KMUK Kardiologijos klinika

KMUK Kardiologijos klinika
Ar yra “ideali” strategija, siekiant arterinės hipertenzijos gydymo tikslų? Ideali strategija tai tokia AH diagnostikos ir gydymo sistema, pagrįsta naujausiais pasiekimais šioje srityje ir adaptuota dabartiniams sveikatos priežiūros ištekliams. Kiekvieno lektoriaus arbe būna pepresių ir dvasinių pakilimų, tad vieno tokio pakilimo metu ir parašiau šios temos pavadinimą. Normalios dvasinės būsenos lektorius į vieną sakinį tokių dviejų žodžių kaip idealus ir strategija įdėti neturėtų, tai yra sau kilpa ant kaklo. Bet ačiū dievui prieš pat leidą spėjau įdėti idealus į kabutes. Noriu įspėti, kad tos kabutės ir leidžia nekurti AH strategijos Lietuvai. Tiesiog pasirinkau tokią temą kaip daug dirbantis klinicidžsta, matantis rezistentiškas Jūsų siūstas hipertenzijas, kurių net mes negalim pagydyti, bet matau ir siūstus ligonius echoskopiojai, nekoreguotais spaudimais ir niekada nekoreguotais vaistais, kuriuos mes greitai koreguojame. Sakykime tai literatūros apžvalga ir mano problemos matymas. Mano tikslas nėra Kalbant apie tokias sudėtingas medicinins problemas kaip arterinė hipertenzija, suvokiant jos paplitimo masta, žiaurias jos sukeliamas širdines, smegenų, inkstų komplikacijas, suranti, kad negalima jos įveikti neturint geros strategijos ir taktikos. Čia aš pasakiau kaiop koks sveikatos pareigūnas, bet priiminėdamas pacientus matau pacientus kurie turrėdamio AKS 200 kreipiasi dėl kitų dalykų, matau pacientus, kurie daug netų vartoja net kelis medikamentus, bet spaudimas nekoreguotas, nmatau jūsų siųstus pacientus su 3-4 vaistais ir did=iuliu spaudimu, jūs prašote pagalbos, stebuklingo derinio, bet ir mums ne visada pavyksta pacientui padėti. Dar daugiau jau ir be statistikos mes matom savo pacientams trinkančią inkstų funkciją, įvykstančius infarktus, insultus po kurių jie ir lieka hipertonikais, tik jų gydymas tampa dar komplikuotesnis. Prieš kalbant apie strategiją, turėkime aiškųy supratim, kas AH gydymo tikslas. Nei viename dokumente JNC ar ESC AH gydymom giduose nėra aiškaus apibrėžimo, kas yra AH gydymo tikslas. Iš esmės tuose 80 puslapių mes viską rasime ir AKS tikslus, organų taikinių pažeidimą, bet norėtusi, kad būtų aiškai pabrėžiamas, jog AH nėra, nors tai ir labai svarbu, AKS sumažinimas. Šiandieną, kai mūsų AH gygdymo arsenalas vos ne kasmet papildomas nauju vaistu, net nesitiki , kad 3-4 dešimtetyje dar buvo keliamas klausimas ar AH apskritai yra rizikos veiksnys, o padidėjęs AKS buvo vertinama kaip organizmo bandymas aprūpinti krauju gyvybiškai svarbius organus. 5 dešimtmetyje Framinghamo tyrimas išsiklaidė visas abejones. Vienok sakoma, jog 4-5 dešimtmetyje kas ketvirtoje lovoje terapiniame skyriuje buvo gydomi metų pavientai su nekontroliuojamu AKSir jo komplikacijomis. Šiandien situacija pasikeitė – insultų sumažėjo 60 procent7, infarktų Pasiekta daug , bet ar dar yra vietos progresui? Prof. R. Šlapikas KMUK Kardiologijos klinika

Arterinės hipertenzijos gydymas: anksčiau ir dabar
Pacientai vyresnio amžiaus Daugiau gretutinės patologijos (MS, CD, kardiovaskulinių ligų), politerapijos, streso Daugaui AH atvejų išaiškinama Turime tikslesnės diagnostikos priemonių Didesnį pasirinkimą vaistų, jiems išleidžiama vis daugiau lėšų Bet .... Tikslinio AKS nepasiekusiųjų pacientų dalis, kardiovaskulnis mirštamumas ir sergamumas nemažėja AH sergančiųjų, todėl jų išturimų schemos ir gydymo algoitmai daugeliu atveju turi maksimaliai paprast Atsiminti, jog AH dažnai būna ir koronariniai ligoniai. Dinaminių pratimų metu sistolinis AKS kinta tolygiai didėjant pratimų intensyvumui (iki ), o diastolinis kinta nedaug

9/20/2018 Arterinės hipertenzijos diagnostika, gydymas ir kraujospūdžio kontrolė: NHANES registro duomenys, JAV 73% 68% 70% Diagnozuota Tikslas- iki 2010 metų sumažinti AKS iki tikslų 50% sergančiųjų AH 59% 55% 54% 51% 34% % 31% 29% 27% Gydomi Awareness, treatment, and control rates of hypertension improved from the NHANES II to the NHANES III, phase 1. Awareness increased from 51% to 73%, treatment rate from 31% to 55%, and control rates from 10% to 29%. However, from the first phase of NHANES III ( ) to the second phase ( ); there was a plateauing of awareness, treatment, and control rates, as seen in this slide. In the most recent NHANES survey ( ), rates of awareness, treatment, and control had increased again. Therefore, relative to , realization of the importance of BP has been on the rise. The present control rate of 34%, however, is still significantly short of the 2000/2010 goal of 50%. Definitions: With hypertension = systolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg, or taking medication Aware hypertension = with hypertension and told by doctor Treated hypertension = taking hypertension medication Control hypertension = taking hypertension medication and systolic BP <140 and diastolic BP <90 mm Hg. Percentages are over population with hypertension (denominator). 10% AKS sumažintas iki tikslų NHANES II NHANES III NHANES III NHANES Chobanian et al. JAMA. 2003;289: Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Hypertension. 1995;25: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:

tačiau AKS nekoreguotas kuriems AKS koreguotas
Arterinės hipertenzijos (AH) diagnostikos ir gydymo būklė (Kanados registrų duomenys) 22% amžiaus žmonių serga AH 50% >65 amžiaus žmonių serga AH 21% 13% 43% 22% AH gydoma, tačiau AKS nekoreguotas AKS koreguotas Pacientai, nežinantys, jog serga AH AH diagnozuota, tačiau negydoma 9% CD ir AH sergantys pacientai, kuriems AKS koreguotas Joffres et al. Am J Hyper 2001;14:1099 –1105

Kauno miesto 35-64 m. vyrų hipertenzijos būklė 1992 ir 2002 m.
% *p<0,05, lyginant su 1992 m.

Medikamentų naudojimas. EUROASPIRE duomenys
% RAAS – renino angiotenzino aldosterono sistema; BAB – betaadrenoreceptorių blokatoriai; KKB – kalcio kanalų blokatoriai

Medikamentinė rizikos veiksnių kontrolė EUROASPIRE duomenys
%

Klausimai, į kuriuos reikia atsakyti, svarstant
arterinės hipertenzijos gydymo strategiją ir taktiką STRATEGIJA TAKTIKA Kaip matuoti AKS? Kaip įvertinti OT pažeidimą? Kokiais vaistais, kokiais deriniais pradėti gydymą? Kaip įvertinti gydymo efektyvumą? Kokia ligonio ŠKL rizika? Kokie AKS mažinimo tikslai? Kada pradėti gydymą?

Ribiniai kraujospūdžio dydžiai (mmHg) arterinei hipertenzijai apibrėžti, jei atliekami skirtingų rūšių matavimai Kraujospūdžio matavimas Sistolinis kraujospūdis Diastolinis kraujospūdis Gydytojo kabinete 140 90 Ambulatorinis (24 val) 80 -dienos 85 -nakties 120 70 Namuose AKS bv8dinga paros cirkdiniai svyravimai, kuriuos lemia autonominė nervų sistema. RAAS. Normaliai AKS turi siakiai sumžėti 10 proc. dienos AKS, ryte kilstelsti. Galimi variantai ekstremal8s diperoiai (jiems būdingas AKS šuolis ryte), nediperiai (bet jiems nėra staigasu rytinio AKS piko, tačiau dažniausiai turi atkaklią rytinę hipertenziją), inversiniai diperiai. Šios variacijos lemia didesnę ŠKL riziką, OT pažeidimo riziką. Atsižvelgiant nį tai pacientus galima suskirstyti į fenotipus. Tai svarbu, nes AKS yra žalingas per se, todėl nepakankama kontrolė bet kuriuo paros laiku yra žalinga. AKS matavimas yra informatyvesnis. AKS paros kontrolė tapo pageidaujama svaybė AH vaistams. PVZ SR verapamilis vakare gerai koreguoja AKS tarp 6 ir vidurdienio, kiti bisoprololis, amlodipinas, telmisartanas suvartoti ryte veikia kito ryto AKS pakilimą.

Netipinė arterinė hipertenzija
Izoliuta kabineto (klinikos) arba baltojo chalato hipertenzija Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji, hipertenzija Izolipta kabineto gali būti apie 15 proc. ŠKL išeičių dažnis mažesnis. Diagnozuoti padėtų 24 val. Jai i6tirti d4l MS, GK, jei yra OT pažeidimas – GV, startifikuojant jį kaip AH.

Rizikos veiksnių skaičius, nustatytas sergantiesiems arterine hipertenzija
30 Vyrai 25 26% 27% 25% Moterys 24% 20 22% Rizikos veiksniai (%) 20% 19% 17% 15 10 12% 8% 5 1 2 3 ≥4 Rizikos veiksnių skaičius Kannel WB. Am J Hypertens

Pacientų, sergančių arterine hipertenzija (AH) ir išemine širdies liga (IŠL) pasiskirstymas: Framingham Širdies Studija 100 19 37 80 Tik IŠL IŠL + AH 60 40 Atvejų skaičius (%) 40 Tik AH Be IŠL ir AH 40 30 37 20 11 15 Vyrai Moterys

Sergančiųjų AH tikslinis kraujospūdis
Gretutinė patologija Tikslinis AKS dydis (mmHg) Šaltinis Nekomplikuota AH <140/90 ESC, AHA (2007) JNC (2004) AH ir cukrinis diabetas <130/80 AH ir ŠKL (stabili krūtinės angina, ūmūs išeminiai sindromai, insultas) ESC,AHA (2007) AH ir širides nepakankamumas <120/80 AHA (2007) AH ir didelė ŠKL rizikai AH ir inkstų nepakankamumas, kai baltymo >1 g/24h <125/75 NIF (2000) ESC- European Society of Cardiology, AJA - American Heart Association JNC-Joint National comm ittee, NIF-National kidney foundation

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas
Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 58 m. vyras, c.nutukimas 138/86 138/86 168/96 Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 58 m. vyras, c.nutukimas 138/86 138/86 168/96 Gretutinė patologija Tikslinis AKS dydis (mmHg) Šaltinis Nekomplikuota AH <140/90 ESC, AHA (2007) JNC (2004) AH ir cukrinis diabetas <130/80 AH ir ŠKL (stabili krūtinės angina, ūmūs išeminiai sindromai, širdies nepakankamumas, insultas) ESC,AHA (2007) AH ir didelė ŠKL rizikai AH ir inkstų nepakankamumas, kai baltymo >1 g/24h <125/75 NIF (2000) Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai Pacientai, vurg 65 moterys ie virs 55 vyrai visi bus arba turintus seimos anamneze >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos įvertinimas pagal SCORE

Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 128/78 Cukrinis diabetas Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai. Šiems pacientams siektinas AKS yra žemesnis, tačiau ir jį pasiekti yra žymiai sunkai arterijų ligos –genetralizuoto bus sutrikusi endotelio funkcija, arterijų kietumas, arterijų remodeliuotos, vystysis sistolinė hipertenzijaa. Pagal naujausius gidus tokiems pacientams gydymą tikslinga pradėti dviejų vaistų kombinacija. 128/78 138/86 168/96 >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 128/78 KS hipertrofija Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai. Šiems pacientams siektinas AKS yra žemesnis, tačiau ir jį pasiekti yra žymiai sunkai arterijų ligos –genetralizuoto bus sutrikusi endotelio funkcija, arterijų kietumas, arterijų remodeliuotos, vystysis sistolinė hipertenzijaa. Pagal naujausius gidus tokiems pacientams gydymą tikslinga pradėti dviejų vaistų kombinacija. 128/78 138/86 168/96 >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Subklinikinis OT pažeidimas: Elektrokardiografiniai/echokardioskopiniai KSH požymiai Miego arterijų IMS sustorėjimas (0,9 mm) Miego/šlaunies arterijų pulsinės bangos greičio ↑ (>12 m/s) Kulkšnies ir žąsto indeksas (<0,9) Nedidelis kreatinino konc. ↑ Mažas in kstų kamuolėlių filtracijos greitis Mikroalbunurija ( mg/24 val.) Labai didelė rizika Nustatyta CV arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 128/78 KS hipertrofija Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai. Šiems pacientams siektinas AKS yra žemesnis, tačiau ir jį pasiekti yra žymiai sunkai arterijų ligos –genetralizuoto bus sutrikusi endotelio funkcija, arterijų kietumas, arterijų remodeliuotos, vystysis sistolinė hipertenzijaa. Pagal naujausius gidus tokiems pacientams gydymą tikslinga pradėti dviejų vaistų kombinacija. 128/78 138/86 168/96 >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Labai didelė rizika Nustatyta ŠKL arba inkstų liga Didelė papil-doma rizika Vidutinė pa-pildoma rizika 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD Maža papil-doma rizika 1-2 rizikos veiksniai Didelė papildoma rizika Įprasta rizika Nėra kitų rizikos veiksnių III laipsnio SBP >180 DBP >110 II laipsnio AH SKS DKS I laipsnio AH SKS DKS 90-99 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 Normalus SKS DKS 80-84 Kiti rizikos veiksniai 128/78 Pacientai, kuriems nustatyta CD, inkstų liga, širides liga visi yra hipertonikai. Šiems pacientams siektinas AKS yra žemesnis, tačiau ir jį pasiekti yra žymiai sunkai arterijų ligos –genetralizuoto bus sutrikusi endotelio funkcija, arterijų kietumas, arterijų remodeliuotos, vystysis sistolinė hipertenzijaa. Pagal naujausius gidus tokiems pacientams gydymą tikslinga pradėti dviejų vaistų kombinacija. Miokardo infarktas 128/78 138/86 168/96 >30% >8% 20-30% 5-8% 15-20% 4-5% <15% <4% Framingham SCORE

Hipertenzija+ klinikinės išeitys
Prehipertenzija Hipertenzija+ OTP Hipertenzija+ klinikinės išeitys Ligos eiga metų Kardiovaskulinė rizika ir vartojamų vaistų skaičius didėja Jaunesni Gydymo gidai - Klinikiniai tyrimai Vyresni Hipertenzija Dislipidemija Gliukozės sutrikimas Autonominė disfunkcija OTP nėra KVL nėra OTP: KS hipertrofija Kraujagyslių pažeidimas KS disfunkcija Smegenų kraujotakos Pažeidimas Proteinurija Kardiovaskulinės ligos IŠL/ŠN Insultas/TIA Demencija Inkstų disfunkcija Makulos degeneracija Mirtis +/- Surogatiniai galiniai taškai +/- Klinikinės išeitys Medikamentinis gydymas Metabolizmo sutrikimai ir CD +/-

Sergančiųjų AH tikslinis kraujospūdis
Gretutinė patologija Tikslinis AKS dydis (mmHg) Šaltinis Nekomplikuota AH <140/90 ESC, AHA (2007) JNC (2004) AH ir cukrinis diabetas <130/80 AH ir ŠKL (stabili krūtinės angina, ūmūs išeminiai sindromai, širdies nepakankamumas, insultas) ESC,AHA (2007) AH ir didelė ŠKL rizikai AH ir inkstų nepakankamumas, kai baltymo >1 g/24h <125/75 NIF (2000) ESC- European Society of Cardiology, AJA - American Heart Association JNC-Joint National comm ittee, NIF-National kidney foundation

