1. Klíník - sjúkratilfelli
8.apríl 2005
Þorgerður Guðmundsdóttir, læknanemi
Hörður Bergsteinsson, sérfræðingur

2. Sjúkratilfelli Sjúkrasaga: 4100g fullburi, drengur fæddur 5.apríl ’05
Eðlil meðg og fæðing
Verður á 3ja degi plethorískur
Fær lítið af mjólk frá móður
S-BR 206uM, spurning... Er það eðlil? Hvað viljið þið gera?
Physiologísk gula
40-80% verða gul
Hv á að gera, hverja á að mæla, hvenær ljós,
hvenær þarf að vita blóðflokk móður! Betra ef A,B heldur en O v/AOmisræmis! + O þal hl IgG þal fer yfir fylgju þal aykur á guluna v/misræmis!!! Imunoanti A/B, náttúrul vörn gegn blfl misræmis.

4. Sjúkratilfelli frh S-bilirubin 296µmól/L Móðir reynist O+
Dx: Physiological jaundice
Gangur/meðferð: ?

5. Physiological jaundice

6. Physiological jaundice
Skilgreining
Orsök
Epidemiology
Áhættuþættir
Complicationir
Ddx
Saga & skoðun
Rannsóknir
Meðferð
Horfur

7. Skilgreining physiol.gulu
↑ þéttni óconjugeraðs
bilirubins í subcutan fitu  gult barn!
Hyperbilirubinemia, umól/L, aðall óconjug
Uþb 48klst eftir fæðingu
Eðlil fyrirbæri
Lagast á degi
Bilirubin = rautt bile og biliverdin = grænt bile
Icterus = gulur á litinn
Algengasta teg óconjugeraðrar hyperbilirubinemiu er physiologísk gula nýbura!
Óconjugerað bilirubin er fituleysanlegt og leitar í subcutant fitu! Og þs bilirub fellur út í vefjum þal fáum við gult barn þegar þéttni óconjug bilirub nær... Barn verður klínískt m gulu þegar bilirubin nær ca (80-)120umól/L!
Peak level SBR í physiol.j uM. Verður við klst aldur, fer yfirl ekki >ca290uM.
Physiologísk gula er aðgreind frá pathologískri gulu ma út frá því hvenær barnið verður gult...
En þegar Hb er brotið niður verður til óconjugerað bilirubin (indirect) sem er fituleysanlegt og flutt um í blóði bundið albúmíni – því næst tekið upp í lifur og conjugerað þe gert vatnsleysanlegt m hjálp ensímsins glucuronyl transferasa, þá verður það að conjugeruðu bilirubini (direct). Þs sonjug bilirubin er vatnsleysanlegt er það losað út í gall og þaðan í görn og passerast... Einnig er hægt að greina það í þvagi þegar serumgildi hækka (en ef dehydration, þá ↓útskilnaður via þessa leið). Endurupptaka bilirubins úr görn via enterohepatic circulation er aukin þegar mjólkurinntaka er lág.
Heme -* biliverdin (grænt) -** bilirubin (gult); (Sbr litabr í haematoma).
(* heme oxygenasi, ensím í milta; **biliverdin reductase, ensím í milta)  óconjug bilirubin flutt til lifrar bundið albúmíni, tekið upp í lifrarfr m facilitaded diffusion  br í vatnsleysanl conjug bilirubin intracellulert í lifrarfr, þaðan seytt actívt út í gall canaliculi en það er hraðatakmarkandi skref í hepatic bilirubin metabolisma. Fer m galli í þarma, þar br í litlaust urobilinogen og svo í urobilin sem veldur brúnum lit hægða!
Ákv magn urobilinogens er absorberað aftur í terminal ileum og fer aftur til lifrar og seytt í gall. Aðeins lítill hl conjug bilirubins (<4mg/dag) er útskilið í þvagi.
Óconjug hyperbilirubinemia verður v hemolytískt ástand og í annars heilbr nýburum. Conjugeruð hyperbilirubinemia verður v/gallstasa (cholestasis).
Blönduð hyperbilirubinemia er dæmig f óspesifíska lifrarsjd t.d viral hepatitis og toxic lifrarskemmdir.
Í normal nýburum hækkar S-BR úr 17-35uM við fæðingu og upp í ca uM á 3ja degi. Lækkar svo smám saman í 15-20uM næstu vikuna.

