1. Sievietes sirds veselība
Dr.med. Iveta Mintāle
P. Stradiņa Klīniskā Universitātes slimnīca
Latvijas Kardioloģijas Centrs
Ambulatorā un diagnostiskā nodaļa
Latvijas Universitāte

2. Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma,
LATVIJAS IEDZĪVOTĀJU KVS RISKA FAKTORU ŠĶĒRSGRIEZUMA EPIDEMIOLOĢISKS PĒTĪJUMS
Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma,
vīriešiem – jau pēc 35
Erglis et al.2010

3. Sievietes un sirds slimības
KVS ir galvenais sieviešu nāves iemesls
Vienai no 8 sievietēm vecumā no gadiem ir KSS,
Vienai no 3 ir KSS vecumā pēc 65 gadiem
Ja sievietei ir konstatēta KSS, iznākumi ir mazāk labvēlīgi
kā vīriešiem (hospitālā mirstība - 16% pret 11%)
Īpaši pieaug KVS mirstība jaunām sievietēm no 35 līdz 44 g
Kurā vecumā sievietei palielinās KVS risks???
Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry

4. Dzimumu atšķirības KVS incidencē
Pirmā slimības izpausme, sākot no 55 gadu vecuma
KSS definēta kā MI, koronāra revaskularizācija vai koronāra nāve
Cerebrovaskulāra slimība definēta kā insults, TIL vai karotīdu revaskularizācija
Sex Differences in Lifetime Risk and First Manifestation of Cardiovascular Disease Prospective Population Based Cohort Study Maarten J G Leening;2014

5. Dzimumu atšķirības!!!
Premenopauzē sievietes ir rezistentas pret aktīvas iekaisīgas
aterosklerozes attīstību, kā arī pret citiem faktoriem, kas
ietekmē aterosklerotiskās plāksnes veidošanos
Aterosklerotiskās plāksnītes plīsums un AKS tiek attālināts,
līdz ar to veidojot dzimumu atšķirības pacientu saslimstības
vecumam
Postmenopauzē sievietēm novēro izteiktāku un plašāku
iekaisīgu aterosklerozi koronārajās artērijās kā vīriešiem, kas
palielina akūtu koronāru notikumu iespēju, tā pasliktinot
prognozi
J. Invasive Cardiology Management publications

6. Mikrovaskulāras stenokardijas modelis sievietei

7. Estrogēna iedarbība uz asinsvadu
There are two types of effects of estrogen on blood vessels:
1. Rapid Vasodilatation, and
2. Longer term effects on the rate of progression and extent of vascular injury and atherosclerosis.
KW: estrogen, atherosclerosis
Mendelsohn and Karas, NEJM, 1999

8. Endotēlija disfunkcija menopauzē
Menopauze
ĶMI Hb
Estrogēnu deficīts
Hiperinsulinēmija
plazmas viskozitāte
Gludo muskuļšūnu
proliferācija
Na retence,
adrenerģiskais tonuss
plazmas tilpums
asinsvadu reaktivitāte
pulsa spiediens
Hipertenzija
Endotēlija disfunkcija

