1. Hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví použitie HEAT nástroja v praxi.
Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach, Ipeľská ul. č. 1, Košice
Hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví
použitie HEAT nástroja v praxi.
MUDr. Jana Kollárová
Inovačný kurz – hodnotenie dopadov na verejné zdravie, Bratislava

2. Obsah prezentácie Nerovnosti v zdraví, definícia, teoretický rámec
Hodnotenie dopadov na zdravie – aspekt rovnosti v zdraví
Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví, charakteristika
Príklady použitia nástroja na hodnotenie rovnosti v zdraví v praxi

3. Nerovnosti v zdraví - definícia
Odlišnosti v zdraví medzi sociálno – ekonomickými skupinami, etnickými skupinami, ľuďmi žijúcimi v rozdielnych geografických oblastiach, mužmi a ženami (Acheson 1998, Howden-Chapman and Tobias 2000)
Podmienka: sú vnímané ako nespravodlivé, je možné sa im vyhnúť, nie sú nevyhnutné
Sociálno – ekonomická pozícia v spoločnosti – determinovaná biologickými, duševnými, behaviorálnymi charakteristikami jedinca, vzdelaním, vekom, pohlavím, rasou, zdravotným stavom, pracovnými podmienkami, príjmom....

4. Nerovnosti v zdraví
Sú viac ako len rozdiel v zdraví medzi bohatými a chudobnými – existencia sociálneho gradientu (Šolcová, Kebza 2002)
Zdravotný stav každej sociálnej triedy je lepší, než zdravotný stav nižšej triedy a horší, než zdravotný stav vyššej triedy
Sociálne znevýhodnené skupiny (Mastilica 1990) – ľudia poberajúci sociálnu podporu, dôchodcovia, migranti, nezamestnaní, fyzicky a psychicky hendikepovaní, nekvalifikovaní manuálni pracovníci, bezdomovci, etnické menšiny
Netolerancia, hostilita, diskriminácia, rasizmus = stres, ktorý negatívne vplýva na zdravie

5. Nerovnosti v zdraví
Vznikajú a pretrvávajú v dôsledku nerovnomernej distribúcie determinantov zdravia v spoločnosti (príjem, zamestnanosť, vzdelanie, kvalita bývania, zdravotná starostlivosť, sociálna podpora)
Sú nespravodlivé a neoprávnené
Nie sú prirodzené - sú dôsledkom sociálnych a hospodárskych (ekonomických) politík (stratégií) a praxe
Neprirodzený vznik možnosť redukcie, resp. predchádzania ich vzniku (Woodward and Kawachi 2000)

6. Slovensko: existujúce rozdiely
BA IV TV
Nezamestnanosť (%)
1,4
16,5
Príjem (EUR)1
1088
634
Nízka úroveň vzdelania (%)2
10,2
24,4
Vysoká úroveň vzdelania (%)3
32,1
7,0
Počet rómov podľa údajov ŠÚ SR (%)4
0,04
5,9
Počet rómov žijúcich v osadách (%)5
0,0
15,0
Male life expectancy at birth in 2007:
Bratislava IV 74,49
Trebisov 66,63
1 for companies with 20 and more employees
2 Primary and without education
3 Tertiary education
4 Roma nationality in census 2001
5 Inhabitants in Roma settlement 2004 6

7. Výsledky štúdií, analýz
dokazujú, že aj keď sa znižuje úmrtnosť vo všetkých sociálno – ekonomických skupinách obyvateľstva, absolútna nerovnosť v zdraví (rozdiel v úmrtnosti medzi skupinami) ostáva nezmenená a relatívna nerovnosť v zdraví (pomer úmrtnosti medzi skupinami) narastá
Blakely at al,
New Zealand

8. Rovnosť v zdraví
Znamená, že za optimálnych podmienok by mal mať každý človek rovnakú príležitosť dosiahnuť plný potenciál zdravia, nikto by nemal byť znevýhodnený pri dosahovaní tohto potenciálu, pokiaľ je možné sa tomuto znevýhodneniu vyhnúť.
Cieľom politiky (stratégie) rovnosti v zdraví nie je eliminácia všetkých rozdielov v zdraví tak, aby každý dosiahol rovnakú úroveň zdravia, ale redukcia tých rozdielov, ktoré sú dôsledkom pôsobenia nespravodlivých a zamedziteľných faktorov.
Fenomén rovnosti v politikách (stratégiách) teda znamená vytváranie príležitostí pre zdravie a znižovanie rozdielov v zdraví na najnižšiu možnú úroveň.
(Whitehead and Dahlgren 1991)

9. Čo je hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví?
Súbor metód zameraných na:
Uvedomenie si potreby zvažovať potenciálny dopad hodnotených politík/ programov/ intervencií na rovnosť v zdraví
Vytvorenie systematického procesu - postupnosti krokov, pomocou ktorých sa v každej fáze HIA objavia aj otázky týkajúce sa potenciálnych dopadov na rovnosť v zdraví
Súčasný stav: agenda rovnosti v zdraví vo väčšine realizovaných HIA chýba

10. Otázka do scopingu
Očakáva sa zmena v nerovnostiach v zdraví medzi relevantnými populačnými skupinami?
Len pri jasnej a odôvodnenej „evidence based“ odpovedi NIE, je možné agendu nerovností v zdraví z ďalšieho procesu HIA vynechať

11. Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví - HEAT
„The Health Equity Assessment Tool: A user’s guide“ – publikovaný v júni 2008, dostupný na
Vytvorený v roku 2004 Ministerstvom zdravotníctva Nového Zélandu, revidovaný v roku 2008
Pomáha užívateľom brať do úvahy aspekt rovnosti v zdraví počas rozhodovacích procesov, resp. pri hodnotení dopadov týchto rozhodnutí na zdravie
Obsahuje 12 otázok (pre účely prezentácie je použitých 8 z nich)
Umožňuje hodnotenie politík, programov, stratégií z hľadiska ich súčasného, resp. budúceho dopadu na rovnosť v zdraví
Vhodný najmä pre prospektívne a paralelné („súčasné“) HIA, možnosť modifikácie na retrospektívne HIA
- Zvyšné štyri otázky z nástroja sú vhodné pre plánovanie intervencií

12. Súbor otázok
Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupine existujú?
Kto je v súvislosti s hodnoteným programom/politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako?
Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu existujúcich nerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú?
Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/intervencia na tieto nerovnosti?
Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať?
Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky/ intervencie vo vzťahu k nerovnostiam v zdraví?
Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví?
Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví?

13. Časť I. Identifikácia a mechanizmus vzniku nerovností v zdraví
Ad 1. Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupine existujú?
Kľúčová je existencia a dostupnosť údajov, ktoré umožňujú merať nerovnosť v zdraví v populácii – na národnej, regionálnej, lokálnej úrovni
Problém – údaje v liste o prehliadke mŕtveho ani listy o hospitalizovanosti neobsahujú údaje o sociálno – ekonomickej situácii
Východisko - ekologické epidemiologické štúdie
(údaje o sociálno – ekonomickej situácii zo sčítania ľudu)
- epidemiologické štúdie na individuálnej úrovni

14. Ad 2 – Kto je v súvislosti s hodnoteným programom/ politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako?
Cieľom otázky je identifikácia najviac zvýhodnenej populácie vo vzťahu k oblasti zdravia (choroby), na ktorú môže mať program/politika/intervencia dopad
Zameranie na ZVÝHODNENÚ (nie opačne) populáciu je úmyselné
Zamerať sa na znevýhodnenú populáciu môže viesť k riziku „odhalenia“ pôvodu nerovností v zlyhaniach na individuálnej (skupinovej) úrovni, nie úrovni inštitucionálnej, systémovej (zákony, prax), ktorá je v skutočnosti za vznik nerovností zodpovedná

15. Ad 3. Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp
Ad 3 Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu existujúcich nerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú?
Otázky sú zamerané na spôsob vzniku nerovností
Dôležité je vysvetliť, ktoré faktory spôsobili vznik nerovností a ktoré faktory sú dôležité pre pretrvávanie alebo zvyšovanie nerovností
Dôležité je uvedomiť si, že nerovnosti sú spôsobené nerovnomernou distribúciou determinantov zdravia v populácii!
Kategórie determinantov zdravia, ktoré je potrebné brať do úvahy:
Sociálno – ekonomické (napr. príjem)
Sociálne a kultúrne (napr. sociálna podpora, diskriminácia)
Životné prostredie (zahŕňajúc podmienky bývania a práce)
Služby (v zmysle zdravotnej starostlivosti, starostlivosti o deti)
Behaviorálne (životný štýl)
Biologické (vek, genetické predispozície)

16. Pri hľadaní odpovedí na tieto otázky je výhodné použiť techniku „brainstormingu“ – umožní pochopiť reťaz príčinných súvislostí – „príčiny príčin“
Úroveň
vzdelania
Stav
zamestnanosti
Finančný
príjem
Dostupnosť
zdravotnej
starostlivosti
Príslušnosť k
znevýhodnenej
skupine
Diskriminácia
Prístup
k vzdelaniu
Úroveň
vzdelania
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti v zmysle nie geografickej, ale vyšetrenia, platené služby, liečba... (finančný prístup)

17. Schéma odpovedí na otázky č. 1 až 3
Typ nerovnosti
Ktoré nerovnosti v zdraví existujú?
Kto a ako je najviac zvýhodnený?
Ako nerovnosti v zdraví vznikli?
Rozsah nerovností
Čo o nich viete vo vzťahu k...?
Zvýhodnený vo vzťahu k oblasti zdravia (dopad programu/ politiky/int.)
Aké príčinné súvislosti k tomu viedli?
Etnická skupina
Pohlavie
Sociálno -ekonomická pozícia
Geografická pozícia
Hendikep

18. programu/politiky/intervencie
Časť II. Zhodnotenie a modifikácia
programu/politiky/intervencie
Odpovede na nasledujúce otázky umožnia rozhodnúť o tom, ktoré
intervencie sú z hľadiska redukcie nerovností v zdraví uskutočniteľné
a má význam do nich investovať
Ad 4 Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/ intervencia na identifikované nerovnosti?
Nerovnosti v zdraví – dôsledok pôsobenia veľkého rozsahu faktorov
Zmena v jednom (viacerých) nemusí viesť k želateľnej zmene v nerovnostiach
Ad 5 Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať?
Dôležité uvedomiť si, že profit z programu/politiky/intervencie nebude rovnaký pre všetky skupiny populácie
Potrebné vziať tento fakt do úvahy v procese vytvárania a implementácie programu/politiky/intervencie

19. Ad 6. Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného
Ad 6 Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky vo vzťahu k nerovnostiam v zdraví?
Potreba zvažovať možné neúmyselné dôsledky intervenčných aktivít
Napr. informácie poskytované v poradniach zdravia sa dostanú len k tým ľuďom, ktorí ich navštívia – neúmyselný dôsledok – prehlbovanie rozdielov v informovanosti medzi populačnými skupinami (je proporcia klientov poradni zdravia podľa vzdelania rovnaká, ako je proporcia obyvateľov podľa vzdelania v príslušnej územnej pôsobnosti?)
Ad 7 Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví?
Otázky boli zamerané na identifikáciu možných obmedzení efektivity programov/politík/intervencií,
Otázka 7 je upozornením na nevyhnutnosť redukovať identifikované potenciálne obmedzenia, a tým zamedziť riziku vytvárania, resp. zväčšovania jestvujúcich nerovností v zdraví
Snaha o zamedzenie rizika môže viesť k zmenám v programe/politike/ intervencii alebo k zmenám v procese implementácie

20. Schéma odpovedí na otázky č. 4 až 7
Okruh Otázka
Odpovede
4. Nerovnosti v
zdraví
Aké sú predpokladané dopady programov... na nerovností v zdraví?
5. Profit vs.
populačné
skupiny
Ktorá populačná skupina bude z programu ... najviac profitovať?
6. Neúmyselné
dôsledky
Existujú nejaké neúmyselné dôsledky programov.., ktoré je možné predvídať?
7. Znižovanie
rizika
Čo je potrebné urobiť, aby z programu... profitovali tí, ktorí to najviac potrebujú

21. Časť III. Hodnotenie účinnosti a výsledkov programov/politík/ intervencií
Ad 8 Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví?
Meranie výsledkov programov/politík/ intervencií a dosiahnutá redukcia nerovností je nevyhnutné pre dôkaz efektivity a „spravodlivosti“ programu/politiky/intervencie
Tak, ako príčiny nerovností sú vzájomne prepojené a vytvárajú príčinnú reťaz, výsledky programov/politík/ intervencií je možné hierarchicky usporiadať
Každý výsledok je merateľný adekvátne zvoleným indikátorom
Cieľom hodnotenia je získať dôkaz pre prípadné zmeny v programe/politike/intervencii

22. Schéma odpovedí na otázku č. 8
Hierarchia dopadov
Výsledky
Meranie výsledkov
Aká je hierarchia možných dopadov programu/politiky/ intervencie?
Aké sú očakávané výsledky programu/politiky/
intervencie?
Aké indikátory budú použité na ich meranie?
Krátkodobé dopady
Dlhodobé dopady
Dopad na nerovnosti v zdraví

23. Najviac zvýhodnená skupina – prisťahované obyvateľstvo
Prípadová štúdia – Intervenčný program zameraný na zníženie prevalencie fajčenia v Severnom regióne Nového Zélandu
Existujúce nerovnosti – Severná oblasť NZ najvyššia prevalencia fajčenia v rámci krajiny, v rámci oblasti – pôvodné obyvateľstvo – dvakrát vyššia prevalencia
Najviac zvýhodnená skupina – prisťahované obyvateľstvo
Mechanizmus vzniku nerovností – štandardné prístupy k financovaniu kontroly fajčenia – nezohľadňujúce špecifiká regiónu a etnickej skupiny
Vplyv intervencie na nerovnosti – cieľ intervencie – zintenzívniť podporu a poradenstvo pri odvykaní od fajčenia, vrátane poskytnutia nikotínových náplastí (hradených z financií oblasti) – dôležité najmä pre sociálne znevýhodnené skupiny – predpokladané zníženie nerovností
Intervenčný program bol zameraný na podporu prístupu

24. 5. Najväčší benefit – tí, ktorí prestanú fajčiť a ich rodiny,
tí, ktorí budú mať prístup k intervencii
tí, u ktorých bude intervencia efektívna
Neúmyselné dôsledky – zväčšovanie nerovností v prípade, že pôvodné obyvateľstvo bude mať rovnaký, resp. menší prístup k intervencii a v prípade, že intervencia bude rovnako, resp. menej efektívna pre pôvodné obyvateľstvo
Zníženie rizika neúmyselných dôsledkov – modifikácia prístupu k pôvodnému obyvateľstvu, akceptácia kultúrnych a behaviorálnych faktorov
Proces hodnotenia intervencie – sledovanie proporcie intervenovaných pôvodných a prisťahovaných obyvateľov, sledovanie prevalencie fajčenia

25. Prípadová štúdia – politika dentálneho zdravia NZ
Typ nerovnosti
Ktoré nerovnosti v zdraví existujú?
Kto a ako je najviac zvýhodnený?
Ako nerovnosti v zdraví vznikli?
Etnická skupina +
Prisťahované obyvateľstvo
Nie je zabezpečená flouridácia vody
Nie sú k dispozícii zdravotnícki pracovníci
Systém sa nezaoberá potrebami
Rodičia neprinesú deti na ošetrenie
Pohlavie -
Sociálno - ekonomická pozícia
Deti žijúce v rodinách s vyšším príjmom
Deti navštevujúce školy vyššieho stupňa
Prístup k zdravej výžive
Možnosť zabezpečenia fluridovanej zubnej pasty, zubnej kefky
Geografická pozícia
Deti žijúce v oblastiach s flouridovanou vodou – väčšinou mestské oblasti
Kvalita ciest a vzdialenosť
Nedostatok investícií na mobilné zdravotnícke služby
Nedostatočná flouridácia vody na vidieku
Hendikep
Deti bez telesného, resp. duševného postihnutia
Zdravotnícke zariadenie s chýbajúcimi bezbariérovými vstupmi
Personál bez dostatočných zručností a schopností pracovať s postihnutými deťmi
Nerovnosti v zdraví – kvalita orálneho zdravia
Zdroj: The Health Equity Assessment Tool: A User’s Guide

26. Ďakujem za pozornosť