Release by MedTorrents.com

Release by MedTorrents.com
Societatea Medicilor Endocrinologi Diabetul zaharat și Hipertensiunea arterială– de la ghiduri la practică Zinaida Alexa Catedra Endocrinologie USMF ”N. Testemițanu” asistent universitar, d.m. Release by MedTorrents.com

Criteriile de diagnostic ale OMS 2006 și ale ADA 2003/2011 și 2012
Diabet HbA1c Glucoza bazală Glucoza 2 ore TOTG Poate fi utilizată ≥ 6,5% Recomandat ≥ 7,0 mmol/l sau ≥ 11,1 mmol/l ≥ 6,5 % >7,0 mmol/l Sau > 11,1 mmol/l ATG ˂ 7,0 mmol/l ≥ 7,8 ˂ 11,1 mmol/l AGB 6,1 – 6,9 mmol/l ≤ 7,8 mmol/l 5,6 – 6.9 mmol/l Diabetul zaharat este o boala metabolica definita printr-un niver ridicat al glucozei in singe. Criteriile OMS de diagnostic al DZ se bazeaz[ pe valorile glicemiei bazale si glicemiilor dupa 2 ore in TOTG cu posibilitatea utilizării și HbA1c. Pentru stabilirea Dc trebuie sa fie pozitive cel putin 2 criterii. Criteriile ADA de diagnostic a diabetului încurajează utilizarea a unui din cele 3 indici Hb1ac GB, G2ore. Studiul DETECT- 2 – de persoane, 9 studii din 5 țări.Concluzia: folosirea simultană a HbA1c > 6,5 % și a FPG > 6,5 mmol/l oferă o discrimonare mai bună în relație cu o singură variabilă adoptate de ADA sau WHO (Dacă HbA1c > 6,5 % este suficient pentru diagnostic de Dz, iar dacă HbA1c 6,0-6,5% este nevoie de FPG pentru stabilirea diagnosticului )

Hipertensiunea arterială și diabetul
Pacientul diabetic hipertensiv vs Pacientul hipertensiv Crește riscul CV de 2 ori 1 din 4 diabetici are HTA [ADA 2013] Conform NHAHES III (The Third National Health and Nutrition Evaluation Survey) [Am J Prev Med 2005, 22: 42-49] 29% din pacienții diabetici nu sunt diagnosticați cu HTA 43% din diabetici cu HTA nu sunt tratați 55% din diabetici pe fondal de tratament au TA ≥ 140/90mmHg 12% din diabetici au TA˂ 130/85mmHg HTA este cauza majoră ce determină morbiditatea și mortalitatea în întreaga lume

Hipertensiune arterială
Prevalența HTA în DZ Populația Hipertensiune arterială Toată populația SUA 30% Diabetici adulți SUA 60% DZ de tip 1 Normoalbuminurie Microalbuminurie Macroalbuminurie 40% 80% DZ de tip 2 La momentul diagnosticului 50% 95% DZ+HTA vs DZ Risc AVC x 4 BCR x 3 Retinopatie x 2 Nefropatie X 2 Neuropatie x 1,6 Mortalitate NEJM 2005, 352, 341 , American Family Physician 2002, 66, 7 NEJM 2000, , Diabetes Care 2005, 28, 310, Am J Kid Dis 2007, 49 suppl 2, S 74

EASD 2007 European Association for the Study of Diabetes
Creșterea gradului de conștientizare a relației biologice dintre DZ și BCV a determinat două mari organizații să colaboreze pentru a elabora ghiduri relevante pentru interesele lor comune. Este pentru a doua oară când EASD și ESC își unesc forțele pentru a elabora un ghid cu privire la managementul DZ, preDz și al BCV, ghid conceput pentru a ajuta clinicienii să ia decizii terapeutice bazate pe dovezi.

Care vor fi țintele propuse?
Când inițiem tratamentul hipotensiv? Ce medicament vom alege? Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz

HTA în diabetul zaharat
Hipertensiune esențială Hipertensiune determinată de nefropatie Hipertensiune sistolică izolată Hipertensiune cu hipotensiune ortostatică Nivelul glicemiei bazale la pacienții vârstnici cu HTA crește indiferent de tipul tratametului. Barzilay J.et al Arch Intern Med 2006,166, Aproape 20% din pacienții cu HTA vor dezvolta diabet de tip 2 în următoorii 3 ani. Bosh J et al N Engl Med 2006, 355 (15): Este foarte interesant și important faptul că HTA și DZ reprezintă factori de risc reciproci pentru apariția acestora, încît și HTA poate duce la apariția DZ.

