1. PORUCHY VÝŽIVY, OBEZITA
PREDNÁŠKY Z VŠEOBECNEJ PATOLOGICKEJ FYZIOLÓGIE
OLIVER RÁCZ, FRANTIŠEK NIŠTIAR,
DANIELA KUZMOVÁ, ANDREJ JANCO
© O. Rácz, 2014 – 2016
nutrs16.ppt

2. GLOBALIZÁCIA Podvýživa, malnutrícia - 1/3 sveta
Obezita - 1/3 sveta (Globezita?)
Tučnota spojená s podvýživou (deficit mikronutrientov, McDonaldisation, Coca-colonisation)
ARE WE LOSING THE BATTLE?
Ekonomický rast a zmena tradícií v predtým zaostalých krajinách
nutrs16.ppt

3. PODVÝŽIVA, MALNUTRÍCIA
Absolútne hladovanie – s vodou 2 mesiace
glykogenolýza, glukoneogenéza, lipolýza, ketóza
Glykémia neklesá, je na dolnej hranici normy
obmedzenie fyziologických pochodov, zhoršená imunita
strata % hmotnosti ohrozuje život
Kwashiorkor - bielkovinová malnutrícia
manifestácia po laktácii
slabosť, zaostávanie v raste, hypoalbuminémia, ascites, infekcie, apatia...
nutrs16.ppt

4. ZLEPŠENIE? 1992-92 1011 million worldwide 2014-15 795 million
South asia
Subsaharan Africa 220 increase
East asia decrease
nutrs16.ppt

5.
nutrs16.ppt

6. PODVÝŽIVA U NÁS ??! Nemocnice, domovy, chronické choroby
Znížený prívod živín
anorexia, nauzea, dysfágia, bolesť, zuby, GIT
chudoba, staroba (tea & toast diet), spoločenská izolácia, návyk na alkohol, narkotiká, depresia
Zvýšené straty
Hnačka, malabsorbcia, strata krvi, nefrotický sy….
Zvýšené nároky
horúčka, infekcia, popáleniny, neoplasma, tyreotoxikóza...
nutrs16.ppt

7. CACHEXIA Kakos, hexis, Hippokrates: zlá kondícia
Strara > 5% hmotnosti za 12 mesiacov alebo menej
30 % HF COPD
60 % CKD
80 % MALIGNANCY
Úbytok svalovej hmoty, znížená syntéza bielkovín, apoptóza, expresia génu pre myostatín
Aj v mozgu, v prečeni.
Premena tukového tkaniva na hnedý tuk
nutrs16.ppt

8. OBEZITA – DEFINÍCA A NÁSLEDKY
BMI = kg/m2
norma (0)
nadváha (I)
obezita (II)
ťažká obezita > 40** (III) 35?
M Ž
Tuk % %
WHR* < 1,0 < 0,8
Pás < 94 cm < 80 cm
Najnovšie
WHtR – obvod pásu má byť menej ako polovica výšky
+ weight % + mortality %
5 8
10 18
15 28
20 45
25 56
30 67
35 81
Ale: schudnutie diabetika 2. typu
zo 100 na 90 kg zvýši očakávanú dobu života zo 7 na 14 rokov
*Waist to hip ratio
@27!
nutrs16.ppt
**120 kg pri 1,72 m

9. GLOBALIZÁCIA Obezita - 1/3 sveta (Globezita?) 2 miliardy
OECD 2012, dospelí, malé rozdiely muži/ženy
najmenej Rumunsko?, Taliansko, Švajčiarsko (pod 10 %)
Slovensko blízko priemeru EU, vysoko najhoršie Maďarsko (skoro 30 %)
Podobne je tomu s nárastom medzi 1990 – 2010
Gradient podľa edukácie (nepriamo)
Dosť nepresné čísla – ankety?, konkrétne merania?
nutrs16.ppt

10. GLOBALIZÁCIA Obezita - 1/3 sveta (Globezita?)
USA 2011 až 37,5 % s pomerne veľkými etnickými, geografickými a sociálnymi rozdielmi
Deti: Viac chlapci ako dievčatá (5 – 15%)
Najviac nárastu v postsocialistických krajinách
Populačná skupina nad 65 rokov až 60 – 80 %
Morbidná obezita (nad BMI 35?) okolo 5 %
OBROVSKÝ VÝZNAM PRE „GLOBAL BURDEN OF DISEASE“ (GBD)
nutrs16.ppt

11. OECD, OVERWEIGHT AND OBESITY
COUNTRY
USA GB
HU ? 55
IT ? 40
COREA (SOUTH) 30
nutrs16.ppt

12. PANDÉMIA OBEZITY KRAJINA M/Ž > BMI 30 SLOVAKIA 19/14 USA 20/25
JAPAN 8/3
RUSSIA 11/28
SOUTH AFRICA 8/44
KUWAIT 32/44
GREECE 27/18
ALE!
OBYČAJNÁ NADVÁHA » 30/50 %
ALARMUJÚCI NÁRAST U MLADÝCH
nutrs16.ppt

13. ETNICKÉ ROZDIELY V NORME?
nutrs16.ppt

14. OBEZITA Gynoidná a androidná obezita Obvod pásu (WHtR) Hruška a jablko
Renoir a Rubens
Viscerálna obezita
nutrs16.ppt

15. OBEZITA Gynoidná a androidná obezita Obvod pásu (WHtR) Hruška a jablko
Renoir a Rubens
Viscerálna obezita
nutrs16.ppt

16. OBEZITA – NOVINKY? MHO & MUO? Metabolically healthy & unhealthy obese?
Béžový tuk???
Subklinický zápal u MUO?
Prečo?
Koncové body širokého spektra?
nutrs16.ppt

17.
nutrs16.ppt

18. GENETICKÉ A BIOCHEMICKÉ POZADIE OBEZITY (BENDLOVÁ A HAINER)
Závažným problémom je kusá znalosť patofyziológie a patobiochémie obezity.
K rovnakému fenotypu vedie niekoľko rôznych patobiochemických ciest.
Defekt regulácie príjmu potravy, chybná hormonálna regulácia, nedostatočný výdaj energie, porucha metabolizmu lipidov, cukrov.
Z toho vychádza aj nepreberné množstvo kandidátnych génov, ktoré sa potenciálne môžu uplatniť v patogenéze obezity.
nutrs16.ppt

19. OBEZITA – VONKAJŠIE FAKTORY Každá obezita je „diet induced (DIO)“
ZÁKONY FYZIKY PLATIA: málo kalórií - žiadna obezita;
ALE veľa kalórií nemusí vždy viesť k obezite (substrátové cykly – uncoupling proteiny!)
Raz denne, veľa - bez raňajok
Umelá výživa ?
Fast food (eating)
Alkohol (pivo)
Nibbling (TV)
Stres
Night eating
Binge eating
Poruchy príjmu potravy - mentálna anorexia a bulímia
Nie je aj obezita „porucha príjmu potravy“ ?
NEOSTRÁ HRANICA !
nutrs16.ppt

20. ZÁKONY FYZIKY ? IN
OUT
< alebo = IN
OUT
>
nutrs16.ppt

21. TERMINÁLNA OXIDÁCIA A MOŽNOSŤ TVORBY TEPLA
nutrs16.ppt

22. ZÁKONY FYZIKY A FINTA? < alebo = IN OUT TEPLO IN OUT
GENETIKA, HORMÓNY
KLESÁ VEKOM
nutrs16.ppt

23. ZLOŽKY VÝDAJA ENERGIE Hlavná zložka – bazálny metabolizmus
A z toho najviac na transport iónov
Postprandiálny výdaj na spracovanie prijatej (komplexnej) potravy, maximum na bielkoviny
Pohybová aktivita
nutrs16.ppt

24. ZLOŽKY VÝDAJA ENERGIE
Hlavná zložka – bazálny metabolizmus
A z toho najviac na transport iónov
Postprandiálny výdaj na spracovanie prijatej (komplexnej) potravy, maximum na bielkoviny
Pohybová aktivita
Najnovší hit: Premena adipocytov na „béžové“ – niečo medzi klasickým a hnedým tukom
Ako ? Podchladením?
nutrs16.ppt

