1. فروزان صالحي دفتر بهبود تغذيه جامعه شهريور 1393
نقش ويتامين D در سلامت
فروزان صالحي
دفتر بهبود تغذيه جامعه
شهريور 1393

2. ویتامین D محلول در چربی Sunshine vitamin هورمون یا ماده مغذی؟

3. ویتامین D ويتامين D2 (گياهي: ارگوكلسيفرول)
انواع:
ويتامين D2 (گياهي: ارگوكلسيفرول)
ويتامين D3 (جانوري: كوله‌كلسيفرول)
وظيفه اصلی:
اهميت در تنظيم غلظت كلسيم، فسفر و متابوليسم استخواني
ساير وظايف:
اثرات ضد سرطاني (در سلول‌هاي خوني، پستان، ريه، رحم و كولون)
تمايز سلولي در برخي بافتها

7. The function of vitamin D

8. نور آفتاب منابع 90 درصد نياز از تابش مستقيم نور خورشيد فراهم مي‌شود
بهترين ساعت روز: 10 تا 15
بهترين: فصل تابستان
بهترين عرض جغرافيايي: استوا
دستها، بازوها؛صورت، گردن و پاها:
به ميزان نصف تا ثلث زماني كه پوست مي‌سوزد!
حداقل 2 بار در هفته (3 تا 4 بار )
بهترین طول موج

9. منابع غذایی روغن جگر ماهی
ماهی های چرب (شاه ماهی herring، خالمخالی mackerel و آزاد salmon)
زردۀ تخم مرغ
کره
جگر
شیر و لبنیات
سفرۀ غذایی ایران به طور معمول از نظر ویتامین D فقیر است!

10. 3 oz light tuna, canned in oil = 229 IU
3 oz smoked salmon = 583 IU
3 oz light tuna, canned in oil = 229 IU
1 large, whole egg = 29 IU
Some examples of vitamin D content in foods are shown here. Fish, including salmon and tuna are excellent sources. Egg also contains vitamin D, the highest concentration is in the yolk. Other good food sources include
3 oz Beef Liver which contains 42 IU, and 3 oz Pork spareribs which contains 88 IU

11. دریافت های غذایی مرجع (DRIs)
µg0/025= IU 1
در شیرخوارگی و کودکی: µg 5
دریافت کافی (AI) برای بزرگسالان 51 سال به بالا: µg 10 (IU400)
برای 71 سال به بالا µg 15 (IU600)
حد قابل تحمل (UL): شیرخواران µg 25 (IU1000)؛ بزرگسالان µg 50 (IU2000) در روز

12. Adequate daily intake of Vit D
The recommendation adequate intakes for vitamin D are inadequate, and, in the absence of exposure to sunlight, a minimum of 1000IU vitamin D is required to maintain a health concentration of 25(OH)D in the blood Holick MF

13. روش های ارزیابی وضع تغذیۀ ویتامین D
اندازه گیری سطح سرمی 1, 25(OH)2D ؟؟
اندازه گیری سطح سرمی 25(OH)D
RIA و HPLC
Bone alkaline phosphatase (BALP)
استئوکلسین
کلسیم تام و یونیزه، فسفات

14. کمبود ویتامین D یک مشکل جهانی

15. یک میلیارد نفر در دنیا دچار کمبود ویتامین د یا ویتامین د ناکافی (در حاشیه کمبود) هستند
در امریکا و اروپا 40 تا 100 درصد افراد مسن در جامعه دچار کمبود ویتامین د هستند
حتی در آفتابی ترین مناطق دنیاکمبود ویتامین د شایع است در کشورهای آفتابی مثل عربستان سعودی، امارات، استرالیا ، ترکیه، هندوستان و لبنان 30 تا 50 درصد بچه ها و بزرگسالان کمبود ویتامین د داشتند

16. افراد درمعرض کمبود ویتامین D
افرادی که مدت طولانی به دور از نور خورشید هستند
ساکنان مناطق با عرض جغرافیایی شمالی
ساکنان مناطق با آلودگی سنگین هوا
افراد با لباس های کاملاً پوشیده
افراد شب کار
افراد با پوست تیره
سالمندان
کودکان شیرخوار
استفاده ار کرم های ضد آفتاب با SPF بالای 8

17. Cut off
Table 1: Serum 25-Hydroxyvitamin D [25(OH)D] Concentrations and Health* [1]
nmol/L**
ng/mL*
Health status
<30
<12
Associated with vitamin D deficiency, leading to rickets in infants and children and osteomalacia in adults
30–50
12–20
Generally considered inadequate for bone and overall health in healthy individuals
≥50
≥20
Generally considered adequate for bone and overall health in healthy individuals
>125
>50
Emerging evidence links potential adverse effects to such high levels, particularly >150 nmol/L (>60 ng/mL)

18. عوارض کمبود ویتامینD ریکتز (در کودکان) استئومالاسی (در بزرگسالان)
استئوپروز؟
در كنار كاهش فعاليت بدني، قطع هورمون‌هاي جنسي و دريافت ناكافي كلسيم)

19. ریکتز کمبود ویتامین D نقص در تولید 25(OH)D3 افزایش متابولیسم 25(OH)D3

20. ریکتز عوامل جغرافیایی عوامل فرهنگی عوامل اجتماعی وضع تغذیۀ مادر باردار
فقر شیر مادر از نظر ویتامین D
رنگ پوست

24. دستگاه گوارش، پروستات، پستان، لنفوم، آندومتر و ریه
ویتامین D و سرطان
تاثیر بر روی شیوع سرطان و مرگ ناشی از آن
مکانیسم اثر:
کاهش رشد سلول های سرطانی
افزایش تمایز سلولی
تحریک مرگ سلولی
دستگاه گوارش، پروستات، پستان، لنفوم، آندومتر و ریه

25. June, 2007 American Journal of Clinical Nutrition
Women who regularly took vitamin D3 and calcium had a 60% reduction in all-cancer incidence compared with a group taking placebo and a 77% reduction when the analysis was confined to cancers diagnosed after the first 12 months.

26. Vitamin D & Colon Cancer Research
Third National Health and Nutrition Examination Survey
Epidemiologic study
16,818 participants
Examined blood levels of vitamin D
Results
Blood levels 80nmol/L or higher reduced risk by 72%
The Third National Health and Nutrition Examination Survey published in _______ by _________ is one of very few epidemiologic studies on vitamin D and colon cancer. The researchers looked at 16, 818 participants and examined blood levels of vitamin D. Individuals with blood levels of 80 nmol/L or higher of vitamin D reduced their risk of colon cancer by 72% compared to individuals with blood levels below 50 nmol/L.

27. Lung cancer
1,25(OH)2D:
inhibits proliferation and induces differentiation of lung cancer cell lines (Higashimoto, et al., 1996, Guzey, et al., 1998)
inhibits metastatic growth and locoregional recurrence of lung cancer cells in mice (Wiers, et al., 2000)

28. Lung cancer 456 patients with early stage NSCLC Data collection:
Median age – 69
96% Caucasian
Data collection:
Season of surgery
Food frequency questionnaire
Recurrence free survival (RFS)
Overall survival (OS)
Zhou, et al., 2005

29. Breast cancer
1,25(OH)2D:
inhibits cell proliferation, induces differentiation & apoptosis, and inhibits angiogenesis in normal and breast cancer cells (Colston, et al, 1989, Saez, et al, 1993, Mantell, et al., 2000)
suppresses high-fat diet-induced mammary tumorigenesis in rats (Jacobson, et al., 1989, Xue, 1999)

30. Breast cancer
Inverse association between vitamin D & calcium intake and breast density
Inconclusive results in studies looking at VDR genetic polymorphisms and breast cancer
Inverse association between high sunlight exposure and breast cancer risk
Association may be stronger for premenopausal than postmenopausal women due to interactions between vitamin D, the VDR, estrogen and insulin-like growth factor-I (IGF-I)
Cui & Rohan, 2006

31. Breast cancer
Case-control study – 972 women with newly-diagnosed breast cancer & 1,135 healthy controls
Interviews regarding vitamin D-related exposures, e.g. outdoor activities, use of sunscreen, dietary contributions
Knight, 2007

32. Breast cancer
More frequent sun exposure during adolescence was associated with a 35% reduction in breast cancer risk later in life
Lower risk also linked to cod liver oil and milk intake > 10 glasses / week
Milder protection seen for people age 20 – 29
No protection for people over age 45

33. Breast cancer
Epidemiologic study of different regions of Norway, each with a different annual UV exposure
Prognosis 15 – 25% better for women diagnosed / treated in the summer vs. winter
<get this article: Breast Cancer Research and Treatment, May>Knight , 2007

34. Endometrial cancer
Is ultraviolet B irradiance inversely associated with incidence rates of endometrial cancer: an ecological study of 107 countries. Mohr, et al, 2007

35. Endometrial cancer
Objective: perform an ecological analysis of the relationship between low levels of ultraviolet B irradiance and age-standardized incidence rates of endometrial cancer by country, controlling for known confounders

36. Endometrial cancer 107 countries:
UVB irradiance
cloud cover
intake of energy from animal sources
proportion overweight
skin pigmentation
cigarette consumption
health expenditure
total fertility rates
vs. age-standardized incidence of endometrial cancer

37. Endometrial cancer
Association found between endometrial cancer incidence rates and:
Low UVB irradiance
High intake of energy from animal sources ( IGF-I?)
Per capital health expenditure
Proportion of population overweight

38. Pancreatic cancer Prospectively collected diet and lifestyle data
Nurses’ Health Study – 75,427 women
Health Professionals Follow-up Study – 46,771 men
Pancreatic cancer risk 41% lower among those who consumed > 600 IU of vitamin D / day vs. those who consumed < 150 IU / day
Skinner, et al., 2006

40. Multiple Sclerosis, Vitamin D
U.S. nurses taking the most vitamin D had a relative risk of MS of 0.66 vs. least vitamin D Fish consumption also reduces the risk of MS. Fish is a good source of vitamin D.

41. Multiple Sclerosis: Prevention by Vitamin D
It estimate that 40-70% of MS in the U.S. could have been prevented through adequate vitamin D, especially in winter This is the season when infectious diseases are most common; MS appears to be caused by infectious disease Circulating vitamin D levels are lowest in winter

42. Other Diseases that UVB/ Vitamin D Helps Prevent
Muscle pain, weakness Progression of rheumatoid and osteo-arthritis Type 1 diabetes mellitus in infancy Type 2 diabetes mellitus Body, brain disorders during fetal development Irritable bowel syndrome, Crohn’s disease High blood pressure, heart disease Tuberculosis

43. Associations of low vitamin D status with chronic disease
Osteopathy Myopathy Infection Inflammatory and autoimmune disease Hypertension, cardiovascular disease and diabetes mellitus Cancer

44. Type 2 Diabetes
Altered vitamin D and calcium homeostasis may play a role in development of type 2 diabetes
Low serum levels of 25(OH)D are associated with impaired pancreatic β cell function and insulin resistance
High calcium intake is inversely associated with body weight

45. Type 2 Diabetes Nurses’ Health Study – 83,779 women (98% Caucasian)
Daily intake of >1,200 mg calcium & >800IU vitamin D was associated with a 33% lower risk of type 2 diabetes compared with an intake of <600 mg calcium & <400 IU vitamin D
Pittas, et al., 2006

46. Type 1 Diabetes
Birth-cohort study in Finland – all women due to give birth in 1966 enrolled
10,366 children born alive and followed to one year; 81 diagnosed with Type 1 diabetes
Children who regularly took recommended dose of vitamin D (2000 IU) had a RR of 0.22 compared with those who did not.
Children suspected of having rickets had a RR of 3.0 compared with those not suspected.
Hopponen, et al., 2001

47. Metabolic Syndrome
Third National Health & Nutrition Examination Survey (NHANES III)
8,421 men and non-pregnant women > 20 years of age and had fasted > 8 hrs
Unadjusted prevalence of metabolic syndrome %

48. Metabolic Syndrome
After adjustments for known risk factors, odd of metabolic syndrome decreased progressively across increasing concentrations of 25(OH)D
Relative risk compared with bottom quintile of vitamin D level:
2nd quintile – 0.85
3rd quintile – 0.75
4th quintile – 0.62
5th quintile – 0.46
Ford, et al., 2005

49. Pulmonary / COPD
Third National Health & Nutrition Examination Survey (NHANES III)
14,000 subjects
Dose-response correlation between percent predicted FEV1 and FVC values and circulating 25(OH)D
Plausibility: vitamin D shown to prevent experimental inflammatory diseases in mice including allergic asthma
Black, et al., Chest, 2005

50. Congestive Heart Failure
RCT of vitamin D + calcium vs. placebo + calcium x 9 months in subjects with CHF
93 subjects completed study
Anti-inflammatory cytokine interleukin 10 significantly higher
Suppressed release of TNF-α
No difference in survival but blood levels not optimized
Schleithoff, et al., 2006

51. Hypertension Prospectively followed two cohorts:
Nurses’ Health Study – 1198 women
Health Professionals Follow-up Study – 613 men
Relative risk of hypertension:
< 15 ng/mL vs > 30 ng/mL 25(OH)D
Men: RR = 6.13
Women: RR = 2.67

52. Maternal Vitamin D Status
Association of low intake of milk and vit D during pregnancy with decreased birth weight.
C.A. Mannion, Katherine Gray-Donald, kristine G. Koski. CMAJ April 25, 2006
-Women between ages 19-45yrs
-In Calgary
-</= 250 ml of milk = low birth weight
-milk or vit D independent predictor of BW
-1 cup milk = 41 gm increase in BW
-1 Mcg increase in dietary vit D = 11 gm increase in BW

53. Maternal vitamin D….
Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9yrs.
M.K. Javaid, SR Crozeir at al. Lancet Jan
-198 children born in in South Hampton UK
-children were followed up at age 9yrs
-31% mother had insufficient and 18% had deficient serum vit D during late pregnancy
-decrease vit D in mothers = decrease bone mineral content in children at age 9 yrs
-mother’s exposure to UV rays and use of vit d predicted vit d and childhood bone mass

54. Breastfed infants Vitamin D deficiency in breastfed infants in Iowa.
Ekhard E. Ziegler, Bruce w. Hollis, Steven E Nelson and Janice M. Jeter. Pediatrics 2006
-84 breastfed infants
-blood samples and dietary records were taken
-35 infants were unsupplemented
-49 infants were either supplemented with formula or vit D
-10% were vit D deficient
-Marked seasonal affect more so in the unsupplemented group
-mainly but not exclusively during winter and occurred in light and dark skinned infants

55.
Vitamin D receptors found in malignant melanoma cells and myeloid leukemia cells
1,25(OH)2D inhibited melanoma cell proliferation and induced myeloid cell differentiation

56. وضعیت کمبود ویتامین D در کشور

57. شيوع كمبود ودرحاشيه كمبود ويتامين D درزنان باردار 5 ماهه و بالاتر برحسب شهر و روستا- مطالعه پورا 2 -سال1391

58. مقایسه شيوع كمبود وكمبود حاشيه‌اي ويتامين D در زنان باردار،1391-1380

59. توزیع کمبود ویتامین Dدر گروه سنی میانسالان

60. توزیع کمبود ویتامین Dدر کودکان 6 ساله

61. توزیع کمبود ویتامین D در کودکان 15 تا 23 ماهه

62. مقایسه شيوع كمبود وكمبود حاشيه‌ايي در کودکان 23-15 ماهه ، 1391-1380
مقایسه شيوع كمبود وكمبود حاشيه‌ايي در کودکان ماهه ،

63. توزیع کمبود ویتامینD درنوجوانان

64. توزیع کمبود ویتامینD درپسران نوجوان

65. توزیع کمبود ویتامینD در دختران نوجوان

66. راهکارهای کنترل کمبود ویتامین D

67. Goals in Maintaining Vitamin D Levels
Prevent disease of deficiency – rickets, osteomalacia
Prevent complications of insufficiency – impaired calcium absorption and increased bone resorption
Minimize risks of future disease – cancer, cardiopulmonary diseases, diabetes, other immune-related diseases

68. Key clinical recommendation
Daily vitamin D supplementation of 800 to 1,000 IU is a reasonable dose for adults. Levels of 25-OH vitamin D should be maintained > 32 ng per mL (80 nmol per L) to maximize bone health.
The (AAP) has doubled the recommended intake of vitamin D to 400 IU per day for infants, children, and adolescents.
In patients with severe vitamin D deficiency, 50,000 IU of vitamin D should be given daily for one to three weeks, followed by weekly doses of 50,000 IU.

69. After repletion of body stores, 800 IU of vitamin D daily or 50,000 IU of vitamin D once or twice monthly is adequate maintenance therapy.
Patients with no sun exposure, malabsorption, or those taking antiepileptic drugs may require larger maintenance doses of vitamin D (i.e., up to 50,000 IU one to three times week.
In critically ill patients, albumin-adjusted calcium levels underestimate true or ionized hypocalcemia. Therefore, measured ionized calcium levels are recommended, particularly in patients who are being treated in an intensive care unit.
If calcium supplementation alone fails to maintain normal serum levels, the patient is vitamin D deficient or resistant and may benefit from a trial of calcitriol (Rocatrol).
Vitamin D toxicity is very uncommon, and there is a wide safety margin at these higher supplement doses.

70. Supplementation (adults) Canada
To correct deficiency: 50,000 IU vitamin D weekly x 8 weeks, reassess and repeat if necessary

71. Maintenance (adults)
To maintain recommended levels: IU / day if not getting enough sun exposure to maintain vitamin D levels or 50,000 IU 1-2 times monthly

72. مکمل یاری
در گروه سني 24-0 ماهه : از 3 تا 5 روز بعد از تولدIU/Day 400 مكمل ويتامين "د" داده شود
در گروه سني 6-2 ساله : هر 2 ماه یک بار IU مگا دوز ويتامين "د" داده شود كه معادلIU/Day 800 مي‌باشد.
در گروه سني12-7 ساله : هر 2 ماه یک بار IU مگا دوز ويتامين "د" داده شود.
در گروه سني70-12 ساله: هر ماه یک بار مگا دوزIU ويتامين "د" داده شود.
در گروه سني 70 سال به بالا : هر 2 هفته یک مگا دوزIU ويتامين "د" داده شود.

73. اقليم 1
گيلان ومازندران
اقليم 2
آذربايجان شرقي، غربي واردبيل
اقليم 3
گلستان ، شمال خراسان ( اسفراين ، بجنورد، جاجرم،چناران،درگز،شيروان،قوچان،مانه وسملقان، فاروج)
اقليم 4
سمنان ، مركز خراسان( بردسكن، تايباد، تربت جام، تربيت حيدريه،خواف، سبزوار، سرخس، طبس، فردوس، فريمان،قائن،كاشمر، گناباد،مشهد،نيشابور،خليل آباد،رشتخوار، كلات،مهولات،سرايان))
اقليم 5
سيستان وبلوچستان، جنوب خراسان( بيرجند ، نهبندان،درميان، سربيشه)، شرق كرمان( كهنوج،منوجان،قلعه گنج،عنبرآباد ، رودبار جنوب)
اقليم 6
يزد ، اصفهان،چهارمحال وبختياري،كرمان( رفسنجان، زرند، كرمان ، كوهبنان ، راور)
اقليم 7
بوشهر، هرمزگان،خوزستان( آبادان،اهواز،خرمشهر،بندرماهشهر،شادگان)
اقليم 8
تهران ، البرز
اقليم 9
زنجان، قزوين، قم، مركزي
اقليم 10
ايلام ، كردستان،كرمانشاه،لرستان، همدان ، خوزستان( اميديه، انديمشك، ايذه، باغملك، بهبوان، درفول، دشت آزادگان، رامهرمز، شوش، شوتر، مسجد سليمان، رامشير، گتوند، لالي ، هنديجان)
اقليم 11
فارس، كرمان( بافت، بردسير، بم ، جيرفت، سيرجان، شهر بابك) ، كهگيلويه وبوير احمد

74. مسمومیت با ویتامین D هيپركلسيمي، پرادراري و پرنوشي،
رسوب کلسیم در بافت هاي نرم ـ
تهوع، استفراغ،
بي‌اشتهايي در اثر رسوب در دستگاه عصبي

75. غنی سازی شیر افزودن 200 واحد ویتامین D به شیر شیر استرلیزه و پاستوریزه
ارائه سه نوبت شیر غنی شده

76. اقليم 1
گيلان ومازندران
اقليم 2
آذربايجان شرقي، غربي واردبيل
اقليم 3
گلستان ، شمال خراسان ( اسفراين ، بجنورد، جاجرم،چناران،درگز،شيروان،قوچان،مانه وسملقان، فاروج)
اقليم 4
سمنان ، مركز خراسان( بردسكن، تايباد، تربت جام، تربيت حيدريه،خواف، سبزوار، سرخس، طبس، فردوس، فريمان،قائن،كاشمر، گناباد،مشهد،نيشابور،خليل آباد،رشتخوار، كلات،مهولات،سرايان))
اقليم 5
سيستان وبلوچستان، جنوب خراسان( بيرجند ، نهبندان،درميان، سربيشه)، شرق كرمان( كهنوج،منوجان،قلعه گنج،عنبرآباد ، رودبار جنوب)
اقليم 6
يزد ، اصفهان،چهارمحال وبختياري،كرمان( رفسنجان، زرند، كرمان ، كوهبنان ، راور)
اقليم 7
بوشهر، هرمزگان،خوزستان( آبادان،اهواز،خرمشهر،بندرماهشهر،شادگان)
اقليم 8
تهران ، البرز
اقليم 9
زنجان، قزوين، قم، مركزي
اقليم 10
ايلام ، كردستان،كرمانشاه،لرستان، همدان ، خوزستان( اميديه، انديمشك، ايذه، باغملك، بهبوان، درفول، دشت آزادگان، رامهرمز، شوش، شوتر، مسجد سليمان، رامشير، گتوند، لالي ، هنديجان)
اقليم 11
فارس، كرمان( بافت، بردسير، بم ، جيرفت، سيرجان، شهر بابك) ، كهگيلويه وبوير احمد

77. سلامت باشيد