1. Katariina Lige II a resident ITK 2015
Haigusjuht
Katariina Lige II a resident
ITK 2015

2. I haigusjuht - N 60 a Pöördub erakorraliselt 25.11.2014 Kaebused:
kõhu suurenemine
koormusel hingeldus, köhatamine
Palavik 37,4

3. Anamnees Patsient on olnud korduvalt hospitaliseeritud aneemia tõttu
Põhjuste otsingul tõsine kahtlus intestinaalsele lümfangiektaasiale
Madalad verevalgud, madalad immunglobuliinid, sobiv leid kapselendoskoopial ja enteroskoopial

4. Peensoole lümfangiektaasiad
Balloonenteroskoopia
Peensooles liikudes näha valendikus
heledat verd.
Ösofagogastroduodenoskoopia
Limaskestal hulgaliselt valkjaid ca 1- 3 mm suuruseid moodustisi, mis ilmselt lümfangiektaasiad ning millest seekord vähemalt kahest näha valkja vedeliku leke peensoolde.

5. Anamnees
Sügisest uue probleemina küllat kiirelt retsidiveeruv ksüloosse vedeliku kogunemine paremasse pleuraõõnde ja kõhuõõnde
Korduvalt punkteeritud, dreeni eemaldamisel ennistub vedelik kiiresti (viimati u 2000 ml piimjat vedelikku)

6. Cummins-Brown Animal Care Center http://animalcarectr. vetsuite

7. Objektiivne leid Rahuolekus oluliste vaevusteta
Paari päevaga nähtavalt pastoossemaks muutunud - nägu, kael, kehatüvi, jalad.
Põsed roosatavad - subfebriliteet.
Paremal hingamiskahin minimaalne.
Kõht esilevõlvunud – soolegaas, astsiit?
AR 160/80 mmHg, südametegevus minimaalselt tahhükardiline, toonid tavalised.

8. Kael: Paremal on ühisjugulaarveenis nähtav tromb u
Kael:  Paremal on ühisjugulaarveenis nähtav tromb u. 10 cm lõigul, ulatudes rangluu aluse veeni suudmesse ja kraniaalsel sisemise jugulaarveeni suudmesse- muutuse ülempiir jääb uuringust välja. Seinapidiselt siiski ka kontrasteerumine. Muus osas kaelaveenid, samuti arterid ühtlase kontrasteerumisega, ACC bif-s lubistused. Kilpnäärme maht suurenenud pole, kuid struktuurilt ebaühtlane, mitmete hüpodensiivsemate kolletega. Süljenäärmed hinnatavas osas tavasuuruse ja -struktuuriga. Õhuteed dislokatsioonita. Kaelal suuri lümfisõlmi esile ei tule. Rindkere: Mediastinumi veresoonte läbimõõt ja kontrasteerumine on normipärane. Paremal kesksagaras parakardiaalsel on nähtav väike ovaalne 2,1 cm- reaalne kolle? atelektaas? Paremas pleuraõõnes on ülirohkelt vaba vedelikku, kuni 10 cm kihina; vasakus pleuraõõnes minimaalselt, kuni 1 cm kihina. Parema kopsu dorsaalses basaalses osas vedelikuga kokkupuutuvas osas ja kesksagaras on kompressioonateklektaasid.  Ka perikardiõõnes on ülemääraselt vedelikku- kuni 2 cm kihina. Mediastinumis on mõned suurenenud lümfisõlmed, peamiselt pretrahheaalsel ja prekarinaalsel, kuni 1,3cm ristimõõduga. Hiilustes ega aksillaarsel suuri lümfisõlmi esile ei tule. Kõht-vaagen:  Maksa tihedus normis. vasaku sagara S4 on nähtav vedelikutihedusega kolle 9mm. Koelisi muutusi ei sedasta. Sapiteed laienenud ei ole. Sapipõis on väga suur, u. 12,5 x 6,3 cm, temas on rö-kontrastne kivi. Portaalveen u. 1,7cm. Pankreas norm suuruse ja struktuuriga. Juha laienenud ei ole. Põrna mõõtmed 15,5 x 11,5 cm, temas on arvukalt erineva suurusega vedelikutihedusega tüstse mõni mm kuni suurimad 3-3,5cm. Mõne tsüsti seintes on lubistusi. Põrnaveen u. 1,4 cm. Samas nähtavad põrnaarteri kottjad laienemised, arvuliselt 4, mõõtmetelt 1,4...1,8 cm d-s. Neerupealised tavapaksusega. Neerud tavasuurusega, kive ei ilmne. Mõlemapoolselt on kogumissüsteemide kerge laienemine, vasakul ka parapelvikaalsed ja mõned kortikaaltsüstid, suurim 1,7cm. Kõhuaort ja alumine õõnesveen norm läbimõõdu ja ühtlase kontrasteerumisega. Kusepõis õhukeste seintega. Emakas on suurenenud, 7,5 x 9,5 x 6,5cm, lainja pinna ja sõlmja struktuuriga. Ovariumid halvasti eristuvad vedelikus, oluliselt suurenenud pole. Väikevaagnas ja mõlemapoolselt ingvinaalsel on mõned suurenenud lümfisõlmed, kuni 1,3 cm ristimõõdus. Kõhukoopas on nii vaba vedelikku kui ka piirdunud kogumeid, neist suurimad :vasakul17,2 x 9,6 cm, dislotseerib magu ja pankreast, paremal 12 x 8cm- dislotseerib paremat neeru; lisaks väiksemaid kogumeid. Kõhu eesseinal nabast kõrgemal parasagitaalsel on kokku 4 ovaalset lisamoodustist a 1,5cm ristimõõduga. Naha aluskoes on  difuusne turse. Luudes nähtavas osas maliigseid koldeid esile ei tule. Lülisambas degeneratiivsed, peamiselt spondülootilised muutused, enam TH keskosas. 
Paremal on ühisjugulaarveenis nähtav tromb u. 10 cm lõigul, ulatudes rangluu aluse veeni suudmesse ja kraniaalsel sisemise jugulaarveeni suudmesse KT

9. KT
Paremas pleuraõõnes on ülirohkelt vaba vedelikku, kuni 10 cm kihina
Kõhukoopas on nii vaba vedelikku kui ka piirdunud kogumeid, neist suurim vasakul 17,2 x 9,6 cm.
Naha aluskoes on  difuusne turse.

10. Haiguse kulg
dreneeritud paremat pleuraõõnt – piimjat vedelikku koheselt u 4 liitrit.
Pleuravedeliku analüüs: kõrge triglütseriidide sisaldus kinnitab, et tegemist tõepoolest ksüloosse vedelikuga.

11. Haiguse kulg
Jugulaarveeni tromboos –paikneb just parema lümfiduktuse suubumiskohal; lümfipaisu alla sattus nii parem rindkerepool kui lõpuks ilmselt retrograadselt ka ductus thoracicuse süsteem.
Pleuravedeliku (ja astsiidivedeliku) vähenemine langes ajaliselt kokku antikoagulantravi algusega
Patsiendi kliiniline paranemine jätkus - lümfaatiline pastoossus kadus, kaaluiive kokku  -14 kg

12. Arutelu
Intestinaalne lümfangiektaasia on haruldane haigus, mida iseloomustab peensoole intramukosaalsete lümfiteede obstruktioon või malformatsioon.
Kaks vormi:
Primaarne intestinaalne lümfangiektaasia (kirjeldatud < 200 juhu)
Enamasti diagnoositakse enne 3 eluaastat.
Omandatud intestinaalne lümfangiektaasia
Retroperitoneaalne fibroos, konstriktiivne perikardiit, pankreatiit, neoplastilised tuumorid, infiltratiivsed haigused.
Häiritud lümfidrenaaž viib suurenenud rõhuni ja tekib lümfileke soolevalendikku.
Kõhulahtisus, kõhuvalu, külotooraks ja küloosne astsiit.
Hüpogammaglobulineemia, hüpoalbumineemia, hüpokaltseemia, ödeem, lümfotsütopeenia, aneemia mikrohaavanditest
Jugulaarveeni tromb oli tn lisafaktoriks, mis vallandas külotooraksi tekke.

14. II haigusjuht – N 72 a Saabus erakorralisena Kaebused:
Tugev õhupuudus (KA – SpO2 78%)

15. Anamnees Hüpertooniatõbi
2014 teostatud spinaalstenoosi tõttu lülisamba tagumine spondülodees L2-Iileum
Post op periood olnud rahuldav
Täna õhupuuduse tõttu kokku vajunud
KATE?

16. Objektiivne leid Teadvusel, adekvaatselt kontaktne
Keskmise raskusega üldseisundis
Vasakul põsesarnal hematoom
SpO2 90% lisahapnikuga
Kopsude alaväljades nõrgenenud hingamiskahin.
Südametegevus regulaarne, cor fr. 85 x `, RR 126/70 mmHg.
Kõht palpatoorselt pehme.
Perifeersete turseteta.

17. EMO KT
Truncus pulmonalis ja mõlemapoolsed kopsuarterid jälgitavad segmentaararterite tasandini. Arterite läbimõõt normis, kontrasteeruvad ühtlaselt, täitedefekte esile ei tule. Mediastinaalsel nähtavas osas lisamassi esile ei tule. Väga massiivne fluidotooraks (paremal basaalsel vedeliku paksus kuni 8 cm, vasakul basaalsel kuni 5 cm). Parema kopsu totaalne atelektaas fluidotooraksi tõttu, vasaku kopsu alasagaras on vedelikuga piirnevates segmentedides atelektaas. Mediastiinum on kergelt nihutatud paremp. fluidumi tõttu vasakule poole.  
Väga massiivne parempoolne fluidotooraks. Parema kopsu totaalne atelektaas fluidotooraksi tõttu, vasaku kopsu alasagaras on vedelikuga piirnevates segmentedides atelektaas. Mediastiinum on kergelt nihutatud fluidumi tõttu vasakule poole.

18. Haiguse kulg
EMO-s punkteeritud, saadud 2000ml hägust hemorraagilist vedelikku - saadetud analüüsideks.
KATE välistatud.
Kardiomarkerid normis.
Põletikunäitajad verest mõõdukalt tõusnud, CRP 68 mg/L.
Täiendavateks uuringuteks ja diagnoosi täpsustamiseks hospitaliseeritud siseosakonda.

19. KT
LEID: -mediastinaalsel ega aksillaarsel ei ole lümfadenopaatiat - par. pleuraõõnes kuni 5 cm kihina vedelikku- vedelik on homogeenne, ei ole verele isel. tihedust -par. alasagar on valdavas osas kompress. atelektaasis - vasemal basaalsel vähene vedelik ka kompr. atelektaas; lisaks vähene pneumotooraks (kuni ca 1 cm õhuviirg anterioorsel) - tuumorile viitavat leidu kopsudes ei ole - Th11 lülikeha murd- murrujoon kulgeb risti läbi lülikeha, ulatub paremal lülikeha/pediikli ülemineku piirkonda ning vasemal lülikeha tagumisele kontuurile; lülikeha kõrgus on säilunud ning spin.kanalisse ei võlvu fragmenti -lisaks parema 11.roide murd paravertebraalsel, kerge fragmentide dislokatsioon - väljendunud spondülootilised muutused l/s rinnaosas.   -maks kergelt suurenenud (par. sagara pikimõõde cm), koldeleiuta -sapiteed laienemiseta, sapipõies konkremendid - pankreas, põrn, neerud norm. suuruse ja ühtlase kontrasteerumisega -neerupealised norm. kuju ja suurusega - neerudes-kuseteedes ei ole paisu ega konkremente - kusepõis hindmiseks vähetäitunud, valendikus kateeter - emakas ealise suuruse ja ühtlase struktuuriga, munasarjad ei eristu -aort norm. läbimõõdu ja ühtlase kontrasteerumisega - kõhukoopas ega ingvinaalsel pole patoloogilisi lümfisõlmi - L2-S1 tagumine spondülodees-vardad, kruvid ii-, vas. os pubise alumise haru konsolideerunud murd - bilat. väljendunud koksartroos Kiirgusdoos 1504 DLP mGy*cm. ARVAMUS/SOOVITUSED Tuumorile viitavat leidu ei ilmne. Th11 lülikeha I-II samba murd, par. 11.roide murd. Parempoolne fluidotooraks (<=500 ml), par. alasagara kompress.atelektaas. Vasakpoolne vähene pneumotooraks (ilmselt punktsiooni järgne, täna oli pleuraõõne punktsioon)
Paremas pleuraõõnes kuni 5 cm kihina vedelikku - vedelik on homogeenne, ei ole verele iseloomulikku tihedust .
Lisainfona uuel uuringul Th11 lülikeha murd - murrujoon kulgeb risti läbi lülikeha, lisaks parema 11. roide murd paravertebraalsel, kerge fragmentide dislokatsioon

20. Haiguse kulg
Täpsustatud anamneesist selgub, et patsient on kuu aega tagasi kukkunud kasvuhoones paremale küljele.
Patsiendi sõnul oli trauma pigem väike. Seljavalu sellele ei järgnenud.

21. KT
LEID: -mediastinaalsel ega aksillaarsel ei ole lümfadenopaatiat - par. pleuraõõnes kuni 5 cm kihina vedelikku- vedelik on homogeenne, ei ole verele isel. tihedust -par. alasagar on valdavas osas kompress. atelektaasis - vasemal basaalsel vähene vedelik ka kompr. atelektaas; lisaks vähene pneumotooraks (kuni ca 1 cm õhuviirg anterioorsel) - tuumorile viitavat leidu kopsudes ei ole - Th11 lülikeha murd- murrujoon kulgeb risti läbi lülikeha, ulatub paremal lülikeha/pediikli ülemineku piirkonda ning vasemal lülikeha tagumisele kontuurile; lülikeha kõrgus on säilunud ning spin.kanalisse ei võlvu fragmenti -lisaks parema 11.roide murd paravertebraalsel, kerge fragmentide dislokatsioon - väljendunud spondülootilised muutused l/s rinnaosas.   -maks kergelt suurenenud (par. sagara pikimõõde cm), koldeleiuta -sapiteed laienemiseta, sapipõies konkremendid - pankreas, põrn, neerud norm. suuruse ja ühtlase kontrasteerumisega -neerupealised norm. kuju ja suurusega - neerudes-kuseteedes ei ole paisu ega konkremente - kusepõis hindmiseks vähetäitunud, valendikus kateeter - emakas ealise suuruse ja ühtlase struktuuriga, munasarjad ei eristu -aort norm. läbimõõdu ja ühtlase kontrasteerumisega - kõhukoopas ega ingvinaalsel pole patoloogilisi lümfisõlmi - L2-S1 tagumine spondülodees-vardad, kruvid ii-, vas. os pubise alumise haru konsolideerunud murd - bilat. väljendunud koksartroos Kiirgusdoos 1504 DLP mGy*cm. ARVAMUS/SOOVITUSED Tuumorile viitavat leidu ei ilmne. Th11 lülikeha I-II samba murd, par. 11.roide murd. Parempoolne fluidotooraks (<=500 ml), par. alasagara kompress.atelektaas. Vasakpoolne vähene pneumotooraks (ilmselt punktsiooni järgne, täna oli pleuraõõne punktsioon)

22. Haiguse kulg
Posttraumaatiline külotooraks - ravi juhtimine esialgu konservatiivne.
Pleuravedelikust saadud kõrge triglütseriidide sisaldus >13 mmol/L, mis kinnitanud külotooraksit.
Th11 murru tõttu näidustatud op ravi peale fluidotooraksi lahendamist.
Põletikunäitajad verest tagasihoidlikud, CRP 51 mg/L, Hgb 133 g/L
0-dieet, vedeliku asendus, parenteraalne toitmine.

23. RÖ RINDKEREST

24. Haiguse kulg 06.10 pleuradreen Dreenieritus esimesel ööpäeval 3850 ml
Järgmistel ööpäevadel kuni 800ml-1300ml vedelikku. Eritis järk-järgult läbipaistvam, valkjas-kollane.
19.10 Palavikutõus. Põletikunäitajad veres märgatavalt  tõusnud, CRP 200 mg/L, PCT 0,5.
Konsulteeritud valvetorakaalkirurgiga - kokkuleppel läheb üle edasiseks raviks SA PERH torakaalkirurgia osakonda.
Verekülvide vastused  positiivsed Staphylococcus hominisele, tulemused edastatud PERH-i.
PERHis teostatud parempoolne toraktotoomia, ligeeritud rasvkoes erinevaid struktuure. Lümfileke peatus.

25. Arutelu

26. Arutelu Torakaaltrakti ruptuur on väga haruldane
Enamus torakaaltrakti vigastusi on põhjustatud lümfoomist (60%). Samuti võib seda põhjustada kaasasündinud malformatsioon, tsirroos või tuberkuloos.
Teisel kohal on traumad, millest enamus on iatrogeensed.

27. Kasutatud materjalid
Cummins-Brown Animal Care Center.
EuroLab.
Merck Manual. Professional Edition. Gastrointestinal Disorders. Malabsorption Syndromes. Intestinal Lymphangictasia.
R. S. Fraser, et al. Synopsis of Diseases of the Chest. 2nd Edition p Chylothorax.
Ember test.
Kumar S, Kumar A, Pawar D K. Thoracoscopic management of thoracic duct injury: Is there a place for conservatism?. J Postgrad Med [serial online] 2004;50: