1. Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine
Katedra za anesteziologijo MF UL
Definicija bolečine in zdravljenje akutne pooperativne bolečine
Vesna Novak Jankovič
Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok
Klinični Center
Ljubljana
Slovenija

2. Definicija bolečine
Mednarodno združenje za proučevanje bolečine (International Association for the study of pain, IASP): neprijetna senzorična izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

3. Akutna bolečina Nedaven nastop in verjetno omejeno trajanje
Povezana s kirurško ali travmatsko poškodbo tkiva ali patološkim procesom

4. Poškodba tkiva
Sproščanje: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, citokini, snov P ….,-- nocicepcija, aktivacija živčnega in imunskega sistema

5. Nocicepcija Somatosenzorično prenašanje in zaznavanje bolečine
Nociceptorji-specifični prosti živčni končiči bolečinski dražljaj spreminjajo v električno aktivnost

6. Ascendentno prevajanje bolečine
Primarna aferentna vlakna-A mielinizirana in C nemieliniziranazadajšnji rog hrbtenjačespinotalamična proga talamično področjesomatosenzorična možganska skorja

7. Descendentna obdelava bolečinskega prenosa
Kortikospinalna, rubrospinalna, retikulospinalna proga-spreminjajo prenos (facilitacija, inhibicija)

8. Kronična bolečina
Neprimerno zdravljenje akutne bolečine—kronična (po torakotomiji, fantomska bolečina…)
Kompleksni regionalni bolečinski sindrom

9. Stres
je stanje disharmonije ali ogrožene homeostaze , katerega povzročitelji so psihološki in fiziološki stresni dejavniki ali vplivi iz okolja
Black PH. Antimicrob Agents Chemother, 1994

10. Stresni odgovor
je splošni adaptivni odgovor, ki je povezan z biokemičnimi in fiziološkimi spremembami v organizmu z namenom, da bi se izboljšalo preživetje po poškodbi.
Speight KL. 1993

11. HIPOTALAMUS HIPOFIZA NADLEDVIČNICI
A delta, c
emocije
hipoksemija
citokini
T
HIPOTALAMUS
CRF
locus
coeruleus
HIPOFIZA
GH, FSH, LH,
TSH, prolaktin, ADH
A, NA
POMC
MSH
-endorfin
ACTH
NADLEDVIČNICI
kortizol

12. Odgovor akutne faze Poškodba tkiva akutna vnetna reakcija
aktivirani makrofagi - IL1, IL6, TNF
vnetne celice
jetra -  CRP,  fibrinogen,  albumin,
 transferin

13. Presnovni stresni odgovor
Kortizol, adrenalin, noradrenalin
glikogenoliza,
glukoneogeneza,
katabolizem beljakovin,
lipoliza,
 izkoriščanje glukoze,
 FFA,  laktat,  glukoza

14. Hemodinamski stresni odgovor
Adrenalin,
noradrenalin
 HR,
RR,
SVR,
CO,
DO2,
VO2
ADH
zadrževanje H2O
Aldosteron
zadrževanje Na+
Izločanje K+
renin - angiotenzin

15. Imunski stresni odgovor
Kortizol,kateholamini,endorfini
arahidonska kislina
limfociti
citokini
imunoglobulini
 interferon
antialergično,protivnetno,imunosupresivno

16. Reves et al. Circulation 1982.
Odgovor na srčnopljučni obvod Ugotovili so devetkratno zvečanje koncentracije adrenalina glede na predoperativne vrednosti.

17. Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.
Pooperativno kongestivno srčno popuščanje in ledvična odpoved sta v zvezi z medoperativnim zvečanjem nivoja kateholaminov pri operativnih posegih na aorti.
Roizen MF et al. Anesthesiology, 1987.

18. Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.
Pri novorojenčkih, operiranih zaradi srčnih napak povečana pooperativna umrljivost v zvezi z zvečanim nivojem stresnih hormonov
Anand KJS et al. Anesthesiology 1990.

19. Veliki odmerki opiatnih analgetikov
preprečijo
hormonski in presnovni stresni odgovor v kirurgiji
Bovill JG et al. Anesthesiology 1984.

20. Epiduralna analgezija (T4-S5 - bupivakain)
zmanjša presnovni stresni odgovor in konc.kortizola pri ginekoloških posegih
Kehlet H et al. Br J Surg, 1979

21. Liu S. et al.Anesthesiology82(6):1474-506.
Epiduralna anestezija-uporaba lokalnih anestetikov in opioidov med operacijo Epiduralna analgezija-pooperativna uporaba lokalnih anestetikov in opioidov
Liu S. et al.Anesthesiology82(6):

22. Zgodovina 1803 C.Bell-dorzalne živčne korenine
1850-A.Wood-brizgalka, podkožna igla
1884 C.Koller-oftalmološka operacija (kokain)
1885 W.Halsted,R.Hall-blok perifernega živca (kokain)
1885 L.Corning-spinalni blok (kokain)

23. Zgodovina 1891 Quincke-lumbalna punkcija
1898 A.Bier-prvi spinalni blok za op. poseg
1921 F.Pages-lumbalni epiduralni pristop
1930.-a A.Dogliotti-populariziral epiduralne bloke
1949 Curbelo-Tuohy oprema za epiduralne bloke
1960.-a D.Soban-prva epiduralna anestezija v Sloveniji

24. Zgodovina lokalnih anestetikov
1868 Moreno y Maiz-paralizirajoči učinki kokaina na senzorično živčevje
1904 Einhorn-sinteza prokaina
1943 N.Lofgren-sinteza lidokaina
1957 Ekenstam-sinteza bupivakaina in ropivakaina

25. Anatomija Hrbtenica - 33 vretenc 7 vratnih 12 prsnih 5 ledvenih
5 križničnih
4 trtični

26. Anatomija

27. Epiduralne arterije Adamkiewiczeva arterija (Th5-L3)
Arterija spinalis anterior (1)
Arterija spinalis posterior (2)

28. Epiduralne vene Komunicirajo z: znotrajlobanjskimi venami
prsnimi venami
trebušnimi venami
(neposredna povezava med možgani in srcem-zdravila, zrak)
ICP; ITP ;IAPEP

29. Epiduralni prostor Širina Tlak Identifikac. Prsno 3-5 mm negativen
viseča kapljica
Ledveno
6-7 mm
pozitiven
izguba upora

30. Torakalni nivo: paramedialni pristop+metoda viseče kapljice (’hanging drop technique’) Lumbalni nivo: medialni pristop+metoda izgube upora (’loss of resistance technique’) Gielen M.Cadaver workshop,Innsbruck,Austria,February 2003(ESRA):6.

31. Epiduralni živčni blok (lokalni anestetik)
simpatični
senzorični
motorični
(diferencialni blok)
Brull, Greene, Br. J. Anaesth. 66:651, 1991

32. Kardiovaskularni učinki TEA
Širijo zožene venčne arterije
oskrbo miokarda s kisikom
porabo kisika v miokardu
pogostnost ishemije (infarkt)
Olausson K.et al.Circulation 1997;96:
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

33. Kardiovaskularni učinki LEA
Širijo arterije v spodnjem delu telesa
Zožujejo venčne arterije
oskrbo miokarda s kisikom
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

34. Strjevanje krvi Epiduralna anestezija in analgezija:
 pogostnost tromboz
 9x pogostnost zapore žilnih vsadkov
Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:

35. Pljučne funkcije TEA: poperativne pljučne zaplete je varna pri KOPB
Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:

36. Epiduralna anestezija in analgezija
pooperativni ileus
hormonski in presnovni stresni odgovor
ohranja imunske funkcije
Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.
Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:

37. Indikacije Vnaprejšnja (‘preemptive’) analgezija
Medoperativna analgezija
T10-ingvinalni,perinealni, urološki, spodnji udi
T4-spodnji del trebuha, ginekološki op. posegi
T1-torakotomija, zgornji del trebuha
Pooperativna analgezija-boljša kot i.v. analgezija

38. Torakalna epiduralna anestezija

39. Epiduralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural analgesia, PCEA)

40. PCEA

41. Kontraindikacije Absolutne: Odklonitev bolnika Aktivne okužbe
Antikoagulantno zdravljenje
Koagulopatije
Relativne:
Nevrološke bolezni
Dihalna stiska
Srčne bolezni (zaklopke)
 ICP
Anesteziran bolnik

42. Aortna stenoza Op. poseg je kontraindiciran:
-če je presek zožitve < 1cm²(nenadna smrt)
-če je tlačna razlika skozi zaklopko  6,67 kPa ( 50 mmHg)
- če je prisoten tim. SAD (syncopa, angina, dyspnea)
www. anesthesia.org/resident/program.html

43. Lokalni anestetiki Lidokain (TNS) Bupivakain (kardiotoksičen)
Ropivakain (motorni blok)
Levobupivakain (kardiovaskularna toksičnost)
Odmerjanje po Bromagu glede na bolnikovo telesno višino:
150 cm-1ml na segment
160 cm-1,2ml na segment
170 cm-1,4ml na segment
180 cm-1,6ml na segment
190 cm-1,8ml na segment
5 cm-0,1ml na segment

44. Opioidni analgetiki
Liposolubilni opioidi-sistemska absorpcija in porazdelitev v možganih
Fentanil – enak odmerek i.v. in epiduralno
Sufentanil – 10 % odmerek epiduralno
Vodotopni opioidi-možgansko-hrbtenjačna tekočina, spinalna analgezija
Morfin-zlati standard;1/4 i.v.odmerka za epiduralno an.
Eisenach JC.ASA Vol 22,1994:Chapter 6:65-78.
Bernard CM.ASA;Florida 2002:121.

45. Epiduralna uporaba Klonidin-vzburjevalec adrenergičnega receptorja 2 (1-4 g/kg TT) Ketamin-zaviralec receptorja NMDA (0,5 mg/kg TT)

46. ZAPLETI Prebod dure (0,61-10,9 %) PDPH (70-80 %)
Subduralno vbrizganje (nepričakovano visoka epiduralna anestezija)
Vbrizganje v žilo (tonično-klonični krči, dihalni in srčni zastoj)
Pretrganje katetra
Epiduralni absces
Sindrom kavde ekvine
Epiduralni hematom

47. Epiduralni hematom Pogostnost 1:200 000 Antikoagulantno zdravljenje
Koagulopatije
Bolečine v hrbtu
motorične in senzorične blokade
Nove pareze
Laminektomija-- 8 h

48. Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)
aPTČ
Trombociti
Čas krvavitve
50%(INR<1,5)
zgornja meja normale
80,000/ml
<8 min
Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.

49. Antikoagulanti in epiduralna anestezija www.esraeurope.org

50. Dejavniki tveganja Spinalne anatomske anomalije Starost >70 let
Ženski spol
Antikoagulantno zdravljenje
Koagulopatije
Tehnične težave pri izvajanju bloka
Ponavljajoči vbodi
Travmatski vbodi

51. Antiagregacijska zdravila
NSAID(aspirin)
tiklopidin
tridnevna prekinitev dajanja (zapiralni čas)

52. Oralni antikoagulanti
Kumarini-absolutna kontraindikacija

53. Nefrakcionirani heparin (UFH) majhni odmerki
UFH-----4h----izvajanje bloka
CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH

54. UFH terapevtski odmerki
CNB (odstranitev katetra)---1h---UFH
UFH----4h----odstranitev katetra

55. Nizkomolekularni heparin(LMWH)
LMWH h----izvajanje CNB (odstranitev kat.)
Izvajanje CNB (odstranitev kat.)---6-8h---LMWH
Veliki odmerki LMWH
LMWH----24h---izvajanje CNB

56. Fibrinolitično in trombolitično zdravljenje
Absolutna kontraindikacija!

57. Venska analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled intravenous analgesia, PCIA)
Analgezija z optimalno serumsko koncentracijo analgetika
Neprekinjena i.v. infuzija – opioidi in dodatna zdravila

58. PCIA

59. PCIA

60. Neopioidni analgetiki
nesteroidni protirevmatiki (aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen, ketoprofen, ketorolak); zaviralci COX2 ?
metamizol
paracetamol

61. Opioidni analgetiki (odmerek / kg TT)
Piritramid (0,1-0,3 mg)
Morfin ( g)
Tramadol (0,5-2 mg)
Petidin (0,15-0,7 mg)
Pentazocin (0,4-0,7 mg)
Fentanil (1-2 g)

62. Paravertebralna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled paravertebral analgesia)
Enostranska anestezija živčnega debla
Enostranski motorični, senzorični, simpatični blok
 stabilnost obtočil
(pnevmotoraks, spinalni, epiduralni blok)

65. IZID
Epiduralna anestezija (lokalni anestetik)+epiduralna analgezija (opioidi) pri bolnikih z velikim tveganjem
smrtnost
srčno popuščanje
okužbe
stroške zdravljenja
Yeager MP et al.Anesthesiology 66:


66. Analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (po velikih trebušnih operacijah in v starosti)
EPIDURALNAI.V.
analgetični učinek
mentalno stanje
črevesno aktivnost
Mann C.et al.Anesthesiology 2000,92:433-41

67. IZID Epiduralna anestezija+analgezija stresni odgovor
zavoro obtočil in dihal
izgubo krvi
čas intubacije
pljučne okužbe
tromboembolizme
hipertenzivni odgovor
prepreči oslabitev imunskega odgovora
Raggi R.et al.Amer J Surg 154:192-7.

68. Bolniki z velikim tveganjem
Medoperativna epiduralna anestezija 
pooperativna epiduralna opiatna analgezija
 smrtnost obolevnost
Yeager MP et al. Anesthesiology 1987

69. Torakalna epiduralna anestezija (Premostitvene operacije na venčnih arterijah)
 Motnje srčnega ritma
 Dihalni zapleti
 Skrajšan čas intubacije
Turfrey DJ et al. Anaesthesia 1997

70. Visoka torakalna epiduralna anestezija
Zmanjša endokrini in presnovni
stresni odgovor med ACBG
Stenseth R et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994
Zmanjša sproščanje
troponina T
Loick HM et al. Anesth Analg 1999
Ni preprečila porasta konc. kortizola
med laparaskopsko odstranitvijo
žolčnika
Aono H et al. J Clin Anesth 1998

71. Holte K.Kehlet H. TEA>LEA
Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61

72. Neprekinjena (kontinuirana) pooperativna analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient Controlled Analgesia, PCA)
Katetri v subarahnoidnem prostoru
Katetri v bližini perifernih živcev

73. Ballantine J.Gothenburg,ESA 2001:41-50.
Regionalna anestezija ni panaceja, ampak pri določenih bolnikih in pogojih lahko izboljša preživetje pri kirurških bolnikih.
Ballantine J.Gothenburg,ESA 2001:41-50.

74. Večstranska uravnotežena analgezija (“Multimodal”-”balanced” analgesia)
Kombinacija različnih analgetikov
bolečino
odmerek opioidov
stranske učinke
Kehlet H.Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:

75. Večstranski (multimodalni) pristop medoperativna TEA pooperativna PCA
zgodnja ekstubacija
zgodnja mobilizacija
Brodner G et al. Anesth Analg 1998

76. Večstranski (multimodalni) pristop uravnotežena analgezija
zgodnja mobilizacija
zgodnje oralno hranjenje
Moiniche S et al. Eur J Surg 1995

77. “No single technique or drug regimen has
been shown to eliminate postoperative
morbidity and mortality.
The multimodal approach to improve
postoperative outcome has been
proposed.”
Kehlet H. 12th World Congress of anaesthesiologists.
Montreal 2000.

78. Perioperativni dejavniki tveganja in ukrepi