1. Komplexný manažment obezity
MUDr. Slavomír Šuch
Interná a obezitologická amb., MARTIN
Reductil®

2. DOBRÚ CHUŤ !?

3. Situácia v USA
Približne 97 miliónov dospelých Američanov je obéznych alebo majú nadváhu.
Sú rizikoví pre tieto ochorenia:
Vysoký krvný tlak
Cukrovka typ II
Koronárna choroba srdca
Ochorenia žlčníka
Niektoré druhy rakoviny
Dyslipidémia
Mozgová príhoda
Osteoartritída
Syndróm spánkového apnoe
Based on the NHANES III data, about 55 percent of adults, or an estimated 97 million adults, in the United States are overweight or obese, a condition that substantially increases their risk for hypertension, dyslipidemia, type 2 diabetes, stroke, coronary heart disease, osteoarthritis, gallbladder disease, sleep apnea and respiratory problems, and endometrial, breast, prostate, and colon cancers.
Higher body weight is also associated with increases in all-cause mortality.
Obese individuals may also suffer from social stigmatization and discrimination.

4. Prevalencia obezity a nadváhy v SR
MUŽI
ŽENY
norma
(BMI 18,5-25)
17%
35%
nadváha
(BMI 25-30)
48%
26%
35%
39%
obezita
(BMI >30)
Podle dokumentu Světové zdravotnické organizace (WHO) se obezita stává celosvětovou epidemií. Česká republika dnes patří k zemím s nejvyšším počtem obézních lidí v Evropě. Nejnovější údaje (mezinárodní studie MONICA – MONitoring of trends and determinants in CArdiovascular diseases – náhodný populační vzorek z 9 okresů ČR, 1997) ukazují, že nadváhou (BMI nad 25 kg/m2) u nás trpí více než polovina dospělých obyvatel. Více než 1 milion lidí je obézních (BMI nad 30 kg/m2), přičemž ženy postihuje tato nemoc častěji než muže (25,6 vs. 22,6%).
osoby vo veku r.
SR - 1,5 až 2 milióny osôb s nadváhou a obezitou

5. Obezita - súčasná situácia v SR
vysoká prevalencia
podceňovanie obezity ako ochorenia verejnosťou, zdravotníkmi aj tvorcami zdravotnej politiky
nedostatočné znalosti obezitológie medzi lekármi
neexistencia špecializovanej obezitilogickej siete a úhrady nákladov liečby
nízka osobná zodpovednosť obyvateľstva v starostlivosti o zdravie
zvýšenie komerčných aktivít, ktoré často ponúkajú neúčinné alebo zdraviu škodlivé redukčné režimy
Summary: Obesity Is a Chronic Disease
Obesity is a risk factor for many other diseases, eg, cardiovascular disease, Type 2 diabetes, and osteoarthritis1
Obesity requires lifelong, multidisciplinary treatment2,3
– Lifestyle modification must address diet, physical activity, and behaviour modification6
– Pharmacotherapy, in appropriate patients, can be a useful adjunct to lifestyle
modification4
Moderate weight losses of 5% to10% provide significant health benefits, eg, improved glycemic control, hypertension, and HDL levels5
Realistic weight-loss expectations must be established7
Reductil® (sibutramine), in support of lifestyle change, is effective and safe8,9

6. Model súvislostí obezity a ochorení s ňou súvisiacich, možnosti ich ovplyvnenia.
Kardiovaskulárne ochorenia
Kardiovaskulárna morbidita
Nekardiovaskulárna mortalita a morbidita
Obézny jedinec
Dyslipidemia
Glukózová
Intolerancia
Vysoký
krvný tlak
LIEČBAt
Kcal- výdaj (
Kcal - príjem )
tuk
hmotnosťt
Fitness
lekár
The panel had to first decide on the various topical areas where the evidence should be considered. The evidence model shown here points out those areas:
This portion of the model pertains to the evidence on the effects of treatment strategies on the overweight patient. For example, as a result of treatment what happens to weight, abdominal fat, and fitness? And, consequently, do these changes affect cardiovascular disease (CVD) risk factors and ultimately cardiovascular morbidity and mortality?
Each of the arrows represents particular questions that the panel wanted to consider.

