1. ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך אבחנה מבדלת חשיבות האיבחון המוקדם
ליקויים בקשב וריכוז בגיל הרך אבחנה מבדלת חשיבות האיבחון המוקדם
ד"ר אבי שפירא
פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער
משרד הבריאות
יועץ למסגרות החינוך
המיוחד באזור הצפון

2. ADHD – Attention Deficit and Hyperactivity Disorder
סינדרום ילדות התפתחותי נוירו- פסכיאטרי (לפני גיל 7)
ביולוגי, מוחי, מולד (אונה פרונטלית, סטריאטום, צרבלום- ורמיס)
דופמין- נוראדרנלין
פוליגנית
מהלך כרוני (משתנה בהתאם לסביבה ולהתפתחות) לא נעלם בגיל 18

4. Nature vs Nurture E. Kendel (1979) למידה מובילה לשינויים ברמת הסינפסות
מהפכה בנושא ההתפתחות הנורמלית והפתולוגית
סביבה (חוויות בין אישיות), למידה , פסיכותרפיה
מבנה המוח הוא התוצר הסופי של המיזוג בין מידע גנטי לבין פעילות עצבית המגורה על ידי ההתנסות.

5. Nature vs Nurture (המשך)
חוויות רגשיות בין אישיות מוקדמות- השפעה קריטית על התפתחות המערכת הלימבית.
חוויות בינאישיות נחקקות בזיכרון.
זיכרון ורבלי
זיכרון פרה - ורבלי

6. אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך
גוון של נורמה: מזג קשה (טמפרמנט קשה)
ילדים שלא מציבים להם גבולות
הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD )
הפרעת התנהגות (CD )
חריגות במנת משכל (מחוננות- פיגור)
אפילפסיה מסוג Petit Mal
דלקת כרונית של האוזן התיכונה
בעיות ראייה ושמיעה לא מאובחנות

7. אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך)
מחלה כרונית גופנית (ראה, כליה,לב,כבד)
תסמונות גנטיות (תסמונת ה- X השביר )
PDD-Pervasive Developmental Disorders (הפרעות בתפיסת המציאות ובשיפוט המציאות, קשיים בתקשורת בין אישית, הפרעות התפתחות רחבות היקף) תסמונת אספרגר
הפרעה פסיכוטית ופרה – פסיכוטית
הפרעה אפקטיבית (חרדה , דכאון, ביפולר)

8. אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך)
הפרעה בקשר הורה ילד(Attachment disorder) נטייה להסתכן, תוקפנות ,אימפולסיביות במטרה למשוך את תשומת ליבו של הורה בלתי זמין או בלתי מסוגל.
הפרעות ויסות (Regulatory Disorders )
תסמונת פוסט-טראומטית (PTSD )
הפרעות הורמונליות (חוסר או עודף פעילות של בלוטת התריס)
הפרעות ראשוניות בשינה (דום נשימה בשינה)

9. אבחנה מבדלת של הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך (המשך)
חסר תזונתי (חסר בברזל,חסר בויטמינים –
פוליק אסיד, 12B )
תופעות לוואי של תרופות
ליקויי למידה
(לקות בתחום המוטוריקה העדינה, לקות במערכת התנועה,לקות בתחום השפה, לקות במערכת שיווי המשקל, לקות במערכת הסנסורית, לקות בתפיסה החזותית וההתמצאות במרחב)

10. איתור לקויות למידה בגיל הגן
מוטוריקה עדינה (קושי באחיזת עיפרון, גזירה , צביעה , הדבקה, בניית מגדל קוביות, דפדוף בספר)
מערכת התנועה (קושי בתכנון התנועה והתקלות רבה בחפצים, קושי בקפיצה על רגל אחת בגיל 4 )
שפה (היגוי לא ברור, אוצר מילים קטן,בניית משפטים מבולבלים ומסורבלים)
שיווי משקל (איחור בתחילת ההליכה, ריבוי נפילות, הקאה בזמן נסיעות, פחד ממעליות ומדרגות נעות)
מערכת סנסורית (תגובת יתר לגירויים שונים כגון רעש , מגע, ריח , טעם )
התמצאות במרחב ותפיסה חזותית

11. הכחשת ADHD עד גיל מאוחר אין בדיקה חד משמעית (הדמיה, דם)
סימפטומים בלתי ספציפים
טווח קשב משתנה – טלוויזיה, מחשב , ספורט, "אחד על אחד"
קרוב לנורמה טמפרמנט , שובב
האשמת ביה"ס והמורים (הפרעה בעיקר בביה"ס)
מיתוסים – נעלם בגיל התבגרות, ריטלין פוגע בגדילה וגורם להתמכרויות
טיפול תרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מקיפה
רפואה משלימה מאד פופולרית בהפרעות שונות

12. 3 קבוצות של סימפטומים
קשב וריכוז
אימפולסיביות
היפראקטיביות

13. קשב וריכוז מוסחות לא נראה מקשיב חוסר תשומת לב לפרטים (טעויות בלמידה )
לא ממלא אחר הוראות
קושי בהתארגנות (שוכח ומאבד מחברות, כלי כתיבה)
חולמנות
התנתקויות
קשיים בהתמדה
התחמקות מפעילות

14. אימפולסיביות מתפרץ ומפריע עונה לתשובות לפני שהשאלה נשאלה במלואה
מתקשה לחכות לתורו
משחק משחקים מסוכנים

15. היפראקטיביות זז בכסא בעצבנות עוזב את הכסא בכתה או בגן מזיז ידיים
בתנועה מתמדת
מדבר ללא הפסק
אינו משחק בשקט

16. Key Points:
Across the life span, unmanaged ADHD can contribute to problems in social and academic settings that coincide with the child’s developmental level. The DSM-IV states that oppositional defiant disorder (ODD) is usually evident before age 8 and usually not later than early adolescence; however, caution should be exercised in making the diagnosis of ODD in preschool children and adolescents because transient oppositional behaviors are common during these development periods. For example, children with ADHD who are constantly singled out by their teachers and parents to “sit down,” “be quiet,” eventually have a negative perception (low self-esteem) of themselves. By age 10, these children are behind their peers in terms of social and academic skills. Conduct disorder occurs in late childhood and early adolescence. The DSM-IV states onset of conduct disorder is rare after the age of 16. A childhood onset type of conduct disorder does exist and is diagnosed usually prior to age 10. The adolescent onset type of conduct disorder usually presents after age 10. As teenagers, ADHD children lack motivation, may develop truancy, learning disabilities, and have an increased risk of experimenting with tobacco, alcohol, drugs, and sex.
References:
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

17. פרוגנוזה ללא טיפול מתאים
30% התמתנות בעיקר היפראקטיביות
35% לא יסיימו תיכון עם בגרות (תסכול מתמשך, ערך עצמי ירוד, קשיים רגשיים משניים)
25% הפרעות התנהגות (סמים, אלכוהול, עבריינות)
קשיים ביחסים בין אישיים, חברתיים
קשיים זוגיים, משפחתיים
קשיים בעבודה. (עבודות יותר מתאימות להם הם בתחום השיווק, פירסום, דרמה, בידור, צבא)
תחלואה נילווית (comorbidity) %80- %70

18. Co-occurring Disorders in Children (n=579)
Oppositional
Defiant
Disorder
40%
Tics
11%
ADHD
alone
31%
Conduct
Disorder
14%
Anxiety
Disorder
34%
Given the high rate of comorbidity with ADHD, a differential diagnosis must exclude coexisting conditions that are symptomatically distinct (e.g. conduct disorder, learning disability, oppositional defiant disorder, Tourette’s disorder, and speech or language disability)1 and require distinct management.
1. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340:
MTA Cooperative
Group. Arch
Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096
Mood Disorders 4%

19. תחלואה נילווית (comorbidity) קשה יותר אצל הלא מטופלים
הפרעה מתנגדת מרדנית ODD
הפרעת התנהגות CD ( הפרעת אישיות בעתיד)
הפרעות חרדה
דכאון ( 27% בגיל 20 )
הפרעה ביפולרית (אלימות קשה ללא פרובוקציה)
טיקים – שכיח מאד באוכלוסיית ביה"ס (5-24%) הפרעת טורט נדירה –ל 60% יש גם ADHD
הפרעות שינה
הפרעה בוויסות התחושתי

20. ליקויי למידה 24-70% (קריאה 15-60%,
חשבון 10-60%, כתיבה 60%)
ליקוי למידה חברתי (Social Disability )
קשיים במוטוריקה גסה 50% ( DCD )
Developmental Cordination Disorder
נטיית יתר לסיכון עצמי, תאונות, נפילות, פציעות (הולכי רגל, רוכבי אופניים) בגיל הילדות. במתבגרים תאונות דרכים רבות יותר וקשות יותר (פי 3 ). תחילת יחסי מין מוקדם יותר, יותר פרטנרים, פחות זמן עם כל אחד, פחות משתמשים באמצעי מניעה, סיכון מוגבר להריונות לא רצויים ולמחלות מין.

21. Development of Self-Control Hypothetical Growth Curve – 30% Delay
% adult level
Age (in years)

22. Potential Areas of Impairment
Academic
limitations
Children
Occupational/
vocational
Relationships
Adults
ADHD
Legal
difficulties
Low self
esteem
Academic failures and poor socialization occur frequently in young children with ADHD
Poor judgment and inattention in adolescents and adults result in increasing incidence of legal difficulties, substance abuse, injuries, motor vehicle accidents, and occupational difficulties in patients with the disorder
Motor vehicle
accidents
Injuries
Smoking and
substance abuse
Adolescents

23. איבחון וטיפול רב מערכתי
אבחון מקיף רב מקצועי
ראיון קליני (ילד, הורים)
בדיקה רפואית
בדיקה רגשית
בדיקה קוגניטיבית/ התפתחותית
בדיקה משפחתית
שאלונים הורים, גננות(קונרס)
איבחון TOVA בלתי ספציפי

24. איבחון סופי אחרי גיל 4-5
אוסף תסמינים של פעילות יתר , אימפולסיביות ו/או הסחת דעת בעוצמה ותדירות גבוהות יותר מהמצופה בגיל ובשלב ההתפתחותי של הילד
משך התסמינים מעל שנים- עשר חודשים.
נוכחות התסמינים במצבים שונים ובסביבת אנשים שאינם הורי הילד
ירידה בתפקוד החברתי והמשפחתי כתוצאה מן התסמינים הנ"ל.

25. מודל ביו- פסיכו- סוציאלי- משפחתי
מודל סכרתי- הפרעה כרונית טיפול מונע פגיעות משניות
תרופות (אינדיקציה נכונה, מינון נכון)
הדרכת הורים עם פסיכותרפיסט של הגיל הרך להבנת הדינמיקה המשפחתית, הפתולוגיה ההורית ואירועי החיים
עבודה עם המסגרת המחנכת (הגן)
טיפול התנהגותי ובניית אסטרטגיות התנהגותיות
קלינאי תקשורת, ריפוי בעיסוק, הוראה מתקנת

26. אין לו בעיות משמעת, הוא רק אכל קצת יותר מדי סוכר – זה הכל!

27. “put your mask first “