1. اپيدميولوژي و كنترل سِل

2. حدود 1/7 ميليارد نفر انسان كه قريب يك سوم جمعيت جهان را تشكيل مي دهند دچار عفونت يا بيماري سل هستند.
همه ساله قريب 8 ميليون مورد جديد سل فعال به وقوع مي پيوندد. )حدود 3% MDR) از آن ميان عده اي بهبود مي يابند و عده اي جان خود را از دست مي دهند.(1/8ميليون)
اين در حاليست كه بيماران مبتلا به سل حساس به داروئي كه قرباني اين بيماري مي شوند به بروز مقاومت داروئي، دامن نمي زنند.
بيماراني كه به طور ناقص درمان مي شوند مخزن و منبع اصلي سل مقاوم به دارو به حساب مي ايند و موجبات انتشار آن را فراهم مي كنند.

3. ســـــل
بيماري عفوني نكروز دهنده حاد يا مزمني است كه باعث گرفتاري ارگان هاي مختلف بدن مخصوصا ريه ها مي شود.
در بررسي معضلات بهداشتي سل، بايد هم به:
عفونت سلي
هم بيماري سل توجه شود.

4. عفونت سلي تنها باعث مثبت شدن تست توبركولين مي شوند.(10-2 هفته بعد)
حالتي است كه با سيل هاي سل، بدون ايجاد علائم باليني و آزمايشگاهي قابل كشفي در بدن شخص آلوده، حضور داشته باشند.
تنها باعث مثبت شدن تست توبركولين مي شوند.(10-2 هفته بعد)
در چنين مواردي باسيل ها معمولا در ريه ها، كليه ها، جسم مهره ها، استخوانهاي طويل، لوله فالوپ، و بعضي از عقده هاي لنفاوي، به حالت نهفته به سر مي برند.

5. TB Epidemiologic Cycle Sputum Smear Negative (35%)
Extra Pulmonary
(15%)
Sputum Smear Negative (35%)
Pulmonary TB (85%)
50%
Exposure to
Source of disease
Sputum Smear +
Active TB
5 – 10%
10-15 persons / year
Infection

6. عفونت ســـلي
معمولا به خودي خود خطري ندارد.در % موارد وارد فاز نهفته مي شود.
فقط در 5% افراد نرمال و 50 % افراد عفونت اوليه ممکن است مستقيما به سل ريوي يا خارج ريوي پيشرفت کند.
حدود 15-5% موارد، در عرض پنج سال مي تواند به بيماري سل، تبديل شود.
عفونت سلي را تنها از طريق انجام تست توبركولين، مي توان تشخيص داد.

7. بيماري ســـل
به حالتي اطلاق مي شود كه باسيل ها موجب گرفتاري يك يا چند عضو بدن شده اند.
باعث ايجاد تغييرات باليني
راديوگرافيك
باكتريولوژيك، گرديده باشند.

8. سالانه حدود 1% جمعيت جهان دچار عفونت جديد سلي مي گردند.
در هر ثانيه يك نفر دچار عفونت سلي جديد مي شود.
در هر 4 ثانيه يک نفر به بيماري مبتلا مي شود.
در هر 10 ثانيه يک نفر به علت بيماري فوت مي کند.
سالانه حدود 1% جمعيت جهان دچار عفونت جديد سلي مي گردند.
در حال حاضر يك سوم جمعيت جهان دچار عفونت سلي هستند.
حدود 10-5 درصد مبتلايان به عفونت سلي (غيرمبتلا به HIV/AIDS) در طول عمر خود دچار بيماري سل مي شوند.
سالانه حدود 2 ميليون نفر در اثر ابتلاء به سل جان خود را از دست مي دهند.
سالانه حدود 8 ميليون نفر از مردم جهان دچار بيماري سل مي گردند.
بيماري سل، عامل حدود 11% موارد مرگ در زمينه AIDS است.
بار جهاني بيماريها:مقام 7
95% موارد بيماري و 98% موارد مرگ در کشورهاي در حال توسعه است.

9. سل مقاوم به دارو
مقاومت داروئي را به اوليه و ثانويه، طبقه بندي كرده اند.
مقاومت اوليه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم مايكوباكتريوم توبركولوزيس از بيماراني كه قبلا داروهاي ضد سل، دريافت نكرده اند.
مقاومت ثانويه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم از بيماراني كه قبلا داروي ضدّ سِل، دريافت نموده اند.
تقريبا تمامي سويه هاي مايكوباكتريومي كه مقاومت چشمگيري نشان مي دهند قبلا به نحوي با آنتي ميكروبيال ها مواجه شده اند.
سل مقاوم به چند دارو به سلي اطلاق مي شود كه حد اقل نسبت به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپيسين به طور همزمان مقاوم باشد.
در كشور هائي كه جمعيت آن ها از ثبات بيشتري برخوردار بوده، همواره از رژيم هاي داروئي موثري استفاده مي كرده اند، در حد پائيني قرار دارد.

10. MDR-TB Prevalence Rate among new cases 2006
World: 3.1%
EMRO: 2.9%

11. MDR-TB Prevalence Rate among Previously Treated Cases 2006
World: 19.3%
EMRO: 28.9%

12. XDR-TB Extensively drug-resistant TB (XDR TB) defined as:
MDR TB with further resistance to:
A fluoroquinolone
One or more of the following injectable drugs:
kanamycin, amikacin, capreomycin
Source: Global XDR-TB Task Force, 7-8 October, 2006
We defined extensively drug-resistant TB, or XDR TB, as MDR TB with further resistance to at least 3 of the 6 major classes of second-line drugs. This new classification of highly drug-resistant TB that we defined was based on treatment guidelines for MDR TB and expert consensus.

13. Countries with confirmed XDR-TB cases as of February 2007
Argentina
Armenia
Bangladesh
Brazil
Canada
Chile
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO All rights reserved
China, Hong Kong SAR
Czech Republic
Ecuador
France
Georgia
Republic of Korea
Germany
Russian Federation
Islamic Republic of Iran
Japan
South Africa
Latvia
Spain
Mexico
Sweden
Norway
Thailand
Peru UK
Portugal
USA

14. Evolution of drug-resistant TB
Drug susceptible TB*
MDR-TB
1990
XDR-TB
2006
Total DR ?
*or limited resistance
Manageable with 4 drug regimen - DOTS
Resistance to H&R
Treatable with 2nd line drugs
Resistance to 2nd line drugs Treatment options seriously restricted
Resistance to all available drugs No treatment options

15. وضعيت فعلي بيماري سل در جمهوري اسلامي ايران

16. فراواني و ميزان بروز گزارش شده سل در كشور ( 1387 )
فراواني و ميزان بروز گزارش شده سل در كشور ( 1387 )
ميزان بروز گزارش شده ( /100,000 )
تعداد
13.4
9742
كل اشكال سل
6.7
4885
اسمير خلط مثبت
سل ريوي
2.7
1936
اسمير خلط منفي
3.6
2606
سل خارج ريوي

17. وضعيت ميزان بيماريابي سل در كشور ( 1387 )
وضعيت ميزان بيماريابي سل در كشور ( 1387 )
CDR
ميزان بروز ( /100,000 )
تعداد
مورد انتظار
گزارش شده
61 % 22
13.4
9742
كل اشكال سل
67% 10
6.7
4885
اسمير خلط مثبت
سل ريوي
2.7
1936
اسمير خلط منفي
3.6
2606
سل خارج ريوي

18. 67% موارد موجود شناسايي و گزارش شده اند.
موارد شناسايي نشده (گم شده):
33% بيماران
اين موارد شناسايي نشده، كجا گم شده اند؟
67% موارد موجود شناسايي و گزارش شده اند.

19. روند فراواني موارد سل اسمير مثبت گزارش شده در كشور به تفكيك مليت 1387
روند فراواني موارد سل اسمير مثبت گزارش شده در كشور به تفكيك مليت 1387

20. ميزان بروز سل ريوي اسمير خلط مثبت برحسب دانشگاههاي علوم پزشكي كشور – سال 1387

21. توزيع جنسي بروز سل ريوي اسمير مثبت در كشور در سال 1387

22. نتيجه درمان بيماران مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت جمهوری اسلامی ایران – سال 85
1385 83
ميزان موفقيت درمان

23. عوامل مولد بيماري
شامل مجموعه مايكوباكتريوم توبركولوزيس، مايكوباكتريوم بويس و مايكوباكتريوم آفريكانوم، مي باشد.
مايكوباكتريوم توبركولوزيس، باسيل گرم مثبت مقاوم به اسيدي است كه رشد آهسته اي داشته داخل فاگوسيت هاي بدن قادر به تكثير، است.

24. دوره نهفتگي سل در حدود 6-4 هفته است .
سير طبيعي
دوره نهفتگي سل در حدود 6-4 هفته است .
واكنش حساسيت تاخيري نسبت به ماده توبركولين را مي توان 10-2 هفته بعد از شروع عفونت، مورد بررسي قرار داد.

26. عفونت اوليه سلي در 95% موارد، فاقد علائم باليني است .
در موارد نادري ممكن است منجر به بروز پلورزي، مننژيت، سل ميلير، پنوموني اوليه، آدنوپاتي ناف ريه و
عوارض ناشي از فشار عقده هاي لنفاوي، نظير كولاپس ريه، فيستول بين تراشه و مري، و شود.
در 5% موارد باقيمانده، در ارگان هاي مختلف بدن، به حالت نهفته در آمده نهايتا پس از مدتي مجددا فعال گردد .
احتمال تبديل عفونت سلي به بيماري سل، طي سال اول بعد از مثبت شدن تست توبركولين را حدود 4ـ3 درصد و جمعا 15ـ5 درصد براي سال هاي بعد از آن برآوردكرده اند.

27. بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهاني بهداشت
بيشترين موارد گزارش شده سل در سال 1998 مربوط به منطقه جنوب شرقي آسيا (36%) و
كمترين موارد، مربوط به منطقه شرق مديترانه (6%) بوده است.
علاوه بر آن 23% موارد، از غرب منطقه اقيانوس آرام ,
18% موارد از قاره آفريقا و
10% موارد از اروپا و 7% كل موارد از قاره آمريكا گزارش گرديده است.
22 كشور جهان جزو آلوده ترين كشورها تخمين زده شده اند .
در بين كشور هاي شرق مديترانه، جيبوتي، آلوده ترين كشور ذكر شده است .

28. وضعيت بيماري در ايران
كشور ايران با ميزان 17/9 مورد در هر يكصد هزار نفر، مقام هفدهم را در سال 1998 ميلادي، احراز كرده است.
شايان ذكر است كه ميزان بروز اين بيماري در نقاط مختلف كشور، از توزيع يكساني برخوردار نمي باشد .
با توجه به اينكه كشورهاي همسايه شرقي ايران جزو آلوده ترين كشور هاي جهان، به حساب آمده اند, طبيعي است كه بيشترين ميزان بروز بيماري در سال 1376 شمسي، مربوط به سيستان و بلوچستان، و خراسان بوده است :
73/5 مورد به ازاي هر يكصد هزار نفر

29. طي سال هاي 1378ـ1371 خوشبختانه از ميزان بروز سل در سطح كشور كاسته شده است.
نسبت موارد شناسائي شده سل ريوي اسمير مثبت به ساير موارد سل گزارش شده نيز طي اين سال ها به استاندارد WHO بسيار نزديك شده است .
ميزان بروز ساليانه سل اسمير مثبت، در همه سنين در مناطق شهري ايران در طول سال هاي بالغ بر 85 درصد هزار نفر و
در مناطق روستائي در حدود 160 درصد هزار برآورد شده است و اين ميزان در اردوگاه افغاني ها مشابه مناطق شهري زاهدان، بوده است .

32. WHO TB report 2012 Burden of disease
Geographically, the burden of TB is highest in Asia and Africa.
India and China together account for almost 40% of the world’s TB cases.
About 60% of cases are in the South-East Asia and Western Pacific regions.
The African Region has 24% of the world’s cases, and the highest rates of cases and deaths per capita.

33. India, China, the Russian Federation and South Africa have almost 60% of the world’s cases of MDR-TB.
The highest proportions of TB patients with MDR-TB are in eastern Europe and central Asia.

34. 22 كشور با بيشترين بار بيماري سل در سال 2012
ميانمار
نيجريه
پاكستان
فيليپين
فدراسيون روسيه
آفريقاي جنوبي
تايلند
اوگاندا
تانزانيا
ويتنام
زيمبابوه
افغانستان
بنگلادش
برزيل
كامبوج
چين
كنگو
اتيوپي
هند
اندونزي
كنيا
موزامبيك

35. بيست و دو كشور داراي بيشترين بار بيماري

36. روند زماني
از آنجا كه بيماري معمولا ماهيت مزمني دارد و در هر زماني ممكن است حادث شود لذا داراي الگوي فصلي خاصي نيست .
نظر به اينكه يكي از عوامل مساعد كننده تبديل عفونت سلي به بيماري سل را بيماريهاي ويروسي شناخته شده اي تشكيل مي دهند بالا بودن ميزان تقريبي سل در زمستان و بهار، ممكن است بدينوسيله، قابل توجيه باشد.
هرچند نقش ازدحام جمعيت و گرد آمدن فرد مسلول و افراد سالم در زير يك سقف و فضاي محدود با تهويه ناكافي در فصول سرد سال را نيز نمي توان در افزايش ميزان بروز عفونت سلي و سل اوليه، در فصل هاي سرد سال، ناديده گرفت.

37. تاثير سن، جنس
در كشورهائي كه همه گيري سل، مراحل جواني خود را مي گذراند ميزان بروز آن در بالغين جوان و مخصوصا در زنان جوان بيشتر است.
در كشورهاي پيشرفته صنعتي كه همه گيري ها مراحل جواني را پشت سر گذاشته و تكامل يافته تر مي باشند, ميزان بروز سل در سالخوردگان بيشتر است .
براساس مطالعاتي كه در ايران انجام شده است ميزان بروز سل در سنين بالاتر از 50 سالگي، بيشتر است.
در تمامي گروه هاي سني، در خانم ها از ميزان بروز بيشتري برخوردار است به طوري که
در سنين قبل از بلوغ، به نسبت 2/5 به 1 است ولي در سنين بالاتر تدريجا از فاصله آنها كاسته مي شود.

38. تاثير شغل و موقعيت اجتماعي
شيوع سل در مبتلايان به سيليكوز و احتمالا ساير پنوموكونيوز ها بيشتر است .
تشخيص سيليكوتوبركولوز، اغلب مشكل است زيرا تصوير راديولوژيك پنوموكونيوز، غلط انداز مي باشد.
پيش آگهي سيليكوتوبركولوز درمان شده نيزنسبت به توبركولوز ساده، بدتر است و دوره درماني سيليكوتوبركولوز، نسبت به توبركولوز خالص، بيشتر مي باشد.
توصيه شده است كه مبتلايان به سيليكوزي كه تست توبركولين مثبتي دارند تحت پوشش پيشگيري داروئي با ايزونيازيد قرارگيرند.

39. سل در افراد زنداني
ميزان بروز سل، در زندانها و بازداشتگاه ها و در اردوگاه هاي آوارگان، بيش از بسياري از مكان هاي ديگر است .
عوارض ناشي از سل، در زندانيان حدود 6/5 برابر افراد غير زنداني است.
افراد زنداني، منبعي جهت آلودگي ديگران به حساب مي ايند .
مطالعه بيماران زندان مركزي كرمانشاه نشان داد سل، شايعترين بيماري عفوني منجر به بستري در بيمارستان را در بين آنان تشكيل مي داده است .

40. سل در مبتلايان به ايدز
سل در 100ـ50% افرادي كه قبلا دچار عفونت ناشي از مايكوباكتريوم توبركولوزيس، بوده و سپس مبتلا به HIV/AIDS شده اند عارض مي گردد .
معمولا حدود سه ماه زود تر از ساير عفونت هاي فرصت طلب، در زمينه AIDS بروز مي نمايد.
در آفريقاي مركزي و هائيتي 50-30% مبتلايان به سل، ضمنا از نظر HIV نيز مثبت ميباشند. در حاليكه فقط يك سوم آنان به ساير عفونت هاي فرصت طلب، مبتلا هستند.

41. در مجموع، تخمين زده مي شود كه بيش از سه ميليون نفر به طور همزمان، دچار عفونت توام ناشي از HIV و سل مي باشند.
حدود 2/4 ميليون نفر آنان آفريقائي هستند.
عفونت ناشي از HIV مهمترين عامل خطر به حساب مي ايد.

42. ميزان حملات ثانويه
تماس ممتد و دايمي، نظير تماس اعضاء خانواده فرد مسلول با او ميزان ابتلاء به عفونت سلي رابه 30% افزايش مي دهد.
طي مطالعه اي كه در هلند انجام شده است حدود 50% تماس يافتگان 14ـ0 ساله با اعضاء اسمير مثبت خانواده واجد تست توبركولين مثبتي گرديده اند.
اين رقم در تماس يافتگان با افراد اسمير منفي و كشت مثبت، فقط 5% است.
يک نفر بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت در سال مي تواند نفر را آلوده کند.

43. همچنين طي مطالعه اي در آمريكاحدود 27% تماس يافتگان خانوادگي دچار تبديل توبركوليني شده اند.
اين رقم در بعضي از محيط هاي محدود، تا 80% نيز ذكر شده است.
در كرمانشاه در تماس يافتگان خانوادگي افراد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت، ميزان تبديل توبركوليني قريب به 43% به دست آمد.

44. ميزان حملات ثانويه سل، حتي در اشكال ريوي اسمير مثبت، خيلي كمتر از بعضي از بيماري هاي عفوني ديگر نظير سرخك است.
يادآور مي شود كه همه گيري هائي از بيماري سل در بين افرادي كه در فضاهاي بسته اي نظير كشتي، زندان و امثال اينها تجمع نموده و با هم مي زيسته اند نيز گزارش گرديده است.

45. سل و حاملگى حاملگي، باعث تشديد سل مي گردد.
 حاملگي، باعث تشديد سل مي گردد.
در صورتي كه بيماري، تشخيص داده شود به نحو موفقيت آميزي قابل درمان، خواهد بود . حاملگي، به طور طبيعي به پايان ميرسد و نوزاد طبيعي متولد ميگردد.
ولي در صورت عدم درمان، ممكن است به سل مادرزادي كشنده اي بيانجامد.
 از آنجا كه حاملگي باعث منفي شدن تست توبركولين نمي شود تمامي زنان حامله اي كه از مثبت بودن قبلي توبركولين آنها اطلاعي در دست نمي باشد بايستي در اولين ويزيت ، تست شوند.
در صورت مثبت بودن تست، اقدامات تشخيصي بعدي در خود فرد و در اعضاي خانواده و تماس يافتگان نزديك او انجام شود .

46. در زنان توبركولين مثبت بدون علامتي كه در سه ماهه اول حاملگي به سر ميبرند بايد از انجام CXR تا پايان اين مدت خودداري نمود.
ولي در صورت وجود علائم باليني منطبق بر علائم سل و مثبت بودن PPD ديگر درنگ جايز نمي باشد و بايد هرچه سريعتر كليشه راديوگرافي قفسه صدري تهيه شود. 
از آنجا كه شدت سل در دوره حاملگي و بلافاصله بعد از ختم حاملگي اغلب نامطلوب است ,درمان سل در زمينه حاملگي نبايد به تعويق افتد. 
رژيم درماني انتخابي در زنان حامله مبتلا به سل، شامل ايزونيازيد + اتامبوتول است ولي در موارد سل منتشر يا بسيار گسترده ميتوان موقتا از ريفامپيسين نيز استفاده نمود.
در منابع WHO همان رژيم كوتاه مدت شش ماهه با حذف پيرازيناميد نيز توصيه شده و ممنوعيتي براي تجويز ريفامپيسين، قائل نشده اند.

47. مخازن عفونت انساني 1 ) افراد آلوده به بيماري سل و مخصوصا سل ريوي فعال
2 ) گاو هاي آلوده كه هنوز در مناطقي كه سل گاوي، ريشه كن نشده است جزو مخازن عفونت، به حساب مي ايند.
3 ) بعضي از حيوانات ديگر و پرندگان

49. راه هاي انتقال سل 1 ) از طريق هوا 2 ) از طريق وسايل و لوازم آلوده
3 ) از طريق دستگاه گوارش
4 ) از طريق پوست و مخاط
5 ) از طريق مقاربت
6 ) از طريق تماس با حيوانات و مصرف لبنيات

50. سل در درجه اول بوسيله ذرات مايع حاوي باسيل كخ، به ديگران منتقل مي شود.
منشاء اين باسيل ها معمولا دستگاه تنفس افرادي است كه مبتلا به ضايعات اولسراتيو ريوي بوده و
موقع صحبت كردن، عطسه كردن، خنديدن، سرفه كردن و خوانندگي، اين ذرات را در فضاي اطراف خود منتشر مي نمايند .

51. وقتي اين ذرات به سطح زمين يا ساير سطوح فرود آيند عفونتزائي خود را از دست مي دهند.
نيازي به ضد عفوني كردن البسه و ظروف غذا خوري مسلولين، نمي باشد.
از طرفي اينگونه ذرات، داراي شكل نامنظم و بار الكتروستاتيك بوده و وقتي وارد دستگاه تنفس بشوند نهايتا از رسيدن آنها به آلوئول ها ممانعت بعمل مي ايد.

52. به طور كلي انتقال سل، معمولا از فردي به فرد ديگر و از طريق
استنشاق ذرات قطره اي حاصل از افشانه هاي ترشحات ريوي افراد مبتلا صورت مي گيرد
مخزن اينگونه ذرات، اصولا بيماران بزرگسالي هستند كه مبتلا به سل ريوي حفره دار مي باشند
ضمنا مهمترين شاخص هاي آلوده كنندگي باسيل كخ، شامل تراكم باسيل در خلط
فاصله و مدت تماس با فرد مبتلا
فراواني سرفه
عادات شخصي نظير بلند صحبت كردن، خوانندگي و امثال اين ها و ميزان تهويه محل مي باشد

53. عوامل موثر در انتقال باسيل كخ از طريق هوا
الف) تعداد و غلظت باكتري هاي پراكنده شده درفضا
ب ) حالت فيزيكي ذرات
ج ) حجم و مقدار هواي حاوي باسيلي كه وارد دستگاه تنفس مي شود.
د ) سن بيماران
ه ) مهمترين عامل خطر، مدت زماني است كه شخص سالم و بيمار، مشتركا حجم معيني از هوا را استنشاق مينمايند.

54. افراد مبتلا به سل آشكار، داراي قابليت انتقال و انتشار يكساني نيستند.
مثلا كاركنان شيرخوارگاه ها، رانندگان وسائط نقليه مدارس و معلميني كه به سل مسري، مبتلا هستند به علت حساستر بودن كودكاني كه با آن ها در تماس ميباشند نقش اپيدميولوژيك مهمي را ايفاء ميكنند .
ضايعات وسيع ريوي، وجود حفره و غلظت شديد باسيل سل در ترشحات ريوي، احتمال تشكيل ذرات قطره اي آلوده و انتقال بيماري به ديگران را مي افزايد .
عواملي نظير تراكم جمعيت، محيط زيست و بهداشت ضعيف هم ازاهميت زيادي برخوردار است .

55. بنابراين تماس نزديك، طولاني ويامكرر، نظيرتماسهاي خانوادگي ويادرمحيط كار از مهمترين عوامل انتقال بيماري به حساب مي ايند .
عفونت اوليه، دراغلب كودكان باعث ايجاد واكنش نسجي محدودي مي گردد به بيماري فعال و مسري نمي انجامد
ولي در برخي ازكودكان، به سرعت منتشر مي گردد و منجر به بيماري كشنده اي مي شود.
البته در اين گروه نيز قابليت سرايت بيماري، چندان زياد نمي باشد زيرا خلط چنداني توليد نمي شود و ضمنا كودكان، به جاي اينكه خلط بالا آمده بوسيله سرفه را بيرون بيندازند معمولا به بلع آن مي پردازند .

56. انتقال سل در منازلي بيشتر صورت مي گيرد كه تعداد افراد جمعيت خانواده، زياد باشد.
تهويه به خوبي صورت نگيرد .
عدّه زيادي كودك سالم و يك فرد بالغي كه خلط او شديدا مثبت است در آن مكان زندگي نمايند.

57. در اوائل دوره عفونت سلي، افراد مسلول به ندرت ممكن است بيماري را به ديگران منتقل كنند زيرا تعداد كمي باكتري به محيط خارج، وارد مينمايند.
اگر دچار سل باليني بشوند به محض استقرار بيماري، ميتوانند ميكرب را در محيط اطراف خود منتشر كنند.
البته قابليت سرايت بيماري در مقايسه با بيماريهاي ويروسي نظير سرخك و سرما خوردگي، بسيار كم است و از طريق تماس هاي موقت و سطحي، منتقل نميشود.
تنها در تماس هاي خانوادگي كه در شرايط نامطلوبي زندگي مينمايند ميزان آن به % مي رسد و تا حدود 2 هفته پس از شروع درمان موثر، ادامه مي يابد.

58. انتقال از طريق پوست و مخاط
انتقال از طريق گوارش
ابتلاء به سل از طريق دستگاه گوارش، با خوردن مواد آلوده به باسيل سل نيز در گذشته شايع بوده ولي با پاستوريزه كردن شير در بسياري از نقاط دنيا كنترل شده است. بروز عفونت از طريق دستگاه گوارش، بر خلاف راه تنفسي به تعداد زيادي باسيل كخ نياز دارد.
انتقال از طريق پوست و مخاط
ورود اتفاقي باسيل سل به پوست بدن و يا تلقيح داخل چشمي آن ممكن است ندرتا در بين پاتولوژيست ها و ميكروبيولوژيست ها اتفاق افتد.

59. انتقال از طريق مقاربت
بيماران مبتلا به سل دستگاه تناسلي ادراري، معمولا داراي كانون سلي فعالي در ساير نقاط بدن خود ميباشند.
در اغلب موارد، ريه آنها نيز گرفتار است و عليرغم اينكه ادرار آنها حاوي باسيل كخ است ولي شواهدي دال بر انتقال به ديگران در دست نمي باشد0
البته مايكوباكتريوم توبركولوزيس را از (Semen) مردان مبتلا به سل دستگاه تناسلي ادراري، جدا نموده اند.
طي مطالعه اي كه بر روي 229 زن مبتلا به سل دستگاه تناسلي انجام شده است حدود 9/3 درصد شوهران آنها نيز دچار سل اين دستگاه بوده اند و لذا احتمال دارد عفونت، از طريق تماس جنسي نيز قابل انتقال باشد.

