1. ACR 2016 Tanı ve Tedavide Yenilikler Prof. Dr. Tuncay Duruöz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, FTR AD, Romatoloji BD İstanbul tuncayduruoz@gmail.com

2. Katılımcı > 16.750 Oturum sayısı > 450 Temel bilimler, klinik bilimler, klinik uygulama, meslek / idari konular Konuşmacı > 1000 Sunulan Bildiri : 3275

3. Düşük Hastalık Aktivitesi Olan RA’lı Hastalarda bDMARD’ların Dozunun Azaltılması veya Kesilmesi (Tapering) Paul Emery – Arthur Kavanaugh Dr. Emery: bDMARDların RA lı hastalarda dozunun azaltılması çok istenmemesine rağmen erken hastalık döneminde ve ilerlemiş dönemdeki bazı şartlarda bu mümkün olabilir. 2013 ve 2016 EULAR önerilerine göre erken RA da DAS28 <2,6 ise ve ilerlemiş RA da çok iyi klinik sonuçlar sebat ediyorsa anti-TNF ilaçlar azaltılabilir. Erken dönem tedavisinde bDMARD kombine ise bunun dozunun azaltılması veya kesilmesi daha kolay olur. Klinisyenin RA tanısı konulduğunda amacı 6 ay içinde remisyon sağlanması olmalıdır ve bu strateji bDMARD ın dozunun azaltılması için daha fazla şans oluşturur. Bu ileri dönemlerde kar-zarar etkisi için olumlu olabilir.

4. Erken dönemde bDMARD dozunun azaltılmasında olumlu sonuçlar görülmekte

6. OPTIMA çalışması erken RA’lı hastalardan adalimumabın kesilmesiyle ilgilidir. bDMARD doz azaltıldıktan 6 ay sonra kabaca %10 tedavi cevabında azalma olmuştur. Dr. Emery Kombine tedaviyle Düşük Hastalık Aktivitesi (DHA) olan 10 hastadan sadece 1 tanesi adalimumab alsa da atak olacaktı ve 8 tanesi adalimumab kesilse de atak olmayacaktı. Dolayısıyla adalimumab DHAda devam etmek sadece %10 farklılık gösterecek. Diğer çalışma sonuçlarına göre atak olan hastaların %75 inin tekrar tedaviye cevap verdiğini düşünecek olursak, hastaların sadece % 3 ünde problem yaşanabilir. Dr Emery «Hastaların % 3 ü için çok para harcanıyor» dedi.

7. Dr. Kavanaugh Veriler DHA lı bazı RA hastalarında anti-TNF azaltıldıktan sonra uzun süre klinik iyiliğin devam ettiğini gösterse de tedaviye karar vermek «bardağın yarısı boş veya yarısı dolu» olarak değerlendirmeye bağlıdır. CORRONA kayıtları anti-TNF yi azaltmaya karar vermiş DHA lı hastaları kapsamaktadır. Hastaların % 73 ünde ortalama 2 yıl atak geçirmemiş olsalar da (ortanca 18) hemen hemen herkesin atak hikayesi olmaktadır. Pratikte bizim için önemli olan «kimin atak geçireceğini, kimin uzun süre DHA devam edeceğini belirlemenin zor olmasıdır». Atak geçirenlerde her atakta doku hasarı olmakta ve her hasar fonksiyonel kayba neden olmaktadır. BeSt çalışmasında anti-TNF nin kesildiği bir grup var. Bu hastaların % 8 i bDMARD kesildikten sonra hiç DHA ya erişemediler. “Veriler bDMARD ları kesmenin denenebileceğini göstermektedir fakat hastaların % 8 i hiçbir zaman ilacın kesildiği gün kadar iyi olamayacaklar. Buna göre «kesmek iyi mi, kötü mü?

8. Dr. Kavanaugh vurguladığı diğer nokta: Anti-TNF yi kesmek için uygun hasta nasıl seçilecek? Şimdilik HONOR gibi çalışmalar olsa da, elimizde buna doğru karar verebileceğimiz, öngörebileceğimiz kriterler mevcut değil. “Bu veriler yayın için, bilim için çok önemli ama klinik pratikte bana yardımcı olmuyor. Hastama tedavini kesiyoruz demek için elimde doğru, ileri düzeyde prediktif veriler olması gerekir. bDMARD ı keserken kardiovasküler tutulum gibi RA da sıkça görülen diğer semptomları da düşünmek gerkmekte. Enflamasyon baskısını azalttığımız zaman CVS hastalıkların artma ihtimalini de göz önünde bulundurmalıyız.

9. Tartışma sadece tıbbi veya bilimsel değil aynı zamanda etik olmalıdır. Gerçek yararlarını bilmeden sadece finansal kaygılarla hareket etmek tıp camiasının etik yaklaşımlarını istikrarsız yapacaktır. «800-pound gorilla in the room» Dr. Kavanaugh «Don’t poke a skunk. If you’re doing well, keep on treatment and keep doing well»

10. Kişileştirilmiş Tıpla Gut ve Hiperürisemi Tedavisinin İyileştirilmesi Michael Doherty - John FitzGerald - Kenneth G. Saag ULT gut ataklarının azaltılmasında etkili tedavi olarak bilinir ve gut komorbiditesini de azaltmaktadır. Araştırmalar ULT alması gereken hastaların sadece küçük bir bölümünün allopurinol ve febuxostat gibi ULT aldığını göstermektedir. Dr Doherty: «Mevcut tedavi optimal değildir». «Gut tedavi edilebilen kronik bir artrit olmasına rağmen niçin tedavi edilmemektedir? »

11. Gut ABD de erişkinlerin % 4 ünü etkileyen yaygın enflamatuvar bir artrittir. EULAR 2016 önerilerinde tedavi stratejilerinde değişiklik oldu. Akut Gut atağında NSAID ve diğer ilaçların yanında ULT ilaçları ilk verilecek ilaçlar arasına alındı. Dr. Doherty said. « Mevcut kılavuzlar hasta merkezli perspektif anlayışında ve ilk gut tanısı konulduğunda hastayla ULT tedavisi alması gerektiği konuşulmalı. 10 yıl bekleyerek hastalığın kötü döneminin görülmesi ve hastanın depresyona girmesi engellenmeli»

12. Dr. Doherty Hasta eğitimi gut tedavisinde çok önemli. Bir çalışmaya göre hastalar gut ve onun tedavisi hakkında çok iyi eğitilince %100 oranında ULT almayı kabul etmekteler. Bir yıl sonra 9/10 hasta ULT tedavisinin yararlarını hissetmesiyle devama karar veriyor. İki yıldır devam eden bir RCT çalışmasının ön verilerine göre hastalığı hakkında iyi eğitim alan grup diğer gruba göre daha düzenli ULT almakta ve ağrı ve diğer gut semptomları daha az olmaktadır. Hasta eğitimini RA da olduğu gibi Gutta da hemşireler verebilir. Bazı GP ve romatologlar ısrarla ULT tedavisini Gut’un klinik semptomlarına göre planlamaktadırlar. ACR ve EULAR «treat-to-target» stratejisine göre önerilerinde serum ürik asit seviyesinin < 6 mg/dL olacak şekilde ULT uygulanması gerektiği belirtilmektedir.

13. Dr. FitzGerald «Gut tedavisinde ben TTT stratejini uygulamaktayım, bence bu en iyi strateji» Gut semptomlarının olmadığı durumlarda bile yüksek ürik asit seviyesinin hipertansiyona, kardiovasküler ve renal hastalıklara yol açabilecek olması TTT stratejisinin uygulanması lehinedir. Dr Saag «Bu sistemik ilişkiler benim tedavide gerçek sebeplerim» «Hiperürisemiden mi kalp ve böbrek hastalıkları olmakta ya da kalp ve böbrek hastalıkları veya diüretikler gibi onların tedavileri sonucu mu hiperürisemi olmaktadır ? Bu çelişkileri çözmek zor görünmektedir». Asemptomatik hiperürisemi ile kalp ve böbrek problemleri arasında ilişki olduğuna dair araştırmalar vardır. Bunlarda ULT verilmesi non-gut problemlerinin de kontrol altına alınmasını sağlayabilir.

14. Psöriatik Artrit Tedavisinde Stratejiler Laura C. Coates (Leeds, UK)

17. Psöriatik Artrit’in RA ile ilişkisinin olmadığı belirlendikten sonra kendine özgü tedavi protokolleri oluşturulmaya başlandı. Son zamanlarda PsA tedavisi, eski ilaçlardan farklı immün sistem hedeflerine odaklanan IL-17 yolağı üzerine yoğunlaşmıştır. Bu PsA, PSO ve diğer SpA lar için önemli görülmektedir. Erken dönemde hastalığın şiddetini tahmin etmek önemli

18. Metotreksatın (MTX) yararlarıyla ilgili veriler yeterli olmasa da PsA’da birinci sıra tedavi olarak kabul edilmektedir. Anlamlı değil PsA tedavisinde MTX etkisi net olarak çalışmalarda gösterilmemiş olsa da bir RCT da MTX ın PsA nın bazı alt formlarında iyi geldiği gösterilmiştir. Dr Coates “Klinik deneyimlerime göre MTX özellikle küçük eklemlerin poliartiküler tutulumu olan PsA da daha etkili olduğu kanaatindeyim».

19. IL-17 inhibitörü olarak Secukinumab ve Ixekizumab PsA’da kullanıma başlanan son bDMARD lardır.

20. IL 17/23 JAK inhibitörleri IL-23 inhibitörleri IL-17 yolağını farklı mekanizmayla etkileyip IL-17 ve TNF inhibisyonuna sebep olmaktadır. JAK inhibitörleri de IL-17 yolağından başka sitokin yolaklarını etkilemektedir. RA tedavisi için geliştirilmiş olup PsA klinik araştırmaları devam etmektedir.

22. Tedavide henüz araştırma-destekli kılavuz mevcut değildir. Doktorlar hastalık aktivitesi ve şiddetine göre tedavi planlamaktadırlar. Avrupa ve Amerikada genellikle en az bir sDMARD denendikten sonra bDMARD verilmektedir. Son zamanlarda PsA tedavisinde «treat-to-target» yaklaşımına dönüşüm olmaktadır. Eğer hastada bir tedavi yöntemiyle istenilen klinik sonuca ulaşılamamışsa romatolog sDMARD ın dozunu artırmakta veya kombine sDMARD kullanmakta veya bDMARD a geçmektedir. «Treat-to-target» yöntemine göre tedavi değiştirilerek daha çabuk cevap alınmakta ve hastanın beklentisi yüksekse hasta daha çok memnun olmaktadır.

23. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial Tight control of psoriatic arthritis disease activity through a treat-to-target approach significantly improves joint outcomes for newly diagnosed patients, with no unexpected serious adverse events reported. Önce tedavi almamış hastalar PsA da ilk TTT yaklaşımlı, RCT çalışma olan TICOPA sonuçlarına göre EULAR PsA revize önerilerine TTT yaklaşımını eklemiştir.

24. Burada en önemli soru TTT yaklaşımında klinik sonuçların değerlendirilmesinde hangi form veya indeks kullanılmasıydı. TICOPA’da «minimal hastalık aktivitesi» amaç olarak belirlenmiştir. Burada eklem ve deri tutulmaları için ve her vizitte alınan PRO bulunmaktadır. Dr. Coates ve ark’nın PsA’da anahtar klinik outcome olarak belirtilen bu önerisi yakın geçmişte GRAPPA/OMERACT grubu tarafından da güncellenmiştir.

25. Glukokortikoidlerin İndüklediği Osteoporozda Yeni Kılavuz Lenore Buckley - Mary Beth Humphrey ACR Glukokortikoidleri İndüklediği Osteoporozla (GIO) ilgili yeni kılavuzu yayınlamak üzere. Yeni kılavuzda 2010 a göre yeni hasta popülasyonu tanımlanacak ve GC dozuna göre farklılıklar olacak. Dr Buckley «Risk faktörleri değişmekte olduğundan biz hastaları tekrar değerlendirmeliyiz» Yaklaşık % 1 amerikalı enflamatuvar ve diğer hastalıklardan dolayı GC almaktalar. Osteoporoz ve bunun sonucu oluşan kırıklar tedavinin major komorbiditesi olarak düşünülmektedir. Tahmini vertebral ve non-vertebral fraktürlerin sırasıyla % 15 ve % 7.6 sı GC tedavisinden oluşmaktadır.

26. Dr Buckley son 15 yıllık klinik çalışma verileri incelendiğinde fraktür riskinin günlük ve kümülatif GC dozuna bağlı olduğuna ve anatomik bölgelerde değişkenlik gösterebileceğini söyledi. 2011 yılındaki bir çalışmada FRAX’ın 40-90 yaş arası erişkinlerde 2.5-7.5 mg/gün GC alanlarda 10 yıllık fraktür riskini hesapladığını ama eğer hastalar bu dozların altında ve üzerinde GC kullanıyorsa klinisyenin doğru fraktür riskini değerlendirmesinin zor olduğunu görülmektedir. Örnek: Hasta > 7.5 mg/gün GC alıyorsa 2.5-7.5 mg/günde GC alana göre kalça fraktürü ihtimali % 20 artmaktadır.

27. Dr. Buckley «GC alan bütün hastalarda ilaca başlarken (baseline) fraktür riski değerlendirmesi yapılmalıdır. Bunda 40 yaş üzerindekilerde FRAX, 40 yaşın altındakilerde BMD testi yapılmalıdır. FRAX testinde GC dozu dikkate alınmalı (2.5-7.5 mg/g kabul etmek yetmez) ve 40 yaş üzerinde sonuçlar beklenenden çok farklı çıkabileceği akılda tutulmalıdır (aşağı veya yukarı). Yeni kılavuz GC alan bütün hastalara Kalsiyum ve Vit-D almasını önermekte. Orta ve şiddetli fraktür riski düşünülen hastalara bifosfonatların veya diğer osteoporoz ilaçlarından birisinin verilebileceğini söylemekte.

28. Dr. Humphrey bazı vakalar sundu: FRAX a göre 55 yaşında RA’lı bir kadın 2.5 mg/gün prednisolon alıyor ve fraktür için düşük riskli gruba giriyor. Aynı hasta 5 mg/gün GC alsa orta düzeyde riskli grubuna girecek ve aynı doz GC kullanan 65 yaşındaki hasta yaşı büyük olduğundan yüksek risk grubunda olacak. Yeni kılavuz öncekilerin içermediği yaş gruplarını içermektedir. Burada 40 yaş altı iki gruba ayrılmış 1. düşük kemik kitlesi olanlar ve 2. kemik kitle kaybı hızlı olanlar Kılavuz aynı zamanda 4 özel hasta populasyonunu sınıflandırmıştır. 4-17 yaşındaki çocuklar Organ transplantı olan hastalar Gebelik planlamadığı halde orta ve yüksek oranda doğum yapma potansiyeli olanlar Çok yüksek GC alan >30 yaş erişkinler.

29. Sonuç olarak kılavuz bir çok özel klinik senaryolar belirlemiş : Oral bifosfonat aldığı halde fraktürü olanlar veya anlamlı BMD kaybı olanlar. Oral bifosfonat aldığı halde orta ve yüksek fraktür riski olanlar, GC almayı bırakan hasatalar Dr Buckley Araştırmalar bize kemik mineral kaybının ilk 6 ayda hızlı bir şekilde olduğunu ve bunun reversibl olduğunu göstermiştir McAlindon GRADE (Grading of Assessment, Development and Evaluation) metodoloji kullanılarak yeni kılavuzun nasıl geliştirldiğini söyledi Birincil olarak uzmanlar PICO (population, intervention, comparator, and outcomes) diye bilinen klinik soruları oluşturmaları için hastaların yorumlarını sorup onlardan yardım istiyor. Literatur tarama ekibi Nisan 2016 ya kadar yayınlanmış toplam 85 çalışmayı inceliyor ve PICO maddelerine göre tablo yapıyor. Dr. McAlindon ve Dr. Buckley daha sonra kılavuz ağını yapan ve önerileri oylayan uzmanlarla çalışarak kılavuz oluşturuluyor.

30. Teşekkürler…