Particularitati respiratorii

Particularitati respiratorii
Fl.Mihaltan, Alina Bucur

Confucius spunea in urma cu 2300 de ani: ”spiritul devine stabil odata cu varsta”

Agenda Generalitati

Istoria naturala a bolii JB Soriano ERS 2009
“Fiecare boala sau eveniment de sanatate are o evolutie naturala, un model patognomonic care se repeta la nesfarsit in absenta unei interventii din afara.” Every disease or health event has a natural history, a signature pattern that occurs time and again in the absence of any outside intervention. This pattern often provides clues as to causes. And this can be used to devise prevention programs and strategies. In describing the natural history of disease epidemiologists use characteristics of person, place and time. 4

Teorie: istoria naturala si progresia bolii
JB Soriano ERS 2009 Time Infancy childhood adolescence adulthood old age Full health Death Imbunatatirea schimbarilor structurale Reducerea ratelor de recadere Incetinirea progresiei Modificarea ratelor de declin a functiei “Tratament” 5

Populatia Romaniei 2013 Compozitia demografica a populatiei Romaniei dupa: sex: 48,65% barbati, 51,35% femei grupe de varsta : 0-14 ani: 15.85% 15-19 ani: 5.51% 20-24 ani: 6.79% 25-29 ani: 6.48% 30-34 ani: 7.57% 35-39 ani: 7.65% 40-44 ani: 8.67% 45-49 ani: 5.35% 50-54 ani: 6.62% 55-59 ani: 7.20% 60-64 ani: 6.18% 65-69 ani: 4.48% 70-74 ani: 4.42% >75 ani: 7.24% Calculate dupa ultimul recensamant al populatiei Romaniei (recensamantromania.ro), ultima updatare 04-Jul-2013

Demografie tendinta generala in tarile dezvoltate este de imbatranire a populatiei cresterea constanta a sperantei de viata astazi sunt 15% persoane peste 65 ani in Romania (de la 10% in 1991)* 2060, Europa: 30% persoane peste 65 ani* *conform Eurostat

Particularitatile varstnicului
nevoia de asistenta medicala si sociala crescuta patologii diferite si numeroase QoL (quality of life) afectata datorita deteriorarii sanatatii fizice si mentale institutionalizarea multora dintre persoanele varstnice resurse financiare reduse accesul la servicii medicale scazut

Plamanul varstnicului
Clearence-ul mucusului scazut Statusul imunitar deprimat Forta muschilor respiratori scazuta Scaderea rezervei pulmonare (aprox 50% la 90 ani) Sistem nervos mai putin responsiv la stimuli- hipercapnie si hipoxie Deprimarea reflexului de tuse Prezenta de comorbiditati

Ateroscleroza O boala inflamatorie
Ross, R. N Engl J Med 1999;340:

Senescenta celulelor replicative - un fenomen strans legat de varsta
Telomeri Celule normale Celule in diviziune Fenotip senescent: inceteaza proliferarea morfologie plata coloratie pozitiva pentru activitatea b-gal anormalitati nucleare p53, p21, p16… Serge Adnot-ERS 2012 11

Celule normale Senescenta Senescenta prematura replicativa
Turnover celular crescut Afectare ADN, stress oxidativ oncogene, pierdere PTEN … P53, P16… P53, p21 Senescenta prematura Senescenta replicativa Fenotip senescent Incetarea regenerarii celulare, stoparea ciclului celular Serge Adnot-ERS 2012 12

Semnificatia scurtarii telomerilor?
-Boli cardiovasculare: ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva Matthews C et al, Circ Res, 2006, Brouillette SW et al, Lancet, 2007 Van der Harst P et al, J Am Coll Cardiol, 2007 -Ciroza hepatica : Wiemann SU et al, FASEB J, 2002 -Diabet zaharat: Jeanclos E et al, Diabetes, 1998 Uziel O et al, Exp Gerontology, 2007 -Stress : Epel E S et al, PNAS, 2004 -Boli pulmonare : BPOC, emfizem, fibroza pulmonara idiopatica Cronkhite J T et al, Am J Respir Crit Care Med, 2008, Alder JK etal, PNAS, 2008 Savale L et al, , Am J Respir Crit Care Med, 2008, Houben JM et al, Respir med, 2009 13