Cauzele HTA la persoanele cu DZ
Diabetul zaharat de tip % Diabetul zaharat de tip % Nefropatia diabetică HTA esențială HTA sistolică izolată Alte HTA 80% 10% 5-10% 1-3% HTA renală 30-35% 40-45% 15-20% HTA la persoanele cu DZ se întâlnește de 2-3 ori mai frecvent DZ tip % DZ tip % DCCT/EDIC Study Diabetes 2006, 55, Blood Pressure 2011, 20,

Cale blocată în cazul IR
INSULINA Cale blocată în cazul IR IRS1, IRS2 ras raf PI3K MEK NO↑ MAPK↑ endoteliu ANTIATEROGENEZĂ: Scade proliferarea celulelor musculaturii netede Dilatarea vaselor Scade TA ATEROGENEZĂ: Proliferarea celulelor musculaturii netede Migrarea celulelor ↑ PAI – 1 ↑endotelina 1 ↑ TA Insulina poate acționa diferit asupra endoteliului vascular. În situații normale se cuplează cu receptorii de insulină și poate acționa prin stimularea oxidului de azot prin subunitățile receptorului de insulină 1 și 2 și fosfatidilinozitol 3 kinaza cu provocarea efectului vasodilatator și efectele antiaterogenice și participă în mecanismul de pătrundere a glucozei în țesuturi. A doua cale de realizare a efectelor mitogenice a insulinei se efectuază printrun sir de intermediari care cresc activitatea proteinkinazei mitogen active și în sfârsit duce la proliferare și migrarea celulelor cu sinteza factorului vasoconstrictor endotelina 1. În condiții de IR I cale nu activează și o activitate maximă o are ii mecanism. În ultimile studii se presupune că AG II este implicat în blocarea primului mecanism de vasodilatare și activează al II mecanism

Hipertensiune arterială
OBEZITATE DZ tip 2 SRA ↑ LEPTIN ↑ Hiperinsulinemie Insulinorezistență SNS ↑ Hipertensiune arterială

Predispoziție genetică
NEFROPATIE DIABETICĂ Predispoziție genetică Albuminurie ↑↓ Dereglări renale locale ↓ RFG ↓ HIPERGLICEMIE (tip 1 sau 2DZ) IR/hiperinsulinemie – tip 2 Activarea SRAA Angiotensinogen II ↓ Crește secreția de Aldosteron Crește reabsorbția de Na VASE NADPH oxidaza, ROS →Disfuncție endotelială Retenție de apă și Na Activarea SNS CREȘTE VOLUMUL EXTRACELULAR VASOCONSTRICȚIE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ Advances in Chronic Kidney Disease January 2011

Particularitățile clinice ale HTA la diabetici
Dereglarea ritmului nictimeral al TA Hipotensiunea ortostatică Sensibilitate mai înaltă la ,,sare,,

NORMAL – valorile TA nocturne mai reduse cu 10-20% decât cele diurne
Ritmul diurn al TA Dippers – persoanele cu ritm diurn normal Non-dipers – TA nocturnă nu scade Night- pickers – TA nocturnă mai mare decât TA de zi NORMAL – valorile TA nocturne mai reduse cu 10-20% decât cele diurne

Care vor fi țintele propuse pentru TA?
Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz

”Nu sunt clar definite valorile optimale ale TA la pacienții cu DZ...”
Țintele recomandate JNC-7, 2003 < 130/80 Canada (CHEP), 2012 ADA, 2012 Meta-analysis, 2011: 13 RCTs; 37,736 pts Circulation 2011; 123:2799 /70-80 Expert opinion, 2012: Lancet 2012; 380:601 Arch Int Med 2012; 172:1304 < 140/85-90

Obiectivele tratamentului: PRO TA ≤ 130/80mmHg (2007)
UKPDS (UK Prospective Diabetes Study ) a arătat că un control strict ”media 144/82mmHg” comparat cu un control mai puțin strict ”154/87mmHg” al TA a redus evenimentele cardiovasculare cu 24%. Mortalitatea s-a redus cu 15% la fiecare scădere a TA cu 10mmHg însă fără a indica valoarea prag a TA [ UKPDS 36 prospective observational study BMJ 2000, 321, ]. HOT study (Hypertension Optimal Treatment) Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) a demonstrat că riscul scade când TA diastolică este sub 80mmHg.

CONTRA - TA ≤ 130/80mmHg Reducerea TA cel puțin sub 140mmHg sistolica și sub 85mmHg diastolica, are urmări pozitive asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu HTA [ BMJ 1998, 317, , N Engl J Med 2010, 362, , ADVANCE trial a randomised controlled trial. Lancet 2007, 370, ] ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 4700 pacienți, durata 4,7 ani nu a avut semnificație statistică în grupe în reducerea IM non-fatal, AVC non-fatal sau deces. tratament intensiv (TAS 119mmHg) – numărul mediu de medicamente 3,5. Efectele adverse – hipotensiunea și deteriorarea funcției renale a crescut de la 1,3% la 3,3% Tratament standard (TAS 134mmHg) – numărul mediu de medicamente 2,1. Bangalore S. Colab metaanaliză a 13 TC cu pacienți DZ, ATG, AGB cu grupul intensiv TAS ≤135mmHg și grupul standart ≤ 140mmHg. Controlul mai intensiv a redus cu 10% cauzele de mortalitate, cu 17% reducerea AVC, însă o creștere cu 20% a efectelor secundare majore. În studiul ACCORD raportul risc-beneficiu se înclină spre prejudicii și acest studiu nu susține o reducere a TAS sub 130mmHg. Lancet 2012; 380: Kid International 2012; 81: Arch Int Med 2012; 172:1304

Concluzie: Dovezile actuale susțin reducerea TA la pacienții cu DZ sub 140/85mmHg. Reduceri mai mari ar putea fi asociate cu un risc crescut de evenimente adverse majore, mai ales la pacienții cu vârstă înaintată și cu durată lungă a DZ . Riscurile și beneficiile unui control mai intens al TA, trebuie să fie considerate cu grijă și individualizate.

Când inițiem tratamentul antihipertensiv?

Definiția și clasificarea TA de cabinet mmHg
Clasificarea recomandată de Ghidul de hipertensiune din 2013 râmîne neschimbată față de ghidurile anterioare din 2003, HTA este definită ca valori ale TAS mai mair de 1400 și TAD mai mari ca 90mmhg, având ca dovadă dovezi din trialurile controlate randomizate

Stratificarea riscului CV total
Stratificarea riscului CV total în următoarele categorii mic, moderat, înalt și foarte înalt în funcție de TAS și TAD și prevalența factorilor de risc , afectării organelor țintă, a diabetului zaharat, stadiului BCF, BCV. Această clasificare se referp la riscul de mortalitae CV la 10 ani

Terapia nemedicamentoasă Terapia medicamentoasă
Metoda Recomandări Scăderea TAS Scăderea greutății corporale IMC 18,5 – 24,9 kg/m2 Reducere a 10 kg scădere cu 5-20mmHg Regim alimentar Reducerea lipidelor, consum de fructe și legume 8-14mmHg Limitarea NaCl 6 gr 2-8mmHg Creșterea exercițiului fizic 30 min-zi 4-9mmHg Scăderea consumului de alcool 30ml alcool- bărbați 15ml alcool - femei 2-6mmHg J Hypertens 2006; 24: Hypertension 2006; 47: Can J Cardiol 2010; 26:249

Concluzie: Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienții diabetici cu TAS ≥ 160mmHg, dar se recomandă inițierea terapiei la TAS ≥ 140mmHg;

Ce medicament vom alege?

Remediile antihipertensive
Diuretice – mult efective în HTA sistolică izolată β-blocantele Antagoniștii de Ca Α1-blocantele efectele favorabile asupra spectrului lipidic IEC BRA β-blocante Combinare A,D Antag de Ca Diuretice Combinare A,B,C IEC +BRA Combinare B,D,C A D B C PRIMĂ ALEGERE Toate clasele de antihipertensive sunt utile în tratamentul diabetului zaharat, însă alegerea ar trebui făcută având în vedere și comorbiditățile pacientului.

Cerințele pentru remediile antihipertensive
Să posede efect hipotensiv înalt şi reacţii adverse minime Să nu deregleze metabolismul glucidic şi lipidic Să posede efect organoprotector (cardio- şi nefroprotector) Să nu afecteze calitatea vieții (efecte nedorite, comoditatea administrării, prețul accesibil etc) Alegerea tratamentului antihipertensiv trebuie făcută pe baza eficacității li tolerabilității acestuia. Este important de luat în considerație și efectele asupra metabolismului glucidic și lipidic.

Potențialul diabetogenic al remediilor anthipertensive
Elliott et al. undertook a systematic review to assess the effects of antihypertensive agents on the risk of NOD, including 22 clinical trials with 143,153 patients Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;369(9557):201–07.

Acțiune nefavorabilă Nu influiențează Acțiune benefică
Clasificarea antihipertensivelor în funcție de afectarea metabolismului glucidic beta-adrenoblocantele diureticele Acțiune nefavorabilă indapamid, α-adrenoblocantele și β-blocantele cu efect vasodilatator, antagoniştii canalelor de calciu, antagoniştii alfa2-adrenoreceptorilor centrali). Nu influiențează IEC, BRA blocanţii receptorilor imidazolici-I1 Acțiune benefică

Caracteristica diureticilor
Tiazidice Indapamid Diuretice de ansă Efect hipotensiv Dependent de doză ↑ (acțiune vasodilatatoare) ↑ de scurtă durată Efect Na-uretic ↑ ↔ ↑↑ Efect K-uretic ↑↑↑ (direct proporțional cu doza) minimal Dereglări metabolice IR Hiperglicemie Hiperlipidemie (dependent de durata administrării) Hiperuricemie Hiperuricemie tranzitorie↔ Acidoză metabolică Hiperglicemia Dereglări electrolitice hipoK hipoNa HipoCl Hiper Ca-emie Hiper Ca-urie Afectarea organelor Scade RFG (contraindicat în RFG ˂40ml/min) Cardio/nefroprotecție Evitarea fenom ricoșet Adminstrare în 2-3 prize asociereaTiazid+D.ansă Efectul K-uretic Dependent de doză (Hipotiazid, Chlortalidon) 50-100mg → ↓ K 0,5-0,8mmol/l [MRFIT 7% - DZ] 25 mg → ↓ K 0,3-0,4mmol/l [SHEP, TOMHS nu a determinat risc de dezvoltare a Dz] 12,5mg nu influiențează [ARIC fără risk] Determină dereglările metabolice Scăderea K extra și intracelular a celulei β-pancreatice →dereglarea secreției de insulină și hiperglicemie

Blocanții SRAA Vasoconstricție Vasodilatare Proliferare Natriureză
Inhibitorii Reninei Vasoconstricție Proliferare Aldosteron Activarea SNS Inflamație Apoptoză Vasodilatare Natriureză Antiproliferare Diferenciere Regenerare Antiinflamator Cercetările efectuate în domeniul patofiziologiei hipertensiunii arteriale la diabetici susțin rolul major al SRAA care se manifestă prin efectele Angiotensinei II și anume predominarea stimulării receptorilor AT1.

Inhibitorii enzimei de conversie
Studii randomizate dubluoarbe ce au determinat efectele IEC asupra SCV și mortalitate HOPE, PART-2, QUIET, SCAT – AVC, CPI; IC; evenimente CV; mortalitatea generală și CV HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Ramipril a demonstrat o acțiune protectoare asupra mușchiului cardiac și a vaselor, care nu este legat de efectul hipotensiv MICRO-HOPE pacienți cu DZ tip 2 avantajele IEC în profilaxia macro și microcomplicațiilor. HOPE ă 9297 pacienți peste 55 ani care au avut patologii CV sau DZ + 1 factor de risc Cv. S-a studiat frecvența IMA, AVC, IC, mortalitatea. Doar 50 % au avut HTA s-a redus cu 20% frecvența evenimentelor cardiovasculare. În MICROHOPE mortaliatea CV cu 37:, IM 22%AVC 33% nefropatie 24 % . Primul studiu ce a arătat avantajele IEC asupra complicațiilor Macro și microvasculare la DZ 2.

IEC în cazul nefropatiei diabetice
ACEi Trial (Lewis E. 1993) rolul nefroprotector al IEC în DZ tip 1 cu proteinurie pronunțată și IR moderată (creatinina ˂ 221mcmol/l). Efectul nefroprotector al Captoprilului nu era dependent de efectul hipotensiv. EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulindependent Diabetes mellitus) pacienți cu DZ tip 1, normoalbuminurie sau MAU fără hipertensiune arterială. BENEDICT (Bergamo nephrologic diabetes complication study) Pacineți cu DZ tip 2 și HTA - trandalopril vs verapamil vs combinarea vs placebo. Efectul nefroprotector al IEC nu este discutabil în prezent, deoarece s-au efectuat un șir de studii care au demonstrat efectul nefroptector al IEC J Am Soc Nephrol 17: S90 –S97, 2006

IEC în stadiile BRC MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) a determinat că o agravare tranzitorie a funcției renale la persoanele cu RFG 25-55ml/min nu determină o evoluție nefavorabilă. Bakris G a determinat că IEC la pacienții cu IRC determină o agravare tranzitorie a funcției renale, o majorare a nivelului de creatinină până la 30% de la inițial în primele 4 luni de tratament, după care funcție renală se stabiliza. Concluzie: Agravarea tranzitorie a funcției renale, creșterea creatininei până la 30% nu sunt indicații pentru întreruperea tratamentului cu IEC. Rîmâne discutabilă întrebarea despre posibilitatea utilizării IEC în stadiile BRC deoarece există date despre faptul că aceste preparate sunt capabile să scadă brusc RFG, creșterea creatininei și K. MDRD a fost analizată necesitatea controlului strict al TA ˂ 130/mmHg în întârzierea stadiilor terminale ale BCR. IEC nu s-au utilizat. Dacă RFG˂25ml/min controlul strict a TA nu a reușit întârzierea BCRt. În grupul cu RFG 25-55ml/min controlul strict a determina o înrăutățire tranzitorie a funcției de filtrare în primele 4 luni, după care se reușea o scădere a progresării BCR timp de 3 ani.Perioada predializă s-a mărit cu 1,2 ani.

La pacienții cu afectare renală diabetică sau non-diabetică, TAS ar trebui scăzută ˂ 140 mmHg, iar în cazul celor care prezintă proteinurie, valori ˂ 130mmHg ar putea fi stabilite ca țintă, cu condiția că RFG să fie monitorizată.

Caracteristica farmacologică de bază
Preparatul Metabolitul activ Cuplarea cu enzima de conversie în țesuturi Lipofilitate Durata de acțiune ore Eliminare cu urina % Lisinopril - ++ 18-20 70 Captopril + 6-8 95 Moexipril Moexiprilat Enalapril enalaprilat 88 Ramipril (Ramigamma, Hartil) Ramiprilat 20-24 85 Perindopril (Prestarium) Perindoprilat +++ 24 75 Qvinapril (*Accupro) Qvinaprilat ++++ Fosinopril (Monopril ) Fosinoprilat 50 Trandalopril Trandolaprilat > 24 15

BRA în tratamentul DZ tip 2
IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Irbesartan oferă protecție pacienților DZ2 cu nefropatie Amlodipina determină doar controlul TA la pacienții diabetici RENAAL Losartan întârzie ESRD și declinul funcției renale la hipertensivii cu DZ2 și nefropatie Rezultatele acestor studii au demonstrat că BRA pot întârzia progresarea patologiei renale chiar și la persoanele cu nefropatie diabetică exprimată IRMA II Irbesartan reduce progresia nefropatiei la pacienții cu DZ2 și microalbuminurie MARVAL () Valsartan mai efectiv ca Amlodipina în reducerea ratei de eliminare a albuminelor la pacienții cu DZ 2 și microalbuminurie. Studii ce ar presupune proprietățile nefroprotectoareale BRA sunt mai puține comparativ cu IEC. Trialurile care au fost finisate pentru studierea efectelor nefroprotectoare a BRA au fost în baza nefropatiei diabetice

Caracteristica farmacologică a preparatelor
Metabolit activ Lipofilitate T1/2 Eliminarea cu urina % Losartan* EXP 3174 - 6-9 55 Olmesartan* Da ++ 10-15 40 Candesartan* 9-13 30 Valsartan Nu 5-9 15-30 Eprosartan +/- 30-35 Irbesartran 11-15 20 Telmisartan +++ 16-24 1 Principala cale de eliminare - metabolizarea în ficat 70-80% EXP3174 are 2 căi de eliminare: TGI – 50%, și renală 50% Telmisartan practic se metabolizează în totalitate în ficat și este de elecție în patologia renală * - forme inactive, prodroguri, necesită a fi metabolizate în ficat

Concluzie: Blocarea SRAA este în mod special eficientă, mai ales când se tratează HTA la pacienții cu DZ cu risc cardiovascular crescut. Întrucât pacienții cu DZ tind să aibă valori tensionale ridicate mai ales pe timpul nopții, administrarea medicamentelor antihipertensive la culcare ar trebui să fie luată în considerare – în mod ideal după evaluarea ambulatorie a profilului tensional pe 24 ore.

DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril)
DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril) a fost primul studiu care a comparat efectele IEC și BRA asupra funcției renale la pacienții cu DZ tip pacienți Nu au fost determinate diferențe între grupe în ceea ce privește declinul RFG, ratei de excreție a albuminei și nivelului de creatinină.

Asocierea IEC și BRA ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) – 2008, scopul principal studierea efectelor (Telmisartanului vs Ramipril vs Combinație ) asupra evenimentelor cardiovasculare, pentru a determina superioritatea terapiei combinate. Obiectivele secundare: progresarea nefropatiei, DZ primar depistat, aritmii cardiace, demența etc. Atingerea țintelor terapeutice în HTA presupune de obicei utilizarea de combinații, iar blocanții SRAA ar trebui adăugați altor agenți antihipertensivi. Blocada dublă a SRA nu a dovedit a avea nici un beneficiu suplimentar în studiu ONTARGET

ONTARGET: IEC + BRA Concluzie: Terapia combinată nu are nici un avantaj față de monoterapie în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare, ba chiar duce la o înrăutățire a funcției renale.

Concluzie: Un blocant SRAA (IEC sau BRA) este recomandat în tratamentul HTA la pacienții cu DZ, mai ales în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei. Administrarea a doi blocanți ai SRAA ar trebui să fie evitată la pacienții cu DZ.

Antagoniștii de Ca ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) – indică că blocantul de Ca - Amlodipina, este superior hidroclortiazidei în combinație cu un IEC. Combinația Benazepril-Amlodipin a fost superioară în reducerea evenimentelor cardiovasculare, dar mai puțin eficientă în prevenirea proteinuriei. Combinația IEC și Antagonist de Ca ar trebui considerată prima linie de tratament combinat la pacienții cu HTA. O sub analiză a studiului ACCOMPLISH a evidențiat că asocierea unui IEC la un antagonist de Ca, mai degrabă decât a unui diuretic tiazidic, este mult mai eficientă în prevenirea dublării valorilor creatininei serice sau a ESRD dar mai puțin eficientă în prevenirea proteinuriei J Am CollCardiol, 2010; 56, 77-85

Selectarea antagoniștilor de Ca
Dihidropiridinele Nedihidropiridine Efect vasodilatant maximal Inhibă activitatea sistemului conductor a cordului Cresc proteinuria: Vasodilatarea arteriolei aferente, pe când cea eferentă rămâne spasmată; Crește presiune intraglomerulară Progresarea glomerulosclerozei Reduc proteinuria: Dilată arteriola aferentă și eferentă Scade tensiunea intraglomerulară Efect antiproliferativ Scad viteza de declin a RFG Administrarea antagoniștilor de Ca la diabeticii hipertensivi are anumite indicații și este sigură, fiind de preferat preparatele cu durată lungă.

COHORT - trial The COHORT Trial was a double-blind, randomized trial comparing the tolerability of lercanidipine to amlodipine and lacidipine in 828 hypertensive patients 60 years and older in Italy who were followed for 6 months to 2 years. After a 2-week wash-out period, patients were randomized to the starting dose of lercanidipine (10 mg), amlodipine (5 mg), or lacidipine (2 mg). For those not reaching a blood pressure goal of 140/90 mmHg after 4 weeks, the doses could be doubled. At week 8, those not reaching goal were given enalapril or atenolol, and, if still not controlled, hydrochlorothiazide was added. Patients were included who had a systolic blood pressure greater than 160 mmHg and/or a diastolic blood pressure greater than 95 mmHg at the end of the wash-out period. The primary endpoint was percent of patients with ankle edema. “There was a considerable reduction in blood pressure that was identical in the three groups,” said Dr. Zanchetti. Systolic blood pressure was reduced by about 30 mmHg and diastolic by 15 mmHg. About 50% of patients in all groups achieved normal blood pressure. Reducerea valorilor TA au fost identice în toate grupele de studii, însă apariția reacțiilor adverse a fost mai mare în grupul Amlodipinei. Curr Ther Res Clin Exp 2000; 61:

