1. Lausasölulyf Frá sjónarhóli evrópskra lyfjayfirvalda

2. Evrópusambandið 25 aðildarlönd + 3 EFTA lönd
Samanlagður íbúafjöldi 450 milljónir
Evrópska lyfjastofnunin (EMEA) í London

3. Réttarstaða lyfja innan ES
Mismunandi eftir löndum
Breyting á réttarstöðu tilheyrir landskráningum nema fyrir miðlægt skráð lyf
Tilskipun 2003/63/EC
flokkar lyf í lyfseðilskyld lyf vs ekki lyfseðilsskyld lyf
4 skilyrði lyfseðilsskyldu (71.gr.)
endurmat við 5-ára endurnýjun MA eða ef nýjar upplýsingar koma fram
Réttarstaða lyfja, þ.e. hvort þau fást seld í lausasölu eða ekki hefur gegnum árin verið mismunandi eftir löndum. Sýklalyf eru eitt dæmi. Enn sem komið er tilheyra breytingar á réttarstöðu landsskráningum en fyrir miðlægt skráð lyf verður að sækja um lausasölustöðu miðlægt. Vegna þessa var nauðsyn á einhvers konar samræmingu og í tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins frá 1992 sem nú hefur komið út uppfærð, síðast 2003, er kveðið á um að lyf skulu flokkuð í 2 flokka við veitingu markaðsleyfis, þ.e. lyfseðilskyld lyf og lausasölulyf. Sett eru fram 4 skilyrði fyrir lyfseðilskyldu, þ.e. ef lyf uppfyllir ekkert af þessum skilyrðum þá skal það vera lausasölulyf. Þetta er þó ekki alveg algilt og er tekið fram að falla megi frá þessum skilyrðum t.d. með því að leyfa ákveðna styrkleika eða hámarksdagsskammt í lausasölu og þannig getur sama lyf verið bæði lyfseðilskylt og lausasölulyf eins og mörg dæmi eru um.
Tilskipunin er ekki sérstaklega langorð og því þótti þörf á nákvæmari útlistun og 1998 gaf framkvæmdastjórnin út leiðbeiningar fyrir umsækjendur og lyfjayfirvöld að fara eftir. Ég ætla ekki að fara nákvæmlega í gegnum þær en aðeins minnast á helstu atriði. Leiðbeiningarnar er annars að finna á heimasíðu framkvæmdastjórnarinnar á formi NtA.

4. Skilyrðin 4 Lyf skulu lyfseðilskyld ef:
bein eða óbein hætta getur stafað af þeim
þau eru oft notuð á rangan hátt
þau innihalda efni sem nauðsynlegt er að rannsaka betur
innrennslislyf eða til innspýtingar
EC Regulatory Guideline 1998 (

5. Lyf í lausasölu? Mat á ávinningi/áhættu en einnig mat á notkun lyfsins án eftirlits læknis
Öryggi
Verkun
Sjúklingur verður að geta metið sjálfur ástandið sem lyfið er ætlað við og notað það án aðstoðar annarra
Hvernig virkar þetta svo í praxis, þ.e. Hvernig metum við umsóknir um breytingu á réttarstöðu? Í raun er það ekki svo frábrugðið öðru mati sem við gerum en áherslurnar eru aðrar, þ.e. Gera þarf mat á áhættu/ávinnings hlutfalli en munurinn hvað varðar breytingu sem felur í sér breytta réttarstöðu er sá að þá er einnig metið hversu hentugt lyfið sé til notkunar án eftirlits læknis. Mest áhersla er lögð á öryggi lyfsins enda oftast um að ræða skráð lyf þar sem verkun er þekkt. Í raun er staða lausasölulyfja ekki ósvipuð náttúrulyfjum hvað þetta varðar.

6. Öryggi Áhætta hvað varðar Krafa um 5 ár á markaði
Beina hættu (eituráhrif, aukaverkanir og milliverkanir)
Óbeina hættu (t.d. felur einkenni, þolmyndun)
Krafa um 5 ár á markaði
Styttri tími ef nægar upplýsingar liggja fyrir
Ef lyfið er oft notað á rangan hátt verður það að vera lyfseðilsskylt
Hvað öryggi varðar er gert mat á s.k. Beinni hættu sem af lyfinu getur stafað og er þá átt við hin klassísku atriði varðandi eituráhrif, aukaverkanir og milliverkanir. Til viðbótar við þetta mat er svo gert mat á s.k. Óbeinni hættu en dæmi im óbeina hættu er t.d. Ef hætta er á að lyfið feli einkenni alvarlegs sjúkdóms sem svo gæti tafið fyrir greiningu og meðhöndlun þess sjúkdóms. Annað dæmi um óbeina hættu er hætta á þolmyndun við almenna notkun, nokkuð sem á við flest sýklalyf.
Gert er ráð fyrir að lausasölulyf hafi verið á markaði amk 5 ár sem lyfseðilskylt lyf í landi þar sem eftirfylgni með lyfjum er góð en gera má undantekningu frá þessu ef nægar upplýsingar liggja fyrir t.d. ef lyfið er skylt öðru þekktu lyfi, t.d. Metabólíti eða hefur verið notað í öðru samhengi t.d. Glucosamine sem var nýlega skráð í Svíþjóð sem lyf en það lyf var flokkað sem lausasölulyf samtímis enda mikil reynsla af lyfinu sem náttúrulyf. Á sama hátt má krefjast lengri tíma ef lítil reynsla er fyrir hendi t.d. vegna lítillar sölu.
Varðandi lausasölulyf er einnig gerð krafa um að þetta séu ekki lyf sem hætta er á að verði misnotuð í miklum mæli.

7. Verkun
Krafa um nýjar upplýsingar ef sótt er um nýja ábendingu eða breytingu á skammtastærðum eða íkomuleið
Engin krafa um “actual-use studies” (FDA)
Yfirleitt er ekki krafist neinna upplýsinga um verkun en ef verið er að sækja um nýja ábendingu samtímis eða nýja skammtastærð verður að sýna fram á verkun, t.d. Ef sótt er um lausasölustöðu fyrir lægri skammtastærðir en ráðlagt er, þá verður að sýna fram á að þessi lægri skammtur hafi tilætluð áhrif (hér greina lausasölulyfin sig frá náttúrulyfjunum).
Í Bandaríkjunum er gerð krafa um sk actual use studies sem metur hvort lyfið virki sem lausasölulyf; að það sé notað á réttan hátt án eftirlits læknis en í Evrópu er engin krafa um slíkar rannsóknir.

8. Sjálfsmat sjúklings Sjálfsmat felur í sér:
Greiningu á eigin ástandi
Þekkingu á sjúkdómsgangi og árangri meðferðar
Skilning á frábendingum, varnaðarorðum og milliverkunum
Merking umbúða og fylgiseðill mikilvægt!
Engin krafa um “label comprehension studies” (FDA)
Mat á því hvort hvort sjúklingur geti tekið lyfið án eftirlits læknis er engu að síður mikilvægt og er þá tekið tillit til þess hversu auðvelt er fyrir sjúkling að greina ástandið sem lyfið er ætlað fyrir, að sjúklingur hafi þekkingu á sjúkdómsgangi og árangri meðferðar, m.a. Svo hann geti brugðist rétt við ef lyfið hefur ekki tilætluð áhrif. Sjúklingur verður líka að skilja frábendingar, varnaðarorð mm og hvað allt þetta varðar er fylgiseðillinn ákaflega mikilvægur. Hann verður að vera auðlæsilegur og skiljanlegur en gagnstætt því sem er í bandaríkjunum er ekki gerð nein krafa um sk label comprehension studies.

9. Hlutverk lyfjafræðinga í apótekum!
Ég læt þetta nægja um mat á breytingum um breytta réttarstöðu lyfja en eins og ég nefndi áður má finna leiðbeiningar EC á netinu og þeir sem vilja geta skoðað þær betur.
Mig langar nú að segja ykkur frá Svíþjóð. Þessi mynd var valin af því að eins og á Íslandi má eingöngu selja lausasölulyf í apótekum sem er að mörgu leyti kostur því þá hefur sjúklingurinn allavega aðgang að lyfjafræðingi eða amk lyfjatækni til ráðgjafar eða eftirlits en það eykur öryggi lausasölulyfja.

10. Lausasölulyf í Svíþjóð
100 mismunandi virk efni í 800 lyfjum
9% af heildarsölu lyfja
Sala lausasölulyfja 2002 = 220 milljónir USD
Fjöldi lausasölulyfja hefur vaxið á síðustu árum. Á ritinu hérna má sjá að umsóknum hefur fjölgað á síðasta áratug og samþykktar umsóknir eru einnig fleiri. Um 100 virk efni í uþb 800 mismunandi lyfjum eru nú lausasölulyf en miðað við lyfseðilskyld lyf hefur sala þeirra hefur verið nokkuð stöðug eða gegnum árin um 9% af heildarsölu lyfja í Svíþjóð. Í beinhörðum peningum gerði þetta árið milljónir dollara (og þá er ekki innreiknaður virðisaukaskattur)
Íslenski listinn yfir lausasölulyf náði yfir 135 lyf

11. Nokkur dæmi um lausasölulyf í Svíþjóð *ekki á Íslandi
Meltingarfæralyf: Ranitidine/famotidine, omeprazole/pantoprazole, loperamide, lactitol
Kvensjúkdómalyf: Clotrimazole, econazole, tranexam sýra, oestriol vaginal, levonorgestrel
Húðlyf: Hydrocortisone, ketoconazole, terbinafin, peroxidases, penciclovir, aciclovir, minoxidil
Önnur: Ibuprofen, cetirizine, loratadine, natriumchromoglycate, beclomethazone, budesonide, oxymetazoline, triamcinolon, cyanocobalamine, glucosamin
Lausasölulyf á Íslandi en ekki í Sviþjóð: Kódeininnihaldandi lyf, hjartamagnyl...
Hér hef ég listað upp nokkur af lausasölulyfjunum á markaði í Svíþjóð. Þau sem eru með rauðu letri eru þau sem ég ekki fann á íslenska listanum en það voru lyf eins og prótón pumpu hemlarnir omeprazole/pantoprazole og nú einnig lanzoprazalo. Svíþjóð var fyrsta landið í heiminum sem leyfði lausasölu á þessari tegund lyfja og ég skal segja nánar frá því svo. Annars held ég að munurinn milli Íslands og Svíþjóðar sé helst sá að á Íslandi eru leyfð lausasölulyf sem innihalda kódein en engin slík lyf eru í lausasölu í Svíþjóð.Ofnæmislyf sem innihalda barkstera svo og natriumkrómoglycat eru svo aftur á móti leyfð í lausasölu í Svíþjóð en ekki hér á landi. Svo sker Svíþjóð sig úr hvað varðar bólgueyðandi lyf en Ibuprófen er eina lyfið í þessum flokki sem er selt í lausasölu meðan í flestum öðrum Evrópulöndum eru amk 2-3 slík lyf í lausasölu. ATH!

12. Sveppalyf við sýkingum í leggöngum - lyfseðilsskyld á ný?
Aukin notkun
Aukin þolmyndun?
Röng notkun (2/3 tilfella röng sjúkdómsgreining, en læknar engu betri!)
Og svo allt önnur Ella sem var umræða um það hvort sveppalyf við sveppasýkingum í leggöngum skyldu gerð lyfseðilskyld að nýju. Forsaga þeirrar umræðu var að sala þessara lyfja hafði aukist mikið eftir að þau voru flokkuð sem lausasölulyf en nær öll sala lyfjanna er lausasölulyf (það sem gerðist 1997 var að farið var í auknum mæli að nota flukónasól töflur við sveppasýkingum í leggöngum). Ofan á þessa auknu notkun bættust greinar þar sem tilkynnt var um víxl-þolmyndun ýmissa Candida stofna fyrir flúkónasól og önnur sveppalyf. Að lokum hafði verið sýnt fram á að röng notkun lyfjanna var mjög algeng eða í um 70% tilvika voru konur að meðhöndla eitthvað allt annað en sveppasýkingar. Á móti kom að læknar voru engu betri enda þessum lyfjum oftast ávísað í gegnum síma og greiningin byggð á sjúkrasögu eingöngu. Eftir marga fundi var svo loks ákveðið að sveppalyfin yrðu áfram lausasölulyf en mælt með því þau yrðu geymd fyrir innan búðarborðið í apótekum til að reyna að takmarka notkunina eitthvað.

13. Framtíðarspá Vaxandi fjöldi lausasölulyfja
Einkaleyfi að renna út fyrir marga af “blockbusters”
Stjórnvöld sem hvetja til notkunar samheitalyfja
1 árs viðbót við einkaleyfistíma ef umsókn um lausasölustöðu sem komin er til vegna nýrra rannsókna
Áhugi sjúklinga á sjálfsmeðferð fer vaxandi
Langtímameðferð með lausasölulyfjum
Lífsstílslyf
Statín (UK)
Aukið vægi lyfjafræðinga í apótekum!
Og af því að það eru aðkoma áramót ætla ég að leyfa mér að spá dálítið um framtíð lausasölulyfja. Ég sé fyrir mér vaxandi fjölda næstu árin og það byggi ég á því að einkaleyfi fer nú að renna út fyrir marga af svokölluðum block-busters og að um alla Evrópu er verið að hvetja til notkunar á saheitalyfjum en ein af vörnum framleiðanda gegn samheitalyfjum er að setja móðurlyfin á lausasölumarkaðinn, stjórnvöld vilja líka sjá fleiri lausasölulyf og í drögum að hinni nýju reglugerð í vor var lagt til að markaðsleyfishafar fengju 2 ára framlengingu einkaleyfis ef umsókn um lausasölu væri tilkomin vegna nýrra rannsókna. Hvort varð samþykkt?
Önnur spá varðar miðlægu skráðu lyfin, við eigum örugglega eftir að sjá umsóknir um breytta réttarstöðu fyrir þessi lyf og hugsanlegir kandídatar væru orlistat, sildenafil og COX-2 hemlarnir (kannski ekki lengur eftir síðustu umræður). Miðlæg skráning eingöngu 8 ára gömul, mikið biotech => fáir kandídatar hingað til og engin umsókn.
Sem stendur eru flest lausasölulyf skráð fyrir skammtímameðferð en langtímameðferð á eflaust eftir að koma til greina, sérstaklega fyrir hin svokölluðu lífsstílslyf sem reyndar mörg hver eru þegar þannig að þau eru ekki niðurgreidd. Í Bretlandi hafa markaðsleyfishafar verið hvattir til þess af stjórnvöldum til að sækja um lausasölustöðu fyrir statín. Ég er ekki viss umáð þau lyf séu beint hentug sem lausasölulyf, fof erfiðleikar við sjálfsmat á hækkuðum blóðfitum sem myndi hamla. Fólk með hækkaðar blóðfitur þarf líka á hvatningu að halda þar sem það finnur ekki fyrir einkennum og ef það þyrfti þar að auki að borga fyrir lyfin sjálft myndi kostnaður vegna aukinnar tíðni hjartasjúkdóma fljótt hækka.

14. “The desire to take medicines is perhaps the greatest feature which distinguishes men from animals”
Sir William Osler ( )
Sótt er um rannsókn gegnum þennan gagnagrunn og það á við um allar rannsóknir á EES líka þótt rannsóknin eigi bara að fara fram á Islandi. Rannsóknin fær við það sk EudraCT númer sem er hið sama í öllum löndum þar sem sótt er um hana og fylgir númerið henni þar til yfir lýkur. Hluti af því að auka gagnsæi meðal aðildarlanda.