1. Economic Evaluation of Health Interventions Basic Concepts
Farid Abolhassani M.D.

2. Money is not defined by economists as a resource in itself
Resources
Time and abilities of individuals
Land and natural resources
Capital
Knowledge of production processes
Money is not defined by economists as a resource in itself

3. Economic Evaluation: Definition
The comparative analysis of alternative courses of action in terms of both their costs and consequences

4. Economic Evaluation Cost/Effectiveness Ratio
Program A
InputA
OutputA
CostsA - CostsB
Cost
ConseqA - ConseqB
Conseq
Comparator B
InputB
OutputB

5. Analytic Techniques Analytic technique Measure of costs
Measure of consequences
Cost-Effectiveness Analysis
Money units
Physical units
Cost-Utility Analysis
QALYs or DALYs
Cost-Benefit Analysis
مورد استفاده ي هر يك از اين تكنيك ها هم در همين جا بايد ذكر شود. تحليل هاي دوم و سوم، و خصوصاَ تحليل سوم، مبتني بر اقتصاد رفاه هستند. هدف از اين تحليل افزايش خالص منفعت يا benefit است. در حالي كه هدف از تحليل دوم حد اكثر كردن سلامتي است كه با مأموريت نظام تندرستي تناسب دارد.

6. QALYs 1 A B Health-related Quality of Life
Perfect
Health 1
With
program A B
Health-related Quality of Life
Quality-Adjusted Life Years Gained
Without program
Death 1
Death 2
Duration (Years)

7. DALYs A B 1 Health-related Quality of Life
Perfect Health
Perfect
Health
With program A B
Disability-Adjusted Life Years Saved
Health-related Quality of Life
Without program 1
Death 1
Death 2
Expected
Death
Duration (Years)

8. When to Use which Analytic Technique
Indication
Cost-Effectiveness Analysis
Comparing programs that have the same outcomes
Cost-Utility Analysis
Comparing programs that have multiple outcomes related to both quantity and quality of life
Cost-Benefit Analysis
Comparing programs that have heterogeneous impacts on welfare
مورد استفاده ي هر يك از اين تكنيك ها هم در همين جا بايد ذكر شود. تحليل هاي دوم و سوم، و خصوصاَ تحليل سوم، مبتني بر اقتصاد رفاه هستند. هدف از اين تحليل افزايش خالص منفعت يا benefit است. در حالي كه هدف از تحليل دوم حد اكثر كردن سلامتي است كه با مأموريت نظام تندرستي تناسب دارد.

9. Viewpoints for Economic Evaluation
Societal viewpoint
Stakeholders’ viewpoints
Government
Ministry of health
Public / private providers
Other sectors

10. Discounting: Rationales
Taking time preference into account
Avoiding a paradoxical result: a justifiable health improving intervention should never be undertaken

11. The Cost-benefit Approach To Decisions
The major challenge of daily living:
Should I do activity x ?
Economists’ answer to this question:
If B(x) > C(x) Then
Do x
Otherwise
Do not do x
End if
B(x) and C(x) could always be expressed in monetary terms
مقصود از B(x) منفعت حاصل از انجام x است و مقصود از C(x) هزينه ي انجام x است. اقتصاددان ها تلاش مي كند اين دو را در قالب پول بيان كنند حتي اگر براي آنها پولي رد و بدل نشود. اين دو مفهوم را مي توان با توجه به دو سؤال زير بهتر بيان كرد:
C(x): هزينه ي x همان گونه كه در اسلايدهاي بعد ذكر شده است برابر است با هزينه هاي مستقيم انجام اين فعاليت به اضافه ي هزينه ي فرصت آن يا بيشترين منفعتي كه به منظور انجام x از دست رفته است. آن منفعت را هم بايد در قالب پول بيان كرد. براي مثال آيا براي خريد روزنامه از خانه خارج شوم يا نه؟ هزينه ي اين فعاليت منفعت با ارزش ترين كاري است كه مي شد به جاي خروج از خانه براي خريد روزنامه انجام داد. منفعت آن كار جايگزين را هم مي توان با مبلغي نشان داد كه حاضريم بپردازيم تا از آن منفعت بهره مند شويم. براي مثال به جاي خروج از منزل مي توانستيم يك فيلم تلويزيوني ببينيم. منفعت حاصل از ديدن اين فيلم مبلغي است كه حاضريم براي ديدن آن بپردازيم يا مبلغي است كه حاضريم بگيريم تا از ديدن آن منصرف شويم. براي مثال فرض كنيد حاضريد با دريافت 1000 تومان از ديدن تلويزيون منصرف شويد.
B(x): براي بهره مند شدن از منفعت فعاليت x حاضر به پرداخت چه مبلغي هستيد؟ با توجه به مثال خريد روزنامه مي توان چنين بيان كرد كه حاضر به پرداخت چه مبلغي هستيد تا روزنامه در خانه به شما تحويل داده شود. براي مثال اگر حاضريد براي تحويل روزنامه در منزل 100 تومان بپردازيد، از منظر شما خريد يك روزنامه 100 تومان مي ارزد. اين را شايد به اين صورت هم بتوان گفت كه ارزش خريد يك روزنامه براي ما برابر با مبلغي است كه حاضريم بگيريم تا از خريد آن منصرف شويم. اين مبلغ هم قاعدتاً بايد همان 100 تومان باشد. يعني اگر به شما 100 تومان بدهند از خروج از خانه براي خريد روزنامه مننصرف مي شويد.
از مثال فوق به راحتي قابل استنباط است كه شما از خانه خارج نمي شويد و ترجيح مي دهيد در خانه بمانيد و تلويزيون تماشا كنيد.
در تحليل هزينه- منفعت هنگامي كه دو فعاليت با يك ديگر مقايسه مي شوند از آن جهت كه مي توانند جايگزين يك ديگر شوند، منفعت يكي هزينه ي ديگري است. در مثال فوق هزينه ي خروج از خانه منفعت حاصل از ديدن فيلم تلويزيوني است و هزينه ي ديدن فيلم تلويزيوني منفعت حاصل از خروج از خانه به منظور خريد روزنامه است.
در مثال فوق به دليل سوء برداشتي كه در ابتدا از هزينه ي فعاليت داشتم، هزينه هاي مستقيم فعاليت محاسبه نشده است. در اسلايدهاي بعد روش محاسبه هزينه ي يك فعاليت با وضوح بيشتري بيان شده است.

12. Reservation Price: Definition
The minimum amount of money one asks to give up something Or
The minimum amount of money one is ready to pay to benefit from something
تفاوت دو حالت ذكر شده در اين اسلايد آن است كه در حالت اول فرد در شرايط بهره مندي قرار دارد و لذا بايد پولي به او داد تا منصرف شود و در حالت دوم فرد در حالت بهره مندي قرار ندارد و حاضر است پولي بپردازد تا بهره مند شود. سؤال مهم آن است كه آيا اين دو مقدار بايد با هم برابر باشد يا نه؟ به نظر مي رسد در شرايط بهره مندي حداقل مبلغي كه فرد براي انصراف درخواست مي كند بيش از مبلغي باشد كه فرد حاضر است بپردازد تا در شرايط بهره مندي قرار بگيرد. ولي بعد از تأمل كافي به نظر مي رسد كه بايد با هم برابر باشند.