Cea mai frecventa patologie: cardiovasculara urmata de cea oncologica, psihiatrica, endocrinologica si pneumologica Patologia respiratorie determinata de: factori de mediu (fumatul, lucrul in mediile toxice), genetici si imbatranire Se doreste Preventia, Diagnosticul precoce si Tratament corect

Patologii pulmonare frecvente la peste 65 de ani
Infectii respiratorii BPOC Astm bronsic Tromboembolismul pulmonar Sindrom de apnee in somn Cancer pulmonar

Efectele calatoriei cu avionul
Air pressure drops as altitude increases, thus as an airplane ascends, the pressure in the cabin is reduced although the aircraft’s pressurization limits the fall of pressure. The effects of increased altitude and associated hypobaric feature can result two different types of risks: The barotraumas could happen eventually in many different organs of the body including the lungs, which I am not going to present in this speech and the hypoxia related risks I will deal with.. Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010 17

Schimbari in presiunea O2 cu altitudinea si TA
FiO2=16-15% This graph illustrates the changes in Oxygen partial pressure of inspire air and alveolar gas (right y-axis) as the altitude increases (x-axis) and the barometric pressure drops (left y-axis). Usually the aircrafts cruises in cabin pressure between 5000 and 8000 ft which affects considerably the Alveolar Oxygen partial pressure: For instance in 8000 ft the Alveolar PO2 is almost near to the cut-off of respiratory failure Nikos Tzanakis-ERS Barcelona 2010 18

Fibroza pulmonara idiopatica

Susceptibilitate crescuta pentru afectarea pulmonara odata cu varsta
Cresterea injuriilor pulmonare acute Cresterea susceptibilitatii la infectiile pulmonare Cresterea susceptibilitatii pentru fibroza pulmonara Cresterea fibrozei pulmonare induse de fumat Mora, A.L. and Rojas M. J Cell Biochem. 2008 Xu J,. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Mora AL and Rojas. Am J Respir Crit Care Med. In press

Fibroza Pulmonara Idiopatica
Idiopatica, cronica, progresiva si letala Prevalenta: 3-20 cazuri/ 100,000 Varsta Prevalenta (rata per 100,000) 18-34 0.8 35-44 4.1 45-54 11.1 55-64 21.0 65-74 39.7 75 + 64.7 Mauricio Rojas-ERS 2012 21

Expunerea varstnicului
Trei tipuri de infectii pulmonare,urinare, escare. Fragile, deficiente de sistem imun , carente nutritioanale Patologii multiple , fete atipice Confuzii mentale,pierderea activitatii cotidiene Intarzierea la consultatii

I. Epidemiologie 2010- pneumonia combinata cu influenza a fost, in SUA, a 8 a cauza de deces ( din care 90% la persoane peste 65 de ani) 60% din admisiile in spital a pacientilor peste 65 ani se datoreaza pneumoniilor Rata mai mare si severitate crescuta a infectiilor respiratorii in randul pacientilor institutionalizati

Copii Adulti 24-68% 14-35% 2-11% 5-31% 1-22% 4-8% 3-14% 1-17% 2-20%
SELECTIA FLOREI - COLONIZAREA SPUTEI ERS Symposium Update on Bronchiectasis Vienna 13 Septembrie 2009 Copii Adulti Haem. influenzae 24-68% 14-35% Pseud. aeruginosa 2-11% 5-31% Strep. pneumoniae 1-22% Staph aureus 4-8% 3-14% Morax. catharralis 1-17% 2-20% 25

II. Expresii clinice particulare
Pacientii varstnici nu fac intotdeauna febra sau leucocitoza Simptomatologie diminuata si nespecifica Stare letargica, somnolenta, lipsa apetitului, lipotimii Pacientii cu dementa nu pot relata acuzele Complicatii pulmonare mai frecvente (empiem, pleurezie, SDRA, abces pulmonar)

III. Intersectarea cu alte comorbiditati
Insuficiente respiratorii severe pe un pulmon deja tarat- amenintatoare de viata pentru un varstnic Orice infectie poate determina decompensari ale bolii cardiace Acutizarea bolii renale cronice sau instalarea insuficientei renale acute Frecvent evolutie nefavorabila complicata cu sepsis

IV. Investigatii -radiografie pulmonara si/sau CT
-examene uzuale de sange -pulsoximetrie sau/si gazometrie -examen sputa si culturi -hemoculturi

V. Aspecte terapeutice Antibioterapie tintita agresiva
Sustinerea functiei pulmonare (oxigenoterapie), cardiace si/sau renale daca se impune Reechilibrare hidroelectrolitica Simptomatice

VI. Preventie Intarirea sistemului imunitar
Vaccinarea antipneumoccocica la 5 ani si antigripala anual Igiena dentara si a mainilor

Atentie la antibioterapie!

