1. کاربرد شرح حال ومعاینه بالینی برای تشخیص کمردرد
کاربرد شرح حال ومعاینه بالینی برای تشخیص کمردرد
بررسی بیمار د چار کمر درد نیاز به یک ارزیابی نظام مند دارد، که هدف ان مشخص کردن مکانیسم تولید درد و در نتیجه بکار بردن روشهای درمانی برای کنترل درد براساس منشائ آن است.
شرح حال ومعاینه بالینی اولین قدم برای این هدف میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD

2. مورد بالینی :
مرد 40 ساله با درد کمر از یک هفته قبل مراجعه نموده است .درد درناحیه تحتانی کمر و در ناحیه باسن راست احساس میشود .
درد با فعالیت بدتر شده با استراحت بهتر میگردد. بیماری زمینه را از قبل متذکر نیست و بیماری خاصی در خانواده متذکر نمیباشد.
سابقه تب یا ضربه به کمر را نیز اخیرا متذکر نمی شود.تحت درمان با داروی خاصی نیز در ماه های گذشته نبوده است. بیمار شروع درد کمر را بدنبال یک مسافرت طولانی با اتوبوس متذکر است.
در معاینه دردناکی در لمس در محدوده اطراف مهره چهارم و پنجم و روی باسن راست وجود دارد و تست SLR نرمال میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD

3. 1- منشاء درد بیمار کدامیک از اجراء زیر میتواند باشد؟
سوالات :
1- منشاء درد بیمار کدامیک از اجراء زیر میتواند باشد؟
الف) دیسک های ناحیه کمر
ب) عضلات اطراف ستون فقرات
ج) پریئوستئوم مهر های کمری
د) مفاصل facet بین مهره های کمری
By : Peyman Mottaghi MD

4. توضیحات:
گزینه الف) باتوجه به عدم وجود سابقه تروما ، فشار غیر معمول به ستون فقرات و عدم وجود علائم انشاری به اندام تحتانی به همراه معاینه عصبی نرمال غیر محتمل مینماید.
گزینه ب ) هرچند همه اجزای ذکر شده میتواندد منشاء درد بیمار باشند ولی پاسخ صحیح ، مورد عضلات ستون فقرات میباشد . بدتر شدن درد با فعالیت و بهتر شدن با استراحت ، دوره کوتاه و شروع ان بدنبال یک وضعیت نامناسب و همجنین توجه به سن و عدم وجود نشانه های خطیر کمر درد و معاینه عصبی نرمال تائید کننده ان میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD

5. گزینه ج) دردهای که از استخوان منشاء میگیرند ، دردهای مداوم بوده که منشاء ان میتواند تروما به کمر و یا شکستگی های مهره های کمری ناشی از استئوپروز است که با وجه به سن بیمار و شرح حال احتمال چندانی ندارد. از طرف دیگر عفونت های استخوانی (استئو میلیت ) عفونت های فضای بین مهره ای یا متاستازهای استخوانی همراه با عوامل مستعد کننده مانند بیماریها یا داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی بوده و غالبا بیمار شکایات عمومی مانند ضعف ، تب و تعرق شبانه را با آن متذکر یا در معاینه مشخص میگردد.
گزینه د) مشکلات مفاصل کمری بیشتر مربوط به بیماران سالمند که دچار آرتروز مهرهای کمری هستند ، جوانانی که به فعالیت های شغلی سنگین اشتغال داشته اند یا افرادی که دچار دفورمیتی مهر های کمری مانند اسپوندیلولیزتسیس یا اسکولیوز پیشرفته هستند دیده میشود.
By : Peyman Mottaghi MD

6. انواع کمر درد منشاء و خصوصیات بالینی بر اساس منشاء و خصوصیات درد
By : Peyman Mottaghi MD

7. 2- کدام نکات کلیدی در شرح حال از بیمار باید پرسیده نشد ه است ؟
الف) مدت و نحوه شروع درد
ب) سابقه تب یا تعرق
ج) مصرف داروهای تزریقی
د) سابقه تروما
ه) وجود علائم حسی در اندام تحتانی
By : Peyman Mottaghi MD

8. توضیحات : جواب صحیح- ج و ه
توضیحات : جواب صحیح- ج و ه
گزینه الف) به تشخیص افتراقی علل کمردرد کمک زیادی مینماید و براساس مدت ابتلا ، مواردی را که در تشخص کمردرد های حاد باید در نطر گرفت یا مواردی را که منجر به کمردردهای مزمن میشوند را میتوان در نظر داشت و تشخیص افتراقی را محدود نمود.
گزینه ب ) کمردردی که بهمراه علائم سیستمیک ، خصوصا تب باشد مطرح کننده علل خطیر برای کمر درد مانند عفونت های فضای مفصلی (توبرکلوز ستون فقرات) یا مهرهای کمری( استئومیلیت ) یا بیماریهایی مانند تب مالت (بروسلوز) میتواند باشد.
By : Peyman Mottaghi MD

