1. REKAM MEDIS RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA TAHUN 2017

2. Ketentuan umum 1.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan. 4.Catatan adalah tulisan yang dibuat dokter tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan. 5.Dokumen adalah catatan dokter atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik foto radiologi, pencitraan (imaging), dan elektro diagnostik.

3. JENIS REKAM MEDIS (1)Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

4. ISI REKAM MEDIS (1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis; f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

5. ISI REKAM MEDIS (2) Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya : a.identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis; f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.persetujuan tindakan bila diperlukan; i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j.ringkasan pulang (discharge summary); k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

6. ISI REKAM MEDIS (3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c.identitas pengantar pasien; d.tanggal dan waktu; e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g.Diagnosis; h.pengobatan dan/atau tindakan; i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

7. ISI REKAM MEDIS (4)Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan: a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan; b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; c.identitas yang menemukan pasien; (5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

8. ISI REKAM MEDIS (1)Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. (2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

9. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS (1)Dokter dalam praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2)Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3)Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

10. TATA CARA PENYELENGGARAAN (4)Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. (5)Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (6)Pembetuan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

11. PENYIMPANAN REKAM MEDIS (1)Rekam medis rawat inap disimpan dalam waktu 5 (lima) tahun. (2)Setelah 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. (3)Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan disimpan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun. (4)Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan.

12. KERAHASIAAN REKAM MEDIS (1) Informasi pasien wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan. (2) Informasi ayat 1 dapat dibuka dalam hal: a.untuk kepentingan kesehatan pasien; b.memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c.permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; d.permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan; dan e.untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien; (3) Permintaan rekam medis dilakukan tertulis kepada pimpinan.

13. KEPEMILIKAN (1) Berkas rekam medis milik sarana kesehatan; (2) Isi rekam medis milik pasien; (3) Isi rekam medis yang dimaksud ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis; (4) Ringkasan rekam medis yang dimaksud ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu.

14. PEMANFAATAN REKAM MEDIS (1)Pemanfaatan rekam medis dipakai sebagai: a.pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; b.alat bukti dalam penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; c.keperluan pendidikan dan penelitian; d.dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan e.data statistik kesehatan. (2)Pemanfaatan rekam medis yang dimaksud ayat (1)c. yang menyebut identitas pasien harus mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. (3)Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak perlu persetujuan, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

15. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata laksana kerja rumah sakit. TANGGUNG JAWAB DAN PENGORGANISASIAN

16. STRUKTUR ORGANISASI

17. PENGAWASAN DAN PEMBINAAN (1) Kepala Dinkes, Kepala sudinkes, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. (2)Pembinaan dan pengawasan bermaksud untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Ka.Dinkes, Ka.Sudinkes, dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing- masing dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin.

18. INSTALASI REKAM MEDIK Tupoksi : Merencanakan, mengorganisir, mengarahkan serta mengendalikan semua kegiatan operasional rekam medis : 1.Menyusun dan melaksanakan kebijakan umum RS sesuai norma pedoman dan instruksi dari pimpinan. 2.Melaporkan data serta kegiatan ke Direksi 3.Mengarahkan dan mengawasi kegiatan-kegiatan staf 4.Membina dan mengawasi serta mempertanggung jawabkan jalannya pelayanan rekam medis. 5.Mengkoordinasikan dan bertanggungjawab terhadap penyusunan rencana anggaran belanja. 6.Menandatangani dan mengecek dokumen, formulir dan laporan sesuai dengan sistem prosedur berlaku. 7.Membina dan meningkatkan kesejahteraan sosial staf. 8.Membina kekeluargaan dan kerja sama yang baik antara staf, penanggung jawab serta memelihara keamanan.

19. PELAYANAN REKAM MEDIS 1.Pendaftaran & identifikasi pasien Poliklinik, Rawat Inap, IGD, Perjanjian pasien langsung; 2.Temu balik berkas rekam medis pelayanan; 3.Asembling berkas rekam medis; 4.Kendali mutu berkas rekam medis; 5.Kendali mutu data rekam medis; 6.Koding penyakit dan tindakan; 7.Penyimpanan berkas rekam medis; 8.Koding case mix klaim InaCBGs;

20. PELAYANAN REKAM MEDIS 10.Distribusi rekam medis ke unit pelayanan; 11.Pemeliharaan dan retensi rekam medis; 12.Peminjaman rekam medis riset, pendidikan, audit medik, dan kasus hukum 13.Pelepasan informasi pasien; 14.Alih media (scan) rekam medis dalam DMS; 15.Statistik indikator mutu kinerja rawat inap (BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR, PODR) 16.Penyimpanan rekam medis di warehouse.

21. STATISTIK DATA RAWAT INAP

22. PERTUMBUHAN PASIEN MASUK RAWAT TAHUN 2017

23. PERTUMBUHAN PASIEN KELUAR RAWAT TAHUN 2017

24. REALISASI PASIEN MASUK DAN KELUAR TAHUN 2017

26. LENGTH OF STAY

27. BED OCCUPANCY RATE

28. REKAPITULASI TURN OVER INTERVAL PASIEN RAWAT INAP

29. REKAPITULASI KEMATIAN NETO PASIEN RAWAT INAP

30. REKAPITULASI KEMATIAN GROSS PASIEN RAWAT INAP

31. REKAPITULASI PASIEN KELUAR RAWAT PER JAMINAN

32. PROPORSI PASIEN KELUAR RAWAT PER JAMINAN