1. LYMSKA BORELIOZA in KLOPNI MENINGOENCEFALITIS klinični potek, zdravljenje in preprečevanje
Franc Strle
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Želim Vam prikazati še pogled klinika na KME.
Klinike zanima predvsem kako pogosta je bolezen,
kakšen je način prenosa,
kakšne so klinične značilnosti,
kakšne so laboratorijske možnosti utrditve diagnoze,
kakšne mikrobiološke pristope uporabljamo za dokazovanje vzroka bolezni,
kakšno je zdravljenje,
kakšen je izhod bolezni in
kakšna je diferencialna diagnoza.

2. ETIOLOGIJA LB Borrelia burgdorferi sensu lato
Borrelia burgdorferi sensu stricto
Borrelia afzelii
Borrelia garinii
Borrelia bissettii
Borrelia valaisiana
Borrelia lusitaniae
Borrelia spielmanii

3. VIRUS KME Virusi KME - evropski podtip - sibirski podtip
- daljnovzhodni podtip
Vektorji
- Ixodes ricinus
- Ixodes persulcatus
TBEV belongs to genus Flavivirus, family Flaviviridae.
In addition to Flavivirus the family of Flaviviridae comprises of Pestivirus and Hepacivirus.

4. ŽIVALSKI REZERVOAR LB, KME KME
Animal reservoir for TBEV are small mammals.
The main transmitters – ticks – also serve as an reservoir:
trans-ovarial and trans-stadial transmission were documented.

5. VEKTORJI

6. VIRUS KME v KLOPIH V endemičnih predelih Evrope: 0,1-5%
V predelih Rusije: do 40%
In endemic regions of Europe 0.1-5% of ticks are infected with TBEV, while some reports from Russia claimed much larger proportions of infected ticks - up to 40%.

7. Durmiši E, Knap N, Saksida A, Trilar T, Duh D, Avšič-Županc T
Durmiši E, Knap N, Saksida A, Trilar T, Duh D, Avšič-Županc T. Prevalence and molecular characterization of tick-borne encephalitis virus in Ixodes ricinus ticks collected in Slovenia
Vector-Borne and Zoonotic Diseases 2011; 11 (6):

8. Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni
Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak
Zgodnje bolezensko obdobje
Lokalizirana bolezen erythema migrans
(1. štadij) borelijski limfocitom
Diseminirana bolezen multipli erythema migrans
(2. štadij) lymska nevroborelioza
prizadetost srca
prizadetost sklepov
Kasno bolezensko obdobje
(3. štadij)
Kronična bolezen prizadetost sklepov prizadetost živčevja
prizadetost kože

9. Glavni klinični znaki lymske borelioze v posameznih obdobjih bolezni
Obdobje (štadij) bolezni Klinični znak
Zgodnje bolezensko obdobje
Lokalizirana okužba erythema migrans
(1. štadij) borelijski limfocitom
Diseminirana okužba multipli erythema migrans
(2. štadij) lymska nevroborelioza
prizadetost srca
prizadetost sklepov
Kasno bolezensko obdobje
(3. štadij)
Kronična okužba prizadetost sklepov prizadetost živčevja
prizadetost kože

10. Diagnoza lymske borelioze temelji na
Klinični sliki
Laboratorijski potrditvi borelijske okužbe: # posredna # neposredna

11. ZDRAVLJENJE LYMSKE BORELIOZE ANTIBIOTIKI
Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki
ZDRAVLJENJE LYMSKE BORELIOZE
ANTIBIOTIKI
Razlogi
Izbira
Način zdravljenja
Trajanje zdravljenja
Ocena uspešnosti zdravljenja

12. GLAVNI RAZLOGI ZA NEUSPEŠNOST ZDRAVLJENJA Z ANTIBIOTIKI
Zdravljenje lymske borelioze z antibiotiki
GLAVNI RAZLOGI ZA NEUSPEŠNOST ZDRAVLJENJA Z ANTIBIOTIKI
Perzistenca borelij v tkivih
Nepopravljiva okvara tkiva
Sproženje avtoimunskih mehanizmov
Napačna diagnoza "zdravljenje seroloških testov"

13. KME KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Začetno obdobje (prva faza):
vročina (2–7 dni), glavobol, mialgije
utrujenost, navzea, vnetje žrela
meningitisni znaki: neg
likvorski izvid normalen
Izboljšanje: interval brez vročine (“brez težav”)
2–10 (1–14) dni
Meningoencefalitisno obdobje (druga faza):
vročina 4–10 (1–30) dni, glavobol,
nauzea, bruhanje, slabo počutje, mialgije…
meningitisni znaki + + +, encefalitisni znaki + + +
nenormalen likvorski izvid (pleocitoza)

14. KME – KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Serozni meningitis : Meningoencefalitis
vročina (4-10 dni)
glavobol
navzea, bruhanje
meningitisni znaki
motnje koncentracije
somnolenca - nezavest
tremor ekstremitet
fascikulacije jezika
otežen govor
nistagmus
asim. okvare možg. živcev

15. KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Menigoencefalomielitis
Zahodni podtip 5% (2–10%)
Vzhodni podtip 20% (5–30%)
medulla oblongata, možgansko deblo
pogosto smrt – v nekaj dneh
po začetku nevrološke prizadetosti

16. KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Menigoencefalomielitis
medulla oblongata, možgansko deblo medulla spinalis: mlahave ohromitve mišic
vratu, zg. udov, dihalnih mišic in/ali nog
– pogosto pred tem hude mišične bolečine
– običajno se pojavijo v času vročine
– značilna je prizadetost proksimalnih mišičnih skupin udov
– pareze so pogosto asimetrične, često trajne

17. KME - DIAGNOZA KLINIČNE ZNAČILNOSTI LABORATORIJSKI UGOTOVITKI
DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME

18. KME - DIAGNOZA DOKAZ OKUŽBE z VIRUSOM KME:
- Protitelesa proti KMEV v serumu in/ali CSF
komercialne ELISAe
IgM - dokaz nedavne okužbe (prisoten do 1 leto)
IgG - seropozitivnost v endemskih predelih v do %
- križna reaktivnost z drugimi flavivirusi
- PCR: dokaz RNA KMEV v klopih
dokaz viremije v živalih
klinična uporaba - potrebna je še kritična ocena

19. KME – ZDRAVLJENJE Ni vzročnega zdravljenja Simptomatsko zdravljenje:
analgetiki, antipiretiki
aspirin, paracetamol, nesteroidni antirevmatiki
Antiedematozno zdravljenje:
manitol+diuretik, kortikosteroidi, hiperventilacija
Podporni ukrepi:
intubacija, ventilacija

20. KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Izhod KME
Smrtnost:
Evropski podtip ~ 1% (0.5-2%) otroci < odrasli
D-vzhodni podtip ~ 10% (5-20%) otroci < (~) odrasli
Trajne pareze:
Evropski podtip ~ 5% (2-10%) otroci < odrasli
D-vzhodni podtip ~ 20% (5-30%) otroci ~ odrasli
Kronična progresivna bolezen: ???
Sibirski podtip: progresivna ali intermitentna prizadetost živčevja ~ bolezni motoričnega nevrona

21. KME - KLINIČNE ZNAČILNOSTI
Izhod KME
Postencefalitisni sindrom
Kronični simptomi in znaki prisotni po akutem KME
glavobol,
slabše prenašanje stresov,
težave s spominom,
tremor,
motnje koordinacije in ravnotežja,
izguba sluha,
kronična utrujenost
Evropski podtip 40/114 (36%)
(Huglund et al. Scand J Infect Dis 1996; 28: 217 – 24
“Vzhodni” podtip ~ 60%

22. DEJAVNIKI, ki VPLIVAJO na POTEK in IZHOD BOLEZNI
Podtip virusa
?različni sevi znotraj istega podtipa?
Količina virusa? Način okužbe?
Gostitelj:
- imunost
- starost
- druge lastnosti

23. PREPREČEVANJE LB in KME
Pasterizacija mleka KME
Nespecifični ukrepi KME + LB
Iztrebljanje klopov
Iztrebljanje živali, ki klope gostijo
Omejitev gibanja živalim, ki klope gostijo
Zmanjšanje izpostavitve klopom
Primerna obleka in obutev
Uporaba repelentov
Čimprejšnje odkritje in odstranitev prisesanega klopa
Lymska borelioza prizadene številne organske sisteme in ima zelo raznolik potek. Podobno kot sifilis jo delijo na zgodnje in kasno obdobje, zgodnje obdobje pa še naprej na lokalizirano in diseminirano (1). Delitev na obdobja, ki je prikazana v Tabeli 1, je do določene mere nasilna in jo je potrebno uporabljati z zrnom soli. Kadar je bolezen izražena v celoti (to je izjemno), slede vbodu klopa kožne spremembe, tem prizadetost srca in živčevja, še kasneje lahko pride do prizadetosti sklepov. Poznane so tudi okvare oči, kasne nevrološke spremembe in kasna prizadetost kože (2). Pri nekaterih bolnikih so izraženi le posamezni bolezenski znaki.