25. OBEZITA - KTORÉ GÉNY? Ob gén kóduje leptín (167 AK)
leptín je vylučovaný z tukového tkaniva (pulzy, rytmy). Veľa tuku – veľa leptínu
viaže sa na receptory A a B v hypotalame
riadi tvorbu cholecystokinínu, neuropeptidu Y
pocit sýtosti, regulácia metabolizmu
cez zvýšenú aktivitu SNS (?!) znižuje príjem potravy a zvyšuje energetický výdaj
ob/ob myši sú obézne, podávanie leptínu pomáha
obézni ľudia nie sú myši (porucha receptora?)
JE REGULÁTOROM INZULÍNOVÉHO ÚČINKU A UTILIZÁCIE GLUKÓZY ?!
nutrs16.ppt

26.
nutrs16.ppt

27. OBEZITA úsporné gény minulosti?
Adipocyty sú hormonálne aktívne !
Adipogenesis, transcription factors: Too many accelerators, not enough brakes
Neuropeptid Y, endorfíny, Wnt 10b...
Adrenergné receptory, PPARg
Resistin, Ghrelin, Beacon….
„The thrifty genotype“
nutrs16.ppt

28. GENOTYP KONTRA PROSTREDIEJ J V V
nutrs16.ppt

29. GENOTYP KONTRA PROSTREDIE
Až také jednoduché to nebolo:
Homo sapiens years
European ancetors years tall and healthy hunter/gatherers
Farming years
Increased morbidity (famine, infections) decrease in height. Thrifty metabolism, strong immunity – t2dm and allergy
nutrs16.ppt

30. METAGENOTYP? A PROSTREDIE
Až také jednoduché to nebolo
Obrovský počet mikroorganizmov v GIT, koži a všade inde
Väčšina sa nedá kultivovať – možná genetická analýza
Význam v zdraví a chorobe – zmeny pri našom spôsobe života (a sladidlá)
A ešte aj parazity??? Július Lukeš, vedec v kraťasoch a bez kravaty
nutrs16.ppt

31. Podiel génov na stravou indukovanej obezite je okolo 67 %
UCP
Podiel génov na stravou indukovanej obezite je okolo 67 %
Skoro všetky zasahujú do regulácie chuti do jedla (O’Rahilly, Glasgow, May 2005).
Z toho vyplýva, že majú permisívny charakter
Možnosť ich ovplyvnenia správnou životosprávou, poradenstvom, farmakologickou liečbou a v niektorých prípadoch chirurgickou liečbou
Leptin, ghrelin
PPAR, RXR
Metabolizmus cukrov
Metabolizmus
tukov
Sympatický NS
nutrs16.ppt

32. ČO JE VLASTNE OBEZITA ? Odchýlka on normy (hmotnosť, % tuku) ?
Patologický pochod
metabolizmu zapríčinená čím ???
nervovej kontroly príjmu potravy ???
Choroba - nozologická jednotka ? (E65-69)
Pandémiu majú len choroby
Rizikový faktor mnohých chorôb !
Fenotyp (nedá sa liečiť, dá sa ovplyvniť)
nutrs16.ppt

33. OBEZITA A LABORATÓRNE METÓDY (A ICH QC)
Váhy (zvážiť!), výška (zmerať!)
Centimeter obvod pásu, WHR, WhtR
Kaliper (10 rias)
Impedančné metódy (BIA) – len presné, kalibrované prístroje, určujú beztukovú hmotu
CT, DEXA, NMR, kalorimetria
Parametre glukózového a lipidového metabolizmu, vylúčenie NON-DIO (čo to je?)
Ktorý človek má vyššie riziko?
nutrs16.ppt

34. OBEZITA - NÁSLEDKY
METABOLICKÉ (Inzulínová rezistencia, metabolický sy, diabetes mellitus 2. typu)
ENDOKRINNÉ (pohlavné h., rastový h.)
KVS (HT*, ICHS, zlyhanie obličiek, porážka, varixy)
Hyperkoagulácia
GIT (žlčník) Pečeň – NAFLD (non-alcoholic fatty liver d.)
RESPIRÁCIA (Pickwickov sy. spánkové poruchy dýchania)
ORTOPEDICKÉ, KOŽNÉ, OBLIČKOVÉ...
PSYCHOSOCIÁLNE
ONKOLOGICKÉ?
* pri BMI 30 je riziko vzniku hypertenzie zvýšené 5 – 13 krát
nutrs16.ppt

35. RIZIKO OCHORENÍ PRI BMI > 27
Choroba RR
Hypertenzia
2,9
Cholecystopatia
2,0
Diabetes 2T
Artróza
1,8
Infarkt m.
1,9
Ca hrubého čreva
1,3
Mozgová p.
3,1
Ca prsníka
1,2
Dna
2,5
Zlomenina krčka stehennej kosti
0,8
nutrs16.ppt

36. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Príčiny
PRIMÁRNE FORMY (GENETICKÉ)
je ich veľa, ale sú zriedkavé
abnormálna molekula inzulínu
mutácie v géne inzulínového receptora
IR „A“ s výraznou hyperinzulinémiou
mutácie v génoch (nie len) pre metabolizmus glukózy
Chybný transportér GLUT4
Glukokináza – MODY 2
Mutácie mitochondriálnej DNA
LEPTÍN ?
IR „B“ – protilátky proti receptorom
nutrs16.ppt

37. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (METABOLICKÝ SY., X – SY. ???)
SEKUNDÁRNE – KAŽDODENNÉ!
puberta, gravidita, staroba
nesprávna životospráva (lipidy, fruktóza), obezita
stres, hladovanie, hyperglykémia
urémia, cirhóza, ketoacidóza
glukokortikoidy, rastový hormón, katecholamíny, glukagón
neesterifikované mastné kyseliny
nutrs16.ppt

38. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (METABOLICKÝ SYNDRÓM)
Reaven, 1988
inzulínorezistencia
Porucha glukózovej tolerancie alebo DM
hyperinzulinémia
Zvýšené VLDL, znížené HDL*
Esenciálna hypertenzia
Problémy: 1 – 3 sa prekrývajú, kde je LDL, kde je obezita?
Revízie NCEP ATP III, IDF - chaos
nutrs16.ppt

39. METABOLICKÝ SYNDRÓM, WHO 2009
Aspoň 3 z 5
Obvod pása m > 102, ž > 88 (IDF 94 a 80)
Triacylglyceroly > 1,7 mmol/l
HDL m < 1,0, ž < 1,3 mmol/l
TK > 130/85 (alebo liečená hypertenzia)
fBG > 5,6 mmol/l (alebo liečený diabetes)
Problém – nič sa tým nerieši. Nič o patogenéze, 3 z 5???
Užitočný pojem pre klinika, nejasný biochemicky, patofyziologicky
Ostaňme pri inzulínovej rezistencii!!!
nutrs16.ppt

40. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Diagnostika
Orientačne – hyperinzulinémia nalačno (C-peptid)
U diabetikov vysoké dávky inzulínu (???)
Inzulín počas oGTT a ivGTT
Clamp (zámok) hyperinzulínový euglykemický (HEC)
konštatná infúzia inzulínu
infúzia glukózy na vyrovnanie glykémie (merať po 5’)
výpočet utilizácie glukózy. n = 4,5 – 9 mg/kg/min
výpočet senzitivity na inzulín = utilizácia/[inzulín]
Iné formy clampu (HHC) a zjednodušené modely
nutrs16.ppt

41. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Diagnostika
Clamp (zámok) hyperinzulínový euglykemický (HEC)
konštatná infúzia inzulínu
infúzia glukózy na vyrovnanie glykémie (merať po 5’)
výpočet utilizácie glukózy, norma = 4,5 – 9 mg/kg/min
výpočet senzitivity na inzulín = utilizácia/[inzulín]
Norma: Veľa glukózy na dané množstvo inzulínu – nie je rezistencia.
IR: Stačí málo glukózy – je rezistencia
nutrs16.ppt

42. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA Postupné zhoršenie metabolizmu glukózy
GENETICKÁ PREDISPOZÍCIA + SEKUNDÁRNE FAKTORY
1. HYPERINZULINIZMUS, NORMOGLYKÉMIA
Metabolický alebo X-SYNDRÓM
2. PORUŠENÁ TOLERANCIA GLUKÓZY
GLUKÓZOVÁ TOXICITA, BLUDNÝ KRUH
3. DIABETES MELLITUS 2. TYPU
VYČERPANIE B BUNIEK
nutrs16.ppt

43. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA – MET. SY Následky pre celý organizmus
DYSLIPOPROTEINÉMIA
TAG, malé denzné LDL, HDL-CH, postprandiálna hyperlipidémia
HYPERTENZIA
Resorpcia sodíka a vody, transport iónov, aktivita SNS (?!)
STEATÓZA PEČENE
PORUCHA HEMOKOAGULÁCIE
fibrinogén, fibrinolýza, hemoreologické abnormality
HYPERURIKÉMIA
HYPERANDROGENIZMUS U ŽIEN
PORUCHA ENDOTELU (INZULÍN JE RASTOVÝ FAKTOR) = ATEROSKLERÓZA
nutrs16.ppt

44. INZULÍNOVÁ REZISTENCIA (HYPERINZULINÉMIA) Otázniky
Názov ? Reavenov? Metabolický? X? Z?
Syndróm alebo aterogenná konštelácia RF ?
Kauzálne súvislosti ?
§ 22 Vysoký inzulín a nízky účinok inzulínu !
Čo bolo na začiatku - the thrifty genotype ?
Možno, že všetko je naopak - dysregulácia sympatického nervového systému ?
Riešenie ?
nutrs16.ppt

45. PSYCHOLÓGIA OBEZITY Nie telo, ale duša chce jesť
Kľudové jedenie (bábätká, stresové jedenie)
Dominantné jedenie (alfa samce u opíc, naše sviatky)
Obranné jedenie (zajtra možno nebude)
Agresívne jedenie
Spoločenský význam stravovania (pozitívne aj negatívne)
Tieto formy existovali aj v minulosti, ale bolo oveľa menej príležitostí a možností
(Množstvo jedla na „Poslednej večeri“ (1495 – a koľko tam bolo v skutočnosti?)
nutrs16.ppt

46.
nutrs16.ppt

47. PSYCHOLÓGIA OBEZITY
Minulosť – získanie stravy spojené s vlastnou telesnou činnosťou, doma, závislosť od prírodných podmienok. Niečo z malých obchodov.
Dnes – Autom do hypermarketu pre všetko, preplnené chladničky a mrazničky, televízia namiesto pohybu.
Dnes – Coca cola a McDonald, marketing a médiá (vrátane šarlatánskych metód na chudnutie)
Prvý McDonald vo Východnom Berlíne mesiac po páde berlínského múra
Pavlov a jeho pes – reklama a konzument (homo shopiens)
Super size me – M. Spurlock, 2004
nutrs16.ppt

48. Odporúčaná a použitá literatúra
Nečas E (Ed.): Obecná patologická fyziologie, Karolinum Praha 2000
14.4 Poruchy výživy a jejich důsledky
Hladovění, malnutrice, katabolické stavy, orgánové změny pri proteinovém a energetickém deficitu
14.5 Poruchy regulace příjmu potravy a tělesné hmotnosti
Mentální anorexia, bulimia, obezita
Hainer (Ed.): Základy klinickej obezitológie, Avicenum Praha, 2004
Krch: Poruchy príjmu potravy
nutrs16.ppt

49. Vlastné materiály
Rácz O (Ed.) Základy patologickej fyziológie, Košice, 2006
9. Rácz O, Kuzmová D: Racionálna výživa, podvýživa a poruchy príjmu potravy
11. Rácz O, Kuzmová D: Obezita
Kuzmová D: Naučme sa správne jesť a zostaňme štíhli. In: Kovářová M (Ed.) Aktuálne problémy zdravotného stavu populácie. Roven Rožňava 2003, s
nutrs16.ppt

50. Nové materiály – Kardiológa pre prax, 9, 2011. č. 1 (KE)
Majerčák I: Obezita a metabolický sy.
Szakács M, Harvanová J: Metabolický sy. a hypertenzia
Nováková B, Fedačko J: Steatóza pečene, dyslipidémia a metabolický sy.
Vargová V a spol.: Poruchy hemokoagulácie pri metabolickom sy.
Pella J. Lopuchovský T: Metabolický sy a fibrilácia predsiení
Mechírová V a spol., Metabolický sy a riziko vzniku nádorov
nutrs16.ppt

51. Józan P: Az elhízás epidemiológiájának néhány hazai és nemzetközi vonatkozása. Magyar Tudomány 2013, 7,
Halmos T, Suba I. Az elhízás kórélettana és klinikai következményei. Magyar Tudomány 2013, 7,
Forgács A, Forgács D, Forgács D. Globezity, a tömeges elhízás pszichológiája. Magyar Tudomány 2013, 7,
nutrs16.ppt