1. II. Československý a X. Slovenský Rinologický deň 2016
DIAGNOSTIKA TUMOROV RINOBÁZY A PND, ZOBRAZOVACIE VYŠETRENIA, INDIKÁCIE NA CHIRURGICKÚ LIEČBU. OKRÚHLY STÔL
Tibor Barta
Bratislava
II. Československý a X. Slovenský Rinologický deň
Orechová Potôň

2. PRÍZNAKY NÁDOROV SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Tumory sinonazálnej oblasti a rinobázy
sa prejavujú neskoro
príznaky sa často zdajú banálne
pacienti sami ale aj všeobecní lekári ich prehliadajú
jednostranné nosové príznaky, ktoré sa nelepšia pri medikamentóznej liečbe, by mali byť odoslané na ORL (rinologické) vyšetrenie
orbitálne a neurologické príznaky by mali byť automaticky vyšetrené špecialistom

3. PRÍZNAKY NÁDOROV SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Keďže sú dlho klinicky nemé, zisťujú sa v pokročilom štádiu a vtedy sa už ťažko dá zistiť miesto vzniku nádoru Typické príznaky: - obštrukcia nosa, výtok z nosa, krvácanie, zmena tvaru nosa, opuch tváre, zmeny na koži - porucha hybnosti oka, exoftalmus, diplopia, chemóza, zhoršenie vízu až slepota, epifóra - hyposmia, anosmia, neuralgie, - cefalea, rinolikvorea, meningitída, zmena psychiky

4. - Vzhľadom na ich nízky výskyt a neskorú manifestáciu predstavujú tumory sinonazálnej oblasti a rinobázy istý problém pre stanovenie adekvátneho manažmentu
správny, včasný a adekvátny manažment si vyžadujú aj blízke dôležité anatomické štruktúry –očnica, väčšie cievy, hlavové nervy, CNS, ktoré sú ohrozené
rozvoj endoskopických techník za posledných 20 rokov, umožňuje ich resekciu rovnako efektívne ako prístupy zvonka, pri oveľa menšej morbidite
Valerie Lund, Heinz Stammberger, Piero Nicolai, Paolo
Castelnuovo v mene European Rhinologic Society a ako poradný orgán rady pre Endoscopic Techniques in the Management of Nose, Paranasal Sinus and Skull Base Tumours.
European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base publikovaný v Rhinology/ Supplement 22

5. European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base
Zhromaždil a aktualizoval vedomosti o tumoroch v tejto oblasti
na základe EBM prehodnotil diagnostické postupy
na základe EBM prehodnotil endoskopické techniky v
kontexte liečby tumorov PND a rinobázy
- formuloval návrhy na manažment nádorov
- formuloval návrhy na sledovanie, vyhodnocovanie a
zber dát pri výskume a sledovaní pacientov s týmito nádromi
Zdôrazňuje dôležitosť multidisciplinárneho prístupu k diagnostike a liečbe tumorov s dodržiavaním onkologických princípov na vyliečenie a následne sledovanie liečených pacientov.

6. NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
benígne - nádory zo spojivového tkaniva
- nádory z epitelu
- pseudotumory
malígne - nádory z epitelu
- neepitelové nádory
- sekundárne - vrastajúce z okolia
- mts nádorov
nádory hypofýzy
nádory rinobázy – meningeómy
- nádory hlavových nervov (gliómy, švanómy)
- kraniofaryngeómy
- chordómy

7. BENÍGNE TUMORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Benígne sinonazálne tumory sú histologicky rôznorodá skupina: 1. fibro-oseálne tumory (osteómy, chondrómy, osifikujúce fibrómy, fibrózna dysplázia), 2. neurálneho pôvodu (švanómy, neurofibrómy, meningeómy), 3. hamartómy (adenomatoidný hamartóm z respir.sliznice) 4. zubného pôvodu (ameloblastóm) 5. cievnaté tumory (hemangiómy, hemangiopericytómy, juvenilný angiofibróm, pyogenný granulóm) 6. slizničného pôvodu – najmä invertovaný papilóm

