1. دکتر منصوره مومن هروی متخصص عفونی- دانشیار دانشگاه علوم پزشکی کاشان
استدلال بالینی
دکتر منصوره مومن هروی
متخصص عفونی- دانشیار دانشگاه علوم پزشکی کاشان

2. در سیر تدریجی تبدیل یک دانشجوی پزشکی به یک پزشک حاذق نیاز به کسب طیف گسترده ای از دانشها ومهارتهای استدلال بالینی می باشد
استدلال بالینی یک فرایند شناختی است که در آن اطلاعاتی که دریک بیماروجود دارد پردازش شده وبا دانش وتجربه پزشک در هم می آمیزند ودرجهت تشخیص وحل مسئله بیماراستفاده میشود
استدلال بالینی یک موضوع چند بعدی است که طیف گسترده ای از فعالیتهای شناختی تحت عنوان قضاوت،تصمیم گیری واجرا توسط اعضای حرفه پزشکی رادر بر میگیرد.

3. استدلال بصورت راهبردهای کلان حل مسئله است که حاصل بحث درونی است که قبل حین وبعد برخورد با مسئله مراقبتی از بیمار صورت میگرد استدلال بالینی بر روند information processing approachاستوار است که شامل بدست آوردن داده هااز بیمار، ذخیره یا حفظ آن وپردازش این داده ها درجهت ارائه دادن،تجزیه و حل مسئله اصلی یعنی درمان یک بیمار میگردد

4. آزمون نکات کلیدی Key feature
این تعریف نشان دهنده این است که تمام مراحل حل یک مسئله بالینی از اهمیت یکسانی برخوردار نیستتند وزمان امتحان بایستی به حل نکات کلید ی صرف شود .نکات کلیدی دریک بیماری خاص از فردی به فرد دیگر براساس شرایط بیماری از قبیل سن وجنس متفاوت است
دلایل کارآیی تست
معمولاً دراین نوع تست سوالات کوتاه هستند وبه چند نکته کلیدی اشاره میکنند لذا تست های بیشتری میتوان درامتحان استفاده کرد ولذا پایائی این آزمون افزایش می یابد
مراحل طراحی وتدوین
مشخص کردن نوع مسئله کلینیکی توسط آزمون گیرنده
تهیه طرح مقدماتی موضوع این طرح حیطه های سنجش را مشخص می نماید حتی موضوع مورد نظر را بطور مثال بیماریهای سیستم تنفس،بخش داخلی،سن وجنس بیمار

5. -بیمار مرد 55 ساله که با شکایت درد شدید در ناحیه اپیگاستر و استفراغ بستری شده است درد بیمار از حدود چهار ساعت قبل به صورت مداوم بوده است و با استفراغ بهبود نیافته است فشار خون بیمار 70/110 میلیمتر جیوه است در معاینه در ناحیه اپیگاستر تندرنس وجود دارد.
کدامیک از موارد زیر را در درجه اول برای تشخیص نیاز دارید . ( فقط چهار مورد را انتخاب کنید.)
الف- انجام ECG
ب- انجام گاستروسکوپی
ج- سونوگرافی شکم
د- رادیوگرافی قفسه سینه
ه- سنجش آمیلاز سرم
و- انجام CT اسکن شکم
ز- چک کلسیم و فسفر

6. -بیمار مرد 55 ساله که با شکایت درد شدید در ناحیه اپیگاستر و استفراغ بستری شده است درد بیمار از حدود چهار ساعت قبل به صورت مداوم بوده است و با استفراغ بهبود نیافته است فشار خون بیمار 70/110 میلیمتر جیوه است در معاینه در ناحیه اپیگاستر تندرنس وجود دارد.
کدامیک از موارد زیر را در درجه اول برای تشخیص نیاز دارید . ( فقط چهار مورد را انتخاب کنید.)
الف- انجام ECG
ب- انجام گاستروسکوپی
ج- سونوگرافی شکم
د- رادیوگرافی قفسه سینه
ه- سنجش آمیلاز سرم
و- انجام CT اسکن شکم
ز- چک کلسیم و فسفر

7. 11-A35 year old man is brought to hospital unconscious after being resuscitated in an ambulance from the site of a motor vehicle accident.
On general inspection he is found to have multiple bruises over his body and has a massively swollen left thigh .His heart rate is 100 beats per minute and blood pressure 150/75 mm/Hg.He dose not follow commands or open his eyes.He withdraws his left arm and leg from painful stimuli, but not his right .His left pupil is 3 mm in diameter and it is sluggishly reactive to light while his right is 5 mm in diameter and fixed. Corneal reflexes are present bilaterally. His pulse rate is 120 and respiration 40 breaths per minute .To avoid injury to his spinal cord by an unstable cervical spine an order is issued to not perform testing of his doll's eye reflex. Iintracranial hemorrhage causing intracranial pressure(ICP) is suspected,along with a right uncal heranation.What are the best next four steps in management?

8. (A):Intubation of airway
(B) hyperventilation
(C):Iimmediate CT scanning of the brain to confirm the presence of the suspected intracranial hemorrhage
(D):immediate evacuation of suspected intracranial hematoma
(E):Controlled hypoventilation
(F):Administration of albumin to elevate blood pressure
(G):Intravenous administration of corticosteroid
(H): Administration of intravenous mannitol

9. (A):Intubation of airway
 (B) hyperventilation
 (C):Iimmediate CT scanning of the brain to confirm the presence of the suspected intracranial hemorrhage
(D):immediate evacuation of suspected intracranial hematoma
(E):Controlled hypoventilation
(F):Administration of albumin to elevate blood pressure
 (G):Intravenous administration of corticosteroid
 (H): Administration of intravenous mannitol

10. آزمون Script concordance
مفهوم Script :چگونه دانش تشخیصی در هر فرد جهت حل مسئله کلینیکی بکار میرود . .مهمترین خصوصیت این بحث این است که فرد برای تشخیص هر بیماری یک دانش اولیه دارد کهScirpt ها در حقیقت همان شبکه دانش است که جهت تشخیص وتصمیم گیری بالینی بکار می رود.
نمونه ای از یک Script
فرض کنید یک Script جهت تشخیص سینوزیت حاد درمغز شکل گرفته شود این Script میتواند شامل موارد طرح شده در زیر می باشد:
1-شرایط پیش زمینه ای شامل سرما خوردگی،آلرژی وپولیپ بینی
2-محل درد: درد زیر چشم یابالا ی گونه ها
3-طول مدت درد: حاد یا مزمن
4-گرفتگی بینی:وقتی سر به جلو می رود بیشتر میشود
5-ترشح چرکی
6-تب
7-بیحالی
8-درد دردق ناحیه زیر چشم
9-عکس رادیولوژی واتر: وجود سطح مایع هوا،مایع یا ضخیم شدن کف سینوسها

11. اصول ومبانی Script concordance
از آن جائی که فرایند تصمیم گیری بالینی افراد صاحب نظر(اساتید) وافراد تازه کار (دانشجویان) متفاوت است دراین تست هماهنگی پروسه فکری دانشجو بااساتید وتوافق آن مورد بررسی قرار میگیرد.
Script در شرایطی نظیرمواجهه دانشجو با بیمار واقعی تهیه میگردد درمرحله اول دانشجویان از دانش بیومدیکال خود استفاده میکنند سپس علائم رابا مفاهیم ارتباط میدهند ونهایتاً جهت تشخیص از تلاش ذهنی خود استفاده میکنند این آزمون وسیله ای برای ارزیابی توانائی حل مسئله است دراین آزمون امتیاز دانشجو بسته به میزان درصد تشابه نظرات او با هیات داوران محاسبه میگردد

12. خانم 72 ساله به علت تنگی نفس به اورژانس مراجعه نموده است سابقه دیابت نوع 2 ونارسائی قلب ومصرف قلیان از چند سال قبل میدهد
اخیراً به علت درد شدید کمر که به هیچ داروئی جواب نمیدهد مورفین دریافت نموده است شما مشکوک به آمبولی ریه هستید
اگر به انجام روش تشخیصی فکر کردید
درشرح حال معاینه یا پاراکلینیک به یافته زیر برخوردید
این یافته فرضیه تشخیصی راتائید یا ردمیکند
درخواست سی تی اسکن میدهید
کراتینین سرم درحدود 1/1
درخواست اسکن ریه V/Q میدهید
تاریخچه بیماری انسدادی ریوی مزمن
درخواست دی دایمر تست میدهید
یک مورد سرطان تخمدان درسابقه پزشکی بیمار
اگر2+ راانتخاب کنید خیلی زیاد به نفع تائید فرضیه است
اگر1+ راانتخاب کنید زیاد به نفع تائید فرضیه است
اگر0راانتخاب کنید خنثی است
اگر1-راانتخاب کنید به نفع رد فرضیه است
اگر2-راانتخاب کنید خیلی به نفع رد فرضیه است

13. آزمون جور کردنی Extended Matching
برای انجام این آزمون ابتدا اسامی تعدادی از بیماریها ذکر میگردد سپس تعدادی بیمار با مشخصات دموگرافیک متفاوت وعوارض مختلف ارائه میگردد ودرپایان از شرکت کنندگان آزمون خواسته میشود تا بیماری هر یک از بیماران باعلائم ذکر شده راازمیان بیماریهای داده شده مشخص نماید

14. -شرح حالهای ذکر شده را با محتمل ترین تشخیص match نمائید
الف- آنسفالیت هرپسی ب- موکورمایکوز رینوسربرال
ج- اتیت اکسترن بد خیم د - مننگوکوکسمی
ه- TSS استافیلوککی و- مالاریای مغزی
ز- گانگرن فورنیه ح- CCHF
ت- کاوازاکی ی- وبا
1- خانم 70 ساله دیابتیک با زخم سیاه رنگ سقف دهان و ترشحات سیاه رنگ از بینی و کاهش سطح هوشیاری که با وجود رژیم آنتی بیوتیکی وسیع الطیف ضایعه صورت پیشرفت می کند. ب
2-خانم 30 ساله با تب ، تشنج ، کاهش هوشیاری CT نرمال در Lp انجام شده:
RBC =60/mm3 40%mg/dl glucose: Pro 15omg /dl ( poly40% WBC 120(Ly60%
در MRI ضایعه فوکال در لوب تمپورال دو طرفه مشهود است.الف
3- اقای 70 ساله دامدار با تب 4 روزه اسهال خونی WBC=2500 Plt= PT= ح
4- اقای دیابتیک راننده با زخم تکرو تیک ناحیه اسکروتوم با تورم شدید نسج نرم اطراف همراه ترشح بد بو ز
5- خانم 18 ساله با تب راش اریتم منتشر و confusion ،تهوع استفراغ بدون علائم مننژه ه
SGPT SGOT BP 80/60 BUN:40 Cr:2
6- آقای سرباز 19 ساله با تب حالت خواب آلودگی بدون علائم مننژه و پتشی در ملتحمه و در ساق پا ها د

15. اصول ومبانی Comprehensive Integrative Puzzle(CIP)
این روش مشابه استدلال بالینی جور کردنی است بااین تفاوت که چون دانشجویان یک پازل را حل میکنند تفریح وسرگرمی بیشتری برای دانشجویان دارد معمولاً در سطوح افقی توانائی تلفیق مطالب مختلف نظیر گرفتن تاریخچه، معاینه فیزیکی، تشخیص کلینیکی گذاشته میشود ودر سطوح عمودی بیماریها ذکر میگردد

16. تشخیص مکانیسم تروما علایم روش تشخیصی درمان
1- پارگی دئودنوم ه
الف
2- هماتوم طحال
( بیمار stable) ج ب
3- پارگی مثانه
(extrapreaitoneal) د
4- پارگی مجرای ادرار
(urethra)
5- پارگی روده باریک
الف-
شکستگی دنده و هومروس چپ
تندرنس و ریباند ژنرالیزه
CT اسکن باکنتراست خوراکی
لاپاراتومی اورژانسی
ترومای نافذ محاذات ناف
هماچوری
CT اسکن باکنتراست وریدی
درمان غیر جراحی ج-
Saddle injury
Kehr sign
DPL
برخورد ماشین با عابر پیاده و شکستگی لگن
پروستات متحرک در معاینه رکتال
سیستوگرافی
برخورد فرمان موتور با شکم
درد و تندونس اپیگاستر
Retrograde
urethrography و
IVP

17. آزمون Clinical Reasoning Problem(CRP )
این آزمون شامل یک سناریوی بالینی(تاریخچه بیماری،معاینه فیزیکی) بوده که براساس آن از شرکت کننده خواسته میشود یک تشخیص بالینی را انتخاب کنند .پس از آن شرکت کننده خواسته میشود که ازبین یافته های به نفع وضرر تشخیص را انتخاب کننده وبه آنها وزن دهند
درمرحله بعد به دانشجو گفته میشود که اگر تشخیص اشتباه باشد تشخیص بعدی خود را اعلام کند وسپس از بین یافته های بیمار یافته های به نفع یا به ضرر تشخیص جدید راانتخاب کنند وبه آن وزن دهند

18. -خانم 63 ساله با درد شدید ناحیه رترواسترنال مراجعه نموده است درد ماهیت فشارنده که به مدت 25 دقیقه طول کشیده و توام با تعریق و استفراغ نمی باشد . سابقه دیابت و فشار خون را از قبل ذکر می کند و سابقه طولانی مدت پخت نان نیز دارد از سالهای قبل بیمار سرفه پروداکتیو نیز داشته و طی 1 ماه اخیر حین فعالیت دچار سنگینی قفسه سینه که با استراحت بهبود می یابد شده است در معاینه بیمار فشار خون 120/70 و PR=95 و RR=20 و T=38/3 و JVP برجسته و سمع ریه رونکای پراکنده دو طرفه مشهود است طی چند ماه اخیر ادم +2 اندام تحتانی دارد در EKG انجام شده ریتم سینوسی و تغییرات ST-T مشهود نمی باشد و علایم RVH مشهود می باشد درCXR نیز کاردیومگالی خفیف ونیز Round شدن اپکس و کدورتهای پراکنده دو طرفه ریه و برجستگی شریانهای پولمونر مشهود است .
کدام تشخیص ذیل را جهت بیمار انخاب می کنید؟
الف- MI
ب- Anqina Unstable
د- آمبولی ریه
ه-COPD Exacerbation
و- کورپولمونل مزمن

19. از بین یافته های فوق 8 یافته را انتخاب کنید و برحسب اهمیت یافته که به نفع یا به ضرر تشخیص می باشد از 3+ تا 3- امتیاز دهید که توجیه شما جهت تشخیص انتخابی را نشان می دهد
1- دردفشارنده رترواسترنال
2- طول مدت 25 دقیقه درد وعدم تعریق واستفراغ سنگینی قفسه سینه طی فعالیت دریک ماه اخیر وبهبودی بااستراحت
4-سابقه دیابت وHTN
5-EKG بیمار که تغییراتT-ST ندارد
6-CXR باعلائم RVH وبرجستگی شریانهای ریوی
7-علائم نارسائی قلب راست درمعاینه(ادم اندامها و JVP) برجسته
8-سرفه خلط دار مزمن ورونکای ریوی برجسته

20. در صورتی که تشخیص اول شما غلط باشد تشخیص بعدی شما چیست؟
الف- MI
ب- Anqina Unstable
د- آمبولی ریه
ه-COPD Exacerbation
و- کورپولمونل مزمن
5 یافته که به نفع یا ضرر تشخیص می باشد بر حسب اهمیت آن انتخاب و بین 3+ تا 3- امتیاز بدهید که نشان دهنده توجیه شما جهت تشخیص دوم می باشد.
1-CXR باعلائم RVH وبرجستگی شریانهای ریوی
2-علائم نارسائی قلب راست درمعاینه(ادم اندامها و JVP) برجسته
3-سرفه خلط دار مزمن ورونکای ریوی برجسته
4-سابقه پخت نان
5- EKG با علائم RVH