1. IBTO activities and prevalence of viral hepatitis in IR
IBTO activities and prevalence of viral hepatitis in IR.Iran Seyed-Moayed Alavian Professor in Gastroenterology & Hepatology

2. alavian@thc.ir editor@hepatmon.com
هپاتیت های ویروسی 1389
دکتر سید مؤید علویان
استاد و رئیس مرکز تحقیقات بیماریهای گوارش و کبد بقیه ا...(عج)

3. مقدمه
هپاتیت C، شایعترین بیماری کبدی در بیماران همودیالیزی است. 170 تا 200 میلیون نفر در جهان به این ویروس آلوده اند. از سوی دیگر بیماری مزمن کبدی (و در رأس آن هپاتیت C) یکی از علل مهم مرگ و میر در بیماران پیوند کلیه است.

4. هپاتیت C
پس از کنترل هپاتیت B و اپیدمی های بیمارستانی آن در بخشهای همودیالیز، هپاتیت C امروزه تبدیل به یک معضل بین المللی شده است و شایعترین علت هپاتیت های ویروسی در بیماران دیالیزی است. 26 26 26

5. HCV prevalence in hemodialysis varies geographically, both inside and between countries

6. Syria, Morocco and Saudi Arabia have the greatest prevalence of HCV infection among patients on chronic hemodialysis. 7% in Iraq and 9% in Bahrain are reports of single epidemiologic studies with limited number of subjects. It may be ralated to higher prevalence of HCV infection in their population and other causes may be more discuss.
Alavian SM, Tabatabaei SV. Epidemiology and Risk Factors of HCV Infection among Hemodialysis Patients in Eastern Mediterranean Countries; a Quantitative Review of Literature, (in press) 2010

7. Risk factors
Duration of hemodialysis, irrespective of the number of blood transfusions, and a history of previous renal transplantation was an independent risk factor for the acquisition of HCV infection

8. The main risk factor
Nosocomial patient-to-patient transmission of HCV infection among HD patients is suggested by several investigators who performed phylogenetic analysis of HCV viral isolates.

9. Lack of strict adherence to universal precautions by staff and sharing of articles such as multidose drugs might be the main mode of nosocomial HCV spread among HD patients

10. نگاهی کلی به وضعیت آلودگی به هپاتیت ویروسی C در بیماران همودیالیز در ایران
در مطالعه ای که به طور خوشه ای نمونه گیری از بیماران همودیالیزی را انجام داده بود، از میان 111 نفر، 13/2% به ویروس HCV آلوده بودند.

11. نگاهی کلی به وضعیت آلودگی به هپاتیت ویروسی C در بیماران همودیالیز در ایران
این مطالعه با استفاده از روش ELISA (نسل سوم) و RIBA (نسل دوم) انجام شد و نشان داد که طول مدت همودیالیز، افزایش دفعات همودیالیز در طول هفته، سابقه تزریق خون و پیوند کلیه ارتباطی معنی داری با این آلودگی دارند.

12. اپیدمیولوژی
در بیماران همودیالیز احتمال آلودگی به ویروس هپاتیت C به شدت به تعداد دفعات تزریق خون و فرآورده های خونی وابسته است که خوشبختانه با مصرف اریتروپوئتین نوترکیب احتمال انتقال ویروس به این بیماران کاهش یافته است.

13. اپیدمیولوژی
در حال حاضر جداسازی بیماران مبتلا به هپاتیت C توصیه نمی شود. 26 26 26

14. اپیدمیولوژی
علی رغم تلاشهای متعدد جهت تولید واکسن در زمینه پروفیلاکسی قبل و بعد از تماس، هنوز واکسن خاصی برای HCV تولید نشده است؛ لذا رعایت احتیاطات استاندارد در بخشهای همودیالیز جهت پیشگیری از انتقال، نقش حساس و ویژه ای دارد.

15. اپیدمیولوژی
امروزه در بسیاری از مراکز بین المللی در مکان جداگانه ای (نه الزاما اتاق جداگانه) و از دستگاه جدا برای دیالیز بیماران آلوده به HCV استفاده می کنند که در بعضی مطالعات نشان داده شده است که این اقدام احتمال انتشار عفونت HCV را کاهش می دهد.