Poate fi folosită în tratamentul combinat asociat IEC.
Lercanidipina nu a înrăutățit albuminuria; a redus semnificativ nivelul ratei de eliminare a albuminei însă fără diferențe statistice în grupele studiate. Poate fi folosită în tratamentul combinat asociat IEC. Diabetes Nutr Metab 2004 Oct;17(5):

Viviani G. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial hypertension.
Lercanidipina este efectivă în reducerea TA la pacienții cu DZ și nu exercită efecte negative asupra metabolismului glucidic. J Cardiovascular Pharmacol Jul;40(1): Egan C., Pontremoli R. Role of the fixed-dose combination lercanidipine-enalapril in renal protection. Metaanaliză a studiilor care demonstrează o eficacitate și tolerabilitate mai înaltă a combinației IEC+ antagonist de Ca. J Nephrol 2011 Jul-Aug;24(4):

Limitările β-blocantelor
Mai multe efecte adverse Cresc greutatea Facilitează debutul diabetului Mai puțin eficiente în regresia sau întârzierea afectării de organ, HVS Mortalitatea totală și evenimentele CV Anatagoniști de Ca > β-blocantele > blocanții SRA, diuretice. Abilitate mai mică de reducere TAS AVC Anatagoniști de Ca, blocanții SRA > β-blocantele Boala coronariană ischemică β-blocantele = Anatagoniști de Ca = blocanții SRA = diuretice Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz Cochrane Database Syst Rew 2012, nov 14, 11

Excepții - β-blocantele vasodilatatoare
Celiprolol, Carvedilol, Nebivolol Reduc presiunea pulsului centrală și rigiditatea aortică > atenolol, metoprolol [Elliot W. Lancet 2007,369; Zanchetti A. J Hypertens 2007, 25; Kampus P. Hypertension 2011, 57] Afectează sensibilitatea la insulină ˂ metoprolol [Bakris G. JAMA 2004, 292; Celik J Hypertension 2006,24] Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz

Efectele metabolice ale β-blocantelor
COMET ( Carvedilol or Metoprolol European Trial ) 28% cu diabet primar depistat Historically, beta blockers have been associated with an increased incidence of diabetes. For example, in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 28% of the 12,500 hypertensive patients on a first- or second-generation beta blocker were diabetic. In the Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) study comparing losartan and atenolol, losartan was shown to be neutral as far as insulin resistance is concerned. There was 25% more diabetes with atenolol than with losartan. In the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET), there was a 28% increase in new onset diabetes in those on metoprolol compared with those taking carvedilol. This is because with the little bit of alpha blockade that you get with carvedilol, insulin resistance is actually improved rather than deteriorated. We've seen these data now for some time. f we look at the criteria, the insulin resistance syndrome, we clearly see that triglycerides are elevated by the second-generation beta blocker atenolol. HDL is lowered, glucose is increased, the hemoglobin A1c is increased, and insulin levels are increased because you're increasing insulin resistance. We see that the reverse is true with carvedilol because with alpha blockade, carvedilol actually lowers insulin resistance.

Sensibilitatea la insulină

TA>140/85 TA < 140/85 TA>140/85 fără IRC TA>140/85 cu IRC
MONOTERAPIE TA < 140/85 IEC sau BRA TA>140/85 fără IRC TA>140/85 cu IRC BITERAPIE IEC sau BRA + tiazid IEC sau BRA + furosemid TA>140/85 TRITERAPIE IEC sau BRA + diuretic + antagonist Ca FCC>84 IEC sau BRA + diuretic + BAB FCC<84 IEC sau BRA + diuretic + AnCa (dihidrop) TA>140/85 4 TERAPIE TA>140/85 + alfa-blocator, preparat cu acţiune centrală

Recomandări pentru α - adrenoblocante
Preparat Durata acțiunii ore T1/2 ore Eliminarea cu urina % Prasosin 7-10 2-3 6-10 Doxasosin 24 12 40 Terasosin 19-22 10 α – adrenoblocante – efect benefic metabolic: scad glicemia, scad IR (cel mai puternic), ameliorează spectrul lipidic; α – adrenoblocante – în tratament combinat la pacienții cu DZ și dislipidemie, hiperplazie benignă a prostatei; α – adrenoblocante - provoacă hipotensiune ortostatică - precauție la pacienții cu neuropatie autonomă Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz

Preparate cu acțiune centrală
Grupele Preparatele Agoniștii selectivi α2 - receptori Metildopa Agoniști α2 – receptori și I1 receptori Clofelina Agoniști selectivi I1 receptori Moxonidina Preparatele cu acțiune centrală (clonidin, metildopa) nu se recomandă de utilizat Agoniștii I1-receptori au un efect metabolic favorabil: scad insulinorezistența, hiperglicemia Monoterapia cu agoniști receptorilor I1 este efectivă la 30% din care motiv necesită administrare combinată

Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate și pot fi folosite la pacienții diabetici; blocanții SRAA (IEC sau BRA) sunt de preferat, în special în prezența proteinuriei sau a microalbuminuriei. Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv să ia în considerație și comorbiditățile pacientului.

Medicamente de preferat în situații specifice

Medicamente de preferat în situații specifice
Leziune asimptomatică de organ HVS IECA, BRA, AnCa Ateroscleroză asimptomatică AnCa, IECA Microalbuminurie IECA, BRA Disfuncție renală Evenimente clinice cardiovasculare AVC antecedente Orice preparat IM antecedente BB, IECA, BRA Angină pectorală BB, AnCa IC Diuretic, BB, IECA, BRA, An R Miner Anevrism de aortă BB Fibrilație atrială, prevenție BRA, IECA. anRMiner Fibrilație atrială, controlul FCC BB, AnCa dihidr BRC terminală Boala arterială periferică IECA, AnCa Altele HTA sistolică izolată vârstnici Diuretic, AnCa Sindrom metabolic

Concluzii Controlul TA este recomandat la pacienții cu DZ și HTA pentru reducerea riscului apariției evenimentelor cardiovasculare I-A Tratamentul medicamentos la pacienții cu DZ se începe de la TAS >140mmHg, și obligator la TAS > 160 mmHg Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune și DZ să fie tratat într-o manieră individualizată, având ca țintă o TA ≤ 140/85mmHg Este recomandată terapia combinată pentru obținerea valorilor țintă Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate și pot fi folosite la pacienții cu DZ, însă de preferință sunt blocatorii SRA Un blocant SRA este recomandat în tratamentul HTA la pacienții cu DZ, mai ale în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei Administrarea simultană a 2 blocanți a SRA ar trebui să fie evitată la pacienții cu DZ III-B Este recomandat ca alegerea medicamentului să ia în considerație și comorbiditățile pacientului I-C Dacă în fața savanților stă întrebarea de a evidenția mai precoce riscul cardiovascular atunci În fața medicului practician apar un șir de întrebări: Înainte de a răspunde la aceste întrebări este necesar de evidenția mecanismele patogenice ale HTA la persoanele cu Dz

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!

So with these facts in mind, we started out a few years ago to do the Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol - Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) study. The objectives for the GEMINI study were to compare the effects of 2 beta blockers with different pharmacological profiles, particularly on glycemic and metabolic control in patients with type 2 diabetes and hypertension. This study is unique in that it was done in the presence of agents known to improve insulin resistance, blockers of the renin angiotensin system (RAS). Ninety-five percent of participants were on ACE inhibitors, the other 5% on ARBs. With lowering of insulin resistance, that disappeared and we needed to assess the difference in cardiovascular risk factors.

The patients were well randomized with regard to systolic and diastolic blood pressure, and we see that there was an equal lowering of blood pressure, both systolic and diastolic in both groups. Blood pressure was very well controlled. In fact, almost 70% of people achieved a blood pressure below 130/80 mm Hg, and actually, 130/80 mm Hg only became a recommended level during the course of this study.

A well accepted method for calculating insulin resistance is the homeostasis model assessment (HOMA) method, and here we see with carvedilol a significant decrease in insulin resistance. We see an increase in metoprolol that did not reach statistical significance. However, between the groups, the differences were statistically significant. There were patients, though, who worsened in terms of their control during this study. We looked at that in 2 ways -- those who increased their A1c by about 0.5% and those who increased it by over 1%. This was certainly seen more in the metoprolol group and those with A1c's, increased above 1%. It was twice as frequent in the metoprolol group. On analysis, we really at this point did not find any differences between individuals who had maintained their A1c and those who did not.

Release by MedTorrents.com

Similar presentations

Presentation on theme: "Release by MedTorrents.com"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

Release by MedTorrents.com

Similar presentations

Presentation on theme: "Release by MedTorrents.com"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback