1. 20 Aug. 2010

2. خطاهاي پزشكي Medical Errors
دکتر مهدی جعفری
تيم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3. مباحث این جلسه مفهوم خطاهای پزشکی انواع آن میزان و شدت آن عوارض آن
نگاه فردی و سیستمی به خطاها
علل خطاها و روش های پیشگیری
20 Aug. 2010 4 4

4. این داستان را بخوانید!!
آقای حسین عالمی 34 ساله بدلیل درد کمر (LBP) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است .او این درد را در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجهی غیر از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف شده، ندارد.
در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است.
در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشهود وگزارش رادیو گرافی نرمال است.
آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد

5. ادامه داستان
آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد
بعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود. .

6. ادامه داستان
آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به نارسایی تنفسی، افت سلولهای خونی و نارسایی حاد کلیوی شد و علیرغم تلاشهای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولهای خونی و وازو پرسور ها ، به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت.
کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد، استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکلات و احتمال بروز آنها در طی دوهفته مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود

7. به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟
آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟
آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟
آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟
پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟
تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند
بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.
حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

8. تعریف خطای پزشکی
خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.
خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.
Database From Reference.MD .PubMed

9. تعریف خطای پزشکی قصور یا ارتکاب برنامه‌ ریزی و اجرا
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود.
قصور یا ارتکاب
برنامه‌ ریزی و اجرا
آسیب بالقوه یا بالفعل
20 Aug. 2010

10. Cont. براساس متون حقوقی ما:
اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.
20 Aug. 2010

11. اپیدمیولوژی
Journal of the American Medical Association (JAMA), Dr. Starfield

12. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .

13. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است .
8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

14. آمار و اپیدمیولوژی
دريك دهه ، ‌مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است
7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppy مي ميرند .
5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود.
بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر نفردر روز است.
42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .

15. وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

16. اهمیت
JAMA :
خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ ‌ومیر دنیا قرار بگیرند.
دکتر باربارا استارفیلد:
تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.
20 Aug. 2010

17. مفاهیم اولیه Adverse incident اتفاق ناخواسته
Adverse event اتفاق منجر به آسیب
Near miss نزدیک بود که ...
Medical errorخطای پزشکی
Negligent قصور و کوتاهی
Violation, Fraud خطای عمدی، تخلف
Safety ایمنی

18. انواع طبقه بندی خطاها براساس شدت آسیب ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... )
براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...)
براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... )
براساس نوع مراقبت ( داروئي ،‌جراحي ، و...)
Active and latent
Omission and Commission
تئوری رفتار های انسانی
از نظر حقوقي وقانوني
20 Aug. 2010

19. حوادث ناخواسته قابل پیشگیری Preventable Adverse Event
حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند.
Sentinel
Near miss
No harm

20. Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.

21. مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی
مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO
خودکشی بیمار
ترخیص کودک به خانواده دیگر
تجاوز به بیمار
تزریق گروه خونی اشتباه
جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

22. Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

23. حوادث بدون عارضه No Harm Event
حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm)
ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد .
حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

24. مهمترین دلایل خطا های پزشکی
در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از:
خودکشی بیمار(16.7%) Suicide
خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(12.1%) pre & Post Operation
خطا در تجویز (11.6%) Medication Error
جراحی روی موضع اشتباه(11%) Wrong Site
افتادن بیمار(5.1%) Patient Fall

25. خطاهای پزشکی خطای انسانی خطای سیستمی ثبت تجویز تشخیص درمان فقدان تشخیص
تاخیر در تشخیص
استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها
مسیر اشتباه بالینی
دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه
دوز نامناسب
بیش از حد کمتر از حد
ارزیابی و پایش نامناسب بیمار
روابط و هماهنگی
خطای مدیریتی سازمانی
ساختار/فرآیند
خطای تکنولوژی/ تکنیکی
اشتباه در تشخیص

26. انواع خطای پزشکی از نظر ساختاری
نقشه وطرح (Plan):
استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accident مي شود (طراحی برنامه نادرست در فاز شناسایی بیمار یا اقدام درمانی – در هر سه سطح پیشگیری- درمان و بازتوانی)
اجرائي (Executive):
شكست در تكميل وانجام هرگونه كار ويا فعاليت بر طبق برنامه پيش بيني شده (بدون انجام برنامه آپاندیسیت بیمار عمل شده)
20 Aug. 2010

27. انواع خطا از نظر رفتار انسانی
خطاي انساني Human Error
خطاي علمي knowledge-based
خطاي مهارت :Skill-base
خطاي قوانين: Role- based
20 Aug. 2010

28. خطای انسانی
فراموشي چك كردن پرونده بيمار در اطمينان از داروي تجويزي جهت بيمار مورد نظر (Slips )
پارگي يا بريدگي يك ارگان نزديك به محل عمل جراحي توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز (Slapses )
20 Aug. 2010

29. Slips (visible) / Slapses (non-visible)
Mistaks
پايه Base
خطا براساس مهارت
اشتباه در رفتارهاي كليشه اي :
Autopilot, Automatic, Schematic
خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه
خطا در اجرا Executive
)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(
خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي
نارسائي در رفتارهاي Attentional
شكست درفرايندهاي استنباطي
نارسائي درترجمه صحيح اطلاعات
اشتباه دردستورالعمل ها ,
خطای برنامه ریزی Plan
اشتباه در جنبه حل مسأله ای
Solving Problem
فاكتورهاي خطر
Risk factors
اختلالات هيجاني (Emotional)
مشكلات حسي (Sensort)
خستگي
-استرس
1- عدم تجربه (افراد تازه كار)
-2آموزش ناكافي
راه هاي پاسخ و
كاهش خطر
توجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)
كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )
كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات
حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)
نظارت بر استراتژيهاي و ...
1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل
2- آموزش مناسب وكافي

30. خطای انسانی (ادامه) Activeفعال تزریق سرم اشتباه/ Latent نهفته
زمینه و بسترهای سیستمی و فرایندی که زمینه ساز ایجاد خطا شده اند
خراب بودن آلازم ها/ شیفت های طولانی/ داروهای شبیه به هم
20 Aug. 2010

31. خطاي فعال Active Error خطاي مخفي Latent Error
1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي )
لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End
2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود
نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد
3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )
در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )
4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)
بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )
5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد
معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است
6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)
خطاي مديريت سازمان
20 Aug. 2010
Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi

32. خطای انسانی (ادامه) Omission انجام اقدام اشتباه
داروی اشتباه/ اندیکاسیون اشتباه/
Commission عدم انجام اقدام درست
مثل طول درمان را درست تنظیم نکنیم
عدم ذکر اطلاعات مورد نیاز
20 Aug. 2010

33. بي مبالاتي بي احتياطي عدم مهارت عدم رعايت نظامات دولتي
انواع قصور پزشكي:
بي مبالاتي
بي احتياطي
عدم مهارت
عدم رعايت نظامات دولتي

34. براي آنكه بتوان گفت فردي مرتكب قصور شده بايد:
براي آنكه بتوان گفت فردي مرتكب قصور شده بايد:
وظيفه يا مسئوليتي در قبال فرد ديگر داشته باشد.
در اجراي وظيفه يا مسئوليت فوق, كوتاهي كرده باشد.
در نتيجه كوتاهي نمودن در مسئوليتي كه نسبت به فرد داشته , وي دچار آسيب و زيان شده باشد.

35. براي اطلاق لفظ "قصور پزشكي":
فرد بايد بيمار پزشك باشد و در واقع پزشك مراقبت پزشكي و درمان وي را پذيرفته باشد.
پزشك بايد اعمالي انجام داده باشد كه از نظر معيارهاي پزشكي قابل پذيرفتن نميباشد و يا بطور شايعتر اعمالي را كه به عنوان اقدامات پذيرفته شده پزشكي بايد انجام ميداد, انجام نداده باشد.
در نتيجه انجام عملي كه نبايد انجام ميشد و يا انجام ندادن كاري كه بايد انجام ميگرفت, بيمار متحمل اسيب شده باشد.

36. ”بي مبالاتي“
پزشك از انجام اعمالي كه در مواجهه با بيمار و بيماري او جزو اعمال پذيرفته شده ضروري بوده اند غفلت نموده است يعني اموري كه لازم بوده انجام دهد انجام نداده است.

37. مثال 1:
فردي دچار حادثه شده و توسط پزشك مسئول اورژانس ويزيت ميشود. مصدوم در اثر افتادن روي دستش از درد مچ دست شاكي است. پزشك با معاينه باليني تشخيص ضربديدگي جزيي گذاشته و با دستور دارويي وي را مرخص ميكند. مصدوم بعد از مدتي بعلت استمرار درد و تورم ناحيه مچ دست به طبيب ديگري مراجعه و در راديوگرافي تشخيص شكستگي داده ميشود و عليرغم درمان مقتضي دچار عوارضي (بدجوش خوردن, ارتريت و از كار افتادگي) ميشود (بعبارت ديگر بيمار دچار آسيب ميشود)، پزشك اورژانس از انجام راديوگرافي غفلت كرده و (بي مبالاتي)

38. مثال 2:
متخصص بيهوشي قبل از بيهوش كردن بيمار كانديد عمل جراحي, وي را معاينه نكرده يا مشاوره هاي لازم را انجام نداده يا نتيجه آزمايشات قبل از عمل را بررسي نكرده و تمهيدات ويژه بيمار را در نظر نگرفته و يا و بعد از عمل جراحي و قبل از بهوش آمدن كامل, بيمار خود را رها كرده و بيمار در اثر اسپيراسيون دچار هايپوكسي شده و متعاقبا منجر به آسيب مغزي يا فوت وي شده است.
(بي مبالاتي)

39. مثال 3:
بيمار با درد شكم و بي اشتهايي به طبيب عمومي مراجعه نموده پزشك پس از يك سئوال و جواب كوتاه به تشخيص رسيده و براي وي آمپول هيوسن و سرم يك سوم دو سوم تجويز با حال عمومي نسبتا خوب او را مرخص كرده است. پس از چند ساعت بيمار با حال عمومي وخيم و علايم شوك سپتيك به بيمارستان مراجعه و در بررسيهاي بعدي آپانديسيت پرفوره قطعي ميگردد.
طبيب عمومي از نظر انجام معاينه شكم و يا بررسيهاي پاراكلينيك و تحت نظر گرفتن مرتكب قصور شده است. (بي مبالاتي)

40. مثال 4:
پزشك جراح روز بعد از عمل جراحي توسط پرستار كشيك تلفني از وخيم شدن حال بيمار مطلع شده و به صدور دستورات تلفني اكتفا كرده و از حضور بر بالين بيمار خودداري نمود. در نتيجه بيمار دچار عوارضي گرديده يا فوت نموده (بي مبالاتي)
پزشك در مواجهه با بيمار مسموم يا مارگزيده از انجام برخي اقدامات روتين مثل تجويز آنتي سرم لازم خودداري نموده, در نتيجه بيمار دچار عوارضي گرديده است (بي مبالاتي)

41. ”بي احتياطي“
طبيب, جراح يا سايرين با انجام اقداماتي در اثر بي توجهي و بي دقتي دچار اشتباه شده اند و در نتيجه بيمار دچار آسيب شده است (كارهايي انجام داده اند كه نبايد انجام ميشد).

42. مثال 1:
”چيزي كه خودش به خوبي گوياست" يك بي احتياطي است. مانند جا گذاشتن وسايل جراحي يا گاز و امثال آن در داخل شكم بيماري كه تحت عمل جراحي قرار گرفته است.

43. مثال 2:
پاره كرده روده در برخي اعمال جراحي شكم مثل جراحي كيسه صفرا و غيره
پاره كردن رحم حين كورتاژ
بستن حالب در هنگام برخي از اعمال جراحي زنان
هرگونه دستكاري نابجا در اعضايي كه در مجاورت عضو مورد عمل قرار دارند.
تجويز دارو با دوز اشتباهي بيش از ميزان دوز درماني
اشتباه در اتصال اكسيژن و ساير گازهايي كه در اتاق عمل مورد استعمال دارند
تزريق وريدي دارويي كه منع مصرف وريدي دارد
(بي احتياطي)

44. " عدم مهارت"
ناتواني در انجام اموري تخصصي كه توانايي يا كارايي خاصي لازم دارند. عدم مهارت ممكن است ناشي از تاره كاري و كم تجربگي باشد و يا ناشي از عدم بهره وري كافي از دانش پزشكي به عبارت ديگر عدم مهارت ممكن است عملي باشد و يا علمي (معنوي يا مادي).
به بيان ديگر عدم مهارت يعني:
عدم آشنايي متعارف به اصول و دقايق علمي و فني كار معين

45. مثال 1:
زن جواني در اولين بارداري خود به دنبال سقط جنين ناقص دچار خونريزي شده به جراح متخصص زنان مراجعه تحت درمان كورتاژ قرار گرفته در حين عمل رحم سوراخ شده (بي احتياطي) و قوسي از روده از سوراخ وسيع رحم وارد ان شده و جراح به تصور آنكه بقاياي جفت است روي آن كورت كشيده و منجر به پارگي متعدد روده گرديد (عدم مهارت).

46. مثال 2: (نمونه هاي ديگري از عدم مهارت):
عدم بكارگيري تكنيك صحيح در جراحي ارتوپدي
عدم توانايي مقابله صحيح با برخي عوارض احتمالي قابل پيش بيني
انجام اقداماتي خارج از حيطه تخصصي كه منجر به عارضه و آسيب بيمار گردد
انجام جراحيهاي تخصصي قلب و عروق توسط جراح عمومي در صورتيكه به علت عدم تبحر كافي منجر به عارضه گردد

47. "عدم رعايت نظامات دولتي"
منظور نظامات خاص مربوط به صاحبان حرفه هاي پزشكي و رشته هاي وابسته است. اين نظامات خاص شامل قوانين و آئين نامه هاي نظام پزشكي و دستورالعملهاي وزارت بهداشت, درمان و آموزش پزشكي و بخشنامه هاي مراكز علمي و درماني و هرگونه قانون, مصوبه, آئين نامه, بخشنامه و دستورالعملهايي كه از طرف قانونگذار يا مقامات صلاحيتدار در امور پزشكي وضع گرديده ميباشد. عمل نكردن به هر كدام را عدم رعايت نظامات دولتي ميگويند.

48. مثالهايي از عدم رعايت نظامات دولتي:
مثالهايي از عدم رعايت نظامات دولتي:
عدم پذيرش بيماران اورژانسي
تجويز داروهاي ممنوعه
افشاي اسرار بيماران (به جز به موجب قانون)
تحميل مخارج غير ضروري به بيمار
ايجاد رعب و هراس در بيمار با تشريح غير واقعي وخامت بيماري
تبليغات گمراه كننده و ...
عدم رعايت نظامات دولتي ممكن است علاوه بر محكوميت كيفري و جبران خسارت وارده منجر به محكوميت انتظامي پزشكان نيز بشود.
مواردي از عدم رعايت نظامات دولتي كه صرفا به صورت خطا اتفاق افتاده و موجب ضرر و زيان اشخاص ديگر نشده باشد موجب مسئوليت كيفري نخواهد شد.

49. مدیریت خطای پزشکی
* رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد.
[1] دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا
[2] دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approach به خطا.
این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا
نحوه مدیریت خطا،
20 Aug. 2010

50. 1- رویکرد فردی Personal Approach
.1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا، پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است.
2. رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کاملاً مشخص است.
.3با تأکید بر این اصل که
هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است،
.4دارای سابقه ای طولانی در دنیای طبابت می باشد.
بر اساس چنین استدلالی، در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود، پرستار خواهد بود.
20 Aug. 2010

51. Cont.
.5تمامی تلاش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است
.6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار، استفاده می شود.
آموزش اجباری،
هشدار،
وضع قوانین و
تعیین مجازات
20 Aug. 2010

52. رویکرد فردی دارای مشکلات متعددی می باشد
این واقعیت که مراقبت سلامت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک، پرستار و ...) بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سلامت پیچیده صورت می گیرد، نادیده گرفته می شود.
تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سلامت، راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سلامت ارائه داد.
20 Aug. 2010

53. در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد.
آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟
اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد.
در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد.
زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.
20 Aug. 2010

54. 2- رویکرد سیستمی: System Approach
در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود.
بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.
20 Aug. 2010

55. 2- رویکرد سیستمی : System Approach
در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد، نگریسته می شود.
بر خلاف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برای این منظور، باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت.

56. فاكتورهاي تاثير گذار influencing Factors
عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذارند.
در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثير گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگيري كند ، ولي مي تواند ايمني سيستم مراقبتي را بهبود بخشد.

57. فاكتورهاي مسبب Causative Factors
عواملي كه مستقيما باعث ايجاد حادثه مي شوند :
1- برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود .
2- اين عوامل نقش مهمي در آناليز حادثه دارد.
Root Cause Analysis-(RCA)

58. Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.
بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند.
توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

59. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
NOTES 60

60. Layers of defenses

61. Cont. شناسائي بيمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي:
1- جراح براي اولين بار بيمار را دراتاق عمل ملاقات مي كند .
2- عجله تكنسين راديولوژي ممكن است باعث علامتگذاري اشتباه فيلم راديولوژي شود .
3- آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (‌عجله) Hang it Backward
4- علامت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصاً دربيمارغيرهوشيار )
5- يا علامت گذاري اشتباه محل جراحي
20 Aug. 2010

62. مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد Never Events
براساس National Quality forum شامل 28 خطاي پزشكي است.
20 Aug. 2010

63. الف ) وقايع جراحي
انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن Surgery performed on the wrong body part
2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه Surgery performed on the wrong patient
3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمارWrong surgical procedure performed on a patient
4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا ساير روش هاي درماني Unintended retention of a foreign object in a patient after surgery or other procedure
20 Aug. 2010

64. Cont.
6. مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعمل جراحي دربيمار با وضعيت سلامتي طبيعي Intraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient
7. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباه Artificial insemination with the wrong donor sperm or donor egg
20 Aug. 2010

65. ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلات مراقبتيPatient death or serious disability associated with the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility
2- مرگ يا ناتواني جدي بيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است . Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended
3- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتيPatient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010

66. پ ) وقايع مراقبتي بيمار
1- ترخيص نوزاد به شخص اشتباه Infant discharged to the wrong person
2- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بيش از4 ساعت بيمارPatient death or serious disability ( associated with patient elopement (disappearance)
3- خودكشي يا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحين ارائه خدمات مراقبتيPatient suicide, or attempted suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010

67. ت ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني
Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration)
2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه ) Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products
3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a health care facility
20 Aug. 2010

68. Cont.
4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود . Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility
5- مرگ يا ناتواني جدي ( كرينكتروس Kernicterus ) مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزاديDeath or serious disability (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates
6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات بالينيStage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility
7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient death or serious disability due to spinal manipulative therapy
20 Aug. 2010

69. ث ) وقايع مرتبط با محيط
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility
2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله هاAny incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances
3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درمانيPatient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010

70. Cont.
4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility
5. هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility
20 Aug. 2010

71. ج ) وقايع جنائي
1- هرگونه دستورات درمانی توسط شخصيت هاي پزشك ، پرستار ،‌داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كارAny instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider
2- سوء استفاده وتجاوز جنسي از بيمارSexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility
3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيكي Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility
4. ربودن بیمار Abduction of a patient of any age
20 Aug. 2010

72. 20 Aug. 2010