16. اپیدمیولوژی
کنترل HCV-Ab در بیماران جدید همودیالیزی الزامی است.

17. Three important points in HD and HCV
1-In comparison with healthy individuals, ALT levels are depressed and more with normal ALT.
2-There is % false-negative anti-HCV serology in ESRD patients.
3-Samples for HCV-RNA testing in dialysis patients should be obtained prior to HD procedure.
Our message is :
Do not relay on normal ALT in HD patients
Alavian SM, Hosseini-Moghaddam SM, Rahnavardi M. Hepatitis C among Hemodialysis Patients: A Review on Epidemiologic, Diagnostic, and Therapeutic Features. Hepat Mon. 2007;7(3):

18. Preventive Strategies
1-Strict adherence to universal infection control precautions seems to be the most important approach to control disease spread in HD units.
2-Designing and implementation an online network to link the dialysis centers for surveillance system
3-Therapy of infected patients ASAP
4-HCV infected should be placed in the priority of renal transplantation
Treatments of all of hemodialysis (HD) patients with HCV infection can decreases the burden of infection in hemodialysis centers and limit the transmission of infection.
HCV positive HD patients should be placed in the top of waiting list for kidney transplantation.
Alavian SM. Hepatitis C, Chronic Renal Failure, Control Is Possible! Hepat Mon. 2006;6(2):

19. Treat as soon as possible
Treating post-renal transplant has risk of rejection.
It is better to focus on treatment HCV positive patients with ESRD before renal transplantation.
Einolahi B, Alavian SM. Have All the Questions Regarding the HCV Infection in Renal Transplant Recipients been answered? Int J Nephrol Urol. 2009;1(1):1-3.

20. Ribavirin History Ribavirin contraindicated!
SVR of monotherapy with either IFN alone is doubled in HD patients in comparison with normal kidney patients (40 versus 20)!
Reduced clearance of IFN leading to its prolonged serum levels and longer half-life has been proposed as a cause of :
Increase in adverse events
High discontinuation rates
Greater antiviral response

21. Drug treatment of HCV in HD
Be aware of comorbidities of patients such as diabetes, CHF, coronary artery disease, that must be evaluated carefully and if morbidity is severe enough, they are not optimal candidates for IFN therapy.

22. Impact of HCV on renal transplantation
HCV relatively has an indolent course post-renal transplantation.
Viremia lead to progressive glomerulonephritis and diabetes mellitus in some Tx patients.
Treating post-renal transplant has risk of rejection.
It is better to focus on treatment HCV positive patients with ESRD before renal transplantation.
Patients with ESRD who have achieved an SVR appear to maintain their HCV –ve status after undergoing renal transplantation!
Einolahi B, Alavian SM. Have All the Questions Regarding the HCV Infection in Renal Transplant Recipients been answered? Int J Nephrol Urol. 2009;1(1):1-3.

23. موارد منفی کاذب آزمون PCR
ممکن است نقص ایمنی ناشی از بیماریهایی مانند نارسایی کلیه و همودیالیز و پاره ای از داروها یا شرایط خاص، منجر به گزارش منفی anti-HCV شوند.

24. تعیین ژنوتیپ
امروزه 6 نوع ژنوتیپ ماژور و بیش از 150 ساب تایپ از ویروس شناسایی شده اند. هر چند تعیین ژنوتیپ، احتمال پیشگویی نتایج عفونت را تقویت نمی کند، اما می توان با استفاده از این آزمایش، احتمال پاسخ به درمان را تا حدودی تعیین کرد.

25. درمان
توصیه می شود که:
برای درمان عفونت HCV از اینترفرون به صورت 3 میلیون واحد 3 بار در هفته استفاده شود.

26. درمان
درمان با پگ –اینترفرون نیز در بیماران همودیالیزی امکان پذیر است و به میزان اینترفرون معمولی مؤثر می باشد که به دو صورت پگاسیس (Peginterferon–2a) و پگ –اینترفرون (Peginterferon–2b) موجود است.

27. درمان
داروی ریباویرین برای بیماران همودیالیز کنتراندینکه است؛ لذا نباید از این دارو در درمان بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه استفاده شود.

