" در میان نتایج درمان، یک نتیجه درمان موقت محسوب شده و باید در اسرع وقت نسبت به پیگیری پاسخ آزمایشات اسمیر خلط حین درمان و همچنین نتیجه درمان بیمار از طریق مرکز بهداشت شهرستانی که به آن انتقال یافته است اقدام و نتیجه ی نهایی درمان را در دفتر ثبت سل شهرستان ثبت نمود؛
لازمه ثبت نتیجه درمان بیمار تحت عنوان "انتقال یافته"، حتی به صورت موقت، دریافت کتبی اعلام وصول بیمار توسط مرکز بهداشت شهرستانی است که بیمار به آنجا انتقال یافته است.

53. بررسي موارد در تماس نزديك

54. مورد در تماس: به شخصي گفته مي شود كه با يك بيمار مبتلا به سل مواجهه داشته است (صرف نظر از ميزان تماس)
مورد در تماس نزديك به شخصي گفته مي شود كه با فرد مسلول تماس طولاني يا مكرر داشته و يا اينكه در دوران سرايت پذيري بيمار (و يا حداقل سه ماه قبل از تشخيص مورد بيمار) با وي تماس بسيار نزديك داشته است
در برخي كشورهاي توسعه يافته كه در تلاش براي دستيابي به مرحله حذف بيماري سل در كشورشان هستند، داشتن 10 ساعت تماس زير يك سقف در هفته را تماس نزديك محسوب مي كنند؛ لذا ما بايد با توجه به شرايط محلي، منابع موجود و ضمن رعايت اصل رازداري در اين زمينه برنامه ريزي و اقدام كنيم.

55. Index case هاي نيازمند بررسي فعال موارد در تماس نزديك
بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير خلط مثبت؛
بيماران مبتلا به سل ريوي داراي كاويته در راديوگرافي قفسه سينه(CXR)؛
بيماران مبتلا به سل حنجره؛
اطرافیان کودک مبتلا به سل؛
(Source case investigation)

56. افراد در تماس نزديك داراي اولويت بالا براي بررسي فعال
كودكان زير شش سال؛
افراد مبتلا به HIV؛
دريافت كنندگان داروهاي تضعيف/ مهاركننده سيستم ايمني

57. علاوه بر مصاحبه اوليه، حداقل يكبار ديگر در طول 2 هفته اول درمان جهت اطمينان از كامل بودن ليست افراد در تماس نزديك و انجام اقدامات لازم براي ايشان اقدام فعال به عمل آيد. بهترين مكان براي ويزيت و مصاحبه دوم محل سكونت بيمار است. (البته با رعايت اصول رازداري پزشكي)

58. بررسي افراد درتماس نزديك بايد ظرف مدت 2 هفته از شروع درمانِ index case به اتمام رسيده و درمان دارويي پيشگيرانه (كموپروفيلاكسي) براي موارد نيازمند آغاز شده باشد.

59. پروفيلاكسي

60. درمان دارويي پيشگيرانه (كموپروفيلاكسي) برای کودکان در تماس با مواردMDR-TB با هیچ یک از داروهای خط اول و دوم ضد سل توصیه نمی شود؛ اما لازم است این اطفال حداقل برای مدت 2 سال از زمان تماس به صورت دقیق تحت پیگیری قرار گیرند.
اين بررسي هاي ادواري كه بايد هر سه ماه يكبار انجام پذيرد شامل اخذ شرح حال و معاينه باليني با تاكيد بر پايش روند وزن مي باشد. بديهي است كه در صورت وجود شك باليني به سل فعال در اين پايش هاي ادواري، استفاده از راديوگرافي قفسه سينه، انجام آزمون پوستي توبركولين و حتي گرفتن شيره معده ممكن است ضرورت پيدا كند.

61. نكته 1: درمان پيشگيري تنها به شرط رد بيماري فعال سل قابل تجويز است.
نكته2: از هر فرد كه قرار است درمان پيشگيري دريافت كند بايد CXR تهيه شود (به منظور كاربرد در رد بيماري سل فعال)

62. گروه هدف درمان دارويي پيشگيرانه یا پروفیلاکتیک
در کشور ما، درمان پیشگیری که با هدف جلوگیری از پیشرفت عفونت ناشي از مايكوباكتريوم سلي به طرفِ بيماري سل فعال تجویز می شود فقط براي افراد در معرض خطر بالا ضروري است.

63. گروه هدف درمان دارويي پيشگيرانه یا پروفیلاکتیک (افراد در معرض خطر بالا)
شیرخواران مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت؛
كليـه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل مسری بوده اند، ولي ابتلا به بیماری سل فعال در آنها رد شده است؛
آن دسته از افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل مسری که دريافت كننده داروهاي تضعيف كننده سيستم ايمني (نظير کورتیکوستروئید طولانی مدت، داروهاي شيمي درماني، داروهاي ضد رد پيوند يا آنتاگونيستهاي TNFα) بوده اند، ولي ابتلا به بیماری سل فعال در آنها رد شده است؛

64. گروه هدف درمان دارويي پيشگيرانه یا پروفیلاکتیک (افراد در معرض خطر بالا)
افراد HIV+ به شرط رد ابتلا به بیماری سل فعال و قرار گرفتن در یکی از گروه های زیر:
افرادي كه PPD مثبت دارند (PPD با هر ايندوراسيوني در مرحله ايدز و با ايندوراسيون بيش از 5 ميلي متر در مرحله آلودگي مثبت تلقي مي شود)،
افرادي كه قبلاً سابقه PPD مثبت داشته و درمان پيشگيري مناسب نشده اند،
افرادي كه در تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت هستند،
افرادي كه در راديوگرافي قفسه سينه آنها شواهدي دال بر ابتلا به بيماري سل در زمان گذشته وجود دارد؛ ولي فرد درمان كامل دريافت نكرده باشد،
البته احتمال تغيير سياستگذاري در اين زمينه هست

65. گروه هدف درمان دارويي پيشگيرانه یا پروفیلاکتیک (افراد در معرض خطر بالا)
آن دسته از افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل مسری که مبتلا به سيليكوزيس، ديابت قندي، جراحي گاستركتومي و یا باي پس ژژنوایلئال بوده اند، ولي ابتلا به بیماری سل فعال در آنها رد شده است.

66. شاخص هاي مرتبط با درمان پيشگيري قابل قبول
الف) تمامی افراد در تماس نزدیک با بیماران مسلول با اولویت بالا بموقع مورد بررسی قرار گيرند،
ب) برای همه موارد دارای اندیکاسیون درمان پیشگیری رژیم پروفیلاکسی آغاز شود،
ج) کلیه موارد تماسي كه پروفيلاكسي دارويي را شروع مي كنند دوره درماني خود را مطابق با الگوريتم هاي پيشگفت به پايان ببرند؛
اما حداقل ميزان قابل قبول برای شاخص هاي فوق به ترتیب 90، 85 و 75% در نظر گرفته شده است.

67. MDR-TB

68. آنتی بیوگرام (تست حساسیت دارویی) رادیوگرافی قفسه سینه (روبرو)
ارزیابی بالینی توسط پزشک
در ابتدای درمان؛
حداقل دو هفته یکبار تا زمان منفی شدن خلط و سپس ماهی یکبار
اسمیر خلط
ماهانه
کشت خلط
ماهانه تا زمان منفی شدن کشت خلط
و سپس هر دو ماه یکبار
اندازه گیری وزن
در ابتدای درمان و سپس ماهانه
آنتی بیوگرام (تست حساسیت دارویی)
در ابتدای درمان
رادیوگرافی قفسه سینه (روبرو)
در ابتدای درمان و سپس هر 6 ماه یکبار
اندازه گیری سطح سرمی BUN و Cr
در ابتدای درمان و سپس ماهانه تا زمانی که بیمار داروی تزریقی دریافت می کند
اندازه گیری سطح سرمی پتاسیم
اندازه گیری سطح اسیداوریک
در ابتدای درمان (چنانچه در رژیم درمانی بیمار، پیرازینامید وجود دارد)
اندازه گیری TSH
در ابتدای درمان و سپس هر 6 ماه یکبار (تا زمانی که در رژیم دارویی بیمار اتیونامید، پروتیونامید و یا PAS وجود دارد)
در صورت تشخیص هیپوتیروئیدی، لازمست این تست بطور ماهانه تکرار شود
اندازه گیری آنزیم های کبدی
در ابتدای درمان و سپس هر سه ماه یکبار
و همچنین اندازه گیری اورژانسی در صورت ظهور علائم باليني هپاتيت
بررسی HIV
تست تشخیص بارداری
در ابتدای درمان برای زنان در سنین باروری
اودیومتری
در صورت فراهمی امکانات و با رعایت نکات مربوط به کنترل عفونت در محیط، مناسب است که تست شنوایی سنجی در ابتدای درمان و سپس در صورت بروز درد، سنگینی و وزوز گوش (در طول مدت دریافت آمینوگلیکوزید) برای بیمار انجام و نتیجه آن در پرونده بیمار ثبت شود.

69. انديكاسيون هاي آنتي بيوگرام
بیماران دچار شکست درمان در گروه 2 درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)
افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به MDR-TB شناخته شده، البته در صورتی که دچار علائم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند.
بیماران دچار شکست درمان در گروه 1 درمانی
بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است.
موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه- های قبلی کمتر است)
بیماران مبتلا به سل ریوی HIV+
بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی