1. MUDr. Spustová V., MUDr. Bencová V., MUDr. Demeš M., MUDr. Pasminka T
Návrh odborného usmernenia na liečbu porúch minerálového a kostného metabolizmu
MUDr. Spustová V., MUDr. Bencová V., MUDr. Demeš M., MUDr. Pasminka T

2. E-mail martin.demes@kramare.fnspba.sk diane@nextra.sk

3. Diskusia o diagnostike a liečbe porúch minerálového metabolizmu a kostnej choroby
Nové poznatky v patofyziológii a možnostiach liečby
Lepšia dostupnosť nových prepáratov
Nedostatočná všeobecná dostupnosť informácii o indikáciach v súvislosti s najnovšími poznatkami z patofyziológie
Nesúlad medzi americkými, európskymi a slovenskými odporúčaniami a záväznymi predpismi
Dostupnosť liečby pre indikovaných pacientov
Usmernenia pre odbornú zdravotnú verejnosť, orgány štátnej verejnej správy a financovateľov zdravotnej starostlivosti

4. Úvod
U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú časté poruchy minerálového metabolizmu.Tieto zmeny vznikajú už v skorých štádiách obličkových ochorení. S pokračujúcou progresiou ochorenia vedú k vzniku rozvinutej kostnej choroby.Poznanie týchto zmien umožní včasnú úpravu porúch rôznymi terapeutickými postupmi a je prínosom pre pacienta.
Pacienti s poruchou minerálového a kostného metabolizmu majú zvýšenú morbiditu a mortalitu. Majú rôzne ťažkosti ako bolesti kostí, zvýšenú náchylnosť na vznik zlomenín, kostné deformity, myopathiu,bolesti svalov, ruptúry šliach, deti s chronickým zlyhaním obličiek trpia retardáciou rastu.
Tieto doporučenia by mali napomôcť klinickej praxi zorientovať sa v danom probléme a ľahko nájsť odpovede na všetky otázky.

5. Kalcifikácia
Kalcifikácie mäkkých tkanív sú častou komlikáciou. Kalcifikácie v pľúcach ovplyvňujú ich funkciu, vzniká pľúcna fibróza, pľúcna hypertenzia, hypertrofia pravej komory a pravostranné kongestívne zlyhávanie srdca. Kalcifikácie myokardu, koronárnych artérií a chlopní vedú k vzniku kongestívneho srdcového zlyhaniu, vzniku arytmií, ischemickej choroby srdca a smrti.Vaskulárne kalcifikácie vedú k vzniku ischemických lézií, nekróz mäkkého tkaniva a ťažkostiam pri transplantácii obličky.

6. Hyperfosfatémia
Hyperfosfatémia je spojemá so zvýšenou mortalitou a zvýšené hodnoty PTH v sére majú vplyv na funkciu všetkých orgánov. Z uvedených skutočností vyplýva, že prevencia porúch minerálového a kostného metabolizmu a ich včasná liečba u pacientov s chronickým ochorením obličiek je veľmi dôležitá a ovplyvňuje kvalitu a dĺžku pacientovho života.

7. Obr. Patogenéza abnormalít minerálového metabolizmu a kostnej choroby pri CKD.
GFR
RETENCIA FOSFORU
Redukcia úèinku 1,25 (OH)2 D
Vitamín D rezistentné štádium
Zvýšená potreba 1,25 (OH)2 D
Relatívny alebo absolútny nedostatok 1,25 (OH)2 D3
Normálna alebo nízka hladina 1,25 (OH)2D v krvi
Interferencia s produkciou 1,25 (OH)2 oblièkami
Skeletálna rezistencia k úèinku PTH Action
Znížená absorpcia Ca v intenstine
HYPOKALCIEMIA
SEKUNDÁRNA HYPERPARATYREÓZA
Paratyroidný
VDR
Osteomalácia*
Resorpcia kostného tkaniva
(Osteitis Fibosa Cystica)
CaSr
* Osteomalácia u CKD patientov je obvykle spôsobená deficitom 25 (OH) D, toxicitou hliníka a/alebo deplécoiu fotosféry.
CaSr = calcium-sensing receptor
VDR = Vitamín D receptor

8. Management liečby pacientov s CKD (štádium 3 a 4) s aktívnymi sterolmi vitamínu D.
Pacienti s CKD, štádium 3 a 4, so stabilnou renálnou funkciou, ochotní spolupracova (pravidelné kontroly a dodržanie lieèby), s hodnotami 25 (OH)D >= 30 ng/ml, Ca < 9.5 mg/mL a P < 4.6 mg/dL.
Stanovenie PTH
PTH
> 70 pg/ml CKD štádium 3
> 110 pg/ml CKD štádium 4
PTH
< 70 pg/ml CKD štádium 3
< 110 pg/ml CKD štádium 4
Zaèiatok terapie so sterolmi vit.D *
Zaèaiatok terapie viazaèmi fosforu alebo zvýšenie dávky Obmedzenie príjmu P v potrave
Stanovenie sérového
fosforu a vápnika
Udržanie alebo zníženie dávky sterolov vit. D
P > 4.6 mg/dL
P < 4.6 mg/dL a
Ca< 9.5 mg/dL
Ca > 9.5 mg/dL
Pozastavenie alebo zníženie dávky kalciových viazaèov P alebo redukcia vápnikových náhrad
Pokraèovanie perorálnej dávky sterolov vit. D.
Stanovenie PTH
> 70 pg/ml CKD štádium 3
> 110 pg/ml CKD štádium 4
< 35 pg/ml CKD štádium 3
< 70 pg/ml CKD štádium 4

9. Klasifikácia štádií chronického ochorenia obličiek podľa K/DOQI klasifikácie.
Štádium
Popis
GF/ml/s/1,73 m² 1
Obličkové poškodenie s normálnou alebo ↑GF
≥ 1,5 2
Obličkové poškodenie s mierne↓ GF
1,49- 1,0 3
Stredné ↓ GF
0,99- 0,5 4
Závažné↓ GF
0,49 -0,25 5
Zlyhanie obličiek
< 0,25

10. Hodnotenie metabolizmu kalcia a fosforu.
Hladiny kalcia /Ca/, fosforu /P/ a intaktného plazmatického parathormónu /iPTH/ majú byť vyšetrované u všetkých pacientov s CHOCH ktorí majú GF < 1,0 ml/s/1,73 m². Frekvencia vyšetrovania závisí od štádia ochorenia.
Frekvencia vyšetrovania PTH, Ca/P v závislosti od štádia CHOCH.
Štádium
GF ml/s /1,73m²
Vyšetrovanie PTH
Ca/P 3
0,99-0,5
1x / 12 mes
1x /6 mes. 4
0,49-0,25
1x / 3 mes
1x /3 mes. 5
< 0,25 ev. dialýza
1x / 3 mes *
1x / mesačne*
*V prípade, že je pacient liečený pre abnormality Ca, P, PTH je nevyhnutné vykonávať vyšetrenia častejšie

11. Cieľové hodnoty plazmatického iPTH v rôznych štádiách CHOCH
Štádium
GF ml/s /1,73m²
Referenčný rozsah iPTH 3
0,99-0,5
pg/ml 4
0,49-0,25
pg/ml 5
< 0,25 ev. dialýza
pg/ml

12.   Hodnotenie kostnej choroby pri chronickom zlyhaní obličiek navrhujem upraviť podľa Kidney International 69,
Zlatým štandardom diagnostiky určujúcim typ kostnej choroby je kostná biopsia.Vzorka kosti by mala zahŕňaťv ideálnom prípade kortikális aj spongiosu v mieste, ktoré zaručuje reprezentatívny stupeň kostného obratu. Tieto kritéria spĺňa hrebeň bedrovej kosti.
●kostná biopsia je odporučená u pacientov s nasledovnými komplikáciami:
•patologické fraktúry
•iPTH v rozmedzí pg/ml s nevysvetliteľnou hyperkalcémiou, bolesťami kostí,nevysvetliteľnou aktivitou kostného izoenzýmu alkalickej fosfatázy .
•suspekcia hliníkovej toxicity, založená na klinickej symptomatológii alebo anamnestickom údaji o expozícii hliníkom.
●radiodiagnostika kostí nie je indikovaná na hodnotenie kostnej choroby u pacientov s CHOCH, je však užitočná pri odhaľovaní závažných vaskulárnych kalcifikácií a komplikácii v súvislosti s akumuláciou β2 mikroglobulinu.
●kostná minerálna denzita môže byť hodnotená denzitometricky, môže byť prínosom u pacientov s fraktúrami alebo u tých, ktorí majú rizikové faktory pre osteoporózu.

13. Hodnotenie hladiny fosforu v sére
u pacientov s  CKD štádium 3 a 4 je doporučené udržiavať hladinu fosforu v sére v rozmedzí 0,8-1,5 mmol/l.
●u pacientov s CKD štádium 5 a tých ktorí sú liečení hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou sa doporučuje udržiavať hladinu fosforu v sére v rozmedzí 1,1-1,8 mmol/l.
 ●v diete je nutné obmedziť príjem fosforu na mg / deň ak je hladina fosforu v sére vyššia ako 1,5 mmol/l v 3 a 4 štádiu CKD a ak presiahne 1,8 mmol/l v štádiu 5.
●ak sú hladiny iPTH elevované nad referenčný rozsah / viď tab. 3 / je nutné obmedziť príjem fosforu v diete na mg/deň.
●vyšetrovanie hladiny fosforu je potrebné vykonávať ((každé 3 mesiace)) od zahájenia reštrikcie fosforu v diete pravidelne.

14. Použitie viazačov fosforu
Pacienti s CKD / štádiá 3 a 4/
● ak nie je možné dosiahnuť hodnoty fosforu a iPTH doporučené referenčným rozsahom dietnymi opatreniami je nevyhnutné zahájiť terapiu viazačmi fosforu.
●viazače na báze kalcia efektívne znižujú hladinu fosforu v sére a sú prvou voľbou.

15. Použitie viazačov fosforu
Pacienti s CKD / štádium 5/
●viazače na báze kalcia aj nekalciové viazače / sevelamer HCL, lanthanum carbonate/ efektívne znižujú hladinu fosforu ((a môžu byť použité ako primárna terapia.))
●Dialyzovaní pacienti ktorí majú pretvávajúcu hyperfosfatémiu / P v sére ≥1,8 mmol/l/ je možné použiť viazače na báze kalcia aj nekalciové viazače fosforu /napr. sevelamer/, ev. kombináciu oboch.
●Viazače fosforu na báze kalcia by nemali byť použité u dialyzovaných pacientov ,ktorí majú hyperkalcémiu / hladina kalcia v sére ≥ 2,5 mmol/l /, Ca x P >4,4 mmol2/l2 alebo ktorí majú hladinu PTH v plazme menej ako 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich vyšetreniach.
●Nekalciové viazače sú preferované u tých dialyzovaných pacientov, ktorí majú závažné kalcifikácie ciev alebo mäkkých tkanív.
●pacienti ktorí majú hladinu fosforu v sére vyššiu ako 2,3 mmol / l môžu byť krátkodobo liečení viazačmi na báze hliníka / maximálne 4 týždne/ a potom pokračujú v liečbe iným viazačom fosforu. U niektorých pacientov je potrebné zvážiť frekventnejšie dialýzy.

16. Kalcium v sére a CaxP produkt
Pacienti s CKD / štádiá 3 a 4/
●Hladinu kalcia v sére je potrebné udržiavať v rozmedzí „normálnych“ hladín stanovených laboratóriom.
Pacienti s CKD / štádium 5/
Hladiny kalcia /Ca/ v sére sa doporučuje udržiavať v normálnom rozmedzí stanovenom laboratóriom. Preferovaná je dolná hranica rozmedzia / 2,1 – 2,4 mmol / l
U dialyzovaných pacientov ak je hladina PTH >300 pg/ml a Ca >2.1 mmol /l je možné zahájiť terapiu kalcimimetikami / cinacalcet / ((spolu s viazačmi fosforu a aktívnym vitamínom D – text v zátvorke vypustiť)).
V prípade vzostupu hladiny sérového kalcia nad hodnotu >2.5 mmol/l je potrebné postupne redukovať terapiu, ktorá mohla spôsobiť tento vzostup v nasledovnom poradí:
Redukovať dávku viazačov na báze kalcia. V prípade neúspechu zmeniť terapiu na nekalciový viazač fosforu.
Ak je pacient liečený aktívnym vitamínom D alebo jeho analógmi je potrebné znížiť dávku alebo prerušiť terapiu dovtedy, kým sa hladina kalcia neupraví do doporučeného rozmedzia / 2,1-2,4 mmol/l/.
Ak pretrváva hyperkalcémia napriek opatreniam uvedeným vyššie je možné použiť dialyzčný roztok s nižším obsahom kalcia ((/0,75 mmol / l/ počas 3-4 týždňov.))

17. Kalcium v sére a CaxP produkt
Pacienti s CKD / štádium 5/
CaxP súčin je potrebné udržiavať na hodnote do 4.4 mmol²/l²
To je možné dosiahnuť kontrolou hladiny fosforu a jeho udržiavaní v doporučenom rozmedzí.
Pacienti u ktorých je hladina kalcia v sére nižšie ako je doporučený dolný limit /< 2,1 mmol/l / vyžadujú terapiu na zvýšenie hladiny kalcia v sére ak majú :
klinické príznaky hypokalcémie ako parestézie, pozitívny Chvostekov a Trousseuov príznak , bronchospasmus, laryngospazmus , tetaniu alebo kŕče alebo hladina iPTH je nad doporučeným rozmedzím pre to, ktoré štádium obličkových chorôb.
Terapia hypokalcémie zahŕňa soli kalcia ako Calcium carbonicum alebo steroly vitamínu D .

18. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Pacienti s CKD / štádium 3a 4/
Ak je hladina iPTH nad stanoveným rozmedzím podľa štádia ochorenia / tab.3/ je potrebné vyšetriť hladinu 25 (OH) D3.
Ak je hladina 25(OH) D3 < 30 ng/ml, je potrebná suplementácia vitamínom D / cholecalciferol 1000 U/deň.
Hladiny kalcia a fosforu je potrebné sledovať každé 3 mesiace.
Ak stúpne hladina kalcia nad 2,55 mmol/l, terapiu vitamínom D je potrebné prerušiť.
Ak stúpne hladina fosforu v sére nad 1,48 mmol/l je potrebné zvýšiť dávku viazača fosforu, ak pretrváva aj napriek zvýšeniu dávky je potrebné prerušiť liečbu vi tamínom D.

19. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Liečba aktívnym vitamínom D / štádium 3a 4/
Ak je hladina iPTH vyššia ako odporučené rozmedzie pre jednotlivé štádia chronických obličkových chorôb a hladina 25 (OH)D3 ≥30 ng/ml je potrebná perorálna suplementácia aktívnym vitamínom D / calcitriol, alfacalcidiol, doxercalciferol/
Liečba sterolmi aktívneho vitamínu D je možná len u tých pacientov, ktorých kalcium v sére nepresahuje 2,4 mmol/l a fosfor v sére nepresahuje 1,5 mmol/l.
Steroly vitamínu D by nemali byť predpísané pacientom s rýchlou progresiou redukcie funkcie obličiek a noncompliantným pacientom.

20. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Tab. 4: Odporučené dávkovanie vitamínu D v závislosti od hladiny Ca, P, PTH u pacientov v štádiu 3 a 4 CKD
* doxercalciferol nebol doteraz na Slovensku registrovaný
º pripravuje sa registrácia orálneho paricalcitolu
iPTH
pg/ml Ca
mmol/l
Fosfor
Calcitriol
dávka p.o.
Alfacalcidol
Doxercalciferol*
≥65
≥100
<2.4
< 1,5
0,25 μg/deň
0,25-0,5 μg/deň
2.5 μg/deň 3 x týždnne

21. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Počas terapie je potrebné sledovať hladiny kalcia a fosforu 1x mesačne od zahájenia liečby počas 3 mesiacov, potom 1x za 3 mesiace. Hladinu iPTH je potrebné vyšetrovať každé 3 mesiace počas prvého pol roka liečby a potom každých 6 mesiacov.
Úprava dávkovania a riadi nasledovnými pravidlami :
ak klesne hladina iPTH pod doporučenú hranicu podľa štádia obličkového ochorenia je nutné vynechať liečbu aktívnym vit. D dovtedy, kým sa neupraví na doporučenú hranicu. Potom je potrebné znovu započať liečbu s polovičnou dávkou aktívneho vitamínu D.
Ak je podávaný aktívny vit. D denne, je možné vykonať zmenu dávkovania na ob deň.
ak stúpne hladina kalcia v sére na 2,3 mmol/l , je nevyhnutné zastaviť terapiu terapiu aktívnym vitamínom D pokiaľ neklesne hladina kalcia po 2,3 mmol/l.
ak stúpne hladina fosforu nad 1,5 mmol/l , je nevyhnutné zastaviť podávanie aktívneho vitamínu D , započať alebo zvýšiť dávku viazačov fosforu dovtedy , kým nepoklesne hladina fosforu pod 1,5 mmol/l. Potom je možné pokračovať v liečbe s nezmeným dávkovaním.

22. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Liečba aktívnym vitamínom D u dialyzovaných pacientov / 5 štádium CKD/
U pacientov liečených hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou, ktorých hladina iPTH je vyššia ako 300 pg/ml by mala byť započatá liečba aktívnym vitamínom D / ako calcitriol, alfakalcidiol , parikalcitol alebo doxerkalciferol*/ tak, aby sme dosiahli cieľové hodnoty pg/ml.
pri znižovaní hladiny PTH je efektívnejšie intermitentné intravenózne podávanie, ako denné orálne podávanie kalcitriolu. 
Pri započatí terapie sterolmi viamínu D alebo pri zvyšovaní dávky sa odporúča sledovať hladinu Ca, P v týždenných intervaloch, PTH mesačne počas prvých troch mesiacov od zahájenia terapie, potom štvrťročne.
Pacienti liečení peritoneálnou dialýzou užívajú perorálny calcitriol / 0,5-1,0 μg/ alebo iný preparát / doxercalciferol, paricalcitol, ktorých registrácia sa pripravuje/ 2-3x týždenne. Alternetívne podávanie nízkych dávok calcitriolu / 0,25 μg/ denne.
U každého pacienta, ktorý je liečený sterolmi aktívneho vitamínu D je potrebné sledovať zmeny Ca,P, iPTH a prípadné zmeny každého parametra jednotlivo hodnotiť podľa platných odporučení pre tieto parametre. 

23. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením.
Tab. 5 Odporučenie na iniciálne dávkovanie sterolov aktívneho vitamínu D v závislosti na hladne iPTH, kalcia, fosforu a CaxP.
iPTH
pg/ml
Ca mmo/l
P mmo/l
CaxP súčin
Calcitriol dávka na 1 HD
Paricalcitol
/ i.v., p.o/
Doxercalciferol*
< 2,4
< 1,8
< 4,4
i.v. 0,5-1,5 μg
p.o. 0,5-1,5 μg
2,5-5,0 μg
2,0μg
5,0μg
<2,4
i.v. 1,0-3,0 μg
p.o μg
6,0-10,0μg
2-4 μg
5-10μg
> 1000
< 2,5
i.v. 3,0-5,0 μg
p.o. 3-7 μg
10-15μg
4-8 μg
10-20μg
* doxercalciferol nebol doteraz na Slovensku registrovaný

24. Odporučenie pre liečbu kalcimimetikami
Použitie cinacalcetu je t.č viazané na súhlas RL, v prípade, že pacient spĺňa indikačné kritériá.
●Terapiu je možné zahájiť u pacientov s iPTH> 300 pg/ml a hladinou Ca ≥ 2,1 mmol/l
Úvodná dávka cinacalcetu je 30 mg / deň.
●Terapia viazačmi fosforu a sterolmi aktívneho vitamínu D sa riadi predchádzajúcimi odporučeniami.
●Počas liečby je odporučené udržiavať hladinu Ca v rozmedzí 2,1-2,4 mmol/l
V prípade klinicky manifestnej hypokalcémie je potrebné upraviť /zvýšiť/ dávku prípravkov Ca, ev. upraviť hladinu Ca v dialyzáte, upraviť dávku vitamínu D .
● Počas terapie je potrebné sledovať hladiny Ca, P v sére v týždňových intervaloch a PTH v mesačných intervaloch. Podľa zmien Ca, P je potrebné upraviť terapiu viazačmi a vitamínom D.

25. Odporučenie pre koncentráciu kalcia v dialyzačnom roztoku
●Odporučená koncentrácia Ca v dialyzačnom roztoku pre hemodialýzu a peritoneálnu dialýzu je 1,25 – 1,5 mmol/l.
●Vyššia alebo nižšia koncentrácia Ca v dialyzačnom roztoku je indikovaná u vybraných pacientov

26. Predávkovanie hliníkom a jeho toxicita
Ostatné odporučenia
 Predávkovanie hliníkom a jeho toxicita
Najlepšou prevenciou je nepodávanie preparátov obsahujúcich hliník a použitie dialyzačných roztokov, v ktorých je koncentrácia hliníka nižšia ako 10 μg/l.
●Pacienti ktorí boli vystavení expozícii hliníkom by nemali dostávať citrátové soli /napr. ako antikoagulans/.
●Hladina hliníka v sére by nemala prekročiť 20μg/l
●V prípade v prípade prítomnosti klinických známok a symptómov hliníkovej toxicity u pacientov so známou expozíciou /dlhodobou/ hliníkom je potrebné vyšetriť hladinu hliníka. Ak je zvýšená / μg/l/ je možné vykonať desferoxaminový test /DFO/.
●Pri zvýšenej hladine hliníka a pozitívnom teste /DFO/ je možné zahájiť liečbu DFO.

27. Liečba kostnej choroby
Hyperparatyreóza (s vysokým ostným obratom) a zmiešaná (s vysokým kostným obratom a defektom mineralizácie)
● U pacientov s CHOCH v št.3-4 ktorí majú hladinu iPTH > 70 pg/ml /v štádiu 3/alebo > 100 pg/ml /v štádiu 4/ stanovené v dvoch po sebe idúcich vyšetreniach je potrebné obmedziť príjem fosforu dietou. Ak je tento postup neúčinný na zníženie hladiny PTH je potrebné zahájiť liečbu sterolmi vitamínu D podľa doporučenia
● U pacientov v štádiu 5, ktorí majú zvýšené hladiny iPTH / >300 pg/ml /je potrebné podávať calcitriol alebo niektorý z jeho analógov / paricalcitol, alfakalcidiol, doxercalciferol/ na zvrátenie nepriaznivého účinku vysokej hladiny PTH na kosť / vysoký kostný obrat/ a na liečbu defektnej mineralizácie, podľa predchádzajúcich odporučení.

28. Liečba kostnej choroby
2. Osteomalácia
●osteomalácii spôsobenej hliníkovou toxicitou môžeme predísť dôsledným sledovaním terapie a vynechaním liečiv obsahujúcich hliník, ako aj sledovaním obsahu hliníka v dialyzačnom roztoku.
●osteomalácia spôsobená nedostatkom vitamínu D2 alebo D3 a depléciou fosforu je zriedkavá, a je liečená suplementáciou vitamínom D2 alebo D3 a suplementáciou fosforu.
3. Adynamická kostná choroba
●adynamická kostná choroba vzniká u pacientov v 5 štádiu CHOCH / je stanovená kostnou biopsiou alebo hladinou iPTH < 100 pg/ml. Liečba spočíva v zvýšení hladiny iPTH.
●zvýšenie hladiny iPTH je možné dosiahnuť znížením dávky kalcia a znížením alebo prerušením podávania vitamínu D.
●u pacientov s adynamickou kostnou chorobou je nevhodné použitie viazačov fosforu na báze Ca a podávanie vitamínu D je potrebné obmedziť na suplementačnú mikrodávku calcitriolu / 0,25 μg/ 1x týždene.

29. Paratyreoidektómia
je indikovaná u pacientov so závažným hyperparatyreoidizmom / iPTH > 800 pg/ml/ spojenou s hyperkalcémiou a /alebo hyperfosfatémiou refraktérnou na konzervatívnu liečbu.
●efektívnou terapiou je subtotálna alebo totálna paratyreoidectómia s autotransplantáciou časti tkaniva príštitného telieska.

30. Paratyreoidektómia
●U pacienta po paratyreoidectómii je potrebné vykonať nasledovné :
■Hladinu ionizovaného kalcia je potrebné sledovať každých 4-6 hod po operácii počas prvých dodín, potom 2x denne.
■ ak poklesne hladina ionizovaného kalcia pod normu / <0,9 mmol / je potrebné zahájiť terapiu Ca lcium gluconicum v dávke 1-2 mg elementárneho Ca / kg hmotnosti/hod kým sa hladina ionizovaného kalcia neupraví do normy /1,15-1,36 mmol/
Calcium gluconicum 10% 10 ml obsahuje 90mg elementárneho kalcia.
■po stabilizácii hladiny ionizovaného kalcia je možné liečbu postupne redukovať.
■ak je možná orálna suplementácia, pacient môže prijímať Calcium carbonicum 1-2g tri krát denne a calcitriol 2μg/deń. Táto terapia je potrebná na udržanie normálnej hladiny ionizovaného kalcia v sére.
■ ak používal pacient pred operáciou viazače fosforu , terapiu je potrebné prerušiť alebo redukovať podľa aktuálnej hladiny fosforu v sére.
●pred operáciou je potrebné zobraziť príštitné telieska zobrazovacími metódami. 99Tc scan, USG, CT, MRI.

31. Kostná choroba u transplantovaných pacientov
Po transplantácii obličky je potrebné sledovať hladinu Ca, P, iPTH , CO2
Frekvencia vyšetrení je závislá od času po transplantácii.
Počas prvého týždňa po transplantácii by mala byť hladina P sledovaná denne.Transplantovaní pacienti u ktorých pretrváva nízka hladina P v sére /<0,8 mmol/l/ potrebujú suplementáciu fosforom.
Pri voľbe imunosupresívnej liečby je potrebné zvoliť najnižšiu efektívnu dávku glucokortikoidov na zabránenie straty kostnej hmoty a vzniku osteonekrózy.
U transplantovaných pacientov je potrebné sledovanie kostnej denzity denzitometricky a DEXA scanom.
Terapia kostného a minerálového metabolizmu je určená funkciou transplantovanej obličky.Postup pri terapii vyplýva z odporučení pre jednotlivé štádia CHOCH.

32. Vyšetrovanie Ca, P, iPTH, CO2 po transplantácii
Parameter
prvé 3 mesiace
od 3 mes. do 1 roka Ca
každé 2 týž.
Mesačne P
PTH
každé 3 mesiace
Tot.CO2

33. Zoznam použitej literatúry
1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2003 National Kidney Foundation NC/KDOQI-02.
2. Management of the Renal patient: Experts Recomendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, Pabst Science Publishers, 2001, D Lengerich ,ISBN