1. Rubikon stroškovne učinkovitosti zdravljenja z zdravili
Dear Ladies and Gentlemen,
First of all I would like to thank the organisers for giving me the opportunity to present you the results of the study, which we performed in collaboration between Faculty of pharmacy and Department of nuclear medicine, University of Ljubljana, Slovenia.
In this study population pharmacokinetic modelling was applied to the field of of nuclear medicine, more specificaly, to the radioiodine therapy of Graves’ disease.
izr. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm.
Katedra za socialno farmacijo
Univerza v Ljubljani- Fakulteta za farmacijo
E-pošta:
Splet:

2. Gáj Júlij Cézar (ca. 100- 44 pr.n.št.)
Med Raveno in RIminijem

3. Med Raveno in RIminijem, 49 pr n. š
Vercingetoriks vrže orožje pred Cezarja
     V času, ko je Cezarju pripadlo poveljstvo v Cisalpinski in Transalpinski Galiji ter Ilirikumu, je bilo na območju preostale Galije večje število državic, v katerih so živela ljudstva različnega izvora, ki so medsebojno živahno trgovala. Rimljani, še prej pa Grki so ta ljudstva imenovali Kelti oziroma Galci. Od 4. st. p.n.š. dalje, odkar so Galci prečkali reko Pad in vdrli na Apeninski polotok ter leta 387 p.n.š. celo oplenili Rim, so se Rimljani venomer bali ponovnega napada Galcev. V 2. st. p.n.š. so se iz neznanih vzrokov začeli vdori Germanov na ozemlje Galcev, nekateri Galci pa so pred njimi bežali na ali čez ozemlje Rimljanov. Tako kakor so se Rimljani bali Galcev, tako so se Galci bali bojevitih germanskih ljudstev. V teh nemirnih časih je Cezar dobil v upravo Galijo.

4. Izzivi Rast izdatkov za zdravstvo: Omejitve “proračunov” za zdravstvo
povečevanje deleža starejše populacije,
napredek pri diagnosticiranju in terapiji bolezni,
povečanje zahtev regulatornih organov,
višji življenjski standard, bolj odgovoren odnos do zdravja, večje zahteve po zdravstvenem varstvu.
Omejitve “proračunov” za zdravstvo

5. Trg zdravil v Sloveniji
Vir: PharMIS database, MIS Consulting d.o.o. ter Statistični urad RS
* Prodaja po veleprodajni ceni v milijonih evrov
* cca 30 M EUR vsako leto

6. Trg zdravil v Sloveniji: PharmMis 2007
Bolnišnična zdravila: 20% trga
Ambulantna zdravila: 80% trga
Onkološka zdravila: 9% trga
Biološka onkološka zdravila: 4% trga
Pripravki za nižanje holesterola: 5,5% trga
Antiulkusna zdravila: 5% trga
Antibiotiki: 5,5% trga

7. Cena zdravila

8. Neposredni medicinski stroški
Neposredno povezani z zdravstvenim stanjem ali zdravljenjem:
Hospitalizacija
Zdravstveni delavci
Diagnostika
Laboratorijski testi
Material
Zdravila (tudi: neželeni učinki)
V primeru zdravljenja z zdravili med stroške ne vključujemo samo strošek zdravil, ki je le eden izmed neposrednih medicinskih stroškov. Izbrano zdravilo je lahko bistveno dražje od preostalih alternativnih zdravil, hkrati pa tudi bolj učinkovito. Upoštevanje zgolj stroška zdravila lahko nakazuje neprimernost vključevanja zdravila v terapijo v okviru razpoložljivih sredstev zdravstvenega sistema. Celotna slika stroškov in izidov zdravljenja pa lahko dokaže stroškovno učinkovitost zdravila in racionalno uporabo sredstev, ki so na razpolago v zdravstvu. Takšen vzorec ponavadi velja za novo razvita zdravila, ni pa nujno omejen samo nanje.
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

9. Neposredni medicinski stroški
Prelepo da bi bilo res

10. Neposredni medicinski stroški v2

11. strategija zdravljenja
Ekonomski izidi
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski
strategija zdravljenja

12. Neposredni medicinski stroški
Neposredni povezani z zdravstvenim stanjem ali zdravljenjem:
Hospitalizacija
Zdravstveni delavci
Diagnostika
Laboratorijski testi
Material
Zdravila (neželeni učinki)
V primeru zdravljenja z zdravili med stroške ne vključujemo samo strošek zdravil, ki je le eden izmed neposrednih medicinskih stroškov. Izbrano zdravilo je lahko bistveno dražje od preostalih alternativnih zdravil, hkrati pa tudi bolj učinkovito. Upoštevanje zgolj stroška zdravila lahko nakazuje neprimernost vključevanja zdravila v terapijo v okviru razpoložljivih sredstev zdravstvenega sistema. Celotna slika stroškov in izidov zdravljenja pa lahko dokaže stroškovno učinkovitost zdravila in racionalno uporabo sredstev, ki so na razpolago v zdravstvu. Takšen vzorec ponavadi velja za novo razvita zdravila, ni pa nujno omejen samo nanje.
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

13. Neposredni medicinski stroški
Fiksni: se ne spreminjajo s količino storitev ali nudeno oskrbo
Stavba, pavšalni (overheads)
Variabilni- spremenljivi:
Zdravila, testi, materiali
Honorar za storitve
stroški
direktni
indirektni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

14. Neposredni nemedicinski stroški
Nemedicinski stroški, ki so posledica bolezni, vendar ne vključujejo stroškov medicinskega materiala ali storitev
Prevoz na pregled
Posebna hrana
Skrbnik
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

15. Posredni stroški
Stroški zaradi zmanjšane ali izgubljene produktivnosti, kot posledica bolezni ali zdravljenja
Bolniški stalež- dnevi brez dela (bolnika, skrbnika)
Zmanjša produktivnost na delu
Invalidnost
Zgodnja upokojitev
Prezgodnja smrt
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

16. Neotipljivi stroški (intangibles)
“Stroški”, ki jih pripišemo trpljenju zaradi bolezni ali zdravljenja
Bolečina
Trpljenje bolnika in svojcev
Čustvena prizadetost zaradi bolezni
stroški
neposredni
posredni
neotipljivi
medicinski
nemedicinski

17. Vidik raziskave (perspektiva)
Bolnik
Plačnik (država, zavarovalnica; delodajalci)
Družba
Zdravstveni delavec
...
Vključujemo stroške glede na perspektive
Zdravstveni delavec v bolnišnici, zdravstvenem domu, lekarni ipd.

18. Delno vrednotenje Analiza stroškov (Cost Analysis)
Analiza kliničnih ali humanističnih izidov
V primeru zdravljenja z zdravili med stroške ne vključujemo samo strošek zdravil, ki je le eden izmed neposrednih medicinskih stroškov. Izbrano zdravilo je lahko bistveno dražje od preostalih alternativnih zdravil, hkrati pa tudi bolj učinkovito. Upoštevanje zgolj stroška zdravila lahko nakazuje neprimernost vključevanja zdravila v terapijo v okviru razpoložljivih sredstev zdravstvenega sistema. Celotna slika stroškov in izidov zdravljenja pa lahko dokaže stroškovno učinkovitost zdravila in racionalno uporabo sredstev, ki so na razpolago v zdravstvu. Takšen vzorec ponavadi velja za novo razvita zdravila, ni pa nujno omejen samo nanje.

19. Klinični izidi Klinične posledice bolezni oz. zdravljenja
Preživetje/smrtnost
Bolehnost/obolevnost npr.:
zlomi,
vnetje
možganska kap,
srčni infarkt.

20. Humanistični izidi & Feko
Utež- uporabnost ang. “utility”:
Utež- uporabnost= 1, popolno zdravje
Utež- uporabnost = 0, smrt
popolno zdravje 1 +
smrt –
Najslabše možno zdravstveno stanje

21. Leta zdravstveno kakovostnega življenja “Quality Adjusted Life Years (QALY)”

22. Leta zdravstveno kakovostnega življenja “Quality Adjusted Life Years (QALY)”

23. Leta zdravstveno kakovostnega življenja “Quality Adjusted Life Years (QALY)”

24. Farmakoekonomika
Farmakoekonomika identificira, meri in primerja stroške različnih terapij z zdravili v povezavi s kliničnimi oz. humanističnimi izidi
Cilj: optimalna uporaba virov

25. Celostno vrednotenje Analiza zmanjševanja stroškov
Cost-Minimisation Analysis (Δ EUR, Učinek1=Učinek2)
Analiza stroškov in učinkovitosti
Analiza stroškovne učinkovitosti
Cost-Effectiveness Analysis (Δ EUR, Učinek1≠Učinek2)
Analiza stroškov in uporabnosti (koristnosti)
Analiza stroškovne uporabnosti
Cost-Utility Analysis (Δ EUR/ QALYG)
Analiza stroškov in koristi
Analiza stroškovne koristi
Cost-Benefit Analysis (Δ EUR/ ΔEUR)
Urleb U. Farmakoekonomika. Zdrav Vestn 1996; 65:

26. Graf stroškovne učinkovitosti

27. C/E
Razmerje stroškov in učinkovitosti (cost-effectiveness ratio, C/E): razmerje stroškov in učinkovitosti za določeno strategijo zdravljenja.

28. C/E= konst

29. Alternativa= B, ↑C/E
C7E ineterpretacijea se zakompliacira ko imamo dve laternativni startegiji zdravljenja.

30. C/E, alternativa= 0 C/E problematičen, ker:
Predpostavlja primerjavo s scenairjem E 0 C 0, nesprjemljive s stališča zdratsvenega delavca, pacienta ipd.
B stretgije ne bi umeščali, kljub temu da bolj učinkovita.

31. C/E, alternativa= S

32. Variante: novi B in A

33. B2 glede na A

34. Absolutno prevladovanje oz. dominiranje
Te strategije
SO DOMINIRANE
Referenčni primer
Učinkovitost
Te strategije
DOMINIRAJO
Strošek
Graf stroškovne učinkovitosti

35. Absolutno prevladana (dominirana) strategija
Strategija je dominirana, ko obstaja alternativna strategija (dominantna), ki je hkrati cenejša in bolj učinkovita.

36. B3 glede na A

37. ICER
Razmerje prirastka stroškov in prirastka učinkovitosti (incremental cost-efectiveness ratio, ICER): dodatni strošek zdravljenja, ki je potreben za večjo učinkovitost (dodaten učinek zdravljenja) za izbrano strategijo glede na neko drugo strategijo zdravljenja.

38. Zastava 750
GO-št.1

39. Mercedes-Benz CL 63 AMG
GO- avto št.2

40. Zdravstveni proračun Strogo omejen proračun: Prikrito omejen proračun:
realokacija sredstev?
Prikrito omejen proračun:
mejni ICER:
SLO- Zdravstveni svet: , oz EUR/QALYG
SLO- Dializni standard: EUR/QALYG oz EUR/LYG
Evropa: EUR/QALYG
Pripravljenost na plačilo ang. “Willingness to Pay”(CBA)

41. B1 glede na S in A

42. Podaljšano prevladana (dominirana) strategija
Strategija je podaljšano dominirana (govorimo o podaljšani dominanci »extended dominance«), ko je njeno razmerje prirastkov stroškov in prirastka učinkovitosti (ICER) večje kot pri naslednji bolj učinkoviti strategiji.
Na sliki je prikazana stroškovna učinkovitost antipsihotikov. S krivuljo (»efficient frontier«) so med seboj povezane stroškovno učinkovite strategije zdravljenja shizofrenije, ki niso dominirane oz. podaljšano dominirane.
Strategija je dominirana, ko obstaja alternativna strategija (dominantna), ki je hkrati cenejša in bolj učinkovita. V našem primeru so dominirane strategije: kvetiapin, ziprazidon, amisulprid in risperidon v farmacevtski obliki s podaljšanim sproščanjem.
Strategija je podaljšano dominirana (»extended dominance«), ko je njeno razmerje prirastkov stroškov in učinkovitosti (incremental cost-efectiveness ratio (ICER)) večje kot pri naslednji bolj učinkoviti strategiji. Če razložimo na primeru risperidona, ima risperidon glede na najbližjo manj učinkovito strategijo (haloperidildekanoat) razmerje prirastkov stroškov in učinkovitosti ,81 SIT/remisija (glej preglednico 37). To razmerje pa je večje od razmerja prirastkov stroškov in učinkovitosti pri aripiprazolu ,45 SIT/remisija. V našem primeru je poleg risperidona podaljšano dominiran tudi aripiprazol. Ker je risperidon izločen zaradi podaljšane dominance, aripiprazol primerjamo glede na najbližjo manj učinkovito strategijo haloperdildekanoat in najbližjo bolj učinkovito strategijo olanzapin. Tudi v tem primeru velja, da je razmerje prirastka stroškovne učinkovitoti za aripiprazol večje od prirastka za olanzapin.
Pomen podaljšane dominance lahko razložimo z naslednjim logičnim razmišljanjem. Če smo za dosego določenega večjega učinka pripravljeni vložiti dodaten denar, potem je smiselno vložiti manj kot več. V našem primeru ima olanzapin manjše razmerje prirastka stroškov in učinkovitosti kot risperidon, kar pomeni, da je za določen prirastek učinkovitosti potreben manjši prirastek stroškov.
Na krivulji nedominiranih strategij se tako nahajajo: haloperidol, perfenazin, haloperidildekanoat in olanzapin.
Kakršnikoli prirastek učinka pa si ne moremo vedno privoščiti zaradi omejenosti proračuna zdravstevnega sistema. V tem primeru se je logično odločati za kombinacijo nedominiranih strategij, ki omogočajo dosego največjega učinka zdravljenja glede na razpoložljiva sredstva zdravstvenega sistema in alokacije sredstev za zdravljenje posamezne vrste bolnikov. Tako bi v primeru, da si ne moremo privoščiti najbolj učinkovite terapije, določen delež bolnikov zdravili z drugo nedominirano strategijo, ki pa ima manjšo učinkovitost, a predstavlja tudi manjši strošek. Takšna kombinacija nedominirnaih strategij predstavlja bolj učinkovito terapijo za dane stroške kot pa vključitev strategij s podaljšano dominanco. V našem primeru bi se odločili za zdravljenje bolnikov z olanzapinom. V primeru, da so sredstva namenjena bolnikom s shizofrenijo omejena in si najbolj učinkovite terapije ne moremo privoščiti, bi lahko uporabili kombinacijo olanzapina in haloperidola oz. haloperidildekanoata kot dominantni strategiji.
Pri tem naletimo na problem etičnosti, saj bi določenemu deležu bolnikom predpisali manj učinkovito terapijo. V določenih primerih (odvisno od vrste bolezni in zdravil na razpolago) je to lahko pod določenimi pogoji sprejemljivo. Na primer ob dobro definiranih napovednih dejavnikih bolnikov, ki nimajo tako izrazitih neželenih učinkov pri »slabšem« zdravilu in posledično boljšo vodljivost in manj relapsov s hospitalizacijo, bi bilo predpisovanje etično manj sporno.
Če v terapijo uvedemo tudi strategije s podaljšano dominanco, pomeni da bomo za isti denar dosegli manjši učinek. Seveda je pomembno ali gre za bistvene razlike v dodatnih stroških ob souporabi strategije s podaljšano dominanco za dosego enakega učinka pri uporabi samo dominantnih strategij. V našem primeru bi za enak dodatni učinek (dodaten bolnik v remisiji) potrebovali SIT v primeru uporabe olanazpina in SIT ob uporabi risperidona (glej preglednico 38).
Situacija, kjer se pri odločitvah ne upoštevajo objektivne in strokovne farmakoekonomske analize ali analize zdravstvene ekonomike v širšem pomenu, pomeni, da za isti denar dosegamo manjši učinek kot bi ga lahko.
V pričujoči analizi so bili uporabljeni samo neposredni medicinski stroški ter neposredni nemedicinski stroški v povezavi z ambulantnim in bolnišničnim zdravljenjem. Bistveno vlogo pri oceni učinka terapije lahko igra tudi z zdravjem povezana kakovost življenja bolnikov s shizofrenijo. A
ICER A B1
ICER B1 S

43. Krivulja neprevladanih (nedominiranih) strategij
Krivulja nedominiranih strategij (efficient frontier ali cost-effective frontier): krivulja, ki med seboj povezuje strategije zdravljenja, ki niso absolutno ter podaljšano dominirane.

44. Študija primera

45. Rezultati študije primera

46. Občutljivostna analiza
enosmerna
verjetnostna

47. Verjetnostna občutljivostna analiza

48. Razsevni graf ICER (npr. strategija E glede na C)
Mejni ICER
Δ E
Δ C

49. ICER distribucija

50. Razsevni graf ICER Δ E Δ C 100.000 EUR/QALY 50.000 EUR/QALY

51. Krivulja verjetnosti stroškovne učinkovitosti
ang. Cost-effectiveness acceptability curve

52. Gáj Júlij Cézar (ca. 100- 44 pr.n.št.)
Alea iacta est!
Kocka je padla!
Med Raveno in RIminijem