7. Čo je vlastne obezita podľa dnešných predstáv?
BMI (kg/m2) Hodnotenie
18, Norma
25, Nadváha
30, Obezita
> Chorobná obezita

8. Obezita a riziko mortality
2.5
2.0
1.5
1.0 n
Mortality
Ratio n n n n n n
Ženy
Stredné
Veľmi nízke
Nízke
Stredné
Vysoké
Veľmi vysoké 20 25 30 35 40
Muži
BMI kategória (kg/m2)
American Cancer Society štúdia mužov a žien
Zdroj: Lew, Garfinkel J Chron Dis 1979; 32:
Vytlačené z Gray, Med Clin North Am 1989; 73: 1-13

9. Vypočítajte si svoj BMI !
Telesná hmotnosť (kg) Výška2 (m)
BMI =

10. Androidná a gynoidná obezita
Mužský typ
Ženský typ

11. Obvod pásu a zdravotné riziká
Zvýšené riziko Vysoké riziko
MUŽI > 94 cm > 102 cm
ŽENY > 80 cm > 88 cm

12. Dôsledky obezity OSOBNÉ PROBLÉMY ZDRAVOTNÉ PROBLÉMY sociálna izolácia
znížená perspektíva zamestnania
nízke sebavedomie
potenie
obtiažne dýchanie
chrápanie
znížená kvalita
života
ZDRAVOTNÉ PROBLÉMY
srdcovocievne
ochorenia
hypertenzia
diabetes
náhla cievna mozgová príhoda
poškodenie kĺbov
dna

13. Ciele liečby nadváhy a obezity
zníženie hmotnosti o 5- 10%
V. Hainer: Doporučené postupy pri liečbe obezity: FI, 9-10, 1998

14. 5-10% zníženie hmotnosti prináša vysoký zdravotný benefit
Zníženie kardiovaskulárneho rizika
Zníženie hladiny glukózy a inzulínu
Zníženie tlaku krvi
Zníženie LDL a zvýšenie HDL
Zníženie ťažkostí spánkového apnoe
Zníženie symptómov kĺbových ochorení
Zlepšenie gynekologického stavu
20% zníženie úmrtnosti

15. Dlhodobé zníženie hmotnosti o 5-10% zachraňuje životy
- 9%
zníženie rizika mortality
- 20%
Při snižování tělesné hmotnosti je velmi důležité stanovení reálných cílů. Ukazuje se, že již nevelké dlouhodobé snížení tělesné hmotnosti o 5-10% podstatně snižuje metabolická a kardiovaskulární rizika obezity.
Výsledky prospektivního sledování více než amerických žen ( z nich - viz graf - mělo na začátku studie nemoci spojené s obezitou) dokonce potvrzují, že dlouhodobé snížení hmotnosti o 5-10% (0,5-9,1 kg, počáteční BMI>27, věk let, doba sledování 12 let) snižuje celkovou mortalitu, kardiovaskulární mortalitu, mortalitu na diabetes a nádorová onemocnění (v tomto případě šlo o nádory prsu, dělohy, vaječníků a žlučníku).
n =
t = 12 rokov
- 37%
- 44%
Williamson et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12):

16. Komplexný manažment obezity
Výživa
Fyzická aktivita
Zmena ŽŠ
Farmako terapia
Komplexný manažment

17. Zásady pri redukcii hmotnosti
Reálny cieľ
postupný časový plán
0,5 - 1 kg za týždeň
zníženie E príjmu
telesné cvičenie 5-7x za týždeň min
dosiahnuť trvalú zmenu návykov
farmakoterapia (sibutramín)

18. Výživa odp. príjem 1250 kcal/d
dietologická konzultácia na základe JL (jedálneho lístka) - mesačne hodnotený JL
diéta s obmedzením tukov pod 30% E príjmu
veľmi prísne energetické diéty - very low calorie diets (VLCD, denný energetický obsah 1,5-3,5 MJ)
Rationale for Physical Activity in Weight Management1-2
Increases energy expenditure
Protects and builds lean body mass
Improves psychological factors
Reduces risk of morbidity and mortality (the largest reduction in mortality risk is associated with low to moderate levels of exercise, which refutes the notion that exercise must be strenuous to be beneficial2)
May suppress appetite
Best predictor of long-term weight-loss maintenance

19. Fyzická aktivita Zvyšuje výdaj energie Chráni aktívnu telesnú hmotu
Zlepšuje psychologické faktory
Znižuje riziko nemocnosti a úmrtnosti
Môže znížiť chuť k jedlu
Zlepšuje dlhodobú prognózu redukčného režimu
Rationale for Physical Activity in Weight Management1-2
Increases energy expenditure
Protects and builds lean body mass
Improves psychological factors
Reduces risk of morbidity and mortality (the largest reduction in mortality risk is associated with low to moderate levels of exercise, which refutes the notion that exercise must be strenuous to be beneficial2)
May suppress appetite
Best predictor of long-term weight-loss maintenance
Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993:chap 15.

20. Behaviorálne techniky
techniky sebapozorovania
techniky kontrolujúce proces konzumácie jedla
techniky aktívnej kontroly vnútorných podnetov
techniky pozitívneho sebaposilovania, relaxácie
výuka základov výživy, dietetiky a prípravy pokrmov
nácvik pravidelnej pohybovej aktivity
Rationale for Physical Activity in Weight Management1-2
Increases energy expenditure
Protects and builds lean body mass
Improves psychological factors
Reduces risk of morbidity and mortality (the largest reduction in mortality risk is associated with low to moderate levels of exercise, which refutes the notion that exercise must be strenuous to be beneficial2)
May suppress appetite
Best predictor of long-term weight-loss maintenance

21. Ideálny liek v liečbe obezity
Farmakologická liečba
Ideálny liek v liečbe obezity
Dopľňa nefarmaklogický prístup
Zvyšuje sýtosť
Termogénny účinok
Udržuje hmotnostný úbytok
Udržuje zdravotný prínos zníženia hmotnosti
Akceptovateľný profil vedľajších účinkov

22. Farmakologická liečba
Klasifikácia podľa mechanizmu účinku Lieky znižujúce chuť do jedla, navodzujúce pocit sýtosti Lieky zvyšujúce energetický výdaj, hlavne termogenézu Lieky ovplyvňujúce metabolizmus alebo nutričné rozdelenie P. Bjőrntorp,International Textbook of Obesity 2001; 453

23. Farmakologická liečba obezity
látka
stimulácia
uvolňovania
inhibícia
„reuptake“
inhibícia
lipázy
5-HT NA DA
5-HT NA DA
dexamfetamin1
fentermin1
fenfluramin2
dexfenfluramin2
sibutramín 3
orlistat 4   
Meridia je centrálně působící lék ke snižování hmotnosti se zcela novým mechanismem účinku. Jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu Meridia jednak navozuje pocit sytosti, jednak zvyšuje výdej energie. Tím se liší od ostatních dříve používaných či současných přípravků k léčbě obezity:
Amfetaminy – stimulují uvolňování NA a dopaminu. Uvolňování dopaminu mělo za následek psychostimulační působení (euforie, excitace) a návykovost farmaka.
Fentermin (Adipex) – stimuluje uvolňování noradrenalinu a v menší míře dopaminu. Má psychostimulační účinky (ale není návykový). Vzhledem k častému výskytu nežádoucích účinků jej není možné podávat déle než 3 měsíce.
Fenfluramin a dexfenfluramin (Isolipan) – stimulace uvolňování serotoninu je dávána do souvislosti s výskytem chlopenních vad a primární plicní hypertenze, staženy z trhu 1997.
Orlistat (Xenical) – částečně inhibuje vstřebávání tuků v trávicím traktu. Svými nežádoucími účinky trestá pacienta.   
Bray: Ann Int Med. 1993;119:707 Beales et al. PharmEcon. 1994;5:18 Buckett: Neuropharmacol 1988;12:575 Drent: Int J Obes. 1995;19:221

24. Mechanizmus účinku - Reductil
Liek z novej skupiny - Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor
Zvýšenie pocitu sýtosti a zvýšenie termogenézy
Súčasť komplexného
manažmentu obezity

25. Kedy možno použiť lieky ?
pacienti s obezitou: BMI > 30 kg/m2
pacienti s nadváhou: BMI > 27 kg/m2 a prítomnými rizikovými faktormi (diabetes, dyslipidémie, hypertenzia)
Přípravek Meridia je indikován jako přídatná terapie k programu snižování nadváhy jednak u obézních pacientů, jednak u pacientů s nadváhou a přidruženými onemocněními.
Autoři současných doporučení České obezitologické společnosti (Doc. Hainer a Dr. Kunešová) uvádějí možnost užití farmakoterapie již při BMI >25 kg/m2, a to i k udržení dosaženého hmotnostního poklesu a zvýšení compliance pacienta.

26. STO - zníženie hmotnosti
mesiace
n=50
n=45
zníženie
hmotnosti
(kg)
- 14,9 kg
Mesiac S
H(kg) 97,5 97,1 90,4 86,2 83,5 82,2

27. STO-Dia - zníženie hmotnosti
mesiace
n = 30
- 3,2 kg
Zníženie
hmotnosti
(kg)
- 11,2 kg
Hmotnosť B M 3 M 6
Reductil 103,7 93,4 92,5 Kontrola 101,6 98,4 98,7

28. Reductil® ZÁVER ako súčasť komplexného manažmentu obezity
je efektívnou a bezpečnou možnosťou
úspešného zníženia a udržania telesnej hmotnosti