1. تعهدات حرفه ای: (Professionalism)
قرارداد حرفه پزشکي با جامعه
دکتر سید حسن امامی رضوی
گروه های آموزشی جراحی و اخلاق پزشکي
دانشگاه علوم پزشکی تهران
Seyed Hassan Emami Razavi MD
Assistant professor of Tehran unversity of medical sciences

2. ”حرفه“ و ”کسب و کار“ کسب و کار:
فعاليتهايي است که به منظور کسب منفعت از فروش کالا يا خدمات انجام ميشود.
حرفه:
اشتغال به حرفه عموماً نياز به دانش يا مهارت تخصصي دارد
جامعه به اعضاء اين حرفه حقوق خاصي را اعطا مي کند
جامعه از آنها انتظار دارد در ارائه خدمت اجتماعي منافع جامعه را بر منافع خود مقدم بدارند.
مثالهاي بارز حرفه:
پزشکي
حقوق
تعليم و تربيت
روحانیت

3. تعهدات و رفتارحرفه اي پزشکي Professionalism
نوع دوستي (Altruism)
وظيفه شناسي و مسئوليت پذيري (Duty & Responsibility)
شرافت و درستکاري (Honor and Integrity)
احترام به ديگران (Respect for others)
عدالت ( Justice )
تعالي شغلي (Excellence)
Talking Points and Notes for Presenter
For purposes of teaching professionalism, the NYU Medical School Committee on Professionalism summarized the 10 “commitments” of the Charter on Medical Professionalism in these 7 attributes.
How does each of these come into play in the everyday life of the practicing clinician?
How are these attributes (or their lack) demonstrated by medical students? Answers might include whether or not students prepare adequately for lectures and seminars, teamwork and leadership on the wards, whether they show respect for support staff, how they conduct themselves during patient-student interactions.

4. نوع دوستي: پزشك موظف است در پي بهترين منافع بيماران باشد نه منفعت بيمار
وظيفه شناسي: پزشك بايد متعهد به خدمت در حوزه حرفة خود باشد و وظايف خود را به‌طور كامل و به موقع انجام دهد.
شرافت و درستكاري: پزشك بايد متعهد به رعايت انصاف، صداقت و درستي در تعاملات شان با بيماران و حرفه خود باشند.
احترام به ديگران: پزشك موظف به احترام گذاشتن به بيماران و خانوادة آن‌ها ، ساير پزشكان و ساير اعضاء تيم، دانشجويان پزشكي، دستياران و فلوها مي‌باشد.
عدالت: پزشک موظف به تسهيل ارائه عادلانه خدمات و رفع تبعيض در ارائه خدمات است.
تعالي شغلي: پزشك متعهد به يادگيري علم ومهارت پزشکي در تمام طول زندگي حرفه‌ای ا‌ش است.

5. نوع دوستي
پزشك موظف است در پي بهترين منافع بيماران باشد نه منفعت خود

6. شما پزشک يک بيمار آلوده به HIV و در فاز AIDS که مبتلا به پنوموني شده است مي باشيد. لازم است براي بيمار ABG گرفته شود و شما نگران آلوده شدن خودتان هستيد. همکاری به شما ميگويد اين را از من نشنيده بگير اما ميتواني
“در پرونده بيمار بنويسي try شد اما fail گرديد”
دچار عذاب وجدان هستيد و موضوع را با يکي از دوستانتان مطرح مي کنيد. دوستتان به شما مي گويد: "توصيه او را انجام بده. اگر به خودت رحم نمي کني به همسرت رحم کن".
چه خواهيد کرد؟

7. به نظر شما بهترین تصمیم چیست؟
بيمار پسر 27 ساله اي در زلزله بم بدليل فرو ريختن آوار دچار آسيب مهره هاي کمري شده و تحت عمل جراحي قرار گرفته است. عليرغم تجويز يک دوز مسکن از درد فرياد مي کشد.
رزيدنتها و پرستاران توجهي نشان نمي دهند. آنها معتقدند
بيمار احتمالاًً معتاد است
و براي دريافت دوز بيشتر مخدر, داد و فرياد مي کند بنابر اين نبايد به او توجه کرد.
به نظر شما بهترین تصمیم چیست؟

8. به عنوان پرشک مدت 4 سال است که مشغول کارید، متاسفانه در یک بررسی عمومی متوجه میشوید که تست HCV شما مثبت است.
در همین حال که بسیار نگران هستید درد شدید شکم به شما عارض می شود.
به چند پزشک جراح مراجعه می کنید و متوجه می شوید که همگی به آپاندیسیت شک دارند ولی به خاطر تست مثبت؛
از جراحی شما امتناع میکنند.
چه احساسی خواهید داشت؟

9. نکات مهم در مورد نوع دوستي:
ارجحيت دادن منافع بيمار بر منافع خود
توجه نشان دادن به خواسته‌هاي بيمار
صرف وقت و حوصله براي توضيح اطلاعات به بيمار
صرف وقت و حوصله براي آرامش بخشيدن به بيمار ناخوش
تلاش براي کاستن از رنج و درد بيمار از تمام راههاي ممکن
دلسوزانه گوش دادن به نگرانيهاي بيمار
مشارکت در سازمانهاي حرفه­اي محلي و ملي
پيشنهاد كمك به ساير اعضاء تيم
داوطلب شدن براي انجام كار فرد ديگري كه نمي‌تواند كارش را انجام دهد,
در اختيار ديگران قرار دادن دانش و مهارتهاي خود

10. وظيفه شناسي و مسئوليت پذيري
پزشكان در قبال بيمارانشان, جامعه و حرفة خود پاسخگو هستند
پزشكان بايد متعهد به خدمت در حوزه حرفة خود باشند و وظايف خود را به‌طور كامل و به موقع انجام دهند.

11. چه اشتباهاتی رخ داده است؟
مادرتان در يك بيمارستان دانشگاهي بستري بوده و ديروز براي بستري در بيمارستان خصوصي با رضايت شخصي مرخص شده است. رزيدنت مادرتان MRI او را براي معرفي در morning report پيش خود نگه مي‌دارد.
امروز كه براي گرفتن MRI به بخش مراجعه مي‌كنيد همه پرستاران از MRI مادرتان اظهار بي‌اطلاعي مي‌كنند. براي صحبت با رزيدنت به درمانگاه مي‌رويد. رزيدنت مي‌گويد MRI ها در بخش در station پرستاري است و پرستاران اشتباه مي‌كنند. وي از درمانگاه با بخش تماس مي‌گيرد، سرپرستار مي‌گويد هيچ‌چيزي به آن‌ها تحويل داده نشده است و هيچ چيز آن‌جا نيست، رزيدنت با او بگو مگو مي‌كند و مکالمه آن‌ها با مشاجره تمام مي‌شود. دست آخر به شما مي‌گويد: "به من ربطي ندارد، MRI در بخش است برو از آن‌ها طلب كار باش”.
استاد که متوجه بحث شما شده است براي اينکه رزيدنت بتواند سريعتر به ويزيت بيماران معطل شده بپردازد, پا در مياني ميکند و براي مادرتان يک نسخه MRI مي نويسد.
چه اشتباهاتی رخ داده است؟

12. شما انترن جراحي و امشب آنکال بخش هستيد
شما انترن جراحي و امشب آنکال بخش هستيد. ساعت 9 شب با رزيدنت کشيک بخش را ويزيت مي کنيد. همه بيماران تحت کنترل هستند و مشکل خاصي نيست.
رزيدنت در پايان ويزيت به شما مي گويد: "امروز کارم سنگين بود و خيلي خسته ام. يادت باشه الکي منو بيدار نکني."
نيمه شب پرستار به خاطر دل درد يکي از بيماران شما را به بخش مي کشاند. شما بيمار را ويزيت مي کنيد او امروز جراحي کولون داشته و الان دل پيچه مختصري در ناحيه امبليکال دارد. حال عمومي بيمار خوب است ولي نتوانسته بخوابد.
مطمئن نيستيد که شکايت او چيز مهمي هست يا نه, از طرفي نمي خواهيد رزيدنت را بخاطر مسئله غير مهمي بيدار کنيد.
آیا زنگ میزنید؟

13. سازماني كه به‌عنوان پزشك در مركز درماني آن مشغول به كار هستيد، پرداخت حقوق پزشكان را علي‌رغم اضافه شدن حق ويزيتي كه از بيماران دريافت مي‌کنند، تغييري نداده‌اند. همگي پزشكان بسيار معترض هستند و پاسخ مقامات به نمايندگان شما اين است كه مركز درماني نمي‌تواند مخارج خود را درآورد و حقوق پزشكان بدون تغيير هم در مقايسه با درآمد پزشكان خارج سازمان خوب است.
نمايندگان پزشكان سازمان تصميم به اعتصاب تمامي پزشكان سازمان مي‌گيرند و از شما مي‌خواهند از اول هفته آينده به مدت 3 روز به‌عنوان اعتصاب در سر كار خود حاضر شويد ولي كار نكنيد. روز اول اعتصاب که به محل کار خود مي رويد جمعيت قابل توجهي از مراجعين بيمار, منتظر شما هستند.
چه میکنید؟

14. نکات مهم در مورد وظيفه‌شناسي:
به موقع رسيدن
قابل اعتماد بودن
از سرپرست پيروي کردن
انجام وظائف محوله به طور كامل و به موقع
پاسخ به نامه‌ها، احضارها (pages)، تلفن‌ها و ‌ها به نحوي كه سر وقت و به موقع باشد.
رعايت ضوابط و مقررات
همكاري مناسب در كار تيمي
انجام وظائف و در دسترس بودن در زمان on call
گزارش دقيق و كامل مراقبتهايي كه براي بيمار انجام مي‌شود
انتقال درست و كامل مسؤوليت‌ مراقبت از بيمار
اطلاع به ديگران در زماني كه براي انجام وظيفه نمي‌تواند حاضر شود و اطمينان از وجود
جايگزيني براي خود
تكميل مراقبت بيماران قبل از مرخص كردن آن‌ها
اظهار خطاي پزشكي به تيم يا سرپرست
اظهار وجود تعارض منافع به تيم يا سرپرست
شناسايي و گزارش خطاها و رفتار نامناسب همكاران با پرهيز از بي‌اعتبار نمودن غير منصفانه
شهرت ايشان
مشاركت در فعاليتهاي خود_نظارتي حرفه
اجتناب از سوء مصرف دارو و الکل
ارائه نقد موثر به جاي غر زدن

15. شرافت و درستکاري
پزشكان بايد متعهد به رعايت انصاف، صداقت و درستي در تعاملات شان با بيماران و حرفه خود باشند.

16. مرد 75 ساله‌اي با پلورال افيوژن و كاهش وزن بستري شده است
مرد 75 ساله‌اي با پلورال افيوژن و كاهش وزن بستري شده است. شما به عنوان انترن وي قرار است براي وي tap مايع پلور انجام دهيد.
اين دومين باري است كه tap مايع پلور را انجام مي‌دهيد و زير نظر رزيدنت به نظر موفقيت‌آميز انجام مي‌شود. چند ساعت بعد بيمار دچار تنگي نفس مي‌شود. CXR پنوموتوراكس وسيع را نشان مي‌دهد. تيم جراحي براي بيمار Chest-tube مي‌گذارند و بيمار stable مي‌شود.
پسر بيمار بسيار عصباني است و پيش شما مي‌آيد و به‌خاطر اتفاقي كه براي پدرش افتاده شما را بازخواست مي‌كند. در ميانه بحث از شما مي‌پرسد: «آقاي دكتر تا حالا چند بار آب ريه كشيده‌ايد؟»

17. هنگام امتحان ورودی دستیاری اتفاقاً صندلي شما و دوست نزديکتان پشت سرهم قرار ميگيرد. او از شما ميخواهد که با علامت دادن جواب سوالها را به هم بگوييد.
تعداد مراقبين کم است و گاهي براي چند دقيقه از سالن شما خارج مي شوند.
چه خواهيد کرد؟

18. يکي از اقوام نزديکتان بعد از بازگشت از مسافرت با شما تماس مي گيرد و از شما مي خواهد تا براي پسرش گواهي بيماري بنويسيد تا غيبت وي را از مدرسه را موجه کند.
چه میکنید؟

19. شما به‌عنوان يك پزشك عمومي در درمانگاه يك روستا مشغول به كار شده‌ايد
شما به‌عنوان يك پزشك عمومي در درمانگاه يك روستا مشغول به كار شده‌ايد. يك كودك را با علايم تشديد آسم به درمانگاه مي‌آورند.
مادر كودك پول خريد داروهايي كه تجويز مي‌كنيد را ندارد و از شما مي‌خواهد داروهايش را در دفترچه بيمة همسايه‌شان بنويسيد.
چه خواهيد كرد؟

20. نکات مهم در مورد شرافت و درستکاری:
رفتار صادقانه (راستگويي, انصاف، رك بودن، خوش قول بودن)
حل اختلافات به شكلي كه به شأن طرف مقابل احترام گذاشته شود
رفتار مناسب شأن پزشكي چه در رفتار، چه در صحبت و چه در نحوه لباس پوشيدن و آراستگي
صداقت با بيماران و اجتناب از بزرگنمايي توانمندي‌هاي خود
تشويق موفقيت‌هاي همكاران خود در اجتماعات عمومي
اظهار نظر فقط در مورد موضوعاتي كه در حيطه تخصص اوست.
عدم مشارکت در تقلب(دادن و گرفتن) در آزمون‌ها
پذيرفتن مسؤوليت كار خود
اجتناب از استفاده از شيوه هاي غير منصفانه براي ارتقاء جايگاه آكادميك خود
عدم شرکت در ارتباطات استثمارگرايانه با همكاران، دانشجويان، بيماران يا خانواده ايشان به منظور كسب منافع مادي، پژوهشي يا آموزش
انجام اخلاقي و گزارش صادقانه پژوهش و قدرداني مناسب از مشاركت ديگران در انتشار اثر پژوهشي
اجتناب از دزدي تاليفات

21. احترام به ديگران
پزشكان موظف به احترام گذاشتن به بيماران و خانودة آن‌ها ، ساير پزشكان و ساير اعضاء تيم، دانشجويان پزشكي، دستياران و فلوها مي‌باشند.

22. بيمار تخت شما خانم 52 ساله‌اي با درد شكم و گاياك مثبت است.
براي بيمار اين‌كه پزشك مرد او را معاينه كند خوشايند نيست. پسر بيمار كه متخصص راديولوژي است ابراز مي‌دارد كه نمي‌خواهد مادرش به وسيلة يك دانشجو يا انترن پسر معاينه شود.
شما (به‌عنوان دانشجوي پسر) چه خواهيد كرد؟
اگر پسر بيمار پزشك نبود چه مي‌كرديد؟

23. آيا به درد او محترمانه توجه خواهيد کرد؟
پسر 22 ساله اي پس از دعوايي که با پدرش داشته با اتومبيل پدرش از منزل فرار مي کند. بعلت رانندگي با سرعت زياد با يک موتوري تصادف مي کند.
هر دو را به اورژانس منتقل مي کنند. راکب موتور که مرد 35 ساله ايست قبل از رسيدن به اورژانس مي ميرد.
پسر دچار شکستگي ساق پا شده و از درد فرياد مي کشد و از شما خواهش مي کند کمکش کنيد.
آيا به درد او محترمانه توجه خواهيد کرد؟

24. نکات مهم در مورد احترام به ديگران:
برقراري تفاهم با اعضاء تيم
حفظ حريم‌هاي لازم در موقعيتهاي شغلي و آموزشي
معرفي خود و اعضاي تيم به بيمار و خانواده‌اش
مورد خطاب قرار دادن بيمار به شكلي مناسب
استفاده از اصطلاحاتي كه براي بيمار قابل فهم باشد, در صحبت با بيمار
احترام و حفظ شأن انساني بيماران و خانواده ايشان چه در حضور آن‌ها و چه در غياب ايشان در بحث با ساير اعضاء تيم درمان
احترام به حق استقلال فردي بيمار از طريق ارائه اطلاعات در مورد انتخاب‌هاي درماني به ايشان يا قيم آن‌ها
ارائه مشاوره به خانواده يا قيم قانوني بيمار, هنگامي كه وي فاقد اهليت تصميم‌گيري باشد
احترام گذاشتن به رازداري و حريم خصوصي بيمار
حفظ حريم‌هاي لازم در ارتباط با بيمار
ارتباط خوب و مناسب با دانشجويان زيردست در محيط آموزشي
ارتباط خوب و مناسب با اساتيد در محيط آموزشي
ارتباط خوب و مناسب با شاغلين ساير حرفه‌هاي مرتبط با سلامتي
تحمل و صبوري نشان دادن در مقابل طيفي از رفتارها و عقايد
تبعيض روا نداشتن در تعاملات خود با ديگران براساس مواردي همچون سن، نژاد، رنگ پوست، نژاد، عقايد سياسي، وضعيت تأهل، ناتواني‌هاي جسمي و روحي، جنس و يا محكوميت‌هاي كيفري يا جنايي

25. تعالي شغلي
پزشكان متعهد به يادگيري علم پزشکي در تمام طول زندگي حرفه‌اي‌شان هستند

26. شما دانشجوي بخش جراحي هستيد
شما دانشجوي بخش جراحي هستيد. کودکي را که کنار دست چپش بدليل گاز گرفتگي توسط نامادريش بشدت دچار پارگي شده است را به اورژانس مي آورند.
رزيدنت سال دوم جراحي آماده سوچور زدن زخم دست کودک مي شود. کودک نا آرام و بي قرار است و مانع بخيه زدن رزيدنت مي شود، شما سر مي رسيد و از شرح حال بيمار واقف مي شويد.
مي دانيد که گازگرفتگي انساني را نبايد سوچور زد ولي همه دانشجويان و انترنها چيزي نمي گويند و فقط تماشا مي کنند. نمي دانيد چرا رزيدنت چنين کار اشتباهي را مي کند.
چه خواهيد کرد؟

27. بعنوان پزشک عمومي مشغول به کار هستيد و در يکي از سمينارهاي بازآموزي مدون ثبت نام کرده ايد. آنجا با يکي از دوستانتان را که سربازيش را در بيمارستان ارتش مي گذراند، ملاقات مي کنيد.
او به شما پيشنهاد ميدهد که به جايتان برگه حضور و غياب را امضا خواهد کرد برايتان برگه گواهي شرکت در دوره را مي گيرد.
آيا قبول ميکنيد؟

28. تعالي شغلي:
جست‌وجوي فعال فيدبك‌ها
اصلاح رفتارها يا عملكرد خود براساس فيدبك ارائه شده
نگرش نقادانه به خود و توانايي تشخيص حيطه‌هايي از توانمندي و دانش خود كه نياز به ارتقاء دارد
شناختن محدوديتهاي خود و کمک گرفتن از ديگران در موارديکه دانش و مهارت او کافي نيست
سازگاري با تغيير شرايط
ارزيابي سلامتي جسمي، روحي‌ و معنوی خود
احساس مسؤوليت براي بازآموزي خود
شركت در راندها، سمينارها و ساير فعاليت‌هاي آموزشي
مطالعه بر اساس case هاي بيمار كه به وي مراجعه مي‌كنند.

29. عدالت
پزشک موظف به تسهيل ارائه عادلانه خدمات و رفع تبعيض در ارائه خدمات است.

30. اولویت را به کدامیک از مجروحان میدهید؟
شما پزشک مسئول ICU هستید و یک تخت خالی دارید همزمان دو بیمار تصادفی مولتیپل تروما باحالت کمای مغزی برای شما می آورند که از لحاظ شرایط عمومی و وضعیت هوشیاری در وضعیت مشابهی قرار دارند. یکی از بیماران یک کارگر افغانی است ونفر دیگر یکی از مدیران عالیرتبه می باشد
در چنین وضعیتی:
اولویت را به کدامیک از مجروحان میدهید؟

31. نکات مهم در مورد تعهد به عدالت اجتماعي:
توزيع عادلانه منابع مراقبت سلامتي
طبابت بر مبناي هزينه اثر بخشي
مراقبت‌ از منابع خدمات سلامتی

32. چالشهاي رفتار حرفه­اي
عواملي كه رفتار حرفه‌اي را خدشه دار مي­سازد در هفت دسته کلي تقسيم بندي مي گردد:
سوء استفاده از قدرت
تکبر
طمع
اظهار نادرست
ناتواني
نبود وجدان كاري
تعارض منافع

33. چهار محدوده رفتار حرفه‌اي:
رفتارهايي که ممکن است پزشکان از خود نشان دهند در يک طيف از رفتار ايده­ال تا رفتار قبيح قرار دارد
رفتار ايده‌ال
بخشنده و عفو كننده در برابر همكاران، بيماران و خانواده بيماران
نوع دوست نسبت به ديگران
خوش خلق و انعطاف پذير
فروتني نسبت به موفقيت‌هاي خود
مشتاق به آموزش يادگيرندگان و پرسش‌هاي ايشان
دستگيري از بيماران، كاركنان و مشاوران
به‌طور مداوم بيش از حد لازم مربوط به در دسترس بودن خود, خدمت كند.
فرونشاندن عصبانيت و اضطراب بيماران و كاركنان
الگو بودن در داخل و خارج محيط كار
انجام كار درست فقط به دلايل اخلاقي

34. رفتار مطلوب / مورد انتظار
به موقع رسيدن و آماده شدن براي كار
اولويت دادن به منافع بيمار
تكميل مراقبت بيمار قبل از مرخص كردن آن‌ها
حفاظت از منافع و رازداري بيمار
برخورد محترمانه با بيماران و خانوادة آن‌ها ، كاركنان، همكاران
آموزش ساير اعضاء تيم (دانشجويان، كاركنان، رزيدنتها)
بحث در مورد مسائل مشكل (انتخاب‌هاي درماني، تصميم‌گيري، خاتمه حيات، حقيقت گويي) به شكل مهربانانه با بيمار، خانواده و ساير كاركنان
پذيرش گشاده‌رويانه انتقادها از سوي اساتيد و كاركنان

35. رفتار نامطلوب
ديررسيدن يا دير آماده كار شدن
افشاء اطلاعات بيماران
عدم تحويل صحيح مسؤوليت مراقبت بيمار
به زبان آوردن كلمات يا اطلاعات اهانت آميز و آزار دهنده
پذيرش هداياي قابل توجه از بانيان يا شركت‌هاي دارويي
انجام اقدامات پزشكي غير جراحي بدون اخذ رضايت معتبر از بيمار
ارجاع به خود
تبعيض ميان دانشجويان يا بيماران بر اساس نژاد، جنس، مذهب يا ساير خصوصيات عيني
تعامل غير محترمانه با بيماران، خانواده آن‌ها يا كاركنان
عدم ذكر مناسب نام و زحمات ديگران هنگامي كه از کار آنها براي آموزش يا تحقيق استفاده شده است.
عدم اجرا يا پاسخ مناسب به توصيه‌ها يا تعاليم استاد
تغيير برنامه ها به نفع خود
استفاده از نوع دوستي بعنوان بهانه در سر باز زدن از ساير وظايف

36. رفتار قبيح
رها كردن بيمار
در دسترس نبودن در زمان on call
دروغ‌گويي مكرر، تقلب يا دزدي
سوء مصرف مواد يا اعتياد
درس نگرفتن از خطاي گذشته
ايجاد خطري كه براي سلامت بيمار و يا كاركنان بسيار تهديد كننده است
توهين زباني يا جسمي به بيماران، خانوادة آن‌ها يا كاركنان
تحريف در گزارشات پزشكي، يا داده‌هاي پژوهش
دزدي دارو يا وسائل پزشکي

37. نتیجه گیری پزشکی یک حرفه است نه یک کسب و کار
با توجه به این حرفه، رعایت برخی امور برای او الزامی میشود.
توجه به اصول اخلاقی در تصمیم گیریها لازم است.
مصداق یابی معمولا دشوار ولی ممکن است.