60. انتقال ازطريق تماس باحيوانات ومصرف لبنيات
سل گاوي در اثر تماس با گاو مسلول و مصرف لبنيات خام يا غير پاستوريزه، ايجاد ميشود.
مايكوباكتريوم بويس، به آساني باعث ايجاد عفونت در گاوها ميشود و با گرفتاري غدد شيري، از طريق شير گاو ترشح ميگردد
در صورتي كه اينگونه شيرها بصورت خام مصرف شود باعث آلودگي انسان ميگردد.
اين ميكروارگانيسم از طريق لوزه ها خود را به عقده هاي لنفاوي گردني، ميرساند و باعث آلودگي آنها ميشود. ضمنا با رسيدن به روده، موجب بروز سل روده ميگردد و با راه يافتن به خون ولنف، باعث گرفتاري سلي ساير اعضاء بدن نيز مي شود . .

61. اينطور نيست كه مايكوباكتريوم بويس، هميشه باعث ايجاد سل خارج ريوي بشود چرا كه گاهي سل ريوي نيز ايجاد مي كند.
ميزان سل ريوي با منشاء دامي، در كارگران مزارع و دامداران، در مقايسه با ساير ساكنين روستاها بيشتر بوده است.

62. پيشگيري اوليه
كليد اصلي كنترل سل، شامل يك برنامه كنترل ملي توبركولوز (NTP) موثر است.
در سال 1991، مجمع جهاني بهداشت توصيه كرد كه NTPs بايد براي حصول به يك وضعيت رضايت بخش در زمينه كنترل توبركولوزيس در نيل به دو هدف زير تلاش كند:
1 ) تشخيص 70% موارد جديد اسمير خلط مثبت
2 ) درمان موفق 85% آنها

63. اهداف كاربردي
1 ) تشخيص موارد در بين بيماران بدون علامتي كه خود به مراكز بهداشتي مراجعه مي كنند، با استفاده از بررسي ميكروسكوپي اسمير خلط
2 ) درمان دارويي كوتاه مدت استاندارد همراه با نظارت مستقيم بر درمان موارد
3 ) برقراري يك سيستم تهيه منظم دارو براي كل دارو هاي ضروري ضد توبركولوز
4 ) برقراري و تداوم يك سيستم ثبت و گزارش استاندارد كه امكان بررسي نتايج درمان را فراهم كند.

64. بايستي به منظور ريشه كني منابع عفونت و قطع زنجيره انتقال باكتري از افرادي كه سل فعال دارند به افراد حساس:
بلافاصله اقدام به درمان بيماران نموده ، تاپايان درمان در امر اجراي آن نظارت نمود.
همان شيوه اي كه امروزه تحت عنوان درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم، ناميده شده (DOTS) و يكي از موفق ترين برنامه هاي كنترل سل تشخيص داده شده است.

65. تخمين زده شده است كه يك بيمار مسلول درمان نشده اي كه لام رنگ آميزي شده خلط او حاوي باسيل كخ باشد قادر است در هر سال حدود 10 نفر ديگر را نيز مبتلا كند.
در كشورهاي در حال پيشرفت كه بعضي از بيماران مسلول، تا آخر عمر تحت بررسي و درمان، قرار نمي گيرند هر بيمار درمان نشده اي مي تواند تا پايان عمر خود حد اقل باعث آلودگي 20 نفر ديگر نيز بشود.

66. از طرفي رژيم درماني شامل ايزونيازيد و ريفامپيسين در عرض 48 ساعت باعث كاهش تعداد باسيل هاي زنده در خلط بيماران مي گردد.
اين روند ادامه پيدا ميكند تا اينكه در 10-7 روز بعد تعداد باسيل ها به يك دهم ميزان اوليه، كاهش مي يابد.
به نظر اغلب محققين، بيماري كه به مدت دو هفته تحت درمان با داروهاي ضد سل قرار گيرد از نظر باليني، غيرمُسري فرض مي شود.

67. Targets for global TB control MILLENNIUM DEVELOPMENT GOALS "to have halted and begun to reverse incidence... by 2015"
Implementation (DOTS) Target Year
Case detection % 2005
Treatment success % 2004/5
Impact
Prevalence %
Death %
Incidence <1 per million 2050

68. Estimated TB Burden I.R.IRAN – 2006
Global
EMRO
Iran
Prevalence Rate
219/100,000
152/100,000
28/100,000
Mortality Rate
25/100,000
20/100,000
3/100,000
Incidence Rate
All forms
139/100,000
105/100,000
22/100,000
SS+
62/100,000
47/100,000
10/100,000
HIV prev. in new TB cases
7.7 %
1.1 %
1.7

69. يافتن افراد مبتلا به عفونت سلي
در بسياري از نقاط دنيا عده كثيري از بزرگسالان، در دوران خردسالي، مبتلا به سل گرديده اند و بررسي تست توبركولين و اتوپسي هاي انجام شده گواه بر اين مدعا است.
مثلا بيش از يك‌هزار نفر از ساكنين نيويورك كه در سال هاي فوت نموده اند از طريق اتوپسي، مورد بررسي قرار گرفته و مشخص شده است كه حدود 88% افراد شصت ساله و بالاتر و حدود 80% اشخاص ساله داراي شواهدي دال بر وجود عفونت سلي بوده اند
در حال حاضر، بهترين روشي كه براي يافتن اينگونه افراد به كار ميرود تست توبركولين مي باشد.

70. تست توبركولين
توبركولين، مشتق پروتئيني خالص شده آبگوشتي است كه باسيل كخ را در آن پرورش داده اند.
در حال حاضر تنها جهت مصرف دو نوع ماده توبركولين، مجوز صادر گرديده است، يكي (Old Tuberculin (OT و ديگري (Purified Protein Derivative (PPD
از OT فقط درتست هائي كه به روش Multiple Puncture انجام ميشوند استفاده ميگردد در حاليكه PPD را هم در اينگونه تست ها به كار مي برند و هم به صورت داخل پوستي (تست مانتو) مصرف ميكنند.
در اين مختصر، فقط به شرح تست توبركوليني كه به روش مانتو انجام ميگردد پرداخته ميشود.

71. انواع محلول PPD بر حسب قدرت آنتى ژن
3 ) PPD دويست و پنجاه واحدي كه در افرادي كه با PPD پنج واحدي واكنش مطلوبي نشان نمي دهند ولي ظن وجود سل در آنها موجود است بكار ميرود و در واقع قدرت آن پنجاه برابر ماده استاندارد است. در صورتي كه واكنشي نسبت به تزريق اين ماده، بروز نكند احتمال وجود سل، باز هم كمتر ميشود.

72. ضوابط نگهدارى و مصرف صحيح ماده توبركولين
ضوابط نگهدارى و مصرف صحيح ماده توبركولين
1 ) از قرار دادن آن در معرض نور شديد، اكيدا خود داري گردد.
2 ) حتي المقدور در جاي تاريك نگهداري شود.
3 ) از يخ زدن آن جلوگيري شود.
4 ) هيچگاه از ظرفي به ظرف ديگر و از سرنگي به سرنگ ديگر منتقل نشود زيرا در اينصورت در اثر جذب آنتي ژن، به جدار ظروف متعدد، از قدرت آن كاسته ميشود.
5 ) هرچه زود تر پس از آماده شدن سرنگ، بايستي به تزريق آن اقدام شود.

73. نحوه انجام تست پوستى توبركولين
تست توبركولين را بايستي ترجيحا به صورت داخل پوستي انجام داد.
بدين ترتيب كه مقدار 1/0 ميلي ليتر از محلول PPD پنج واحدي را به صورت داخل جلدي در سطح قدامي يا خلفي ساعد، تزريق مي نمائيم.
البته ميتوان از قسمت هاي ديگر پوست بدن هم استفاده نمود ولي محل ساعد، بر ساير نقاط بدن، ترجيح دارد.

74. تزريق را بايستي با سر سوزن نمره 26 تا 27 انجام داد.
شيشه اي بودن يا پلاستيكي بودن جنس سرنگ تاثيري در نتيجه تست نخواهد داشت ولي بهتر است طول سرسوزن بيشتر از نيم تا يك و نيم اينچ نباشد. 
تزريق، بايد درست در داخل درم، يعني در زير سطحي ترين قسمت پوست بدن صورت گيرد بطوري كه سطح اريب سرسوزن به سمت بالا قرار داشته باشد و موجب رنگ پريدگي متورم و يا كهيري به اندازه ميليمتر در موضع بشود در غير اينصورت بايد فورا تزريق را در فاصله پنج سانتيمتري محل قبلي، تكرار نمود.

76. تفسير نتيجه تست توبركولين
در صورتي كه قطر اندوراسيون، بالغ بر10 ميلي متر يا بيشتر باشد نتيجه تست ، مثبت تلقي، ميگردد .
حداقل 90% افرادي كه قطر اندوراسيون آنها به اين حد ميرسد، بوسيله مايكوباكتريوم توبركولوزيس، آلوده شده اند.
ضمنا هرچه شدت يا وسعت واكنش، بيشتر باشد احتمال عفونت نيز افزونتر ميباشد،
به طوريكه قطر بيشتر از 15 ميلي متر واكنش نسبت به محلول پنج واحدي، در تمامي موارد، به معني وقوع حتمي عفونت سلي، تلقي ميگردد
اندوراسيون هاي كمتر، به نحو شايعي ناشي از واكنش متقاطع با ساير گونه هاي مايكوباكتريوم، ميباشد.

77. با اين وجود حتي واكنش هاي 10ـ5 ميلي متري در مناطقي كه ساير مايكو باكتريوم ها از شيوع چنداني برخوردار نميباشند بايستي مشكوك به عفونت سلي، تلقي شود.
لذا درشخصي كه سابقه تماس نزديك با بيمار مسلول داراي خلط مثبت را ذكر ميكند و يا در فردي كه علائم راديوگرافيك، يا باليني منطبق بر سل، را دارا است ميتوان نتيجه مورد بحث را به مايكوباكتريوم توبركولوزيس نسبت داد.
همچنين در افرادي كه قبلا با BCG واكسينه شده اند نيز ممكن است با واكنش 10ـ5 ميلي متري، مواجه شويم ولي در مجموع، واكنش هاي بالاتر از 10 ميلي متر را نبايد به سابقه واكسيناسيون، نسبت داد مگر اينكه واكسن BCG اخيرا دريافت شده باشد.

78. درمان پيشگيري با ايزونيازيد (كموپروفيلاكسي)
فقط براي افراد در معرض خطر بالا بايد تجويز گردد :
نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت
كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علائم باليني بيماري سل را ندارند.
بيماران مبتلا به نقص ايمني، ديابت و نارسائي كليه كه واجد تست توبركولين مثبت هستند طبق نظر پزشك متخصص.

79. درمان پيشگيري با ايزونيازيد (كموپروفيلاكسي) به مقدار 5 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن
براي مدت 6 ماه
در بسياري از موارد، مانع تبديل عفونت سلي به بيماري سل مي گردد.

80. واكسيناسيون
واكسن BCG كه نوعي واكسن زنده ضعيف شده سوش گاوي باسيل سل است.
تاثير اين واكسن بر اساس افزايش پاسخ ايمني است .
ميزبان را قادر ميسازد تا در صورت ورود باسيل سل به بدن او قبل از اينكه تخريب بافتي و انتشار، صورت گيرد باعث از بين بردن بسياري از باسيل ها گردد.
گرچه كفايت اين واكسن در انسان به اثبات رسيده است ولي ميزان تاثير آن مورد بحث صاحبنظران مي باشد .

81. در حال حاضر واكسن BCG در كشورهائي كه بيماري سل، از شيوع زيادي برخوردار است در سطح وسيعي به مصرف ميرسد.
اين واكسن بايستي در دوران شيرخوارگي و يا اوائل طفوليت و در واقع قبل از اينكه فرد، مبتلا به عفونت سلي بشود تلقيح گردد.

82. واكسيناسيون BCG جزو برنامة گسترش ايمنسازي كشوري است
مطالعات متعدد نشان داده است كه با واكسيناسيون نوزادان مي توان از بروز موارد خطير و مرگزاي بيماري يعني سل ارزني و مننژيت سلي جلوگيري به عمل آورد.
بر اساس دستورالعمل كشوري، لازم است واكسن مزبور در بدو تولد به طور داخل جلدي در قسمت فوقاني بازوي راست و به مقدار 05/. ميلي ليتر تلقيح شود.
اين ميزان براي كودكان تا سن يك سالگي كفايت مي كند ولي براي كودكان بيش از يكسال به مقدار 1/. ميلي ليتر توصيه مي شود.

83. اگر كودكي تا سن سه سالگي واكسن BCG را دريافت نكرده باشد:
محلول يا پودر واكسن بايد در دماي صفر تا هشت درجه سانتي گراد نگهداري شود.
ويال هاي بازشده بايد در پايان عمليات واكسيناسيون روزانه دور ريخته شود.
در رابطه با كنترل سل گاوي در كشور ايران با توجه به بازرسي بهداشتي گوشت در كشتار گاه ها و براساس آزمون هاي پوستي، دام هاي آلوده را شناسائي نموده سياست تست و كشتار را اعمال مينمايند و به ضدعفوني كردن اماكن دامي، اقدام ميكنند.

86. پيشگيري ثانويه
پيشگيري ثانويه، شامل درمان به موقع سل، مخصوصا با بهره گيري از استراتژي DOTS درمان تحـت نظارت مستقيم بر مصرف دارو توسط بيماران (Directly Observed Treatment Short Course = DOTS) مي باشد.
تشخيص زودرس و درمان به موقع بيماري، از اهميت اپيدميولوژيك والائي برخوردار است .
نه تنها منجر به نجات جان بيماران و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي شود بلكه زنجيره انتقال را نيز قطع ميكند.

87. راهبرد DOTS داراي پنج عنصر اصلي به شرح زير است:
1 ـ حمايت دولت ها.
2 ـ توسعه شبكه هاي آزمايشگاهي ميكروبشناسي مستقيم سل.
3 ـ وجود يك نظام كارآمد ثبت و گزارش اطلاعات.
4 ـ استفاده از رژيم چهار داروئي كوتاه مدت.
5 ـ نظارت مستقيم بر مصرف داروهاي بيمار توسط يك نفر ناظر به طور روزانه در دو ماهه اول درمان

88. نتايج حاصل از اجراى استراتژىDOTS
1 ـ ميزان بهبودي (Cure Rate) تا 95% و بالاتر افزايش مي يابد.
2 ـ منابع انتشار باسيل در جامعه حذف شده و به قطع زنجيره انتقال بيماري مي انجامد.
3 ـ از بروز موارد مقاوم به دارو پيشگيري ميشود. 
به منظور نظارت بر مصرف داروها توسط بيماران در 2 ماهه اول درمان، ميتوان از وجود افراد زير، استفاده نمود:
1 ـ كاركنان نظام مراقبت هاي اوليه بهداشتي
2 ـ شبكه خدمات بهداشتي (رابطين بهداشت)
3 ـ اعضاء خانواده بيمار، مشروط بر اينكه به اندازه كافي تحت آموزش قرار گرفته باشند.

89. پيشگيري ثالثيه مداخله ارتوپدي در ترميم ضايعات استخواني مفصلي پيشرفته
تعبيه شنت در موارد هيدروسفالي ناشي از مننژيت سلي
لوبكتومي يا پنومونكتومي در موارد اضمحلال و فيبروز شديد ريوي
تعبيه Chest tube در مبتلايان به آمپيم سلي
ساير مداخله هاي باليني و پاراكلينيكي كه منجر به باز تواني بيماران مسلول مي گردد.