8. Orsök ↑ myndun bilirubins Tímabundin skert geta lifrar
v/haemolysu (↑eyðing rblk, stuttur líftími)
Hb fellur hratt á fyrstu d postpartum
Hátt Hct við fæð...
Enterohepatic circulation, upptaka bilirub úr görn
Tímabundin skert geta lifrar
Skert upptaka í lifur
Léleg conjugation, “óþroskuð” lifrarensím,
Skertur útskilnaður/losun úr lifur
Léleg upptaka bilirubins frá plasma
Lélegur útskilnaður conjug bilirubins úr líkama
Enterohepatic circulation
Brjóstamjólkurgula (BMJ)
Physiologísk gula nýburans verður v/ hlutfallslega óþroskaðs bilirubin-niðurbrotskerfis lifrarinnar. (allt kerfið frekar slow í byrjun)... En einnig verður deconjugering í þörmum af intestinal β-glucuronidasa og því er óconjug bilirubininu (sem þá hefur aftur myndast) ekki br í urobilinogen v/ skorts á þarmaflóru (bakteríum)  er ákv hl þessa endurmyndaða óconjug bilirubins endurupptekið úr þörmum og eykur á hyperbilirubinemiuna!
1g af Haemoglobini gefur um 640umól (35mg) af bilirubini.
Aukin myndun bilirubins hjá nýburum verður v/ aukins niðurbrots heme (hemolysu) þe ↑niðurbr rblk (styttri líftími rblk, 70-90d vs 120d hjá fullorðnum) þal aukið álag að losna við bilirub.
Léleg conjugering í lifur v/skertrar starfsemi glucunoryl transferasa til að byrja með – tekur uþb 1v að komast í gang, ensímkerfin seinvirk í byrjun þs fylgjan hefur séð um allt f fæðinguna og hættir því auðvitað “skyndilega” (enginn krakki fæðist gulur!) því dál viðbrigði.
Léleg upptaka bilirubins frá plasma, v/skorts á Ypróteinum, getur tafið conjugation...
Lélegur útskilnaður bilirubins! Barnið þarf að passera meconium til að minnka enterohepatic endurupptöku BR en einnig þarf það að vera nægil vel vökvað svo það geti útskilið conjug bilirub m þvagi  ef nýfætt barn verður þurrt þal aukin hætta á gulu. Þarf því að fá nægil mikinn vökva! Og mikilvægt er að fylgja því vel eftir sbr þegar börn fara í heimaþjón.
Brjóstamjólkurgula – í brjóstamjólk séu horm sem berjast um prótein bindinguna, tefur að óconjug bilirub berist til lifrarinnar. Því er oft prófað að sep.brjóstamjólk í nokkra daga, barnið verður minna gult og þá brjóstagj haldið áfram... Lang algengasta ást ef gula dregst á langinn!

9. Epidemiology 40-80% nýbura verða gulir
Physiologísk gula er algengasta ástæðan
Algengari ef:
Asískur eða Miðjarðarhafs uppruni
Brjóstamjólk
Alm tíðni hyperbilirubinemiu mjög mism e kynþáttum, hemolytísku ástandi og brjóstagjöf
Tölur eru allt frá því að 40-80%nýbura verði sýnileg gulir á fyrstu 5d lífsins... Hver margir v hvaða S-BR
Nýburagula er algengari hjá þeim sem fá brjóstamjólk heldur en þeim sem fá þurrmjólk.

10. Hvenær á að mæla S-BR? Hver eru normal gildi S-BR f nýbura?
Hvaða börn á að mæla?
Hvaða gildi eru ásættanleg?
Hvaða gildi þarfnast meðferðar?
Normal gildi f nýbura: Normal gildi total S-BR:
börn 1-2d: <140uM + NB mism e meðg.lengd
börn 3-5d: <200uM
börn 1mán: <20mM
Hvernig er Kramer’r reglan? – ca hvaða gildi SBR við hvert zone?
Hvenær á að mæla S-BR? og hvaða börn á að mæla?
... Ef gul <48klst eða >14de fæð
Ef gula nær > 2 zone á 1-2d. (f.neðan nafla); > 3zone á 3-5d.
Vera á varðbergi ef áhættuþættir til staðar!... Sbr asísk börn... Osfrv
...
Tékka á blfl barns ef nær ljósamörkum
Hvaða gildi þarnast meðferðar? – sjá guluskrá LSH