BPOC si durerea in piept.. Problema globala, nu numai o durere!

I. Epidemiologie -varsta avansata strans legata de cresterea prevalentei BPOC -prevalenta BPOC la persoane peste 65 ani este de 14% -incidenta BPOC in populatia varstnica: 9.2/1000 persoane-an

1/4 din populatia masculina si 1/6 din cea feminina peste 55 ani, fara BPOC diagnosticat pana la aceasta varsta, vor dezvolta boala BPOC: 20% din spitalizarile pacientilor peste 75 de ani in SUA 2020: va deveni a 3 a cauza de deces si dizabilitate

Prevalenta, incidenta si riscul de dezvoltare al BPOC la varstnici studiul Rotterdam
Van Dumme Y, et al. Chest 2009. 36

MORTALITATEA IN BPOC PER /100,000 -ERS COPD AUDIT-Michael Roberts-2011
37

IMBATRANIREA ACCELERATA IN BPOC
Geroprotectori Antioxidanti Imbatranire normala BPOC Stress oxidativ 100 50 Emfizem senil Functie pulmonara (% max) molecule anti-imbatranire?? 25 60-70 80-90 160 Age (yr) Ito K, Barnes PJ: Chest 2009 38

Lungimea telomerilor la pacientii cu BPOC si la bratul de control
cu aceeasi varsta ,2 ,4 ,6 ,8 1 Lungimea telomerilor BPOC Brat control M F 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Age ,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 Lungimea telomerilor Savale L et al, AJRCCM, 2009 39

BPOC, SAS si Boala coronariana ischemica
Patientii cu BPOC moderat pana la sever (varsta medie 65 ani) au o mortalitate la 3 ani de 1 la 7 (15%) Dintre cei care decedeaza: 35% cauze pulmonare 27% cauze cardiovasculare 21% cancer 17% alte cauze Calverley et al. N Engl J Med 2007;356:

Simptomatologie zgomotoasa la cei peste 65 de ani, dar care poate fi fals atribuita altor patologii sau doar senectutii Patologii frecvente la varstnic : TEP, insuf cardiaca congestiva pot fi usor confundate cu o simpla exacerbare a BPOC Invers, hipoxemia datorata acutizarii BPOC sau medicatia BPOC (bronhodilatatoarele) pot precipita tulburari de ritm cardiac, IMA

III. Intersectarea cu alte comorbiditati
Insuficienta respiratorie si dispneea sunt frecvent agravate de alte comorbiditati: reflux gastric, insuficienta cardiaca, embolism pulmonar, anxietate, efecte ale medicamentelor, malnutritie Tusea poate fi atribuita astmului cardiac, folosirii inhibitorilor de angiotensin convertaza etc. Wheezingul poate fi determinat de aspiratia de corpi straini, ICC etc

IV. Complicatii Cardiovasculare (cord pulmonar cronic)
Musculoscheletale (casexia, osteoporoza, disfunctii musculare) Diabet Zaharat Psihologice (anxietatea si depresia) Exacerbari ale BPOC

V. Investigatii Spirometrie: uneori dificil de executat datorita tulburarilor cognitive sau a dizabilitatilor fizice Pletismografie: pentru excluderea bolilor pulmonare restrictive Radiografie: pt excluderea altor patologii pulmonare (infectii, cancer, TB)

Pulsoximetria si gazometria (la varstnic exista un grad de hipoxemie normal, dar CO2 este in limite similare celor de la tineri) 6MWT (six minutes walk test): pentru determinarea tolerantei la efort si a raspunsului terapeutic

VI. Tratament Stop fumat (terapie comportamentala si famacoterapeutic- substitutia cu nicotina) Dieta si exercitii fizice regulate Profilaxia infectiilor tract respirator Reabilitare pulmonara Terapii farmacologice adecvate (bronhodilatatori +/- corticosteroizi inhalatori, anticolinergice) Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu

Tratament : provocari la persoanele varstnice
Complianta mica la tratament : complexitate mare a regimurilor prescrise + tulburari de memorie si cognitive Utilizarea medicatiei inhalatorii prost stapanita si inteleasa Interactiuni medicamentoase multiple

BPOC si beta-blocantele din boala coronariana ischemica
Gottleib et al. N Engl J Med 1998;339:

Tromboza coronariana

I. Epidemiologie -incidenta creste exponential cu varsta: 500 cazuri/ (0.5%) la persoanele peste 80 de ani -aparent incidenta TEP este mult mai mare, dar acesta este subdiagnosticat -7% recurente la 6 luni de la dg -12% rata de deces la 1 luna de la diagnostic

Incidenta TEP si TVP dupa sex si varsta in Worcester (Anderson FA, et al. Arch Intern Med. 1991;151:933–938)

Confuzia, pana la delirium, si alterarea cognitiva pot fi primele simptome la varstnici Dispnee izolata Sincopa Tulburari de ritm

III. Intersectare cu alte patologii
Simptomatologia extrem de nespecifica a TEP poate mima o varietate de alte afectiuni si poate fi foarte usor atribuita unei patologii de origine : -cardiaca (pericardita,valvulopatii, edem pulmonar, IMA, fibrilatie atriala, soc cardiogenic, cardiomiopatii etc) sau -pulmonara (BPOC, SDRA emfizem, pneumotorax etc)

IV. Investigatii -EKG modificari S1Q3T3 (tranzitorii) -Rx pulmonar: frecvent normala -Hemograma si gazometrie -Evaluarea clinica probabilitatii TEP: scor crescut in general -D dimeri: in general crescuti in populatia varstnica -ventilatie/perfuzie scanning

De obicei sunt necesare investigatii de linia a 2 a: -eco Doppler de membre inferioare -computer tomograf cu angiografie pulmonara (vezi functia renala) -angiografie pulmonara: Gold standard, este invaziva cu riscuri crescute

V. Complicatii Pe termen lung: Hipertensiune pulmonara secundara
Cord pulmonar cronic Insuficienta respiratorie cronica Revarsate pleurale Trombocitopenii heparin induse

VI. Tratament Anticoagulare : heparina
TEP masiv- tromboliza, fara risc crescut de sangerare comparativ cu cei sub 65 de ani Masuri suportive (oxigenoterapie,IOT-dc se impune, antialgice, suport inotrop, echilibrare hidroelectrolitica)

VII. Preventie Anticoagularea pacientilor cu risc crescut de boala tromboembolica sau cu antecedente de TEP, TVP Anticoagulare pre- si post operatorie Masuri fizice: miscare, ciorapi elastici compresivi, exercitii pentru membrele inferioare

I. Epidemiologie A doua malignitate ca frecventa dupa cancerul de prostata/san, prima ca mortalitate Incidenta neoplaziilor in general, a cancerului pulmonar in particular, creste cu varsta Barbatii in varsta au un risc triplu de cancer pulmonar comparativ cu femeile peste 65 de ani Incidenta: barbati: 449/ , femei: 118/

Infectii recurente precum bronsite si pneumonii Durere toracica persistenta Durere la nivelul umarului, bratului sau mainii Dispnee Tuse persistenta +/- hemoptizii Scadere ponderala Astenie, scaderea apetitului, alterarea starii generale Disfonie, disfagie Edematierea fetei si a extremitatilor superioare

Toate simptomele prezentate in slide-ul anterior pot fi atribuite unei miriade de alte patologii, foarte frecvente la varsta a 3 a de asemenea: -dispnee, durerea toracica anterioara: bolilor cardiace -durere in umar si membru superior: patologiei reumatologice -infectii respiratorii recurente: imunitatii scazute -astenie, lipsa apetitului: considerate normale la peste 70 de ani

Frecvent multiplele patologii asociate fac dificila investigarea unui pacient (insuficienta renala cronica impiedica folosirea substantei de contrast la CT, efectuarea bronhoscopiei dificil de tolerat pt un varstnic ce se poate decompensa cardiac, mediastinoscopie-procedura invaziva ce necesita anestezie) De asemenea, prezenta de numeroase comorbiditati la persoana varstnica face dificila, daca nu imposibila, initierea sau sustinerea unui tratament chimioterapic sau radioterapic adecvat tipului de cancer pulmonar

IV. Investigatii Radiografie pulmonara
Computer tomograf cu substanta de contrast Citologia lichidului pleural, daca e cazul Bronhoscopie cu biopsie, daca e posibil Mediastinoscopie

V. Tratament Chirurgie in cazul cancerului cu celule nonsmall localizat Radioterapie +/- Chimioterapie: cancer cu celule mici cu intentie curativa sau nu, cancer cu celule nonsmall depasit chirugical Tratament paliativ: terapia durerii, oxigenoterapie. Se urmareste ameliorarea calitatii vietii

VI. Preventie Stop fumat Evitarea expunerii la noxe respiratorii
Screening-ul tomografic la persoanele cu factori de risc nu s-a dovedit eficient

I. Epidemiologie 10% din totalul cazurilor de astm se intalnesc la persoanele peste 65 de ani Incidenta la femeile varstnice este cu 30% mai mare decat la barbati

Dispnee Tuse Wheezing Senzatia de constrictie toracica Daca pacientul este cunoscut cu astm cu debut in copilarie sau tinerete pe masura ce avanseaza in varsta simptomatologia sa poate fi mai agresiva. Totusi, simptomele tipice astmului pot debuta si la varste inaintate (70-80 de ani) fiind similare celor de la tineri.

La persoanele varstnice crizele astmatice sunt mai rar declansate de alergii precum praf, polen, acarieni, pene, puf si mai frecvent de: -gripa, infectii virale -exercitii fizice -stress emotional (ras, emotii) -depresie sau anxietate -medicamente -iritanti precum fumul de tigara, parfum, aer rece

Datorita patologiilor cardiace si pulmonare asociate chiar crizele usoare de astm pot evolua la un varstnic mult mai rapid spre insuficienta respiratorie severa Simptomatologie similara astmului poate fi data de alte afectiuni precum: emfizem, bronsita, BPOC, boli cardiace Terapia in astmul bronsic interfera cu comorbiditati (de ex B agonistii, chiar inhalatori, produc efecte, desi reduse, asupra cordului deja tarat la un varstnic)

IV. Investigatii Spirometrie cu test bronhodilatator sau test de provocare bronsica la metacolina Radiografie pulmonara pentru excluderea altor patologii pulmonare EKG, ecocord pentru excluderea unor patologii cardiace

V. Tratament In cazul varstnicilor terapia astmului de multe ori necesita terapie mai agresiva comparativ cu cei tineri. Se impune: Evitarea alergenilor si a celorlati triggeri Tratament farmacologic: -terapia de criza: beta agonisti de scurta durata, corticosteroizi sistemici -terapia de control: beta agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune, corticosteroizi inhalatori sau oral, metilxantine, anticolinergice, modificatori de leucotriene.

Overlapping

I. Sindromul de apnee in somn
Definitia SAS SAS este definit de colapsul intermitent al cailor aeriene superioare, ceea ce duce la Hipoxemii repetate Severitate SAS Evaluata prin indicele apnee-hipopnee (AHI) = numar de evenimente pe ora Prevalenta SAS 4% barbati si 2% femei din populatia generala a SUA ~ 10 milioane de oameni (subestimat) Factor de risc = obezitatea Young T, 1993

II. Consecintele clinice ale SAS
- somnolenta diurna excesiva disfunctii neurocognitive risc crescut de accidente rutiere productivitate scazuta risc crescut de a face HTA, AVC sau boala ischemica coronariana -asociat cu bolile cardiovasculare- mortalitate si morbiditate majore Harding SM, 2000 – Arzt M, Peppard PE, 2000 – AlGhanim M, 2008

Foarte putini dintre cei care nu sforaie si o minoritate dintre cei care sforaie au tulburari de respiratie in somn.

III. Factori de risc pentru sindromul de apnee in somn
Factori de risc generali: Obezitate Sex masculin Varsta inaintata Sforait habitual cu pauze in respiratii Rude apropiate cu SAS Sindromul ovarului polichistic Sarcina (trimestrul trei) *Daniel Rodenstein-ERS 20120

BPOC, SAS si Boala coronariana ischemica
Gottlieb et al. Circulation 2010;122:

Sindromul de apnee-hipopnee in somn
Circulation. 2003;107:1671–1678

Tulburari respiratorii in somn si hipertensiunea: Efecte benefice vasculare ale CPAP
Am J Resp Crit Care Med. 2001;163: N Engl J Med 2003;348:

The Epworth Sleepiness Scale
How likely are you to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to just feeling tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you have not done some of these things recently, try to work out how they would have affected you. Use the following scale to chose the most appropriate number for each situation: 0=would never doze 1=slight chance of dozing 2= moderate chance of dozing 3=high chance of dozing Situation Chance of Dozing Sitting and reading _____ Watching TV _____ Sitting, inactive, in a public place _____ As a passenger in a car for an hour _____ Lying down in the afternoon _____ Sitting and talking to someone _____ Sitting quietly after a lunch without alcohol _____ In a car, while stopped for a few minutes in traffic _____ 88

Hipnoticele si Accidentele (Gustaven I, Sleep Med 2008)
Studiu norvegian pe 3.1 mil soferi pe o perioada de 19 luni Risc crescut de accidente rutiere pentru cei care iau: zopiclone/zolpidem (2.3) nitrazepam (2.7) Flunitrazepam (4.0) Riscul cel mai crescut pentru consumatorii tineri 89

Tratamentul CPAP reduce ESS (FMCSA 2007)
90

Tratamentul CPAP reduce riscul de accidente rutiere (FMCSA 2007)
91

Somnul varstnicului 50% din cei >65 de ani au boli cerebrovasculare. Reflex de inghitire si tuse supresate in timpul somnului Aspiratia nocturna silentioasa favorizeaza dezvoltarea pneumoniei Tabletele de inducere somn (care inhiba producerea de dopamina ) influenteaza reflexul de inghitire si accentueaza riscul de pneumonie Astmul nocturn un alt factor perturbator

BPOC SAS Sindromul overlap BPOC si SAS sunt boli comune
Afectare comuna si clinic importanta care este mai mult decat suma partilor sale BPOC SAS BPOC si SAS sunt boli comune SAS adesea coexista la pacientii cu BPOC Prevalenta: 0.5% din populatia generala Flenley DC, 1985 Sleep Heart Health Study

V.Tratamentul sindromului Overlap (I)
1- Pierderea in greutate - Vor beneficia pacientii obezi cu SAS - Totusi, in BPOC: scaderea in greutate este asociata cu o crestere a mortalitatii 2-Oxigenoterapie de lunga durata - Oxigen suplimentar pentru cei cu hipoxemie diurna si nocturna - LTOT scade mortalitatea dc este folosita >18ore/zi Poulain M, 2006 – GOLD, NOTT, MRC ,1981

Tratamentul sindromului Overlap (II)
3- Bronhodilatatoare si Corticoterapie Studiile anterioare sugereaza ca luate impreuna in Sindromul Overlap vor ameliora desaturarea nocturna in oxigen 4- Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) CPAP ramane standardul terapeutic acceptat in SAS si sdr Overlap CPAP plus LTOT pot fi necesare la unii pacienti BiPAP x CPAP Martin RJ, 1999 – McNicholas WT, 2004 Ryan S, Sampol G, 1996

Curbele de supravietuire Kaplan-Meier comparand
pacientii tratati cu CPAP versus cei netratati Cu Sindrom Overlap n= 95 CPAP users n= 61 CPAP non users n= 34 CPAP non users CPAP users 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 20 40 60 80 100 Luni de la inceputul oxigenoterapiei de lunga durata p<0.0001 Machado MCL, 2010

Problemele respiratorii ale varstnicilor romani la domiciliu
Familia trunchiata-lipsa asistentei sociale Absenta serviciilor specializate pentru varstnici Mastile multiple pe care le imbraca patologia, lipsa comunicarii, bolile neurologice sau psihiatrice supraadaugate Lipsa echipelor multidisciplinare

Va multumesc!

Particularitati respiratorii

Similar presentations

Presentation on theme: "Particularitati respiratorii"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

Particularitati respiratorii

Similar presentations

Presentation on theme: "Particularitati respiratorii"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback