1. Medicinsko pravo predavanje PREKID TRUDNOĆE - ABORTUS
Dr sc.iur. Hajrija Mujović-Zornić
viši naučni saradnik / vanredni profesor
Institut društvenih nauka
Centar za pravna istraživanja
Beograd, marta 2013

2. ključna pitanja
širi kontekst (reproduktivno zdravlje i reproduktivna prava)
pravno odredjenje (nedopušten / dopušten abortus)
dopušten abortus (slobodan / medicinski indikovan)
medicinsko-pravna pitanja (odnos lekara i žene pacijenta, prava trudne žene i dužno postupanje lekara)
specifičnosti kasnog abortusa (dopuštenost, pravni status fetusa, fetalni bolovi i preživeli fetusi)

3. ljudska reprodukcija
populacija u reproduktivnom dobu predstavlja prirodne nosioce biološkog obnavljanja stanovništva i faktor razvoja svake zajednice (mlade žene, trudnice i porodilje treba da imaju kontinuiran i kvalitetan pristup svim vidovima zdravstvene zaštite)
sve veća pojava medikalizacije trudnoće gde standardne procedure dijagnostike i kontrole postaju neizostavne, čak vrše uticaj na slobodnu volju trudnice
istovremeno se dešava i proces juridizacije koji označava sve veći broj propisa koji prate medicinske procedure (zakoni, drugi akti, strukovni vodiči prakse)

4. zdravlje i reproduktivna prava
repr.prava su deo ljudskih prava, titular je svaki pojedinac i zasnivaju se na principima ljudskog dostojanstva i jednakosti
šire = pravo na reproduktivno zdravlje, na zasnivanje porodice, na slobodno roditeljstvo, na zaštitu od polne diskriminacije, i na zaštitu od seksualnog zlostavljanja u vezi sa tim
uže = pravo da se rodi dete (pozitivno) kao i da se spreči rođenje deteta (negativno); niko ne može da garantuje potomstvo pa je zato ispravnije reći - pravo da se odlučuje o radjanju i svim aktivnostima usmerenim na regulisanje momenta i broja porodjaja, a koje imaju za očekivani cilj rodjenje deteta
abortus čini jedno od reproduktivnih prava u negativnom smislu

5. pravna politika
teško je postići konsenzus o reproduktivnim slobodama i pravima i reći u kojoj meri treba biti restriktivan u zakonima
težnja za harmonizacijom propisa dolazi do toga da se jedva mogu pomiriti dva suprotstavljena pogleda
ljudski život je svetinja i zaslužuje visok stepen zaštite pre rodjenja isto kao i posle rodjenja; abortus se dopušta samo izuzetno, npr. kad je život majke u opasnosti (pro life pokret)
ženi treba dopustiti da učini sopstveni reproduktivni izbor; prisiljavati je da neželjeno nosi plod ili da ilegalno prekine trudnoću u osnovi je ulaženje u njeno pravo da odlučuje o sopstvenom zdravlju i telu; fetusu se priznaje moralni status i gradjansko-pravna zaštita koju može ostvariti ukoliko se rodi živo (pro choice pokret)

6. evolucija
u prošlosti se abortus smatrao nedopuštenim, još Hipokratova zakletva nalagala je da lekar "ženi nikad neće dati čepić koji će odstraniti plod"
danas dopuštenost skoro da više nije tema, ali tema postaju dostupnost i sigurnost abortusa, gde medicinsko pravo dominira zbog medicinskog konteksta u kome se dešava abortus
pravo o abortusu manje se razume kao deo krivičnog prava, a više kao jedno od ličnih prava žene da odlučuje o radjanju i o svom reproduktivnom zdravlju
žena u ulozi pacijenta ima osnovna prava na samoodredjenje i na pristanak uz punu informisanost (informed consent)

7. prekidi trudnoće razlikuju se : spontani prekid trudnoće (pobačaj)
namerno izazvani, artificijelni prekid (abortus)
legalni abortus
ilegalni abortus (abortus criminalis)
slobodan abortus
abortus po odobrenju
medicinski indikovan abortus (terapijski i eugenski)
savetodavni abortus

8. uporedna zakonska rešenja
zakoni koji dopuštaju abortus na zahtev trudne žene u prvom periodu trudnoće (model vremenskog ograničenja)
zakoni koji dopuštaju abortus onda kad trudnoća izlaže ženu telesnim i mentalnim opasnostima po njeno zdravlje ili zdravlje ploda koji nosi (model medicinske indikacije)
zakoni koji su orjentisani na razloge abortusa i iznalaženje naboljeg načina za pravično rešenje vrednosnog konflikta konkurencije pravnih dobara koja se zakonom štite (konflikt majke i nerodjenog deteta), uzimajući u obzir relevantni medicinski i socijalni status (savetodavni model)

9. EU
pitanje abortusa je izuzeto iz odredaba Evropske konvencije o ljudskim pravima i biomedicini (1997) jer nije bilo moguće postići konsenzus o tom pitanju
ne postoje zajednički evropski standardi o tome, a Komisija EU je nekoliko puta zauzimala stav o tome da li su nacionalni zakoni o abortusu u saglasnosti sa fundamentalnim pravima iz Evropske konvencije o zaštiti ljudskih prava i fundamentalnih sloboda (1950), posebno članom 2 (pravo na život, sa osvrtom na zaštitu fetusa) i član 8 (pravo na privatni i porodični život, u vezi sa pravom na samoodredjenje trudne žene)

10. zakoni u Srbiji
Krivični zakonik Srbije (2005/12) zabranjenim smatra prekid trudnoće kod koga se protivno važećim propisima bremenitoj ženi sa njenim pristankom ili bez njega izvrši pobačaj, započne ili pomaže u vršenju pobačaja (član 120)
dozvoljeni prekid trudnoće uredjen je Zakonom o postupku prekida trudnoće u zdravstvenim ustanovama (1995/05), kao hirurška intervencija koja se vrši na zahtev trudne žene; razlikuje se slobodan prekid trudnoće (do 10. nedelje trudnoće) i prekid trudnoće po odobrenju (posle 10. nedelje)
abortus se obavlja na zahtev trudnice, bez navođenja razloga, u bilo koje doba ako je do navršene 10. nedelje, a po proteku tog roka isključivo uz odobrenje lekara, konzilijuma lekara ili etičkog odbora, i to iz taksativno navedenih razloga (medicinski, eugenski ili moralno-pravni razlozi)

11. pojam
abortus (lat. abortio) definiše se kao izbacivanje ili odvajanje iz tela žene oplođenog jajašca sve do 28. nedelje trudnoće; pobačaj je suprotan porodjaju, jer kod prvog pretpostavljeni život prestaje, dok kod drugog stvaran život nastaje
za početak trudnoće se uzima vreme poslednjeg menstrualnog perioda, a preporuka je da se gestaciona starost meri i u odnosu na dimenzije ploda pregledom ultrazvuka izmedju 10. i 13. nedelje trudnoće
sam čin rodjenja označava sposobnost novorodjenčeta za samostalan život u momentu odvajanja od majčinog tela; po pravilu do 28. nedelje plod nije sposoban za vanmaterični život i dolaskom u spoljnju sredinu on redovno ne može da opstane već ugine

12. pravni odnos povodom zahvata
predmet ugovora o prekidu trudnoće ili ugovora o prijemu u bolnicu radi prekida trudnoće smatra se ugovorom o usluzi gde lekar ne garantuje uspeh zahvata, nego samo obećava izvršenje zahvata (obligacija sredstva)
svejedno je da li je to samo lekar koji prekida trudnoću, dok drugi lekar radi kao savetnik ili utvrđuje indikaciju
ima shvatanja da je predmet ovog ugovora "izvršenje krajnje tehničkog zahvata, čije prethodne radnje nemaju nikakvog značaja ako se cilj ne ostvari", te da je reč o klasičnom ugovoru o delu (obligacija rezultata)
iz takvog pravnog režima izuzimaju se ipak medicinski indikovani abortusi, kod kojih je u prvom planu pružanje lekarske usluge a ne uspeh zahvata, te za njih važe opšta pravila iz ugovora o lekarskoj usluzi

13. lekar prekid trudnoće sme da izvrši samo lekar
on ispituje uslove za abortus (utvrdjuje starost trudnoće, pribavlja nalaze o krvnoj grupi i RH faktoru i anamnestičke podatke, utvrdjuje da li postoji opasnost po zdravlje žene naruši, ukazuje ženi na opasnost i posledice abortusa, upoznaje ženu sa drugim metodama zaštite od neželjene trudnoće)
on jedini snosi odgovornost za prekid trudnoće; pobačaj koji nije obavljen pažljivo i lege artis, u skladu sa postojećim standardom, kao i pogrešno učinjen savet povlači odgovornost

14. prigovor savesti
lekar se može u pisanom obliku pozvati na tzv. klauzulu savesti kojom odbija da izvrši ili da učestvuje u prekidu trudnoće; osnov je u poštovanju ličnih uverenja, najčešće religioznih, kao i etičkog opredjeljenja u korist života; lekari i drugo osoblje koje se opredeli za ili protiv abortusa u okviru svog zaposlenja ne treba da trpe štetne posledice
neki zakoni ovu klauzulu ograničavaju samo na slučajeve prekida trudnoća bez indikacija, jer kasni abortus smatraju za medicinsku pomoć pa se nije moguće izuzeti
bez obzira na pojedinačno odbijanje, bolnica je obvezna da na ženin zahtev osigura abortus u skladu sa zakonom

15. sličnosti
sporni slučajevi kad farmaceut ističe klauzulu savesti i odbija da izda lek za kontracepciju ili lek za izazivanje abortusa (pilula za pobačaj RU 486/Mifegyne)
uloga apotekara i lekara nije ista; primer iz francuske sudske prakse gde je sud smatrao odgovornim apotekara koji je odbio da izda prepisan lek za kontracepciju
sličan slučaj se ticao i odbijanja prodaje kondoma; apotekar može odbiti izdavanje leka samo kao izuzetak i ako interesi pacijenta to zahtevaju; ranija sudska praksa je nepostupanje po naredbi lekara iz recepta kvalifikovala kao neregularnost; apotekar treba da bude krajnje odgovoran prema pacijentu, uz potpuno uvažavanje njegovog dostojanstva i bez diskriminacije po bilo kom osnovu

16. sukob interesa majke i ploda
kod medicinskih razloga postoji sukob interesa majke i ploda; ranije se dozvoljavao samo pobačaj u cilju da se sačuva život majke i time se postizala ravnoteža u zaštiti interesa; prema novim rešenjima dovoljno je da bi produženjem trudnoće bilo ugroženo zdravlje majke
suprotstavljaju se pravna dobra koja se štite, život ploda i zdravlje trudnice; tako, drugostepeni sud Bobigny odlučio je da je "žrtvovano dobro", bez obzira na moralni status i pravnu zaštitu, ipak inferiorne vrednosti prema "interesu samozaštite" i zdravlju majke
uvek se računa da prednost ima ljudska jedinka koja postoji a ne ona koja je tek u nastajanju (nerodjeno dete)

17. pravni status fetusa
nesporna je zaštita nerodjenog života ali nju ne treba izjednačavati sa sa pravnim subjektivitetom; zaštita je drugačija u gradjanskom i krivičnom pravu, a samim tim i odgovornost
prethodno pitanje se sastoji u odredjenju pravnog položaja i toga ko poseduje svojstvo pacijenta kod preduzimanja prenatalne dijagnostike i zahvata nad trudnicom, odnosno da li postoje jedan ili dva pacijenta
trudnica kao buduća majka nesumnjivo ima status pacijenta; za razliku od toga, status fetusa kao budućeg deteta nije tako izvestan i često se diskutuje
razlika: medicina jasno poima fetus kao samostalnog pacijenta na kome se ne samo postavlja dijagnoza, nego i praktikuje fetalna terapija, budući da je u visokorazvijenim zemljama došlo do zavidnog stepena razvoja fetalne medicine

18. pristanak žene
pacijent je neko ko poseduje prava i zbog toga pacijent treba da bude ličnost
samo kroz pristanak trudne žene lekar se ovlašćuje na abortus; odluka je na njoj i ona načelno nije u obavezi da prihvati sve što joj se predočava kao rizik, uključujući tu i zaštitu fetalnih interesa; polazi se od pretpostavke da žena najbolje zastupa interese nerodjenog deteta u svom telu
to važi naročito kod kasnog pobačaja iz razloga anomalija ploda gde se trudnica nalazi pred teškom odlukom da treba da sagleda realnost da li je u interesu ploda da dodje na svet i živi oštećen; neki teoretičari kod ovog abortusa vide elemente pasivne eutanazije

19. kasni abortus
dešava se u poodmakloj trudnoći, operativnim putem i usled tačno medicinski indikovanih i zakonom predvidjenih razloga:
1) da bi se preveniralo ozbiljno i trajno oštećenje fizičkog i
psihičkog zdravlja trudne žene
2) nastavljanje trudnoće bi uključilo rizik za trudnu ženu,
više nego ukoliko trudnoća bude prekinuta
3) postoji znatan rizik za dete da po rodjenju pati od takvih
telesnih i psihičkih abnormalnosti što čini ozbiljan hendikep
4) trudnoća koja se vodi je visokorizična jer je, na primer,
blizanačka ili višestruka
5) trudnoća je posledica krivičnog dela što daje moralni i
pravni osnov za kasni prekid

20. -
kasni abortus može da bude krajnje traumatičan dogadjaj ne samo za pacijenta već i za one koji ga obavljaju, medicinsko i sestrinsko osoblje; postoje ozbiljna klinička, etička i pravna pitanja i pacijent treba da ima tretman saglasno važećim stručnim vodičima i preporukama za te procedure, uz savet i podršku i pre i posle zahvata
za sve prekide trudnoće u vreme gestacije od više od 21 nedelje izabrani metod treba da bude takav da osigurava da fetus bude mrtvorodjen
abortus treba da bude preduzet od strane za zahvat posebno edukovanog i osposobljenog praktičara specijaliste ginekologije i akušerstva

21. preživljavanje
problemi u praksi postoje i vezani su za nesigurnost metoda i neobaveštavanje trudnice o mogućim posledicama i riziku da se oštećeno dete ipak preživi
nekad se dešavaju neželjeni slučajevi da bebe budu pobačene zdrave a prisutni su i abortusi nad ženama u drugom ili čak trećem trimestru trudnoće; metod pobačaja koji većina bolnica koristi naziva se pobačaj indukovanim porodjajem takodje poznat kao pobačaj uživo radjanjem
u slučaju da beba ostane živa, najčešće ona ne podleže medicinskoj proceni ili nezi osim onom što se smatra "komfornom" negom, što podrazumeva držanje bebe u toplom i na svetlu dok ne premine, iako se u praksi dešava da se i ova minimalna pažnja uvek ne pruža

22. posebna zaštita
u SAD su neke federalne države usvojile posebne zakone o zaštiti živorodjene dece, uključujući i dete koje preživi proceduru abortusa
iako s krajnje humanim ciljem kod ovih zakona postoje odredjene pravne nelogičnosti, jer je preživljavanje fetusa posledica neprimenjivanja pouzdanog metoda abortusa što označava vršenje pobačaja, a ne porodjaja (zanemaruje se volja žene kao pacijenta i nedostaje upozorenje o takvim rizicima neuspešnog zahvata)
to jednim delom objasnjava činjenicu da su ovi zakoni kasnije osporeni od strane Vrhovnog suda SAD uz argumentaciju povrede ženinog prava na kasni abortus jer nije dopušteno napraviti izuzetak kod postojanja medicinskih indikacija

23. beleženje rodjenja
kad beba pokazuje znake života ali posle ubrzo umre, oba momenta i rodjenja i smrti treba da budu zabeleženi, bez obzira na gestacioni period deteta i onaj ko registruje izdaje papir da se dopušta sahrana; matična kancelarija potvrdjuje da je za babicu dovoljno da naznači samo nedonešenost
u slučajevima gde nema nikakvih znakova života beba treba da bude pregledana od strane lekara i izdaje se potvrda o smrti
onda kad se roditelji osećaju nesposobnim da postupaju u postupku registracije, mogu se alternativno informisati druga lica, kao i ona koja su prisutna na prevremenom rodjenju ili u momentu konstatovanja smrti, što se dopušta iz razloga da formalnosti beleženja stvore što manji stres za porodicu

24. HiV pozitivna trudnica
do kasnog abortusa može doći i kod otkrivanja HIV-pozitivnog statusa trudnice i opasnosti prenošenja virusa na plod; lekari obeshrabruju trudnicu i predlažu abortus, što je ranije bila preporuka
danas se smatra da žena koja se nadje u takvoj situaciji ne čini ništa pogrešno jer ima opravdanu želju za detetom; kao pacijentkinja zaslužuje da bude tretirana dostojanstveno i sa punim uvažavanjem bez obzira na svoje želje ili uverenja
odluka o radjanju je slobodna i stoji na ženi, s tim što joj se predočava da će ubuduće HIV biti deo njene porodice i da treba da preuzme odgovornost za svoje zdravlje i zdravlje svog budućeg deteta ukoliko i ono bude HIV pozitivno; čak i da se dete rodi zdravo treba da ima plan o brizi za dete ako ona oboli

25. greške lekara
očigledna greška dešava se kad lekar nestručno izvrši zahvat
greška u toku kontrolnog pregleda, kad lekar propusti da prepozna preostalu trudnoću posle neuspelog pobačaja; Na primer, kad ne izvrši brižljivo reviziju materice ili kad ne uzme dovoljno aspiriranog tkiva da bi se, putem histološke analize, osvedočio o stručno izvršenom zahvatu
greška lekara postoji i kad nepropisno postupa u okviru davanja saveta, obaveštavanja ili utvrđivanja indikacije za pobačaj, usled čega dođe do neopravdanog abortusa ili do propuštanja indikovanog abortusa

26. sudska praksa 1
u engleskom slučaju Royal College of Nursing v. Department of Health and Social Security postavilo pitanje da li kod nehirurškog abortusa trudnoću prekida lekar, medicinska sestra, ili oboje
reč je o nehirurškoj proceduri putem ubrizgavanja leka Prostaglandin; detalji procedure su u potpunosti opisani u presudi koja zaključuje da odgovornost za pokretanje procedure abortusa stoji na lekaru koji sam trudnici umeće kateter ili kanilu
dodavanje leka i regulisanje doze zadatak je sestre prema pismenoj instrukciji lekara koji nije redovno prisutan u ovoj fazi; prema slovu zakona pobačaj vrši lekar, premda je to rešenje imalo u vidu ranije jedino poznat metod abortusa, a to je hirurški metod

27. -
slučaj spornog prekida trudnoće desio se u Francuskoj u Opštoj bolnici u Lionu, a epilog dobio tek godine na Evropskom sudu za ljudska prava u Strazbourg-u
francuska državljanka vijetnamskog porekla, trudna pet meseci došla je u bolnicu na kontrolni pregled, a ginekolog je greškom zamenio karton sa kartonom druge pacijentkinje veoma sličnog imena (Thi Nho Vo / Than Van Vo), koja je tog dana trebala da se javi radi intervencije vadjenja ugradjene spirale za kontracepciju
postupajući na osnovu zakazane intervencije uklanjanja spirale lekar je izazvao potpuno nepotrebno pobačaj kod žene trudnice i ona je izgubila bebu; usledila je krivična prijava i optužba protiv lekara zbog nehatnog ubistvo ploda u majčinoj utrobi
prvostepeni sud je doneo osudjujuću presudu, a Apelacioni sud je preinačio izreku u pogledu kazne; medjutim, Kasacioni sud Francuske je ukinuo presudu

28. -
Evropski sud za ljudska prava takodje je odbio tužbu koja se pozivala na krivično delo, povredu prava na život fetusa i kršenje prava iz člana 2 Evropske konvencije o zaštiti ljudskih prava
uloga ovog suda kod tumačenja Konvencije bila je delikatna i došlo se do stanovišta da čak i u slučaju važenja navedene odredbe, ne bi bio ispunjen uslov da je istovremeno povredjen nacionalni zakon
sud je naglasio da podnosilac revizije ima još uvek opciju da podnese tužbu za naknadu štete administrativnom sudu shodno rešenjima nacionalnog prava; ukoliko se dokaže nepažnja tuženog lekara, tužioci bi mogli da potražuju naknadu štete u novčanom iznosu; to se u ovom slučaju ipak nije desilo zbog čega je i sama presuda Evropskog suda za ljudska prava od strane nekih komentatora pretrpela kritike

29. zaključak
generalno, danas u pravnim raspravama ne dominira više pitanje legalnosti (zakonitosti) abortusa, jer sve manje je ilegalnih abortusa, već glavna postaju pitanja njegove dostupnosti i sigurnosti po zdravlje
sa aspekta trudne žene najvažniji su savesnost i stučnost lekarskog postupanja i otklanjanje mogućih rizika koji prate samu intervenciju kasnog pobačaja
sva razmatranja su kompleksna jer se na njima prelamaju pitanja medicinsko-pravnog konteksta, reproduktivnog zdravlja, pitanja poštovanja reproduktivnih prava žene, kao i njenih prava po osnovu statusa pacijenta putem odgovarajuće regulative i pravne prakse

30. ... hvala na pažnji !