24. PREPREČEVANJE LB in KME
Preventivno jemanje antibiotikov po vbodu klopa LB
Zgodnje zdravljenje borelijske okužbe LB
Cepljenje KME
Lymska borelioza prizadene številne organske sisteme in ima zelo raznolik potek. Podobno kot sifilis jo delijo na zgodnje in kasno obdobje, zgodnje obdobje pa še naprej na lokalizirano in diseminirano (1). Delitev na obdobja, ki je prikazana v Tabeli 1, je do določene mere nasilna in jo je potrebno uporabljati z zrnom soli. Kadar je bolezen izražena v celoti (to je izjemno), slede vbodu klopa kožne spremembe, tem prizadetost srca in živčevja, še kasneje lahko pride do prizadetosti sklepov. Poznane so tudi okvare oči, kasne nevrološke spremembe in kasna prizadetost kože (2). Pri nekaterih bolnikih so izraženi le posamezni bolezenski znaki.

25. KME - PREPREČEVANJE Specifični ukrepi: Cepljenje - FSME-Immun (Baxter)
s formaldehidom inaktiviran, očiščen cel virus
adsorbens: aluminijev hidroksid
- Encepur (Behringwerke AG)
cepivo iz inaktiviranega celotnega virusa
- Ruska cepiva

26. Cepljenje proti KME Mrtvo cepivo (inaktiviran virus)
Odmerek odvisen od starosti
<16 let: 0,25ml
≥16 let: 0,5 ml
intramuskularno (deltoidna mišica, anterolateralni del stegna)
lahko sočasno z drugimi cepivi (živimi ali mrtvimi), vendar ne na isto mesto
Sheme cepljenja: bazično
poživitveni odmerki na 3 – 5 let

27. IMUNIZACIJSKE SHEME Hitra Klasična Osnovno cepljenje
Poživitveni odmerki
zaščitna protitelesa
dan mesecev ~ 3-5 let
Klasična
Osnovno cepljenje
Poživitveni odmerki
dan ~ 12 mesecev ~ 3-5 let

28. Navodila za cepljenje proti KME
CENTER ZA NALEZLJIVE BOLEZNI
ODDELEK ZA PROGRAM CEPLJENJA
Navodila za cepljenje proti KME
Previdnost
avtoimunske bolezni
ni dokazov, da bi cepljenje proti KME sprožilo avtoimunost ali poslabšalo potek avtoimunske bolezni
prizadetost OŽ (otroci)
nosečnost in dojenje
uporaba cepiva ni bila ustrezno ocenjena
osebe z okvarjeno imunostjo

29. Neželeni učinki Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10% Pogosti ≥1% in
<10%
Redki
≥0,1% in
<1%
Lokalne težave
bolečina +
bolečnost
rdečina
oteklina
zatrdlina

30. Neželeni učinki Neželeni učinki Zelo pogosti ≥10% Pogosti ≥1% <10%
Redki
≥0,1%
<1%
glavobol +
navzea
bruhanje
bezgavke
mialgije artalgije
utrujenost
vročina

31. FSME-IMMUN je preizkušeno, varno cepivo.
Doslej je bilo uporabljenih že 100 milijonov odmerkov cepiva FSME-IMMUN.1 Cepivo FSME-IMMUN po 30 letih uporabe v praksi dokazuje klinično učinkovitost.2 Cepivo FSME-IMMUN odrasli in otroci dobro prenašajo.3
1. Data on file, Baxter AG.
2. Kunze M. FSME-IMMUN: Successfully protecting against tick-borne encephalitis (TBE) for more than 30 years. Immunogenicity, effectiveness, and safety of FSME-IMMUN. The Vaccine Companion 2010;3:iii-v.
3. Barrett PN, et al. History of TBE vaccines. Vaccine 2003; 21:S41-9.

32. Cepljenje proti KME Obstojnost cepiva 30 mesecev Shranjevanje
v hladilniku (2 – 80 C)
ne zmrzovati