8. Benígne nádory zo spojivového tkaniva
- osteóm - najčastejší z benígnych tumorov (v 1% rutínnych rtg vyšetreniach ako náhodný nález najčastejšie v čelovej dutine) - Na 3% všetkých CT PND sa nájde osteóm - Výskyt dekáda života, muži : ženy pomer 1,3-2 : 1 - lokalizácia: čelová dutina (57%) (37% z nich je priamo vo vývode, 21% mimo ostia), v čeľustnej dutine 20 % , klinová dutina raritne - Ostatné fibro-oseálne lézie sú veľmi heterogénou skupinou, najčastejšie sú osifikujúci fibróm, fibrózna dysplázia, obrovskobunkový granulóm, fibromyxóm, osteoblastóm fibrózna dysplázia- polyostotická (15%– 30%), monostotická (70%– 85%)- väčšinou postihuje ženy v prvých 2 dekádach života osifikujúci fibróm v dekáde života, agresívnejšia forma tzv. Juvenilný osifikujúci fibróm- najmä u chlapcov asi 10-20% postihuje nazoetmoidovú oblasť ostatné typy sú veľmi raritné

9. Benígne nádory z epitelu
invertovaný papilóm- z prechodného epitelu, smeruje v čapoch do hĺbky, neporušuje baz. membr., ale tlakovo uzuruje okolie, recidivuje, je benígny, tvorí 0,5 -4 % chirurgicky odstránených sinonazálnych tumorov, incidencia 0,6- 1,5 prípadov/100,000/rok Výskyt vo veku od rokov (max dekáda) pomer muži : ženy 2- 5 : 1 Väčšinou unilaterálny výskyt/bilaterálne 1- 9% Mirza et al. udáva mieru možnej karcinomatóznej transformácie IP 3,6– 7,1%, resp.11 % u rekurentného IP Priemerná doba malignizácie 52 mesiacov (od 6-180mes.) niektorí autori predpokladajú vplyv HPV na malignizáciu IP (redukuje bunkovú apoptózu)

10. BENÍGNE NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Pleomorfný adenóm: tretí najčastejší benígny tumor po osteóme a IP v sinonazálnej oblasti Postihuje s miernou predominanciou ženy v 5.dekáde života Najčastejšie postihuje nosové septum a potom čeľustnú dutinu Lobulárny kapilárny hemangióm (pyogénny granulóm) častejšie u žien v 3. dekáde (11-65 rokov). V 7- 29% prípadov postihuje prednú časť septa a nosových mušiel. Predpokladá sa ako etiologický faktor nosová trauma a hormonálna nerovnováha Sporadicky sa vyskytujú v sinonazálnej oblasti aj iné benígne tumory- leiomyóm, paraganglióm, hemangióm, myoepithelióm, onkocytóm , juvenilný angiofibróm

11. BENÍGNE NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Juvenilný angiofibróm (JAF)zriedkavý benígny cievnatý tumor - 0.5% všetkých tumorov hlavy a krku - incidencia 0,4 až 3,7 prípadov/milión/rok vekový medián 15 rokov, - iba chlapci (v literatúre je 30 prípadov u žien, nedalo sa však zistiť, či naozaj išlo o JAF, resp. či nešlo o variant AF - Z 299 prípadov JAF v 6 štúdiách nebola žiadna žena - Zo štúdii sa nepotvrdil predpoklad vplyvu hormonálnej disbalancie na vývoj JAF - Nálezy geneticky podmieneného zisku androgénneho receptoru viazaného na X chromozóm v posledných výskumoch však ukazuje na androgénne podmienenú patofyziológiu JAF

12. BENÍGNE NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Švanómy vznikajú na celom tele, viac ich je na hlave a krku (25–45% všetkých prípadov) a z nich asi 4% postihujú sinonazálnu oblasť. Vznikajú najmä v nasoetmoidovej oblasti, menej často v čeľustnej, klinovej a čelovej dutine a na septe Najčastejšie sú zistené medzi 2.a 5. dekádou života Nie je žiadna väzba na rasu, či pohlavie Je malé riziko ich malignizácie, i keď v literatúre boli opísané pri dlhodobom sledovaní aj malignizované švanómy Pri Von Recklinghausenovej chorobe je však riziko malignizácie od 10%-15%

13. Benígne pseudotumory
krvácavý polyp septa- teleangiektatický granulóm- nepravý nádor, incidencia 0,03%- resekcia s perichondriom postačuje encefalomeningokély (10% intranazálne)‏ fibromatózny desmoid- nemetastazujúce, dobre diferencované fibrózne proliferujúce tkanivo s lokálnou invazivitou a recidivujúce, biologicky ide o medzistupeň medzi benígnou léziou a fibrosarkómom, raritné, 25prípadov za 100rokov, 21% recidív po chirurgickej resekcii

14. INCIDENCIA MALÍGNYCH NÁDOROV SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
podiel sinonazálnych malignít na všetkých malígnych nádoroch: 1% podiel sinonazálnych malignít na malígnych nádoroch v oblasti hlavy a krku: 3 -5% podiel sinonazálnych malignít na malígnych nádoroch respirač. systému : 3% incidencia malignít sa udáva 0,5-1 nový prípad / obyvateľov/rok (Taliansko) až po 2,5 – 2,6 /100,000/rok v Ázii a Afrike. Najvyššiu incidenciu sinonazálnych malignít uvádza Ayoutunde – 1,57% všetkých rinologických chorôb medzi japonskými dospelými mužmi Sinonazálne malignity sú častejšie u mužov Pomer muži : ženy 1,2-2,7 : 1 (čeľustná dutina 2:1, čuchové dutiny 1,4 : 1. 75% sinonazálnych malignít postihuje starších ako 50 rokov.

15. ZASTÚPENIE JEDNOTLIVÝCH MALÍGNYCH NÁDOROV SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
52,9-91% tvorí epidermoidný karcinóm – (dobre diferencovaný karcinóm, adenokarcinóm a adenocystický karcinóm) sú najčastejšie 2,6- 9% sú nediferencované karcinómy a non- Hodgkinove lymfómy 0,3- 2% sú slizničné melanómy sinonazálnej oblasti Estézioneuroblastómy tvoria 5% sinonazálnych malignít, incidencia 0,4/milión/rok Sinonazálne sarkómy tvoria 1% malignómov hlavy a krku, Incidencia a histologické varianty sinonazálnych malignómov varírujú v závislosti na geografii a závisia od sociálnych a genetických faktorov ako aj typu zamestnania a prípadných abúzov 25% malignómov vzniká v nosovej dutine,75% v PND (60-80% vzniká v čeľustnej dutine)

16. KARCINÓMY SINONAZÁLNEJ OBLASTI A RINOBÁZY
Epidermoidný karcinóm (SCC) je najčastejšia sinonazálna malignita- dobre diferencovaná varianta tvorí 63% karcinómov tejto oblasti (60% - 73% v čeľustnej dutine, % v nosovej dutine, % v etmoidoch a 1% v klinovej a čelovej dutine) Adenoidne cystický karcinóm (ACC) je 2. najčastejší typ karcinómu (sinonazálny ACC tvorí % všetkých ACC hlavy a krku) , Lupinetti a kol. udáva, že 72,4% pac. so sinonazálnym ACC sú belosi, 48,4% sú nefajčiari, 74,4% nepijú alkohol. (čeľustná dutina 47%, nosová dutina 30%). ACC má tendenciu k perineurálnemu šíreniu a infiltruje kosť čo spôsobuje častejšie prerastanie rinobázy do IC Adenokarcinóm je 3.najčast. karcinónom v sinonazálnej oblasti- tvorí 8- 15% karcinómov v tejto lokalite (1/ obyv./rok), 4 krát častejšie mužov medzi rokom veku, v závislosti od typu zamestnania- 500x vyššie riziko u mužov s expozíciou drevnému prachu, typická lokalita tumoru etmoidy 85%, čuchová štrbina –CT Ostatné typy karcinómov sú v sinonazálnej oblasti raritné

17. Rizikové faktory karcinómov sinonazálnej oblasti
drevný prach a jasný rizikový faktor na vznik adenokarcinómu viedlo v niektorých krajinách sveta (Austrália, Nemecko, Belgicko, GB, Francúzsko) k priznaniu štatútu choroby z povolania. Nevie sa presný proces, dokázalo sa, že drevný prach nemá mutagénny priamy vplyv, ale skôr cez dlhoročnú expozíciu (20-70 rokov) dochádza k chronickému zápalu a následnej premene na adenokarcinóm. Rizikové faktory: chrómové zlúčeniny, tórium dioxid, nikel, farbivá, textilný priemysel, stavebníctvo ropný a rafinérsky priemysel. Rizikový faktor fajčenia a abúzu alkoholu sa zatiaľ jednoznačne nedokázal, treba ďalšie výskumy, skôr v kombinácii s inými faktormi Vzťah HPV a sinonazálnych tumorov (benígne a malígne) sa sleduje od 1980 roku

18. Úloha HPV infekcie pri vzniku sinonazálnych tumoroch
Súčasné dôkazy naznačujú jednoznačný súvis HPV a vzniku benígnych sinonazálnych papilómov. Syrjaenen dokázal 33,3% prítomnosť HPV-6 a HPV-11 (1000 analyzovaných lézií) v invertovanom papilóm. Tang a kol. dokázal HPV v 86% IP. V 1993, Kashima a kol. dokázal HPV v 4% SCC, Alos a kol. detegoval HPV DNA v nádorovom tkanive v 20% SCC Syrjaenen dokázal v 21,7% prípadov sinonazálnych karcinómov HPV. Nízko rizikové typy 6 a 11 skôr v benígnych léziach, HPV 16 a 18; skôr v malignitách 2007 International Agency for Research on Cancer evaluation on the carcinogenicity of HPV in humans zatiaľ záverovala , že ešte nie sú dostatočné dôkazy na potvrdenie karcinogenicity HPV v sinonazálnej oblasti

19. MALÍGNE NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI VRASTAJÚCE Z OKOLIA, RESP
MALÍGNE NÁDORY SINONAZÁLNEJ OBLASTI VRASTAJÚCE Z OKOLIA, RESP. AKO METASTÁZY NÁDOROV INÝCH ORGÁNOV
Nádory vrastajúce z okolia: - zvrhnutý adamantinóm (z čeľuste)‏ - bazalióm (z kože tváre)‏ - chordóm z CNS - meningeoblastóm - nádory z očnicových štruktúr (slzná zľaza)‏ - malígne nádory CNS Metastázy nádorov z iných orgánov: mts. obličkového karcinómu v 50%, pľúca 12%, urogenitálny trakt 12%, prsník 9%, GIT 6%

20. NÁDORY HYPOFÝZY
Nádory hypofýzy sú biologicky,endokrinologicky, histologicky veľmi heterogénna skupina, kde indikácia chirurgickej liečby varíruje podľa subtypu
Liečba nádorov hypofýzy musí byť koordinovaná úzkou spoluprácou špecialistov (endokrinológ, otolaryngológ, neurochirurg, oftalmológ, neuroradiológ, histopatológ)
Indikácia na chirurgickú liečbu zahŕňa aj situácie keď:
• zlyhá / neúčinná medikamentózna liečba / je netolerancia medik.liečby / sú vážne vedľajšie účinky
• dôjde k rekurencii v kombinácii / v spojitosti s inými liečebnými postupmi (lieky / RAT)
prípadne dôjde k zmene pri sledovaní pacienta
Indikácia sa zmení vzhľadom na zdokonalenie operačnej techniky

21. NÁDORY HYPOFÝZY
Prvotná úloha chirurgickej liečbe nádorov hypofýzy je riešiť: • Normofunkčné tumory • Cushingovú chorobu v dôsledku neadekvátnej medikamentóznej liečby • Akromegáliu v kombinácii s medikamentóznou liečbou (pred operáciou a pooperačne) • TSH produkujúce adenómy Úloha chirurgie pri prolaktinómoch je druhotná, ale často v selektovaných prípadoch nutná Význam endoskopických endonazálnych mikroinvazívnych prístupov stúpa

22. NÁDORY RINOBÁZY Benígne nádory rinobázy: 1. meningeómy
2. nádory hlavových nervov –gliómy optického nervu
- švanómy
- krániofaryngeómy
- chordómy
Väčšina týchto nádorov sú benígne, svojim rastom však utláčajú dôležité štruktúry CNS
Mnohé uložené v stredovej čiare sú vhodné na resekciu endoskopickou endonazálnou cestou

23. Diagnostika
Anamnéza (OA, SA) Rinoendoskopia+ podrobné ORL vyšetrenie+ podľa príznakov komplementárne neurologické, očné a iné vyšetrenie CT s kontrastom podľa lokalizácie- sinonazálny trakt/ nosohltan / rinobáza / krk MR / MR angio Fúzia CT+MR/ CT angio+MR pre peroperačnú MR,CT navigáciu Angiografia/selektívna intraarteriálna embolizácia PET/CT v indikovaných prípadoch Histologické vyšetrenie- predoperačné/ peroperačné / resekčné okraje

24. Nálezy Benígnych tumorov
papilóm
Invertovaný papilóm
Pyogénny granulóm
Kavernózny hemangióm

25. Rinoendoskopické nálezy
adenokarcinóm
SCC nosovej dutiny
Karcinóm vchodu
Nediferencovaný Ca

26. CT benígnych nádorov Fibrózna dysplázia Osifikuj. fibróm
Osifikujúci fibróm fibróm
osteóm

27. CT sinonazálnych lézií
UCC
ACC
Meningokéla s rinolikvoreou

28. CT/ MR sinonazálnych lézií
Olfaktorický neuroblastóm
Nediferencovaný SCC

29. Angiografia+ embolizácia pri JAF

30. TN klasifikácia sinonazálnych karcinómov
. . ´T čeľustná dutina nosová dutina, etmoidy N klasifikácia Tis Ca in situ Ca in situ N0 T1 Tu slizničný Tu slizničný 1 podoblasť N1 1ipsil do 3 cm T2 erózia kosti tvrdé pod.+ Tu 2 podobl / priľahlé etmoidy N2a 1 ipsi 3-6cm stredný priechod . T3 erózia kosti zadnej steny Tu rastúci do fossa pterygoidea N2b viac LU˂6cm dna, alebo hornej steny vrastanie do očnice,kribrifor pl . T4a Tu do očnice, pter.platne, Tu do očnice,predná jama,pteryg.pl. N2c bilat./cont Intratemp. fosy,kribrif.platne čelovej, klinovej dutiny,kože,čela <6 cm čelovej,klinovej,kože,čela . T4b Tu do hrotu orbity, dury, mozgu, stredná jama, hl.nervy, n.V N3 LU>6cm a do clivu

31. Liečebné modality sinonazálnych nádorov a nádorov rinobázy
Chirurgická liečba-
endoskopická / externá / kombinovaná
Rádioterapia-
externá / brachyterapia / stereotaktická RAT
Chemoterapia –
primárna, konkomitantná CHT/RAT, adjuvantná
Biologická liečba
Voľba správnej liečebnej modality je často výsledkom posúdenia početných diagnostických postupov (endoskopia, zobrazenie, biopsia, rozsah, príznaky) celej kooperujúcej skupiny odborníkov

32. Endoskopická endonazálna chirurgia nádorov sinonazálnej oblasti a rinobázy
Indikácia endoskopického endonazálneho prístupu je na základe lokalizácie, rozsahu lézie (limitácia je očnica, laterálne časti čelovej dutiny, rozsiahla IC porcia) Technické vybavenie (navigácia, špec. nástroje) Skúsenosť rinochirurgov a schopnosť riešiť komplikácie / schopnosť vertovania aj na vonkajší prístup Spolupráca neurochirurgov Dostupnosť invazívnej radiológie

39. Sinonazálne tumory u detí
Pri riešení sinonazálnych lézií v detskom veku je potrebné diskutovať viaceré dôležité body: 1. Lézie sú veľmi raritné 2. Faktor rastu a vývoja detského organizmu treba zakomponovať do úvah nielen chirurgického manažmentu, ale aj RAT. Kozmetické a funkčné deformity (vízus, slzné cesty, septum, prehĺtanie, reč) sú priamo závislé od liečby. 3. Detská báza lebky nie je ešte vyvinutá a anatómia sa odlišuje od dospelého. Stav prínosových dutín je závislý od veku (klinová dutina sa diferencuje okolo 4 roka a plne vyvinutá v puberte. 4. Peroperačné straty krvi sú kritické pre malé deti. 5. Vzhľadom na vekovú limitáciu adjuvantnej terapie najmä RAT, je favorizovaná úplná resekcia nádoru.

40. Sinonazálne tumory u detí
Endoskopická endonazálna chirurgia je indikovaná pre širokú škálu pediatrických sinonazálnych nádorov • Endoskopická endonazálna resekcia u detí môže byť podľa potreby aj rozfázovaná na viac krokov • Pooperačné komplikácie sú zriedkavé s nízkou morbiditou a mortalitou • Pri plánovaní liečby je potrebné zohľadňovať detskú anatómiu, fyziológiu a najmä perspektívny rast organizmus • Tímová práca a skúsení rinochirurgovia sú predpokladom úspešnej endoskopickej endonazálnej resekcie u detského pacienta

41. VÝHODY ENDOSKOPICKEJ ENDONAZÁLNEJ CHIRURGIE NÁDOROV
Napriek nutnej onkologickej radikalite šetrenie nepostihnutých štruktúr
Nižšia morbidita
Kratší pobyt v nemocnici
Opakovateľnosť výkonu
Možnosť kombinácie s vonkajším prístupom
Interdisciplinárna spolupráca

42. Záver Endoskopická endonazálna chirurgia je:
Výhodná alternatíva pri riešení nádorov sinonazálnej oblasti a rinobázy.
V indikovaných prípadoch je aj dostatočne radikálna pri minimálnej invazivite
Možné v akejkoľvek fáze kombinovať s externým prístupom
V krajnom prípade je iba spôsobom histologizácie procesu a debulkizácie (zmenšenie nádorovej masy)
Je možné podľa potreby výkon opakovať, prípadne aj niekoľko krát
V rukách skúsených rinochirurgov s príslušným chirurgickým inštrumentáriom a vybavením má veľký potenciál aj do budúcnosti