28. درمان نکاتی که باید قبل از شروع درمان مدنظر قرار گیرند:
اهداف درمان در عفونت HCV، شامل جلوگیری از بروز عوارض و ریشه کنی ویروس است. پاسخ SVR (sustained virologic response) به معنی منفی شدن آزمایش HCV-RNA در پایان درمان و شش ماه بعد است.

29. درمان
کسانی که 12 هفته پس از شروع درمان سطح HCV - RNA - viral load در خون آنها بیش از 2Log افت می کند (Early Virologic Response یا EVR) بیشتر احتمال پاسخ SVR دارند. .

30. www.hepmon.ir You are invited to visit:
And receive the free articles regarding hepatitis from Iran and Middle East and Middle Asia

31. با اینکه تعداد افراد دیالیزی در این 7 سال افزایش یافته، درصد مبتلایان به هپاتیت B در این بیماران از %3.8در سال 78 به 2.6% در سال 85 و درصد مبتلایان به هپاتیت C در آنها از 14.4%به 4.15%در سال 1385 رسیده است. این کاهش نشان دهنده تلاش همه جانبه مسئولان، پزشکان و پرستاران و احتمالا افزایش آگاهی خود بیماران است.

34. هپاتیت B
با توجه به راههای انتقال فراوانی که برای عفونت هپاتیت B وجود دارند و همچنین در معرض خطر بودن بیماران همودیالیز از نظر انتقال خونی، مخاطی و پوستی، کنترل عفونت HBV در این دسته از بیماران از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

35. هپاتیت B
عوامل خطر آلودگی به ویروس هپاتیت B در بیماران همودیالیزی، شامل طول مدت همودیالیز، تزریق خون و تعویض مرکز همودیالیز می باشند. انتقال ویروس از طریق وسایل، تجهیزات و سطوح آلوده، همچنین از بیمار به بیمار، از بیمار به کارکنان و برعکس به اثبات رسیده است.

36. نکات کلی در روشهای انتقال
این نکات عبارتند از:
انتقال از طریق پوست (انتقال از زخم پوستی)
انتقال مخاطی (انتقال مستقیم از طریق غشاهای مخاطی)
تماس با ذرات خونی آلوده
تماس با مایعات آغشته به خون بدن
تماس با افراد ناقل مزمن

37. نکات کلی در روشهای انتقال
این نکته زمانی حائز اهمیت بیشتری خواهد بود که بدانیم ویروس می تواند در دمای اتاق و روی سطوح محیطی تا 7 روز زنده بماند. در مطالعات گذشته، HBs Ag در مراکز دیالیز در سطوح قیچها، دکمه های کنترل و سایر قسمتهای دستگاه دیالیز، که با دست تماس دارند، شناسایی شده است.

38. نکات کلی در روشهای انتقال
بنابراین سطوح آلوده به خون که به طور متداول تمیز نمی شوند، یک منبع ذخیره و انتقال HBV می باشند.

39. نکات کلی در روشهای انتقال
بیشتر اپیدمی های HBV در مراکز دیالیز ناشی از موارد ذیل است:
انتقال متقاطع به بیماران از سطوح محیطی و لوازم آلوده مانند گیره ها یا تجهیزات آلوده که به طور متداول پس از هر بار استفاده، استریل نمی شوند.
ویال های دارویی متعدد و محلول های داخل وریدی که به طور جداگانه برای هر بیمار استفاده نمی شوند.

40. Potential sources of infection13

41. نکات کلی در روشهای انتقال
داروهای تزریقی که در محلی که نمونه های خونی حمل و نگهداری می شوند تهیه می شوند.
کارکنانی که هم از بیماران مبتلا به HBV و هم از بیماران مشکوک نگهداری می کنند.

42. نکات کلی در روشهای انتقال
موارد پیشنهادی جهت جلوگیری از انتقال عفونت شامل:
بررسی HBs Ag ماهانه در بیماران مشکوک و کارکنان
جداسازی بیماران HBs Ag مثبت در یک اتاق جداگانه
اختصاص دادن کارکنان بهداشتی جداگانه برای بیماران HBs Ag مثبت

43. نکات کلی در روشهای انتقال
جدا کردن تجهیزات و وسایل دیالیز برای بیماران HBsAg- مثبت
اختصاص دادن ظروف توزیع داروی جداگانه برای بیماران HBsAg- مثبت
تمیز و استریل کردن کلیه وسایل مصرفی (به جز یک بار مصرف ها) مانند گیره ها و قیچیها، قبل از استفاده برای سایر بیماران .

44. نکات کلی در روشهای انتقال
استفاده از دستکش یک بار مصرف جداگانه برای هر بیمار و یا وسایل و تجهیزات دیالیز و تعویض دستکش هنگام تعویض بیمار و یا ایستگاههای کاری دیگر
تمیز و استریل کردن تجهیزات و سطوح محیطی بخش دیالیز به طور متداول

45. Major Hazard of Chronic HBV Infection in HD Patients
Progress to Cirrhosis
Outcome of Renal Transplantation
Advent of HCC
Liver Related Morbidity and Mortality
Renal disease Related Morbidity and Mortality
Hepatitis B virus (HBV) infection is a global public health problem especially in developing countries.
in dialysis patients presents a distinct clinical problem in view of the immunosuppressive effect of renal failure.
Hepatitis B virus (HBV) infection has serious consequences in dialysis subjects such as
Developing chronic hepatitis
cirrhosis
hepatocellular carcinoma
Increased Pre and post renal transplantation morbidity and mortality due to liver disease or complications of renal failure and immunosuppression

46. Natural history of hepatitis B virus infection in HD patients
Dialysis patients are likely to become chronic asymptomatic HBs Ag carriers
Typically is anicteric and rarely develop symptoms
The carriers become a source of contamination of environment and transmission to non-immune HD patients
In result, HBV infection remains a significant public health concern in HD population.
Assessing the natural history of HBV in patients on maintenance dialysis is problematic because of the unique characteristics of this population: serum aminotransferase activity is lower in dialysis patients compared with patients without renal disease; also, chronic hepatitis B has an insidious and prolonged natural history, and the competing mortality from complications of end-stage renal disease may obscure the long-term consequences of hepatitis B.
HBV-related liver disease frequently runs an asymptomatic course in dialysis patients . The frequency of liver cancer in dialysis patients appears higher than that observed in the general population. Cirrhosis is not a frequent comorbid condition in the dialysis population of industrialized countries, but the death rate for dialysis patients with cirrhosis is 35% higher than for those without it. In addition, it has been observed that liver disease remains a significant cause of mortality among HBsAg-positive carriers on dialysis in developing countries.
Fabrizi et al Hepatitis B virus infection in hemodialysis: recent discoveries. J Nephrol. 2002

47. HBV Transmission among HD Patients
Presence of chronically infected patient.
Failure to dialyse the infected patient in a separate room using dedicated equipment and staff.
Failure to vaccinate patients against hepatitis B.
And ..Family case positive
Not sureness of immunity against of hepatitis B
Hepatitis B infection transmission among hemodialysis patients is consistently associated with the presence of chronically infected patient, failure to dialyse the infected patient in a separate room using dedicated equipment and staff, and failure to vaccinate patients against hepatitis B. Screening of patients before start of hemodialysis and sureness of immunity against of hepatitis B is mandatory. Contaminated environmental surfaces have been a major source of HBV transmission among chronic hemodialysis patients

48. Reducing Seroprevalence of HBV Infection in HD Patients
HBV vaccination
Increased quality of HD centers
Adherence to universal precautious measures
Decreased seroprevalence in general population
Increased quality and quantity of HD staffs
Dedicated dialysis machines
Reduced transfusion need and EPO use
Anti HBV vaccination seems to be the major cause of dropping HBV seroprevalence in hemodialysis individuals because despite of above mentioned causes seroprevalence of HCV infection has not diminished as much as HBV infection. So ,In slide presentation, I am going to discuss some issues that have impact on efficiency and effectiveness of HB vaccination in dialysis patients.
Alavian et al. Hepatitis B and C in dialysis units in Iran: Changing the epidemiology. Hemodial Int. 2008

49. Vaccination against HBV in HD patients
The HBV vaccination with three double doses (40 mcg each dose in three dose, 0, 1, 6 months) of recombinant vaccine by intramuscular route as early in the course of the renal disease as possible is currently recommended by the CDC for dialysis patients
The HBV vaccine has been available since vaccination of all HD patients and staff has been recommended.

50. Lower Response Rate to HBV Vaccine
HD patients have a significantly lower rate of vaccination response and have been reported to achieve only 50–80% sufficient antibody response after HBV vaccination than that of the healthy and immune-competent individuals (>95%) .
Antibody levels in these patients decrease rapidly compared to healthy subjects
The rate of sero-protection after HBV vaccination in hemodialysis patients is highly variable and generally lower than that of the general population.
Failure to sero-response to the vaccination in hemodialysis patients has been attributed to inherited and acquired factors, such as sex, age, uremic state, nutritional status, route of administration and relative immunodeficiency state characterized by impaired response to several other vaccines..

51. Factors that Affect the Response to HBV Vaccination
Age
Diabetes
HCV: has not determined yet
Rout of Dialysis: HD or PD
Route of vaccination
Schedule of vaccination
The adjuvant that has been administered

52. More Advanced Age and Diabetes in HD Individuals
As a result of increased life expectancy and resultant increase of chronic disease particularly diabetic, lipid abnormalities and hypertension we have been seeing Increase in prevalence/Incidence of ESRD in Iran and the world during last 10 years.
ESRD incidence attributed to diabetes mellitus has increased from 16% in 1997 to 31% in 2006 in Iran (Similar to the world data)
Mean age of incident male and female increased from 47 and 49 to 52.5 and 53, respectively.
More age and diabetes are poor factors in response to HBV vaccine, and unfortunately due to metabolic syndrome and diabetes mellitus, The prevalence/incidence of ESRD, a costly and disabling condition has increased in Iran and the world. During the last 10 years, ESRD incidence attributed to diabetes increased from 16%in 1997 to 31%in 2006 in Iran. It is interesting also that the mean age of incident males and females increased from 47 and 49 to 52.5 and 53 respectively. (
Mahdavi-Mazdeh et al 2007

53. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در صورتی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBs Ag- مثبت باشد: دریافت یک دوز HBIG به میزان cc/kg0/06 و شروع واکسیناسیون هپاتیت
در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و بیمار HBs Ag- منفی باشد: شروع واکسیناسیون هپاتیت

54. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در شرایطی که فرد واکسن نزده باشد و وضعیت بیمار از نظر هپاتیت B نامشخص باشد: شروع واکسناسیون هپاتیت
در شرایطی که فرد واکسن زده، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار HBsAg- منفی باشد: هیچ اقدامی لازم نیست.

55. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در شرایطی که فرد قبلا واکسن زده و ایمنی لازم را کسب کرده باشد (یعنی پس از واکسیناسیون، HBsAb 10 mIU/mI باشد) و بیمار هر وضعیتی از نظر HBsAg داشته باشد: هیچ اقدامی لازم نیست.

56. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در شرایطی که فرد واکسن زده، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار HBsAg- مثبت باشد، در این حالت یکی از دو روش زیر لازم است: الف- دریافت دو نوبت HBIG با دوز cc/kg0/06 ب- دریافت یک نوبت HBIG با همان دوز و شروع واکسیناسیون

57. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در شرایطی که فرد واکسن زده، ولی ایمنی لازم را کسب نکرده باشد و بیمار از نظر HBs Ag وضعیت نامشخص داشته باشد: در صورتی که بیمار از نظر ابتلا به ویروس هپاتیت B در گروه پرخطر باشد، مانند حالت قبل عمل شود. .

58. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار HBsAg- مثبت باشد: فرد باید از نظر HBsAb بررسی شود و چنانچه سطح آنتی بادی ناکافی باشد، یک نوبت HBIG با دوز cc/kg0/06 دریافت و شروع به واکسیناسیون نماید.

59. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار HBsAg- منفی باشد: هیچ اقدامی لازم نیست. .

60. روشهای پروفیلاکسی بعد از مواجهه پوستی
یا مخاطی از نظر هپاتیت B در کارکنان
بخشهای همودیالیز و پیوند
در صورتی که فرد واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار نیز وضعیت سرولوژیک نامشخص داشته باشد: فرد باید از نظر Anti-HBs بررسی شود و در صورتی که سطح آنتی بادی ناکافی باشد، شروع به واکسیناسیون نماید.

62. Thanks for your kind attention!
Let’s Work together to control hepatitis!
Thanks for your kind attention!