11. Kramer’s rule! - Byrja að gulna frá höfði og niður
Transcutaneous bilirubinometry
S-bilirubin
“Öruggt” gildi?
Rannsaka nánar ef: gula <48klst e fæðingu eða stendur yfir >14d
Normal gildi total S-BR:
Almennt: <20umól/L
börn 1-2d: <140uM
börn 3-5d: <200uM
börn 1mán: <20mM
Hverja á að mæla? -
Kramer’s rule – nota cephalocaudal progression gulunnar til að meta eða ca magn S-bilirubins
S-BR mæling er gullstandardinn til að meta hvort grípa þarf inní og meðhöndla þurfi guluna.
Því miður ekki vitað hvaða gildi eru “örugg” f sérhvert barn svo engin hætta sé á kernicterus eða skaða... Hinsvegar eru dæmi kernicterus í fullburða börnum m ócompliceraða physiologíska gulu mjög sjaldgæf.
Normal gildi total S-BR:
Almennt: <20umól/L
börn 1-2d: <140uM
börn 3-5d: <200uM
börn 1mán: <20mM
Transcutaneous bilirubinometry getur verið ágæt skimun, ef vel standardiseruð f populationina. En niðurst geta verið breytil, fer eftir tækni, húðlit barns og útsetningu f ljósameðf. Aðall notað sem skimunartæki!
Zone 1 2 3 4 5
SBR
(umól/L)
100
150
200
250
>250

12. Áhættuþættir Fyrirburar, 35-37v Haemolysa Polycythaemia (↑Hct)
Áhaldafæðingar
DM móður, macrosomic infant
Brjóstagjöf
Kynþáttur
Súrefnisskortur
Dehydration
Sýkingar
Acidosis
Hypoalbuminaemia
Lyf
Sérstakl lyf m mikla sækni í albúmín.
Áhættuþættir f kernicterus:
Acidosa
hypoalbuminemia
lyf m mikla sækni í albúmín

13. Brjóstagjafargula vs Brjóstamjólkurgula
BFJ
BMJ
Breast-feeding jaundice
Mjög algengt!
v/ ↓caloric inntöku og sveltis, ekki v/dehydration
Algengari hjá ákv kynþáttum
Am Indiánum, Asíubúum
Breast milk jaundice
Sjaldgæft
v/ icterogenic brjóstamjólkur – inhib glucuronyltransferasa, eykur enteric bilirubin absorption
Fyrirburar = fullburar
M=F
Tíðni 0,5-2,4% lifandi fæddra
Engir þekktir áhættuþ en þó ákv familial predisposition

14. Ddx. Ástæður neonatal jaundice < 24 klst Haemolytic disorders
Rh ósamr
ABO ósamr
G6PD skortur
Spherocytosis, pyruvate kinase deficiency
Congenital infection
>24 klst - <2 vikur
Physiological jaundice
Breast milk jaundice (BMJ)
Infection td UTI
Haemolysis, td ABO ósamr, G6PDskortur
Marblettir (bruising)
Polycythaemia
Crigler-Najjar sx
> 2vikur
Óconjugeruð:
Physiological eða BMJ
Infection (sérstakl UTI)
Hypothyroidism
Haemolytic anaemia td G6PDskortur
High GI obstruction
Conjugeruð (>15% af total bilirubin):
Bile duct obstruction
Neonatal hepatitis
Ddx.
Aldur við upphaf gulu getur gefið mikilv vísb um ástæðu og er því talað um mismgr út frá því.
Til einföldunar er hægt að skipta þessu í:
1) Snemmkomin gula, á 1.-2.degi  haemolytískir sjd helsta ást. Fremur óalg.
2) Eðlileg, á 3-10.degi  mjög alg. Ástæðan getur v einföld physiol gula +/- áhættuþættir...
3) Síðkomin, eftir 2v  hægt að skipta niður í 3 ást.:
brjóstamjólkurgula – mjög alg.
conjugeruð gula – sjaldg.
ensímgallar – mjög sjaldg.
Hemolytískt ástand á nýburaskeiði eru sérstakl hættuleg sbr Rhesus ósamræmi þs alvarl hemolysa í nýbura verður v maternal IgG antibody við fóstur blóðfl antigeni! Þetta getur kallað á tafarlaus blóðskipti (exchange transfusion) eftir fæðingu og jafnvel f fæðingu!
Þs yfirleitt næst að koma í veg f Rhesus ósamræmi, stendur eftir blóðflokka misræmi (sem við höfum ekki leiðir til að koma í veg f)! Alvarlegast er þegar móðirin er í blóðfl O og barnið í A eða B...
En hvenær þarf að vita blóðflokk móður! Betra ef A,B heldur en O v/AOmisræmis! + O þal hl IgG þal fer yfir fylgju þal aykur á guluna v/misræmis!!! Imunoanti A/B, náttúrul vörn gegn blfl misræmis.
Lissauer T. Illustr
Textbook of Paediatrics

15. Hverju er leitað eftir í sögu og skoðun?
Saga:
Meðganga: lengd, sjd móður (DM, háþr), lyf (oxytocin)
Fæðing: instrumentation, Apgar (asphyxia, cephalohematoma, gleypt blóð frá móður?)
Áhættuþættir f sepsis: UTI móður, PROM (>18klst), chorioamnionitis
Sjúkrahúslega: passage á meconium, tímasetning gulu, ljósameðf Eftir útskrift: Næring, virkni, hydration, hægðir, þyngdaraukning
Fjölskyldusaga: hemolytískir sjd, gula hjá sysktinum
Skoðun:
Nákvæm full líkamsskoðun
Kramer’s rule

16. Rannsóknir Blóðstatus Blóðflokkun og Coomb’s próf S-Bilirubin
blóðstrok
Blóðflokkun og Coomb’s próf
Móður og barns
S-Bilirubin
Conjug og óconjug.
TSH og fT4
Bindigeta blóðs (S-albúmín)
(galactosemia, G6PD skimun),
Mæla CO í útöndunarlofti? ETCO
Ath í status: Hb og Hct...
Blóðstrok – kanna haemolysu, hv forstig rblk, hv sýkingarmynd í blóði?
Coomb’s próf:
antiglobulin test, leitað að nonagglutinating antibodies f rblk, indirect – finnur S-antibodies sem bindast rblk in vitro. Notað til að teg gr rblk antigen og í cross-match (krosssvörun).
Blóðfl mtt Rh eða blóðflokka misræmis
Bindigeta blóðs – þe S-albúmín þs Horm, fríar fs og ýmis lyf geta keppt við bilirubin um bindingu v albumín þal aukið á guluna!
Mæla CO í útöndunarlofti, veitir hugmynd um heme niðurbrot og bilirubin myndun.

17. Meðferð Klínísk obs Fylgjast með S-BR Næring! Ljósameðferð
Exchange transfusion
Annað
Meðferð fer eftir GA, aldur við upphaf gulu, bilirubin leveli, hve hratt það hefur hækkað og almennu klínísku ástandi krakkans!
Mildari form physiol gulu þarfnast ekki meðf.
Ef > uM S-BR, þá vill maður fara að gera e-ð!...
Næring, ef >12%léttari en fæðingarþyngd þal gefa suppliment!
Ljósameðf: Krakkinn settur í ljós. Conceptið er að ljós úr bláaspectrumi sýnilegs ljóss falli á húð barnsins og detoxiferi bilirubin m 3leiðum:
Óafturkræf structural isomerization (yfir í lumirubin, sem er meira leysanlegt og því seytt út í galli og þvagi, án þess að vera conjugerað).
Photoisomerization yfir í minna toxic isomer og
Photo-oxidation í litlaus skautuð molicul sem aðall er seytt út í þvagi.
Talið fara fram í æðum eða interstitium.
Annað:
Phenobarbital, til að bæta lifrarfunction, hvetur ensímkerfið í gang.
Activated charcole (Agar), til að draga úr upptöku via enterohepatic circulation
Trufla brjóstagjöf,

18. Hvenær á að hefja ljósameðferð?
Mism mörk f meðferð eftir meðg.lengd
Guluskrá/Línurit til viðmiðunar frá LSH!
dagur <28v 28-32v 33-37v >37v
Aukaverkanir ljósameðf eru:
Hyperthermia, þurrkur, lausar hægðir og væg erythemaros útbrot sem hverfa.
SBR niður í ca 200uM þá hugsanl hætta ljósum.
Stöðva ljósameðf þegar SBR
hefur ↓um 70-90uM
Endurtaka SBR eftir18-24klst

19. Horfur Horfur physiologískrar gulu yfirleitt mjög góðar
Neurodevelopmental sequele og auditory dysfunction eru mjög sjaldgæf hjá heilbriðgum fullburum (Kernicterus)
Talað er um að koma þurfi í veg f að S-BR > uM v hættu á Kernicterus. En hinsvegar eru engin þekkt “öryggismörk”!

20. Sjúkratilfelli frh
Gangur og meðferð: ?

21. Heimildir
MacMahon JR, Stevenson DK and Oski FA. Physiologic Jaundice. In:... , :
Madan A, Wong RJ, Stevenson DK. Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants (serial online) 2004 (cited 2005 Apr 5). Available from: URL:
Moise KJ. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization (serial online) 2005 (cited 2005 Apr 5). Available from: URL:
Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ. Rudolph’s fundamentals of pediatrics, 3rd ed. San Francisco: McGraw-Hill, 2002:
Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediatrics, 2nd ed. Edinburgh, Mosby ,2002:
Meisenberg G, Simmons WH. Principles of medical biochemistry. St Louis, Mosby, 1998: