1. POSEBNOSTI PREDPISOVANJA ZDRAVIL V DRUŽINSKI MEDICINI IN PREDPISI V ZVEZI S TEM
Asist. dr. Tonka Poplas Susič, dr. med.
Katedra za družinsko medicino
ZDL-enota Šentvid

2. OSNOVNA ETIČNA NAČELA
DOBRONAMERNOST
NEŠKODLJIVOST
AVTONOMNOST
PRAVIČNOST
RESNICOLJUBNOST
ZAUPNOST

3. Kdo/kaj vpliva na predpis zdravila?
bolnik
svojci
specialisti na sekundarnem/terciar-nem nivoju
farmacevtska industrija
zakonodaja
strokovna priporočila

4. 1. BOLNIKI osebnost bolnika, komorbidna stanja sodelovanje z bolnikom
aktivna vključitev v proces zdravljenja
seznanjanje z učinki in stranskimi učinki zdravil
pozor: - domača lekarna ( sposojena, podarjena, kupljena
zdravila)
- zelišča
- alternativni načini zdravljenja
- neustrezna raba zdravil ( pretirana, premajhna
raba)
- samozdravljenje

5. 2. SVOJCI Način razmišljanja in funkcioniranja družine
Usposobljenost svojcev za dajanje zdravil
Želeti dobro svojim bližnjim
Vklopiti v proces zdravljenja
Zdravnikovi pomočniki, če so dobro informirani

6. 3. SPECIALISTI na sekundarnem/terciarnem nivoju
Pravila OZZ,202. člen: Zavarovanim osebam predpisujejo zdravila na recept izbrani osebni zdravniki oziroma tudi drugi zdravniki, ki imajo za to ustrezna pooblastila. Zdravnik, ki ni osebni zdravnik zavarovane osebe, sme predpisovati le zdravila s svojega delovnega področja in v skladu s pooblastili izbranega osebnega zdravnika in pravili.
strokovna presoja svetovanega zdravljenja
usklajevanje zdravljenja več resnih stanj
kontraindikacije?
posvet s specialistom

7. 4. FARMACEVTSKA INDUSTRIJA
ena najdonosnejših industrij
cena originalnega zdravila je nekaj 100 milj $
cena generika je okrog 1 milj $
posrednik pri prodaji proizvodov je zdravnik z Rp
obveščanje zdravnikov individualno
izobraževanja
pisni materiali
sodelovanje v postmarketinških študijah
Pravila za sodelovanje s farmacevtsko industrijo

8. 5. ZAKONODAJA Sklep o razvrščanju zdravil na liste
Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini
Pravila OZZ
ZZVZZ
Zakon o zdravilih

9. 1. Sklep o razvrščanju zdravil na liste
Za razvrščeno zdravilo ali skupino zdravil lahko zavod določi omejitev predpisovanja. Omejitev se lahko nanaša na populacijsko skupino, indikacijsko področje klinično specialnost ali na težo bolezni. Takšno zdravilo se označi z zvezdico (*) ob razvrstitvi in se objavi v UL RS skupaj z razvrstitvijo.”

10. 2. Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini
8.člen, obnovljiv Rp: ...zdravila, ki se uporabljajo za dolgotrajno jemanje ali za zdravljenje kroničnih ali ponavljajočih motenj ali bolezni ...
trenutno možno pisati le samoplačniška zdravila, kronična terapija v breme ZZZS le na področju kontracepcije

11. Recept (26. člen):
administrativni del Rp
strokovni del Rp

12. Podatki, ki jih mora vsebovati Rp (24. člen)
Ime zdravila
splošno (nelastniško) ali lastniško
Farmacevtsko obliko in jakost
Količino zdravila
praviloma število pakiranj,
izjemoma število odmernih enot
število dni zdravljenja
Odmerjanje in način uporabe (NE po potrebi!-dopisati max dnevni odmerek)
Podpis in osebni žig, telef. številka

13. 29. člen-število pakiranj
Število predpisanih pakiranj: število pakiranj se mora označiti z rimskimi številkami in besedami v oklepaju
Če se količina zdravila izrazi s številom dni zdravljenja, mora biti število teh dni izpisano tudi z besedo.

14. 33. člen-obnovljivi Rp
Lastnoročni dopis “repetatur” ali “ponovi”: označiti število ponovitev (največ za dobo 1 leta) če ni označeno, gre le za eno ponovitev!
smejo se predpisati samo zdravila za dolgotrajno jemanje ali za zdravljenje kroničnih ali ponavljajočih motenj ali bolezni, ki nimajo posebnega režima predpisovanja in izdaje ter zdravila, ki ne vsebujejo narkotičnih in psihotropnih snovi iz skupine II in III Zakona o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami.

15. 3. Pravila OZZ Uradni list RS, št
3.Pravila OZZ Uradni list RS, št /2009, stran 585 – Datum objave: Veljavnost: od
58. člen (dolžina zdravljenja)
1. pri akutnih stanjih za največ 10 dni;
2. ob uvedbi novega zdravila v primeru dolgotrajnega zdravljenja iste osebe, je možno zavarovani osebi praviloma predpisati le eno, najmanjše pakiranje zdravila. Izjemoma je mogoče predpisati zdravilo v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje;
3. pri kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba zdravila, je možno predpisati zdravila za obdobje do 3 mesecev, oziroma do enega leta na obnovljiv recept;
4. magistralnega zdravila v količini, ki zadostuje največ za enomesečno zdravljenje;
5. otroške prehrane v količini za največ 3 mesece za otroke do 15. leta starosti.

16. 202. člen (pooblastila)
Zavarovanim osebam predpisujejo zdravila na recept izbrani osebni zdravniki oziroma tudi drugi zdravniki, ki imajo za to potrebna pooblastila. Zdravnik, ki ni osebni zdravnik zavarovane osebe, sme predpisovati le zdravila s svojega delovnega področja in v skladu s pooblastili osebnega zdravnika in pravili.
Zdravnik predpisuje zdravila v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja skladno z na izsledkih podprto medicino in ob upoštevanju povzetka glavnih značilnosti zdravila. Zdravila predpisuje v najprimernejših odmerkih, smiselnih kombinacijah in primernem časovnem okviru. Pri tem upošteva vse okoliščine, ki bi lahko vplivale na potek zdravljenja in jih skupaj z uspešnostjo zdravljenja evidentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe..

17. Zdravila je dovoljeno predpisovati na recept in izdajati v lekarnah le ambulantno zdravljenim zavarovanim osebam
Zdravila, ki jim Zavod določi omejitev predpisovanja, smejo zdravniki predpisovati v breme zdravstvenega zavarovanja le v okviru teh omejitev, izven omejitev pa le v izjemnih primerih, in sicer, kadar je to nujno iz zdravstvenih razlogov.
Zavod lahko uvede potrjevanje receptov na pristojni službi zavoda, kar označi ob razvrstitvi zdravil na liste.

18. 205. člen (zdravstvena dokumentacija)
Zdravnik mora vnesti v zdravstveno dokumentacijo zavarovane osebe podatke o zdravilih, ki so predpisana na recept, njihovi jakosti, dozi in količini, v kateri so bila predpisana.
Recept mora biti napisan ali natiskan čitljivo in neizbrisljivo.

19. 206. člen (omejitve)
Na en receptni obrazec se sme predpisati le eno zdravilo za eno osebo. Pri tem praviloma predpiše med zdravili v isti farmakološki podskupini zdravilo z najboljšo stroškovno učinkovitostjo, med medsebojno zamenljivimi oziroma bistveno podobnimi zdravili pa zdravilo, ki je cenejše..
zdravnik lahko v strokovno utemeljenem primeru, ki ga ustrezno dokumentira, predpiše zavarovani osebi zanjo ustrezno zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, lastnoročno pripiše "ne zamenjuj" in se poleg podpiše.
Zdravnik mora zavarovani osebi posebej pojasniti, s katere liste so predlagana in predpisana zdravila, katere so omejitve predpisovanja, če se nanašajo na zavarovano osebo in jo opozoriti na možnost zamenjave zdravila v lekarni, kadar gre za zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, oziroma na morebitno doplačilo.

20. 6. STROKOVNE SMERNICE
Načelo racionalne farmakoterapije: zdravnik naj predlaga zdravljenje, ki bo privedlo do ozdravitve oziroma najboljšega zdravja. Pri tem se mora obnašati stroškovno osveščeno : izbere naj najcenejše možno zdravilo ob zanesljivem poznavanju najmanj enake učinkovitosti v primerjavi z dražjimi zdravili
Bitenc M,Vloga Zbornice in nadzor zdravnikov v luči racionalne farmakoterapije.Zdrav vest 2000;69:Suppl I:I-31-1

21. NAČELA NA DOKAZIH TEMELJEČE MEDICINE ( EBM)
Razvrščanja zdravil ( 3 nivoji):
A: ločitev med učinkovitimi in manj učinkovitimi zdravili (randomizirane, dvojno slepe, velikost vzorca (1))
B: ločitev na simptomatska zdravila in zdravila, ki vplivajo na pomembne klinične izide (smrtnost, stalno poslabšana kakovost življenja, pogostnost hospitalizacij)
C: razvrščanje glede na učinkovitost (NNT - number needed to treat) (2)
Smernice in priporočila za zdravljenje
A: glede na obolenje ( diagnozo): Na dokazih temelječe medicinske smernice, Zdravljenje bolečine v križu, Zdravljenje onkološke bolečine, Zdravljenje osteoporoze, Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil,...

22. B: priporočila na podlagi rezultatov raziskav in teži dokazov o učinkovitosti zdravila ali načina zdravljenja s strani pomembnih mednarodnih organizacij in združenj ( ACC/AHA) (3):
priporočilo I : zdravilo je učinkovito, treba ga je obvezno uporabljati
priporočilo IIa: dokazi o učinkovitosti niso enotni, prevladujejo dokazi o učinkovitosti; priporočena uporaba zdravila
priporočilo IIb: premalo dokazov o učinkovitosti zdravila, ne priporočajo uporabe
priporočilo III : zdravilo je neučinkovito ali celo škodljivo, uporaba je odsvetovana
1. Saeckett D, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence based medicine. New York, Edinburgh,
London, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill-Livingstone, 1997
2. Anon. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 1994; 344:
3. Poredoš P, Šabovič M. Strokovne podlage za razvrščanje zdravil glede na učinkovitost. Zdrav vestn 2000;Suppl I:I-15-7

23. ZAKLJUČEK: splošno veljavne resnice
zdravila pogosto niso potrebna
samo s poslušanjem, kaj nam ima bolnik povedati, prihranimo predpis zdravila
bolniki pogosto ne želijo jemati zdravil
nekatera zdravila imajo pomembne stranske učinke
zdravnik je lahko odgovoren za stranske učinke zdravil
pri predpisovanju zdravil se ne obnašamo vedno racionalno

24. Ali je predpisovanje res lahko in enostavno?
bolnik vidi le zapis, ki ga izvede zdravnik v nekaj sekundah!
farmacevtska industrija vidi vektor za promocijo svojega proizvoda!
ZZZS vidi finančne posledice
zdravnik: odgovoren za zdravljenje, z vsemi možnimi sosledji...

25. Stičišča/razhajanja?

26. Take nothing on its looks: take everything on evidence
Take nothing on its looks: take everything on evidence. There is no better rule (Charles Dickens)