2. preoperative evaluation
decrease surgical morbidity
minimize expensive delays and cancellations on the day of surgery
and increase perioperative efficiency.

3. smoking and alcoholic use, review of system, psychological support
1.Review of patient data
Interview history
History of underlying disease, medication, functional capacitance, previous anesthetic history, family history,
smoking and alcoholic use, review of system, psychological support
Airway evaluation

4. 2. Physical examination
Vital signs
General appearance
HEENT
Respiratory system
CVS system
Abdomen
Extremities and spine
Neurologic system

5. Airway evaluation History of difficult intubation
Head and neck examination for airway evaluation
Face
Oral cavity : mouth opening
mandibular space
tongue
teeth
Mallampati classification

8. Airway evaluation Mentothyroid distance : normal 6 cm.
Neck movement: flexion and extension of neck
Nasal cavity

9. Thyromental distance

10. Difficult intubation Mouth opening less than 3 cm.
Limitation of neck movement
Micrognatia
Macroglossia
Protusion of teeth
Short neck
Morbid obesity

11. Preoperative Risk Assessment
ASA 1Healthy patient without organic, biochemical, or psychiatric disease
ASA 2A patient with mild systemic disease, e.g., mild asthma or well-controlled hypertension. No significant impact on daily activity. Unlikely to have an impact on anesthesia and surgery
ASA 3Significant or severe systemic disease that limits normal activity, e.g., renal failure on dialysis or class 2 congestive heart failure. Significant impact on daily activity. Probable impact on anesthesia and surgery
ASA 4Severe disease that is a constant threat to life or requires intensive therapy, e.g., acute myocardial infarction, respiratory failure requiring mechanical ventilation. Serious limitation of daily activity. Major impact on anesthesia and surgery
ASA 5Moribund patient who is equally likely to die in the next 24 hours with or without surgery
ASA 6Brain-dead organ donor

12. Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors
Patient Risk Factors
Preoperative Testing
Perioperative Management

13. Risk: Type of Procedure ACC/AHA Guidelines
High risk (reported risk of adverse cardiac event >5%)
Emergency surgery
Aortic procedures
Peripheral vascular surgery
Prolonged surgical procedures associated with large volume shifts or high EBL

14. Risk: Duration of Anesthesia
Reilly, et al. (1999) Arch Int Med 159:2185
Percent
Complications
Duration (hours)

15. Risk: Type of Procedure ACC/AHA Guidelines
Intermediate Risk (reported cardiac risk < 5%)
Carotid endarterectomy
Head and neck surgery
Intraperitoneal and Intrathoracic
Orthopedic surgery
Prostate surgery

16. Risk: Type of Procedure ACC/AHA Guidelines
Low risk (reported cardiac risk < 1%)
Endoscopic procedures
Superficial procedures
Cataract surgery
Breast surgery

17. Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors
Patient Risk Factors
Preoperative Testing
Perioperative Management

18. Patient Factors: Exercise Tolerance

19. 1 MET: the oxygen consumption (VO2) of a 70 kg, 40 y. o. man at rest…3
1 MET: the oxygen consumption (VO2) of a 70 kg, 40 y.o. man at rest…3.5 cc/kg/min Duke Activity Status Index
< 4 METS: > 4 METS:
Baking Ice skating
Slow dancing Moderate cycling
Golfing with a cart Walking 4 mph
Playing a musical instrument Heavy housework
Walking 2 – 3 mph Skiing

20. Risk: Patient Factors Major Clinical Predictors ACC/AHA Guidelines
Unstable coronary syndromes
Decompensated CHF
Significant arrhythmias
Severe valvular disease

21. Risk: Patient Factors Intermediate Clinical Predictors ACC/AHA Guidelines
Mild angina pectoris
Prior MI
Compensated or prior CHF
Diabetes mellitus
Renal insufficiency

22. Risk: Patient Factors Minor Clinical Predictors ACC/AHA Guidelines
Advanced age
Abnormal ECG
Rhythm other than NSR
Low functional capacity
History of CVA
Uncontrolled HTN

23. Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors
Patient Risk Factors
Preoperative Testing:
Who
How
Perioperative Management

24. Cardiac Testing: Resting ECG
Class I (definite indication)
Recent ischemic symptoms
Major / intermediate clinical predictors and high or intermediate risk procedure
Class II (probably warranted)
Asymptomatic diabetics
History of cardiac revascularization
Asymptomatic man > 40 yo or woman > 50 yo
Prior hospitalization for cardiac causes
Class III (not indicated)
Asymptomatic patient; low risk procedure

25. EKG Low likelihood of changing management
Recent MI important to detect
Cardiac event risk increased by:
Non-sinus rhythm
PACs
>5 PVCs
No risk increase with BBB

26. Steps to Preoperative Evaluation
Surgical Risk Factors
Patient Risk Factors
Preoperative Testing:
Who
How
Perioperative Management

27. Perioperative Management of Selected Drugs:
Preoperative
Long NPO period
Beta-blockers
Continue including day of surgery (DOS)
Substitute IV form
Clonidine
Continue including
Substitute transdermal form
Calcium channel blockers
Continue including DOS
Substitute IV form for arrhythmia.
ACEI
Hold on DOS
Substitute Hydralazine / NTP
Diuretics
Use IV diuretic prn
Oral contraceptives
Hold 4-6 weeks preop for surgery with high risk of thrombosis.

28. Labs FBS Not recommended for surgical screening
LFT – only if history/exam suggest disease
PT/PTT – low correlation of abnl to postop comp.

29. CXR
Abnormalities not well Routine use not recomassociated with post-operative risk
0.1% affected management
mended
2 exceptions (by consensus)
>60y
Suspected cardiac or pulmonary disease

30. Pulmonay Function Test
No improvement over clinical eval
Decreased breath sounds
Prolonged expiratory phase
Rales, rhonchi, wheezes
PFTs for unexplained dyspnea after good clinical eval

31. Laboratory data Age M F <40 40-50 50-64 65-74 >74 Hb / Hct ECG
BUN/Glucose
>74
ECG/CXR

32. Hypertension
Hypertension, defined as two or more BP readings greater than 140/90 mm Hg
It is generally recommended that elective surgery be delayed for severe hypertension (diastolic BP >115 mm Hg, systolic BP >200 mm Hg) until BP is less than 180/110 mm Hg

33. مراحل بيهوشي: القا. نگهداري. خروج
روش بیهوشی
مراحل بيهوشي: القا. نگهداري. خروج
برای بررسی قبل از عمل باید موارد زیر را بدانیم:
1- وضعیت فیزیکی. 2- مشکلات قبلی. 3- داروهای استفاده شده و نشده و این که الان چه داروهایی میتونه استفاده کنه.4- واکنش احتمالیش به دارو چیه.
مزیت بررسی قبل از عمل: 1- کاهش عوارض بعد از عمل. 2- جلوگیری از تاخیر افتادن و لغو شدن عمل. 3- افزایش کیفیت کار در عمل(مهمترین فایده!).

34. شرح حال شامل: شکایت اصلی بیمار(مثلا به خاطر آپاندیسیت آمده درست نیست، باید بگوییم برای درد شکم آمده)، مشکل به چه شکل است(دل درد کجاست، چه جوریه، زمانش کی بوده، با چه چیزهایی مثل تهوع و استفراغ و یبوست همراه است)، قبلا چه بیماریهایی داشته، آیا تا به حال بیهوش شدی (مهمترین سوال!) – (خاطره ی پنی سیلین!)، آیا بعد از عمل مشکلی داشتی(مثلا بعد از عمل زرد شدی = به خاطر مشکل کبدی در اثر استفاده ی هالوتان)، آیا در ریکاوری مرتب استفراغ میکردی، آیا دیر به هوش اومدی، سفارشی بهت نکردن که مثلا داروی بیهوشی خاصی را استفاده نکنی، آیا لوله گذاری برای تو سخت بود، چه موادی مصرف میکنی(الکل، مخدر)، چیزی خوردی یا نه (خاطره ی گیلاس!)، بیماریهای قبلی.
Review System: بررسی قلبی گوارشی.
تنگی نفس با بالا و پایین رفتن از پله ها، گذاشتن چند تا بالش زیر سر موقع خواب = ناراحتی قلبی
بررسی راه هوایی: اول معاینه ی 4 تا علائم حیاتی سپس سیستم تنفسی و قلبی و اعصاب مهمترند.
بررسی Airway، صورت تغییر شکل یافته (دفورمه)، فک کوچک، زبان بزرگ، دهان به خوبی باز نمیشود، وضعیت زبان.

35. تقسيم بندي مالامپتي:
مالمپاتی 1: اگر زبان كوچك و چينهاي لوزه و ته زبان كاملا ديده شود.
مالمپاتی 2: اگرقسمتي از چين هاي لوزه و زبان كوچك ديده نشود.
مالمپاتی 3: اگر فقط قاعده ي زبان كوچك را ببينيم.
مالمپاتی 4: اگر چيزي ديده نشود.
- هرچه به سمت کلاس 4 برويم احتمال Difficult Airway بيشتر است.

36. تقسيم بندي كُرمَك:
grad1 : اگر اپيگلوت و تارهاي صوتي و گلوت كاملا ديده شود.
grad2 : اگر قسمتي از گلوت و تارهاي صوتي و اپيگلوت ديده نشود.
grad3 : اگر فقط قسمتي از اپيگلوت ديده شود.
grad4 : اگر اپيگلوت هم ديده نشود.

37. - معمولا کلاسهای مالمپاتی با grad هاي همنام همپوشاني دارند
- معمولا کلاسهای مالمپاتی با grad هاي همنام همپوشاني دارند. - در بررسی راه هوایی موارد زیر را بررسی می کنیم تا برای اتفاقات احتمالی آماده باشیم: 1- گردن راحت خم و راست شود. 2- فاصله ی غضروف تیروئید تا چانه 6cm یا 3 انگشت باشد. 3- باید دهان 3cm باز شود. 4- چانه کوچک اسـت یا بـزرگ؟ 5- دندانـها بیرون زده اسـت؟ 6- گردن کوتـاه است؟ 7- چاقی بیمار گونه دارد؟

38. تقسیم بندی کلاسهای ASA:
E: برای حالت های اورژانسی است. (مثلا E4)

39. : انفاركتوس قبلي. CHF جبران نشده.ديابت.نارسايي كليه
- در بررسی بیمار رسیک فاکتورهایی را بررسی میکنیم: 1- ریسک فاکتورهای بیمار. 2- ریسک فاکتورهای عمل. (احتمال خونریزی و ناحیه ی انجام عمل)
همچنین تست هایی که قبلا انجام شده و اقدامات لازم قبل از عمل برای آماده سازی بیمار انجام شده را بررسی میکنیم.
- اینکه بیمار توانایی فعالیت فیزیکی را دارد یا نه، در Out Come بیمار بسیار مؤثر است.
فردی که با فعالیت دچار تنگی نفس میشود، از نظر بیهوشی فرد خطرناکی است. یعنی: 1- مشکل تنفسی و 2- مشکل قلبی دارد.
- نمونه هايي از ريسك فاکتورهاي خيلي خطرناك بيهوشي: آنژين ناپايدار. نارسايي جبران نشده. آريتمي بارز. بيماري دريچه اي شديد.
آنژین صدری پایدار یا خفیف، MI قبلی، CHF جبران شده، دیابت یا نارسایی کلیه که خطرشان از قبلی ها کمتر است.
خطر کمتر: سن بالا، تغییرات ECG، ریتم های غیر سینوسی در نوار قلب، ظرفیت پایینتر، CVA قبلی، فشار خون کنترل نشده.
: انفاركتوس قبلي. CHF جبران نشده.ديابت.نارسايي كليه
- دارو هاي قلبي، صبح روز عمل حتما بايد مصرف شوند به جز كاپتوپريل و آنالاپريل و ديورتيك ها.

40. تست هاي آزمايشگاهي روتين:cbc و بعد از آن بر اساس سن و شرايط بيمار است
تست هاي آزمايشگاهي روتين:cbc و بعد از آن بر اساس سن و شرايط بيمار است. اگر لازم باشد تست قند و تست های کبدی و ptt.
اگر فردي بالاي 60 سال سن داشت تست قلبي ريوي از او ميگيريم. اگر فرد دچار مشكلات ريوي باشد و به ویژه در عملهایی که ممکنه بستری طولانی مدت داشته باشه یا با عملکرد ریه در تداخل باشد (مثلا در قسمت بالایی شکم بند) تست اسپيرومتر ميگيريم.

41. نویسنده فرزانه مزیدی.