9. Išēmiskas sirds slimības patofizioloģija sievietei

10. Mirstība sievietēm menopauzē pie palielināta vidukļa apkārtmēra un paaugstināta triglicerīdu (TG) līmeņa
Enlarged waist,
elevated TG (n = 88)
Controls (n = 469)
Year
Cumulative Survival
P < 0.001
Definition
Waist >88 cm
TG ≥128 mg/dL
Reduced Survival in Postmenopausal Women With Enlarged Waist and Elevated Triglycerides
The combination of an enlarged waist plus elevated TGs (EWET), also known as hypertriglyceridemic waist, has been shown to predict future risk of CV mortality and all-cause mortality in postmenopausal women. In a prospective study of 557 women between 48 and 76 years of age followed for a mean of 8.5 years, Tankó and colleagues found that EWET (waist circumference ≥ 35 inches [88 cm] and TG level ≥ 128 mg/dL) was a stronger predictor of both CV and all-cause mortality than the individual components of the NCEP ATP III diagnostic criteria for the metabolic syndrome, as well as the composite criteria, even after adjusting for age, smoking status, and LDL-C (Tankó, 2005). The relative risk of CVD mortality using EWET criteria was 4.7 (95% CI, 2.2 to 9.8; P < 0.001), whereas the relative risk of all-cause mortality was 2.2 (95% CI, 1.3 to 3.6; P < 0.01). This graphic compares the Kaplan-Meier curve of cumulative cardiovascular survival in 88 women with EWET and 469 controls; note the significantly reduced survival rate among women with EWET (79.1% vs 96.3%; P < 0.001).
Reference
Tankó LB, Bagger YZ, Qin G, Alexandersen P, Larsen PJ, Christiansen C. Enlarged waist combined with elevated triglycerides is a strong predictor of accelerated atherogenesis and related cardiovascular mortality in postmenopausal women. Circulation ;111:
*Women aged
Tankó LB, et al. Circulation. 2005;111: 10

11. KVS riska vecums sievietēm?
Sievietēm ir augstāks cukura diabēta risks, koronāras
sirds slimības un insulta risks
vairākus gadus pirms menopauzes
Aptaukošanās, mazkustīgums un smēķēšana anamnēzē
strauji paaugstina risku
Publicēts JAHA 3 aug, 2016

12. Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma,
LATVIJAS IEDZĪVOTĀJU KVS RISKA FAKTORU ŠĶĒRSGRIEZUMA EPIDEMIOLOĢISKS PĒTĪJUMS
Vidēji 3 riska faktori ir sievietēm pēc 55 gadu vecuma,
vīriešiem – jau pēc 35
Erglis et al.2010

13. Dzimumu atšķirības KVS incidencē
Pirmā slimības izpausme, sākot no 55 gadu vecuma
KSS definēta kā MI, koronāra revaskularizācija vai koronāra nāve
Cerebrovaskulāra slimība definēta kā insults, TIL vai karotīdu revaskularizācija
Sex Differences in Lifetime Risk and First Manifestation of Cardiovascular Disease Prospective Population Based Cohort Study Maarten J G Leening;2014

14. Progression of Metabolic Syndrome Severity During the Menopausal Transition Matthew J. Gurka, PhD1; Abhishek Vishnu, PhD1; Richard J. Santen, MD2; Mark D. DeBoer, MD, MSc,MCR
10 gadu garumā novērotas 1470 sievietes
Metabolais sindroms, līdz ar to arī KVS risks attīstās straujāk
pirms menopauzes un menopauzes laikā
Strauji mainās gan lipīdu spektrs, gan glikozes līmenis asinīs,
asinsspiediens un vidukļa izmēri
Neatkarīgi no menopauzes terapijas
Publicēts JAHA 3 aug, 2016

15. The model included age, education, family income and hormone use
Model‐generated MetS severity score over time and rate of change by menopausal status.
Model‐generated MetS severity score over time and rate of change by menopausal status. Mean and 95% confidence intervals are shown for white (light grey) and black (dark grey) participants who exhibited menopausal transition over the 4 visits of ARIC. Rates of change in MetS severity were higher among participants who were premenopausal and perimenopausal compared with those who were postmenopausal, specifically among black women. The model included age, education, family income and hormone use. Significance between race: ***P<0.001.
The model included age, education, family income and hormone use
Matthew J. Gurka et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003609
© 2016 Matthew J. Gurka et al.

16. Model‐generated MetS components over time and rate of change by menopausal status.
Model‐generated MetS components over time and rate of change by menopausal status. Mean and 95% confidence intervals are shown for white (light grey) and black (dark grey) participants who exhibited menopausal transition over the 4 visits of ARIC. All models included age, education, family income and hormone use. Significance between race: *P<0.05; **P<0.01; ***P< For significance in differences in rate of change between menopausal period within races, see text.
Matthew J. Gurka et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003609
© 2016 Matthew J. Gurka et al.

17. Association of Age at Menopause With Incident Heart Failure: A Prospective Cohort Study and Meta‐Analysis Duke Appiah, Pamela J. Schreiner, Ellen W. Demerath, Laura R. Loehr, Patricia P. Chang, and Aaron R. Folsom
8710 sievietes vecumā 45 – 64 gadi novērotas 21 gadu
Papildus ņemti vērā arī citu pētījumu dati (metaanalīze)
Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis, Swedish Mammography Cohort,
Atherosclerosis Risk In Communities
Lai noteiktu iespējamo sievietes menopauzes vecuma saistību ar
sirds mazspēju
Agrīna menopauze < 45 gadu vecumā ir saistīta ar augstāku KVS
risku, īpaši sirds mazspējas risku (30%)
Publicēts JAHA 28Jul, 2016

18. Kaplan–Meier cumulative incidence estimates of HF according to age at menopause, ARIC, 1987 to 2012.
Kaplan–Meier cumulative incidence estimates of HF according to age at menopause, ARIC, 1987 to Log‐rank test P= ARIC indicates Atherosclerosis Risk In Communities; HF, heart failure.
Duke Appiah et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003769
© 2016 Duke Appiah et al.

19. Vai estrogēnu līmeņa izmaiņas ir «palaidējmehānisms» straujākai aterosklerozes attīstībai sievietēm menopauzē?

20. Vai tikai estrogēns?
Pētījumu metaanalīze uzrāda arī apgrieztu korelāciju – faktu,
ka augstāks KVS risks var būt par iemeslu agrīnai
menopauzei…
Kas vēl jo vairāk liek domāt par agresīvu KV riska faktoru
samazināšanas (vai nepieļaušanas!) lietderību jau agrīnā vecumā

21. 3 «sliktākie» riska faktori sievietēm
Smēķēšana
Cukura diabēts
Fizkultūras trūkums jeb mazkustīgums!
Kas nozīmē, ka.....
Viss ir vienkārši!
Nesmēķēt, pareizi ēst, sportot!

22. Smēķēšana Smēķēšana ir vienīgais un vissvarīgākais novēršamais KSS
riska faktors sievietēm un vienīgais KSS iemesls sievietēm,
jaunākām par 50g
Ir pierādīta devas atkarīga attiecība starp cigarešu skaitu dn
un akūta miokarda infarkta risku, pat 1-5 cigarets/dn palielina
pacientes risku
Ir evidence arī par paaugstinātu vēnu trombožu un KSS risku
sievietēm, kas smēķē un lieto p/o kontraceptīvos līdzekļus
Atmetot smēķēšanu, KSS risks strauji mazinās, 5-10 gadu
laikā sasniedzot nesmēķētāju riska līmeni
Pasīvā smēķēšana palielina KSS risku par 24%
(par 22% vīriešiem)
He J, Vupputuri S, Prerost MR, Hughes J, Allen K, Whelton PK
. Passive smoking and the risk of coronary heart disease—a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;340:

23. Fiziskās slodzes ietekme uz KV notikumu risku sievietēm
Sievietēm menopauzē, neatkarīgi no rases etniskās piederības, vecuma vai ĶMI
gan enerģiskas pastaigas,
gan fiziski vingrinājumi nozīmīgi mazina kardiovaskulāru notikumu incidenci!
Figure Impact of exercise on the incidence of cardiovascular events in women. Among menopausal women, irrespective of race, ethnicity, age, or body mass index, both walking and vigorous exercise was associated with substantial reduction in the incidence of cardiovascular events. A brisk walking pace and fewer hours spent sitting daily also predicted lower risk [72].

24. Koronāras sirds slimības patofizioloģija sievietei

25. 3 «sliktākie» riska faktori sievietēm menopauzē
Hipertenzija
Aptaukošanās Endotēlija disfunkcija!
Hiperlipidēmija
Kas nozīmē, ka...
Viss ir vienkārši!
Nesmēķēt, pareizi ēst, sportot!

26. Aptaukošanās
Viscerālie jeb «vēdera» tauki ir ar augstāku risku nekā kopējie tauki
Journal of the American College of Cardiology
Septembris, 2014
903 pacienti bez hipertenzijas, bez CD ar ĶMI
27.5 kg/m2 novēroti 7 gadus
Viscerālie tauki ir neatkarīgs riska faktors hipertenzijas
attīstībai un insulīna rezistencei
Paaugstināti iekaisuma marķieri (strauji palielina endotēlija
disfunkciju)
ĶMI > 30kg/m2 paaugstina vēža risku
Īpaši - gremošanas sistēmas un hormonatkarīgie vēži
(endometrija un postmenopauzes krūts vēzis)
J Am Coll Cardio. 2014;64:

27. KVS profilakse sievietēm
klase
Augsts risks(>20%)
Vidējs risks (10-20%)
Zems risks (<10%) I
Nesmēķēt
Fiziskās aktivitātes
Pareizs uzturs
Veselīgs svars
AT kontrole
Holesterīna kontrole
Aspirīns
B blokators
AKEI (ARB)
Cukura diabēta ārstēšana
IIa
Depresijas ārstēšana
Aspirīns ???????
IIb
Omega 3 taukskābes
Folskābe
Mosca L et al. Circulation.2004; 109:

28. Depresija Depresija ir apmēram 2x biežāka problēma sievietēm,
nekā vīriešiem, īpaši jaunām sievietēm ar AMI – līdz 40%
Depresija ir nozīmīgs riska faktors nevēlamiem kardiāliem
notikumiem sievietēm, palielinot risku līdz pat 50%
Papildus slimības iznākumam (outcome), depresija
mazina dzīves kvalitāti, īpaši pacientēm pēc KAŠ
Pacienti ar depresiju parasti nav līdzestīgi zāļu lietošanā
Depresija neveicina dzīvesveida korekcijas, jo īpaši
smēķēšanas atmešanu un mazkustīgumu
Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, Rexrode KM, Kroenke CH, Glynn RJ, et al
Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women: results from the Nurses' Health Study
J Am Coll Cardiol 2009;53:

29. Hipertenzija sievietēm (ESC un ESH vadlīnijas)
Hormonaizvietojošā terapija un
selektīvie estrogēnu receptoru
modulatori nav ieteicami un netiek
lietoti KVS primārajai vai
sekundārajai profilaksei
Ja jaunākām sievietēm
perimenopauzē ir indicēta HAT
nopietnu menopauzes simptomu
mazināšanai, jāapsver potenciālie
riski un ieguvumi

30. HAT un KVS attiecību vēsture
Hormone terapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women Ann Intern Med 1992
A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease Ann Intern Med 2000
Kas neapstiprinājās ne Heart and Estrogen/progestin
Replacement Study (HERS) JAMA 1998,
Ne Women’s Health Initiative – Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women (WHI) JAMA 2002
Ziņots par palielinātu KVS un krūts vēža incidenci,
uzsākot HAT…..

31. HAT – jā vai nē KEEPS Kronos Early Estrogen Prevention Study
4 gadu randomizēts multicentru placebo kontrolēts pētījums
727 veselīgas sievietes 42 līdz 58 g (0.5 – 3 gadi pēc pēd.
menses) ar zemu KVS risku
Neinvazīva diagnostika (a.carotis intima media biezums
Duplex doplerogrāfijā)
Efekts uz aterosklerozes attīstību, agrīni uzsākot
mazu devu HT (Oral conjugated equine estrogens vai transdermāls 17 beta – estradiols, plus p/o mikronizēts progesterons vs placebo)
Jul 2014 Annals of Internal Medicine

32. HAT – jā vai nē Rezultāts:
4 gadu terapija neietekmē aterosklerozes attīstību salīdzinājumā
ar placebo
Uzlabo KVS riska faktorus – lipīdu profilu un insulīna rezistenci
Neietekmē asinsspiedienu (zemas devas jaunākām sievietēm),
salīdzinot ar Women’s Health Initiative
Agrīni uzsākta mazo devu hormonterapija pie menopauzes dod
līdzsvaru starp KVS risku un ieguvumu – uzlaboti vazomotorie
simptomi un dzīves kvalitāte, nepaaugstinot KVS risku
«Long term» efekti joprojām neskaidri attiecībā uz kopējo mirstību,
insultu, trombemboliju, MI, krūts vēzi
P/o estrogēnam piemīt protrombotisks efekts, tāpēc sievietēm ar
paaugstinātu risku, īpaši metabolo sindromu un diabētu –
transdermālais estrogēns
KEEPS 2014

33. HAT samazina KVS notikumu risku jaunākām sievietēm postmenopauzē
KVS risks 1006 sievietēm postmenopauzē ar agrīni uzsāktu HAT un lietotu 10 gadus (follow up gadus)
Hazard ratio compared with no treatment (95% CI)
CHD eventsa (0.26, 0.87); p<0.02
VTE (0.18, 22.16)b
Stroke (0.35, 1.70); p=0.70
Breast cancer (0.27, 1.27); p=0.17
1.0
Favors HRT
A randomized controlled trial assessed the risk of CHD events (mortality, heart failure, or myocardial infarction) in 1006 early postmenopausal women receiving HRT for 10 years (total mean follow up of 15.8 years).
Eligible patients were 45–58 years of age who either had their last menstrual bleeding 3–24 months before the study, or had perimenopausal combined with postmenopausal serum follicle stimulating hormone values.
Patients were randomized to receive HRT (n=502) or no treatment (n=504).
For the HRT treatment group, women with an intact uterus received triphasic estradiol/norethisterone acetate (2 mg estradiol for 12 days, 2 mg estradiol plus 1 mg norethisterone acetate for 10 days, and 1 mg estradiol for 6 days). Women who had undergone hysterectomy in the HRT treatment group received 2 mg estradiol.
Risk of CHD events was significantly decreased in younger postmenopausal women (<60 years of age) receiving HRT compared to no treatment (HR 0.48, 95% CI: 0.26, 0.87).
HRT treatment was not associated with a significantly increased risk of VTE (HR 2.01, 95% CI: 0.18, 22.16), stroke (HR 0.77, 95% CI: 0.35, 1.70) or breast cancer (HR 0.58, 95% CI: 0.27, 1.27).
Reference
Schierbeck LL, et al. BMJ 2012;345:e6409
Favors control
HAT nozīmīgi mazina KVS risku jaunām sievietēm postmenopauzē
Nav saistības ar paaugstinātu VT risku, insultu, krūšu vēzi
aMortality, heart failure, or myocardial infarction; bNo p-value was given in the reference CHD, coronary heart disease; CI, confidence interval; HRT, hormone replacement therapy; VTE, venous thromboembolism Schierbeck LL, et al. BMJ 2012;345:e6409

34. Risk ratio compared with placebo/no treatment (95% CI)
Savlaicīgi uzsākta HAT samazina KVS notikumu risku sievietēm postmenopauzē
Systematic review of 19 studies in postmenopausal women
0.70 (0.52, 0.95); p<0.03
0.52 (0.29, 0.96); p<0.04
1.06 (0.95, 1.18); p=0.29
1.07 (0.96, 1.20); p=0.20
Risk ratio compared with placebo/no treatment (95% CI)
Initiated <10 y post menopause (n=9088)
Mortality
CHD
Initiated >10 y post menopause (n=27750)
Mortality
CHD
Favors HRT
Favors control
A systematic review of 19 studies in women assessed the effects of HRT on the prevention of cardiovascular disease in postmenopausal women.
HRT reduced the risk of mortality and CHD in women initiating HRT <10 years after menopause (n=9088 and 8311, respectively) compared to placebo or no treatment (RR 0.70, 95% CI 0.52 to 0.95 for mortality, moderate quality evidence; RR 0.52, 95% CI 0.29 to 0.96 for CHD, moderate quality evidence).
This reduction in risk was not found for women initiating HRT >10 years after menopause (n=27750, RR 1.06, 95% CI 0.95 to 1.18 for mortality, high-quality evidence; n=23491, RR 1.07, 95% CI 0.96 to 1.20 for CHD, high-quality evidence).
Reference
Boardman HM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD002229
HAT samazina KVS un mirstības risku, ja tiek uzsākta <10 gadus pēc menopauzes
Elite study - agrīni uzsākta HAT (< 6 gadi pēc menopauzes) var
palēnināt aterosklerozes progresēšanu
Boardman HM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD002229

35. Menopause: diagnosis and management NICE guidelines Published: 12 November 2015; nice.org.uk/guidance/ng23
HAT nepaaugstina KVS risku, ja tiek uzsākta pirms 60 gadu
vecuma
HAT neietekmē mirstību no KVS
KVS riska faktoru klātbūtne nav kontrindikācija HAT uzsākšanai,
ja tie tiek kontrolēti
KSS un insulta risks sievietei menopauzes vecumā ir
absolūti atkarīgs no KVS riska faktoriem (INTERHEART)
HAT ar estrogēnu nepaaugstina, bet, iespējams, pazemina
KSS risku
HAT ar estrogēnu un progesteronu, iespējams, nedaudz
paaugstina KSS risku

36. KVS profilakse sievietēm
klase
Augsts risks(>20%)
Vidējs risks (10-20%)
Zems risks (<10%) I
Nesmēķēt
Fiziskās aktivitātes
Pareizs uzturs
Veselīgs svars
AT kontrole
Holesterīna kontrole
Aspirīns
B blokators
AKEI (ARB)
Cukura diabēta ārstēšana
IIa
Depresijas ārstēšana
Aspirīns ???????
IIb
Omega 3 taukskābes
Folskābe
Individuāla riska izvērtēšana
Mosca L et al. Circulation.2004; 109:

37. Attēla diagnostika
Slodzes inducēta miokarda išēmija vai miokarda sieniņu kustību
traucējumi ir precīzi KSS riska marķieri sievietēm
Lai arī miokarda sieniņu kustību taucējumi stresa EhoKG nedod
pietiekamu informāciju 1 artērijas slimības diagnostikā, šim
testam ir augsta « negative predictive value», īpaši jaunām
sievietēm
Slodzes inducētu miokarda išēmiju sievietēm vislabāk izvērtēt
ar SPECT vai PET, ja tas ir pieejams, kā arī ar kardiovaskulāro
magnētisko rezonansi (CMR)
Evidence KSS riska noteikšanai sievietēm šobrīd attiecināma
tieši uz miokarda perfūzijas scintigrāfiju (SPECT)
Subendokardiālu perfūziju var noteikt tikai ar CMR
Sievietēm ar stenokardiju un apstiprinātu (dokumentētu)
išēmiju ir paaugstināts KV mirstības risks

38. Primārā profilakse Ja paaugstināts holesterīns ir
vienīgais riska faktors, tad statīnu
terapija tiek uzsākta vēlāk nekā
vīriešiem
Ja pacientei ir arī hipertenzija,
statīns jāuzsāk pat pie holesterīna
«robežskaitļiem»
Ja ir CD – augsts risks

39. KSS ārstēšanas principi
Sekundāra profilakse (augsts un ļoti augsts risks)
Medikamenti +
Revaskularizācija +
Riska faktoru modifikācija +
Dzīvesstila maiņa (nesmēķēt, sportot, pareizi ēst)

40. Ideāla kardiovaskulāra veselība
Vienlaicīgi jābūt 4 veselīga dzīvesveida faktoriem:
- Nesmēķēt
- Ideāls ĶMI < 25 kg/m2
- Fiziskās aktivitātes vismaz 30 min/dn
- Pareizs uzturs
Vai vienlaicīgi 4 veselības faktori:
- Nesmēķēšana pēdējo 1 gadu
- Neārstēts kopējais holesterīns < 4,5 mmol/l
- Neārstēts AT 120/80 mmHgst
- Nav CD
Vai nav klīniskas KVS

41. Profilakse ir labāka nekā ārstēšana!