1. BỆNH BẠCH CẦU
Lê Thị Hoàng Mỹ

2. Mục tiêu Trình bày các yếu tố tiên lượng bệnh nhân BCC.
Trình bày cơ chế bệnh sinh của BCMDH.
Nêu được các phương pháp điều trị bệnh BCC và BCMDH.

3. Mục tiêu
1. Nêu ĐN bệnh BCC và BCMDH
2. Nêu các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Liệt kê các triệu chứng LS và CLS của bệnh BCC và các giai đoạn bệnh BCMDH.
Chẩn đoán bệnh BCC và các giai đoạn bệnh BCMDH.
Nêu được các phương pháp điều trị bệnh BCC và BCMDH.

4. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh bạch cầu (Leukemia): bệnh ác tính của cơ quan tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của các tế bào dòng bạch cầu và các tế bào tiền thân trong máu và tủy xương.
Phân loại Leukemia: TG sống trung bình - mức độ trưởng thành của tế bào.
Leukemia cấp: tế bào chưa trưởng thành;
Leukemia mạn tính: tế bào trưởng thành hơn.

5. BỆNH BẠCH CẦU CẤP
Lê Thị Hoàng Mỹ

6. Hematopoietic stem cell Neutrophils Eosinophils Basophils Monocytes
Platelets
Red cells
Myeloid
progenitor
Lymphoid
B-lymphocytes
T-lymphocytes
Plasma
cells
germinal center
naïve

7. BLAST Hematopoietic stem cell Neutrophils Eosinophils Basophils
Monocytes
Platelets
Red cells
Myeloid
progenitor
Lymphoid
B-lymphocytes
T-lymphocytes
Plasma
cells
germinal center
naïve

8. Rối lọan ác tính tế bào gốc tạo máu
Tích tụ
Không biệt hóa
Biệt hóa bất thường
Tủy xương
Các cơ quan
(-) tạo máu bình thường
Phì đại cơ quan ngoài tủy
Suy tủy
Thâm nhiễm cơ quan

9. DỊCH TỄ HỌC Nam > nữ = 3/2 – 5/4 Trẻ em: 76% BCC dòng lympho (ALL).
Người lớn: 80% BCC dòng tủy (AML).
Việt Nam, tại TP.HCM, tần suất mắc bệnh 26 trường hợp /1.000 dân/năm

10. NGUYÊN N HÂN chưa được biết rõ,
một số tác nhân gây bệnh được đề cập: tiếp xúc tia xạ liều cao, tiếp xúc benzen (nghề nghiệp), hóa trị bệnh ác tính, virus...

11. LÂM SÀNG Hội chứng suy tủy Tổn thương xâm lấn ngoài tủy (Hội chứng u)
Triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu
Triệu chứng do ly giải tế bào khối u

12. Hematopoietic Stem Cell
Red blood cells
Platelets
White blood cells

13. Hematopoietic Stem Cell
Platelets
Red blood cells
White blood cells

14. Hematopoietic Stem Cell
Acute
Leukemia

15. Hội chứng u Gan, lách, hạch to Tăng sinh nướu răng
Xâm lấn hệ thần kinh trung ương
Tổn thương da
Lồi mắt: u sau hốc mắt
Đau xương, khớp

20. Thâm nhiễm da trong BCC (Leukemia Cutis)

22. SINH HỌC
Huyết đồ
Tủy đồ
Xét nghiệm khác

23. Huyết đồ SLHC giảm, thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, HCL giảm
SLTC giảm, SLTC < 50 x 109/L (>50%).
SLBC tăng, bình thường hoặc giảm:
50% trường hợp: SLBC <50 x 109/L
20% trường hợp: SLBC >100 x 109/L
Neutrophil <1 x 109/L
Blast (+) /máu ngoại vi với tỉ lệ thay đổi
Khoảng <10% blast (-) ở máu ngoại vi (Aleucemic)

25. Phết máu ngoại biên BCC dòng tủy

27. Tủy đồ
Điển hình:
tủy giàu tế bào,
3 dòng tế bào tủy bình thường bị suy giảm,
blast thường hiện diện >50% tổng số tế bào có nhân trong tủy.
Bất thường hình thái dòng HC, mẫu TC và BC hạt: có thể gặp trong M6, M7, loạn sản tủy trước đó.
Xơ hóa tủy thường gặp trong BCC type M7.

29. Xét nghiệm khác  Acid uric,  LDH.
DIC: TP, APTT kéo dài, fibribogen giảm, yếu tố V giảm, FDP tăng.

30. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LS: hội chứng suy tủy, hội chứng u.
Huyết đồ: hiện diện blast máu ngoại vi
Tủy đồ: xác định chẩn đoán nếu blast >20% tổng số tế bào có nhân trong tủy.

31. Chẩn đoán phân biệt Suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,
Lymphoma,
Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng,
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA),
Loạn sản tủy.

32. PHÂN LOẠI
Bạch cầu cấp dòng tủy (AML)
Bạch cầu cấp dòng lympho(ALL)

33. ALL AML Hematopoietic stem cell Neutrophils Eosinophils Basophils
Monocytes
Platelets
Red cells
Myeloid
progenitor
Lymphoid
B-lymphocytes
T-lymphocytes
Plasma
cells
germinal center
naïve
AML

34. Phân biệt AML & ALL  Hình thái học tế bào Đặc điểm AML ALL To Nhỏ
Kích thước tế bào To
Nhỏ
Bào tương
Rộng
Hẹp
Hạt bào tương
Có hạt
Không hạt
HÌnh dạng nhân
Cuộn
Chẽ
Đặc điểm NSC
Mịn
Kết cụm

35. Auer Rods in Leukemia cells

36. Lymphoblast/myeloblast

37. Phân biệt AML & ALL
Hình thái học tế bào
Hóa tế bào
Miễn dịch tế bào

40. MPO (right) & Sudan black (left) showing intense localised positivity in blasts

41. Phân loại AML theo FAB
M1: Bạch cầu cấp dòng nguyên tủy bào không biệt hóa
(Myeloblastic leukemia without maturation)
M2: Bạch cầu cấp dòng nguyên tủy bào biệt hóa ít
(Myeloblastic leukemia with maturation)
M3: Bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào
(Promyelocytic leukemia)
M4: Bạch cầu cấp dòng tủy và mono bào
(Myelomonocytic leukemia)
M5: Bạch cầu cấp dòng mono bào
(Monocytic leukemia)
M6: Bạch cầu cấp dòng hồng cầu
(Erythrocytic leukemia)
M7: Bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu
(Megakaryoblastic leukemia)

42. Myelomono

43. Phân loại ALL theo ALL
L1: nguyên bào lympho kích thước nhỏ đồng đều, bào tương hẹp (85%)
L2: nguyên bào lympho kích thước lớn, kích thước không đồng đều, bào tương nhiều hơn, hạt nhân rõ (14%)
L3: nguyên bào lympho kích thước lớn hơn, bào tương rộng, bắt màu kiềm, nhiều không bào. Giống tế bào lymphoma (Burkitt lymphoma) (1%)

44. TIÊN LƯỢNG AML Tuổi: Số lượng bạch cầu:
<45 tiên lượng tốt
<2, >60 tiên lượng xấu
Số lượng bạch cầu:
<25 x 109/L tiên lượng tốt
>100 x 109/L tiên lượng xấu
Xấm lấn hệ thần kinh trung ương: tiên lượng xấu
Hình thái tế bào:
có Auer rods: tiên lượng tốt
M5, M6, M7: tiên lượng xấu
Miễn dịch tế bào:
CD13, CD14, CD34 (+): tiên lượng xấu
> 2CD dòng lympho tiên lượng xấu
Bất thường nhiễm sắc thể:
t(15;17), t(8;21): tiên lượng tốt
t(9;12), trisomy 8: tiên lượng xấu

45. TIÊN LƯỢNG ALL Tuổi: Số lượng bạch cầu:
2 – 10: tiên lượng tốt
<1: tiên lượng xấu
Số lượng bạch cầu:
<10 x 109/L: tiên lượng tốt
>100 x 109/L: tiên lượng rất xấu
Hạch to > 3cm: tiên lượng xấu
Lách to quá rốn: tiên lượng xấu
U trung thất: tiên lượng xấu
Xâm lấn thần kinh trung ương: tiên lượng xấu
Miễn dịch tế bào
Tế bào B trưởng thành: tiên lượng rất xấu
Tế bào T: tiên lượng xấu
Markers dòng tủy (+): tiên lượng xấu
Bất thường nhiễm sắc thể: chuyển đoạn nhiễm sắc thể tiên lượng xấu.

46. ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn
Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:
 Neutrophil > 1,5x109/L
 SLTC >100 x 109/L
 Tủy Mật độ tế bào gần bt
Tỷ lệ BC non trong tủy <5%, các dòng tế bào trong tủy phát triển và trưởng thành bình thường
Hóa trị liệu
Ghép tủy xương

47. Hematopoietic Stem Cell
Chemotherapy

48. Hematopoietic Stem Cell
Residual leukemia
stem cells
Remission
Red blood cells
White blood cells
Platelets

49. Hóa trị liệu Phối hợp các thuốc độc tế bào 2 giai đoạn
Tấn công:  lui bệnh hoàn toàn (LBHT)
Sau LBHT: kéo dài tối đa thời gian LBHT
Củng cố
Tăng cường
Duy trì

50. Một số thuốc điều trị AML
Anthracyclin
Aracytin
6 Mercaptopurin (6MP)
Thioguanin
Etoposid

51. Một số thuốc điều trị ALL
Vincristin
Prednisone
Aparaginase
Cyclophoshamide
Anthracyclin

52. Ghép tủy xương Tự ghép Dị ghép Các nguồn tế bào gốc
Tế bào gốc tạo máu ở tủy xương: ghép tủy xương (BMT).
Tế bào gốc máu ngoại vi: ghép tế bào gốc máu ngoại vi (PBSCT).
Tế bào gốc máu cuống rốn: ghép tế bào máu cuống rốn (CBT).

53. Thời gian sống khỏi bệnh
Bạch cầu kinh dòng tủy
Hóa trị liệu : DFS sau 4 năm 16 – 27%
Ghép tủy : DFS sau 4 năm 41 – 51%
Bạch cầu kinh dòng lympho
Người lớn
Hóa trị liệu : DFS sau 3 năm 25 – 50%
Ghép tủy : DFS sau 3 năm 38 – 63%
Trẻ em
Hóa trị liệu : DFS sau 5 năm 57 – 71%

54. AML

55. AML

56. Auer rods in AML

57. ALL

58. BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG HẠT
Lê Thị Hoàng Mỹ

59. ĐẠI CƯƠNG Hội chứng tăng sinh tủy ác tính
Bạch cầu mạn dòng hạt
Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez)
Lách to sinh tủy (xơ hóa tủy nguyên phát)
Tăng tiểu cầu tiên phát
Diễn tiến tự nhiên: 3 giai đoạn – mạn tính, tăng tốc, chuyển cấp
Nam / Nữ = 1,4/1
Tuổi: trung niên

60. ĐỊNH NGHĨA Bệnh ác tính hệ tạo máu
 các bạch cầu đã biệt hóa nhiều và cũng diễn tiến tới tử vong nhưng chậm hơn trong bệnh bạch cầu cấp tính .

61. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
chưa rõ
Yếu tố nguy cơ: tia xạ, thuốc, hóa chất
Cơ chế bệnh sinh
Đột biến NST: nst Philadelphia (Phl) 90 – 95% bệnh nhân CML
Diễn ra trong giai đoạn sớm ở tế bào gốc vạn năng
Quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của CML

63. 3 – 5 năm 3 tháng – 1 năm Mạn tính Giai đoạn “lành tính” LS Tăng tốc
Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân…
Thiếu máu nhẹ - trung bình
Lách to: độ III, IV 85-90%
Gan to: >50%
Biểu hiện gút do  acid uric
Tắc mạch và tăng độ nhớt máu
3 tháng – 1 năm
Tăng tốc
Chuyển cấp
LS đặc trưng BCC
 Thiếu máu
 Xuất huyết
 Nhiễm trùng
 Thâm nhiễm
Tiên lượng rất xấu

65. Giai đoạn mạn tính Tăng tốc và chuyển cấp  Máu ngoại vi:
Phết máu: BC hạt  từ non đến già.
TM: nhẹ - TB, HCđẳng sắc, đẳng bào
SLBC > 50 – 80 x 109/L
Blast và tiền tủy bào <15%
BC ưa acid và ưa base 
SLTC >400 x 10 9/L, 50 – 70%
 Tủy xương
Giàu tế bào
 BC hạt đủ các lứa tuổi
Tỷ lệ M/E >10/1
 NST Phl: 90 – 95% (+)
 Men PAL (phosphtase kiềm bạch cầu): 
 LDH, acid uric máu: 
Tăng tốc
và chuyển cấp
 Máu ngoại vi:
Blast > 20%
 SLHC, Hb
 SLTC
 Tủy xương:
 Blast >20%
 HC và Mẫu TC
Chuyển cấp AML, ALL

69. CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG

70. Tiêu chuẩn của WHO
Tiêu chuẩn của Châu Âu
Tỉ lệ tế bào blast trong máu ngoại biên hoặc trong tủy từ 10 – 19%.
Tỉ lệ basophil trong máu > 20%
Giảm tiểu cầu (<100 x 109/L) kéo dài không liên quan đến điều trị.
Tăng tiểu cầu (>1000 x 109/L) không đáp ứng điều trị.
Tỉ lệ tế bào blast trong máu ngoại biên hoặc trong tủy từ 15 – 29%.
Tỉ lệ tế bào blast và promyelocyte trong máu ngoại biên hoặc tủy >30%, với blast < 30%.
Giảm tiểu cầu kéo dài không liên quan đến điều trị.
Tăng kích thước lách và tăng số lượng bạch cầu không đáp ứng với điều trị.
Xuất hiện thêm bất thường về di truyền học tế bào.

71. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Đa hồng cầu nguyên phát Đa tiểu cầu nguyên phát
Lách to sinh tủy
Phản ứng giả leucemie

72. ĐIỀU TRỊ Đặc hiệu Điều trị nâng đỡ Hóa trị liệu Ghép tủy xương
Busulfan
Hydroxyurea
Interferon-
Gleevec
Ghép tủy xương
Điều trị nâng đỡ
Truyền máu: CCĐ tương đối/ BC >100k/L
Phòng và điều trị tăng acid uric
Phòng và điều trị tăng độ nhớt máu

73. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị đặc hiệu - Mục tiêu điều trị:
Cổ điển: lui bệnh về huyết học
Huyết đồ hoàn toàn bình thường với SLBC <10k/L
SLTC<450k/L
Tế bào non dòng tủy trong máu ngoại vi (-)
Lách không to
Mới: lui bệnh di truyền tế bào học
2. Điều trị hỗ trợ: truyền chế phẩm máu, đtrị nhiễm trùng, dinh dưỡng.

74. CÁC NHÓM THUỐC HÓA TRỊ Busulfan: (Misulban, Myleran) nhóm Alkyl
tác dụng: hủy các tế bào gốc trong tủy xương, lui bệnh lâu dài không cần duy trì thường xuyên.
Ngày nay, Busulfan thường chỉ dùng để diệt tủy trong các phác đồ ghép tủy.
độc tính: suy tủy không hồi phục, viêm mô kẽ phổi, xơ phổi, viêm gan  tử vong
độc tính nhẹ hơn: vô sinh, xạm da, rụng tóc…

75. Hydroxyl Urea: (Hydrea)
sử dụng rộng rãi do
tác dụng nhanh
cách dùng đơn giản và
ít gây độc tính (ít ảnh hưởng lên tế bào gốc): rối loạn tiêu hóa như nôn ói, tiêu chảy và phản ứng sốt, dị ứng (đỏ da, ngứa), đôi khi gây ra tình trạng HC to (MCV:130–140 fl)
Kết quả thời gian sống trung bình của nhóm Busulfan là 45,4 tháng so với nhóm Hydroxyl Urea là 58,2 tháng (P=0,008).
Hydroxyurea (Hydrea):
100mg/kg/24h, uống mỗi 6h đến khi SLBC < 100k/L
SLBC: 50 – 100k/L: 50mg/kg/24h
SLBC: k/L: 10 – 20mg/kg/24h, duy trì 3k/L< SLBC <10k/L

76. Interferon:
Duøng ñuôøng tieâm döôùi da, taùc duïng coù theå keùo daøi 2 – 3 ngaøy, duøng moãi ngaøy hay 3 laàn/ tuaàn.
Hieän nay, ít đöôïc söû duïng do taùc duïng phuï, chi phí cao vaø ít hieäu quaû

77. Gleevec (Imatinib mesylate): ức chế Bcr-Abl tyrosin kynase
Dung nạp tốt, hiệu quả cao
Lieàu söû duïng: mg/ngaøy, thôøi gian söû duïng: töø 2 ñeán 3 naêm.
Keát quaû:
96% lui beänh hoaøn toaøn veà maët huyeát hoïc
68% lui beänh hoaøn toaøn veà di truyeàn teá baøo (BN thaát baïi vôùi IFN-).
5 - 10% bieán maát hoaøn toaøn gen BCR-ABL
Taùc duïng phuï:
noân oùi, noåi maãn ôû da, voïp beû vaø ñau nhöùc xöông
thieáu maùu, giaûm BC haït, giaûm TC
toån thöông gan thöôøng hieám gaëp.
Baát lôïi lôùn nhaát: chi phí ñieàu trò cao (80USD/ ngaøy).

78. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TĂNG BC SLBC >100k/L
Giảm SLBC
Đa truyền dịch
Kiềm hóa nước tiểu
Thải acid uric

79. Giảm SLBC (>100k/L) Chiết tách BC Thuốc Hydroxyurea (Hydrea):
100mg/kg/24h, uống mỗi 6h đến khi SLBC < 100k/L
SLBC: 50 – 100k/L: 50mg/kg/24h
SLBC: k/L: 10 – 20mg/kg/24h, duy trì 3k/L< SLBC <10k/L

80. Đa truyền dịch: 2 - 3l/m2 da
Kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3: 3-5mEq/kg, giữ pH>7
Allopurinol (Zyloric) 10mg/kg/24h, ngưng khi acid uric 7mg/dL hoặc SLBC <20k/L
Duy trì nước tiểu >100 – 150ml/h
Theo dõi nước xuất nhập – ion đồ mỗi 6h

81. Ñieàu trò Gheùp teá baøo goác :
Dò gheùp töø tuûy xöông hoaëc maùu ngoïai vi
Dò gheùp töø teá baøo goác maùu cuoáng roán

82. Thanks for your attention!