9. گزینه ج ) کمردرد حاد به همراه تب یا بدون ان را همیشه در بیماران معتادان تزریقی یا در کسانی که تزریقات داخل عروقی عروقی داشته اند، باید جدی تلقی نمود و یک بررسی اولیه آزمایشگاهی برای شواهد التهاب و عفونت برای آنه انجام داد.
گزینه د ) سابقه تروما بمدت کوتاه قبل از شروع کمردرد متواند مطرح کننده کشیدگی لیگامان ها ، کوفتگی یا اسپاسم عظلات ناحیه بوده ولی در موارد شدید یا در افراد مسن میتواند ناشی از بروز شکستگی در مهره های کمری نیز میتواند باشد.
گزینه ه) علائم حسی د ر اندام تحتانی و همچنین اختلالات اسفنکتری، نشاندهنده مشکلات نرولوژیک ، برای تصمیم گیری به انجام اقدامات تشخیصی تکمیلی ، مشخص کردن فوریت ارجاع یا پیگیری بیمار و انتخاب درمان اولیه کمک کننده میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD

10. علائم هشدار در شرح حال کمردرد برای ابتلا به بیماریهای خطیر
علائم هشدار در شرح حال کمردرد برای ابتلا به بیماریهای خطیر
By : Peyman Mottaghi MD

11. - کدام نکات کلیدی در معاینه بلینی انجام میگرفت؟
الف) لمس،مشخص کردن محل درد و وجود دردناکی موضع
ب) بررسی از لحاظ حسی و قدرت عضلات اندام تحتانی
ج) انجام تست FABER
د) انجام تست SLR
By : Peyman Mottaghi MD

12. توضیحات :
گزینه الف ) لمس محل و مشخص کردن محل دردناکی ( عضلات اطراف ستون فقرات یا روی مهره ها) وهمچنین منتشره بودن درد در ستون فقرات یا محدود بودن ان به محدوده مشخص در تشخص افتراقی علت درد کمک زیادی مینماید.
گزینه های ب ، د) برای بررسی درگیری اجزای عصبی ستون فقرات (مانند دیسک های بین مهر های و شاخه های عصبی )معاینه حسی و قدرت عضلانی ، بررسی رفلکس های اندام تحتانی و انجام تست SLR لازم میباشد.
گزینه ج ) برای غربالگری مشکلات مفصل لگن و ساکروایلیاک یک تست ساده و مفید ،انجام مانور بصورت خم کردن ران ، دور کردن و چرخاندن آن به سمت خارج خواهد بود ( تست FABER ).در بیمار دچار کمر درد مشاهده راه رفتن بیمار(Gait ) و برسی اختلالات آن نیز مکمل معاینات بیمار میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD

13. By : Peyman Mottaghi MD

14. د) آرتروز مفاصل بین مهره ای در لومبار
با مرور و دقت بیشتر در شرح حال و تکمیل معاینه بالینی مشخص گردید که بیمار علاوه بر عدم وجود علائم حسی دارای سابقه تب یا تزریق داخل عرقی نیز نبوده است.
سوال- یافته های عنوان شده توسط بیمار در شرح حال بهمراه این یافته های جدید در شرح حال و معاینه بالینی کدامیک از تشخیص ها ی زیر را برای علت کمر درد بیشتر محتمل مینماید؟
الف) دیسک کمر هرنیه شده
ب) اسپونیلیت
ج) کمر درد مکانیکی
د) آرتروز مفاصل بین مهره ای در لومبار
By : Peyman Mottaghi MD

15. توضیحات :
گزینه الف) نمیتواند صحیح باشد ،چرا که علائم تحریک شاخه های اعصاب کمری مانند درد های انتشاری و بی حسی در مسیر درماتوم های عصبی وجود ندارد.
گزینه ب ) نیز صحیح نیست چون شواهدی از خشکی طولانی مدت و تشدید درد کمری بدنبال استراحت وجود ندارد.
گزینه ج) صحیح است.علائم و نشانه ها در شرح بیشتر به نفع یک کمر درد غیر اختصاصی و مکانیکی ناشی از فشار زیاد بر اجزای حساس بدرد مانند لیگامنت ها مفاصل اپوفیزیال بین مهره ها و اسپاسم های ثانویه عضلات اطراف آن است.
گزینه د ) غلط میباشد. سن بیمار ، مدت کوتاه آن و عدم وجود صدمه قبلی به ستون فقرات بر خلاف این تشخیص میباشد.
By : Peyman Mottaghi MD