13. The Role of Economic Theory
Many economists believe that:
Useful insights into our behavior can be gained by assuming that we act as if governed by the rules of rational decision making.
اقتصاد در نهايت علم تحليل رفتار انسان در برخورد با محدوديت منابع است. اقتصاددانان تلاش مي كنند كه بگويند تصميم گيري منطقي يعني به كار گرفتن تحليل هزينه- تأثير براي دست يافتن به مناسب ترين گزينه ها. سؤال اساسي در اين زمينه آن است كه آيا واقعاً مردم در جريان تصميم گيري هاي روزمره خود چنين عمل مي كنند. اين گروه از اقتصاددانان معتقدند كه مردم نا خود آگاه و از طريق آزمون و خطا واقعاً چنين روشي را آموخته اند و به كار مي گيرند. لذا با چنين فرضي رفتار آنان قابل پيش بيني خواهد بود. مثالي كه در اين مورد ارايه مي شود بازي بيليارد است. تمام ضربه هاي يك بازيكن حرفه اي در بيليارد بر مبناي قوانين نيوتن قابل توجيه است و فردي كه به اين قوانين آشنا است به راحتي مي تواند ضربه ي بعدي يك بازيكن حرفه اي را پيش بيني كند، هر چند خود بازيكن هركز فيزيك نخوانده باشد و لي به تجربه و از طريق آزمون و خطا به گونه اي رفتار مي كند كه گويي بر قوانين فيزيك نيوتوني به خوبي مسلط است. بنابر اين اساس تئوري اقتصاد بر اين است كه انسانها بر مبناي يك تصميم گيري منطقي به گونه اي عمل مي كنند كه منفعت خود را با توجه به منابعي كه در اختيار دارند به حد اكثر برسانند. واقعيت آن است كه بسياري از مردم در حيات اقتصادي خود شبيه بيليارد بازهاي تازه كار و ناشي عمل مي كنند و در هنگام تصميم گيري براي ضربه ي بعدي از تمام امكانات و قابليت هاي ميز و چوب و گويهاي بازي بيشترين استفاده را نمي كنند. همانگونه كه قوانين فيزيك و تكنيك هايي كه افراد حرفه اي فرا گرفته اند به فرد تازه كار كمك مي كند كه سريعتر به يك بازيكن قابل قبول تبديل شود، مدل هاي اقتصادي نيز به منطقي تر شدن تصميم هاي اقتصادي براي به حد اكثر رساندن منفعت جامعه كمك مي كنند.

14. Common Pitfalls in Decision Making
Ignoring implicit costs
Failing to ignore sunk costs
Focusing on only some of the relevant costs
در توضيح اسلايد قبل ذكر شد كه مردم مثل يك بيليارد باز تازه كار عمل مي كنند و رفتارهاي آنان كاملاً بر Rational Decision Making منطبق نيست. اين اسلايد خطاهاي عمده اي را كه مردم مرتكب مي شوند نشان مي دهد. خطاها از اين ناشي مي شود كه هزينه ي گزينه هاي مختلف به درستي محاسبه نمي شود و نتيجه ي آن خطاي در تصميم گيري خواهد شد.

15. Common Pitfalls in Decision Making
Ignoring implicit costs
Failing to ignore sunk costs
Focusing on only some of the relevant costs
در توضيح اسلايد قبل ذكر شد كه مردم مثل يك بيليارد باز تازه كار عمل مي كنند و رفتارهاي آنان كاملاً بر Rational Decision Making منطبق نيست. اين اسلايد خطاهاي عمده اي را كه مردم مرتكب مي شوند نشان مي دهد. خطاها از اين ناشي مي شود كه هزينه ي گزينه هاي مختلف به درستي محاسبه نمي شود و نتيجه ي آن خطاي در تصميم گيري خواهد شد.

16. به سينما مي‌رويد يا
منفعت
هزينه‌
هزينه‌ي فرصت
9000
اياب وذهاب
1000
مطبوع
نامطبوع
تنقلات
2500
لذت
2000-
بليط
دستمزد
5000
جمع
4500
6000
3000
10500
7500

17. Direct costs + Opportunity cost
Cost of Activity x
Cost of activity x =
Direct costs + Opportunity cost
براي مثال فرض كنيد كه مي خواهيد به سينما برويد. هزينه ي رفتن به سينما براي شما چقدر است. اگر هزينه ي اياب و ذهاب 1000 تومان، هزينه ي تنقلات 2500 تومان و هزينه ي بليط 1000 تومان باشد، هزينه مستقيم رفتن به سينما براي شما 4500 تومان است. ولي رفتن به سينما به اين معناست كه شما از نوشتن مطلبي كه به آن متعهد هستيد محروم خواهيد شد. منفعت حاصل از نوشتن آن مطلب هم هزينه اي است كه براي رفتن به سينما مي پردازيد. در باره ي منفعت نوشتن آن مطلب در اسلايد هاي بعد بحث مي شود.

18. Opportunity Cost
The highest valued alternative sacrificed in order to choose an option is called the opportunity (real) cost of that option

19. The Benefit of Activity x
Benefit of a pleasant activity =
Direct Benefit + Reservation Price
Benefit of an unpleasant activity =
Direct Benefit – Reservation Price
مي خواهيم با توجه به اسلايد هاي قبل منفعت نوشتن مطلبي را كه به آن متعهد هستيم محاسبه كنيم. سؤال اول آن است كه آيا نوشتن اين مطلب يك كار مطبوع تلقي مي شود يا يك كار نامطبوع و از سر ناچاري. اگر اين كار مطبوع باشد يعني شما حاضريد مبلغي را بپردازيد تا بتوانيد اين كار را انجام دهيد. براي مثال حاضريد 1000 تومان بدهيد تا بگزارند شما به نوشتن بپردازيد. حال اگر براي نوشتن اين مطلب قرار است 5000 تومان دستمزد دريافت كنيد، منفعت حاصل از نوشتن براي شما 6000 تومان خواهد بود.
اگر نوشتن نامطبوع باشد، شما آن را انجام نخواهيد داد مگر آنكه حد اقل دستمزدي به شما پرداخت شود. فرض كنيد اين حداقل 2000 تومان باشد. يعني نوشتن اين مطلب به اندازه ي 2000 تومان به شما فشار مي آورد و لذا تا اين فشار جبران نشود شما حاضر به انجام اين كار نيستيد. حال اگر به شما دستمزد 5000 تومان پيشنهاد شود، منفعت خالص حاصل از انجام اين كار نامطبوع براي شما 3000 تومان خواهد بود.
با توجه به تمام اين مطالب اجازه دهيد ببينيم بالاخره به سينما خواهيد رفت يا وقت خود را صرف نوشتن مطلب مي كنيد. براي پاسخ به اين سؤال بايد ببينيم منفعت حاصل از ديدن فيلم را چقدر ارزيابي مي كنيد. منفعت رفتن به سينما فقط reservation price است زيرا براي رفتن به سينما كسي چيزي به ما پرداخت نمي كند. اگر منفعت ديدن فيلم براي شما 9000 تومان باشد فقط در صورتيكه نوشتن مطلب از ديد شما نامطبوع باشد رفتن به سينما منطقي است زيرا در صورت نامطبوع بودن نوشتن، منفعت حاصل از انجام آن با هزينه هاي مستقيم رفتن به سينما جمع مي شود و در مجموع هزينه ي رفتن به سينما براي شما 7500 تومان خواهد شد كه كمتر از منفعت رفتن به سينما است و لذا شما بايد رفتن به سينما را انتخاب كنيد. اگر نوشتن براي شما مطبوع باشد، هزينه رفتن به سينما براي شما تومان خواهد شد كه از منفعت آن بيشتر است و لذا بايد بر مبناي يك تفكر منطقي در خانه بمانيد و وقت خود را صرف نوشتن كنيد.
بر مبناي اين بحث اولين خطايي كه مردم مرتكب مي شوند آن است كه هزينه ي فرصت رفتن به سينما را محاسبه نمي كنند و لذا بر اساس مقايسه 9000 تومان با 4500 تومان تصميم مي گيرند كه به سينما بروند.

20. به سينما مي‌رويد يا
منفعت
هزينه‌ي مستقيم
هزينه‌ي فرصت
9000
اياب وذهاب
1000
مطبوع
نامطبوع
تنقلات
2500
لذت
2000-
بليط
دستمزد
5000
جمع
4500
6000
3000
هزينه رفتن به سينما
10500
7500

21. Common Pitfalls in Decision Making
Ignoring implicit costs
Failing to ignore sunk costs
Focusing on only some of the relevant costs
Sunk cost تشتي است كه گرو رفته است و چه بخواهي و چه نخواهي در مورد آن هزينه شده است. در هنگام محاسبه ي هزينه ي يك فعاليت اين هزينه را نبايد مننظور كرد. در اسلايدهاي بعد هم بايد اين نوع هزينه را تعريف كرد و هم مثالهاي روشني از آن ارايه كرد. هزينه هاي ثابت مادامي كه در محدوده ي مشخصي از حجم عمليات قرار داريم در حكم sunk cost است. شايد بتوان گفت كه براي اجتناب از لحاظ كردن بي مورد اين هزينه ها بايد marginal cost را منظور كرد. اين افاضاتي كه كردم نياز به تأمل بيشتر دارد و به اين شكل در كتاب ذكر نشده است. شايد مقصود مؤلف از ذكر اين موارد زمينه سازي براي طرح مفهوم marginal cost باشد. پس از اين كه به اين فكر افتادم كتاب را ورق زدم و ديدم كه دقيقاً همين طور است و در چند صفحه ي بعد مفهوم تفكر marginal ذكر شده است. شايد بي دليل نباشد كه در تحليل هزينه- تأثير تا اين اندازه بر روي مفهوم marginal بودن تأكيد مي شود.

22. Costs that are beyond recovery at the moment a decision is made
Sunk Cost: Definition
Costs that are beyond recovery at the moment a decision is made
در كتاب دو مثال براي اين موضوع ذكر شده است. يكي به حساب آوردن پولي كه براي بيمه ي اتوموبيل پرداخت شده است هنگامي كه مي خواهيم تصميم بگيريم كه آيا يك سفر خاص را با وسيله ي شخصي انجام دهيم يا با وسيله ي عمومي؟ در اين جا چون استفاده نكردن از ماشين شخصي پول بيمه را به ما بر نمي گرداند، نبايد آن را به حساب آورد و فقط بايد هزينه ي سوخت و استهلاك را منظور كرد.
مثال دوم در مورد مصرف پيتزاي بيشتر است هنگامي كه پول ثابتي را در ابتداي ورود به رستووران پرداخت كرده ايم. در اينجا هزينه ي خوردن يك پيتزاي جديد صفر است، زيرا با امتناع از خوردن پيتزاي جديد نمي توان پول پرداخت شده را باز پس گرفت. لذا هزينه ي مارژينال مصرف يك برش جديد پيتزا عملاً صفر است و در خواست براي پيتزا را بايد تا آنجا ادامه داد كه منفعت يك برش جديد پيتزاي هم صفر شود.

23. Marginal Analysis 1 2 3 4 Tomans / Number Marginal benefit of pizza
2000
در اين اسلايد فرض بر آن است كه از فرد 3000 تومان پول گرفته اند و گفته اند كه هر مقدار كه مي خواهي پيتزا نوش جان كن. با توجه به اينكه پول را قبل از ورود پرداخت كرده است، هزينه مارژينال هر پيتزا براي او صفر است. ولي منفعت مارژينال هر پيتزا كاهش مي يابد زير در پيتزاي اول به دليل گرسنگي حاضر است حدود دوهزارتومان بپردازد تا يك پيتزا بخورد ولي در پيتزاي دوم فقط حاضر به پرداخت 700 تومان است و حاضر به پرداخت پولي براي پيتزاي سوم نيست و در مورد پيتزاي چهارم حاضر است 500 تومان بدهد تا او را وادار به خوردن پيتزا نكنند يا اينكه 500 تومان بگيرد و آن را بخورد.
1000
Marginal cost of pizza 1 2 3 4
Number
- 500

24. Common Pitfalls in Decision Making
Ignoring implicit costs
Failing to ignore sunk costs
Focusing on only some of the relevant costs
قضيه در اين مورد كمي پيچيده تر است. در اينجا براي تشخيص تمامي هزينه ها بايد فني تر بود. مثال كتاب در اين مورد انتخاب بين خودروي كم مصرف و با مصرف بالاست هنگامي كه نرخ كرايه ي خودروي كم مصرف بالاتر است. اگر بخواهيم به نفع كاهش مصرف سوخت عمل كنيم خواهيم گفت كه من حاضرم مبلغ بالاتري براي كرايه بپردازم و در عوض سوخت كمتري مصرف كنم. در حالي كه اگر من در حالي كه مسافت كمي را بايد طي كنم كه با ماشين پر مصرف هزينه ي كمتري براي من خواهد داشت، از ماشين كم مصرف استفاده كنم كه هزينه ي بالاتري را به من تحميل مي كند، سبب مي شوم كه فرد ديگري كه بايد مسافت زيادي را طي كند و ماشين كم مصرف براي او مقرون به صرفه تر است، مجبور به استفاده از ماشين پر مصرف شود و عليرغم ميل من سوخت بيشتري مصرف شود. راه درست در اين مورد آن است كه من سود خودم را در نظر بگيرم و از ماشين پر مصرف استفاده كنم كه براي من ارزانتر تمام مي شود و اجازه دهم افرادي از ماشين كم مصرف استفاده كنند كه بايد مسافت زيادي را طي كنند و ماشين كم مصرف به نفع آنهاست. اين مثال مي خواهد اين را بگويد كه اگر افراد منفعت شخصي خود را در نظر بگيرند در نهايت منفعت جامعه بهتر تأمين مي شود. اين همان دست ناپيدايي است كه آدام اسميت مي گويد و در اسلايدهاي بعد با تفصيل بيشتري بيان خواهد شد.
در اسلايدهاي بعدي بايد تفاوت ماجرا را در خصوص كرايه ي ماشين به كمك نمودار مربوطه نمايش داد.

25. Buick or Toyota? Cb = 100 + 0.05d Cb Cost Ct Ct = 300 + 0.025d
500
300
Ct = d
نمودار اين اسلايد در توضيح مطلب اسلايد قبل است. اگر قرار است 8000 مايل راه برويم فرقي بين تويوتا و بيوك نيست ولي در مسافت هاي پايين تر بيوك ارجح است. اگر هر كس منفعت خود را نگاه كند و متناسب با آن ماشين كرايه كند، در نهايت منفعت جامعه بهتر تأمين مي شود. دليل آن است كه اگر من براي مصرف انرژي كمتر در مسافت هاي پايين تويوتا كرايه كنم يك نفر كه قرار است مسافت بيشتري طي كند مجبور خواهد شد بيوك را انتخاب كند كه مصرف آن سر به فلك خواهد زد. اگر غالب افرادي كه مشتري اين مؤسسه ي كرايه اتومبيل هستند مسافتهاي پايين را مي روند و در نتيجه متقاضي بيوك هستند و تويوتاها باد كرده است، مؤسسه نرخ ثابت بيوك را افزايش و نرخ ثابت تويوتا را كاهش مي دهد در نتيجه نقطه تقاطع دو خط در مسافتي كمتر از 8000 مايل خواهد شد و در نتيجه در صد بيشتري متقاضي تويوتا خواهند شد كه در نهايت صرفه جويي بيشتري در مصرف انرژي را به دنبال خواهد داشت. پيام مهم اين مثال آن است كه تنها اگر افراد به منفعت خود بينديشند، مكانيزم هاي بازار كه مبتني بر عرضه و تقاضا است به نقطه اي خواهد رسيد كه با بيشترين منفعت اجتماعي همراه خواهد بود.
100
4000
8000
distance

26. The Invisible Hand
Wholly unaware of the effects of their actions, self-interested consumers often act as if driven by what Adam Smith called an invisible hand to produce the greatest social good.
يكي از عواملي كه سبب مي شود تعقيب منفعت شخصي منجر به منفعت اجتماعي نشود وجود آثار بيروني يا externality است. در اين موارد بايد هزينه انجام يك كار را براي فرد آنقدر بالا برد كه انجام آن با منفعت شخصي او سازگار نباشد. در اين صورت فرد از انجام كار سر باز خواهد زد و در نتيجه منفعت جامعه هم تأمين خواهد شد. اخذ جريمه، و وضع ماليات راه هاي بالا بردن هزينه ي فعاليت هايي هستند كه با منفعت جامعه سازگار نيستند.

27. Components of Economic Evaluation
Costs
C1: Health care sector costs
C2: Patient and family costs
C3: Other sectors costs
Consequences
Resources saved
Health effects: QALYs or DALYs
Benefits

28. Benefits: Assigning Monetary Value
Human capital approach
Willingness to pay approach
Actual health change focus
Global WTP
نكته مهم در WTP نيز روش اختصاص يك ارزش پولي به پي آمدها است كه خود نيازمند تكنيك مناسب و ابزار مناسب است و كار هر كسي نيست. براي اين كه اين تكنيك ها به تدريج جا بيفتد بايد يك تيم كامل مسؤول آن ها باشد.

29. Cost-effectiveness Analysis?
How To Use
Cost-effectiveness Analysis?

30. Possible Outcome in the Two-alternative Case
Effectiveness of
A vs. B
Cost of A
vs. B
More
Same
Less ? B A
A or B

31. A or B? Program A B Lives saved (E) 1382 1723 Cost (C) 1812 2622
C/E ratio
1.31
1.52
نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

32. Incremental Analysis Program A B Incremental B-A Lives saved (E) 1382
1723
341
Cost (C)
1812
2622
810
C/E ratio
1.31
1.52
2.38
نكته اي كه در اين جدول است اين است كه برنامه ي B از برنامه ي A از هزينه تأثير بيشتري برخوردار است. مسأله اين است كه اگر از برنامه ي B به برنامه ي A برويم هزينه ي يك زندگي كه حفظ مي شود از 31/1 به 52/1 افزايش نمي يابد بلكه حركت از B به A يعني پذيرش حفظ يك جان جديد به قيمت 38/2 دلار. فقط در صورتي مي توان از B به A رفت كه بتوانيم براي حفظ يك جان بيشتر اين مبلغ را بپردازيم. در غير اين صورت بايد به برنامه ي B رضايت داد.

33. More Than Two Mutually Exclusive Alternatives
Effect M L J K
علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است.
Dominant I
H (status quo)
Cost
Dominated

34. Extended Dominance Effect M L K J Cost Dominance Range
علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است.
Cost

35. More Than Two Mutually Exclusive Alternatives
Effect M L
60000/ QALY J
30000/QALY K
علت آن كه H در محل تلاقي دو محور مختصات قرار داده شده آن است كه هزينه و تأثير ساير مداخله ها نسبت به H سنجيده مي شود. بدين ترتيب تكليف I نيز روشن مي شود. I نسبت به H هزينه كمتري دارد و لذا در سوي منقي محور هزينه قرار گرفته است. خط شكسته ي IJLM پيشتاز كارايي Efficiency Frontier نام دارد و تمام نقاطي كه زير آن قرار دارند در نگاه اول به دليل اين كه از كارايي كمتري برخوردارند حذف مي شوند و تحليل هزينه تأثير بر روي نقاطي كه بر روي خط پيشتاز قرار دارند انجام مي شود. نقطه ي K زير خط JL قرار دارد. تفسير آن اين است كه هر تركيبي از دو مداخله ي J و L نسبت به K از كارايي بيشتري برخوردار است. I
15000/QALY
H (status quo)
Cost

36. Equity Considerations
Costs
Viewpoints
Valuation of lost work time
Preferences
Age weighting
Discounting
Valuation
Distribution of costs and consequences
در اين جا بحث آن است كه مقوله هاي هزينه و نتايج بسيط و يك دست نيستند و لذا در براورد هزينه يا تعيين ارزش براي نتايج ممكن است زمينه ي بروز بي عدالتي وجود داشته باشد. نكته‌ي ديگر مداخله‌هايي است كه در مورد افراد معلول انجام مي‌شود. چون بهره‌اي كه اين افراد از مداخله مي‌برند كمتر از افراد سالم است، ارزش مداخله براي افراد معلول كمتر از افراد عادي محاسبه مي‌شود.
در مورد توزيع هزينه و نتايج نيز بايد گفت كه در تحليل هزينه تأثير اصولا جايي براي اعمال توزيع وجود ندارد و تمام هزينه ها و تأثيرها با هم جمع شده يك جا بيان مي شوند. يك نفر خيلي نتيجه بگيرد يا 10 نفر نتايج كم بگيرند از نظر تحليل هزينه تأثير تفاوتي نمي كند.

37. Distributional Equity
Economic Incidence:
Upon whom does something fall?
در اين جا بايد توجه داده شود كه در اقتصاد به عدالت از منظر نتيجه و نه فرايند نگريسته مي شود. با اين ديد بروز اقتصادي معني پيدا مي كند كه مردم به عنوان هم تأمين كننده ي منابع و هم گروه هدف خدمات و مداخله ها چه چيزي را متحمل مي شوند يا از چه چيزي بهره مند مي شوند. اين معناي upon whom does something fall? است.

38. Economic Incidence Fiscal incidence Expenditure/utilization incidence
Net-incidence
علت آن كه بهره مندي را در مورد دوم در كنار مصارف قرار دادم آن است كه در واقع ملاحظه اصلي در اين مورد آن است كه چگونه منابع جمع آوري شده بين گروه هاي مختلف مردم توزيع شده است. همين موضوع را مي توان به اين صورت گفت كه چه كسي از چه چيزي بهره مند شده است. براي تعيين توزيع ها مي توان از دهك هاي اقتصادي استفاده كرد كه مرسوم ترين راه براي بررسي توزيع ها در جامعه است. توصيه شود كه حضار box 3.2 را حتماً و به دقت مطالعه نمايند.