Apibendrintos hipertenzijos gydymo rekomendacijos
Kiti rizikos veiksniai Normalus SKS DKS 80-84 Aukštas norm. SKS DKS 85-89 I laipsnio AH SKS DKS 90-99 II laipsnio AH SKS DKS III laipsnio SBP >180 DBP >110 Nėra kitų rizikos veiksnių Gydymas nereikalingas Gydymas nereikalingas GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant -GV GK + skubiai GV 1-2 rizikos veiksniai GK GK GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK, po kelių savaičių, nesant efekto -GV GK + skubiai GV 3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD GK GK+GV? GK+GV GK+GV GK + skubiai GV Arterine hipertenzija sergant organų taikinių pažeidimas vystosi santykinai lėtai mes pacientą randame įvairiose OT pažeidimo stadijose, pažeidimą kurį skatino AKS per se ir kiti rizikos veiksniai. Taigi diena X, kada mes startuojame. Nustatyta ŠK arba inkstų liga GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK+skubiai GV GK + skubiai GV Cukrinis diabetas GK GK+GV GK+GV GK+GV GK + skubiai GV

AKS korekcija mažina kardiovaskulinę riziką
61 prospektyvinių, observacinių tyrimų metaanalizė Vienas milijonas pacientų 7% mirštamumo dėl IŠL sumažėjimas A meta-analysis of 61 prospective, observational studies has shown that a 10 mmHg lower SBP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischaemic heart disease (IHD) or other vascular causes.1 Even a small, 2 mmHg fall in mean SBP was associated with large reductions in premature deaths and disabling strokes.1 There was no evidence of a J-curve (i.e. a threshold of reduction beyond which risk begins to increase).1 The reduction in risk associated with a given reduction in mean blood pressure is approximately constant down to at least an SBP of 115 mmHg and a DBP of 75 mmHg – well beyond what is normally achieved.1 The reduction in risk holds for all age groups assessed from 40 up to 89 years old.1 Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–1913. 2 mmHg SAKS sumažėjimas 10% mirštamumo dėl insulto sumažėjimas Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

Antihipertenzinio medikamentinio gydymo poveikis kardiovaskulinėms išeitims
Insultas IŠL Mirtys dėl ŠKL -10 -16% -21% -20 -30 Reikia turėti omenyje, jog čia pateikiami klinikinių tyrimų rezultatai, kurie yra kreivas realaus gyvenimoi vaizdas. A meta-analysis of 12 hypertension trials that included the development of heart failure demonstrated significant treatment benefits (1). The incidence of heart failure was reduced by 52% (CI 41-62%) compared to the control or placebo subjects. It is clear that the benefits in reducing heart failure in placebo-controlled trials are comparable, if not superior, to the reductions in stroke and coronary heart disease quantified in meta-analysis of all trials (2) (1) Moser M, Herbert PR. Prevention of Disease Progression, Left Ventricular Hypertrophy and Congestive Heart Failure in Hypertension Treatment Trials. J Am Coll Cardiol 1996; (2) Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38 -38% -40 -52% -50 Rizikos sumažėjimas (%) Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996 Collins R et al Lancet 1990

Santykinė rizika (95% CI)
Ilgalaikio antihipertenzinio gydymo įtaka mirštamumui Framinghamo tyrimo duomenys Santykinė rizika (95% CI) 0.5 1 1.5 Išeitys Bendrasis mirštamumas Kardiovaskulinis mirštamumas Geriau gydyti Geriau negydyti Sytkowski PA, et al. Circulation 1996;93:

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
“ vienodai sumažinus AKS kardiovaskulinis sergamumas bei mirtingumas gydant skirtingais priešhipertenziniais vaistais reikšmingai nesiskiria, todėl AH gydymo naudą lemia AKS sumažinimas per se “ Journal of Hypertension 2007;25:

Antihipertenzinių vaistų pasirinkimo indikacijos (ESH/ESC gairės)
Vaistų klasė Papildomos indikacijos Tiazidiniai diuretikai ŠN, vyresnis amžius, izoliuota sistolinė hipertenzija, juodaodžiai Kilpiniai diuretikai Inkstų nepakankamumas, ŠN Aldosterono antagonistai ŠN, persirgus MI BB KA, persirgus MI, ŠN (titruoti dozę), nėštumas, tachiaritmijos KKB (dihidropiridinai) Vyresnis amžius, izoliuota sistolinė hipertenzija, KA, periferinių kraujagyslių ligos, a.carotis aterosklerozė, nėštumas KKB (verapamilis, diltiazemas) KA, a.carotis aterosklerozė, supraventrikulinė tachikardija AKFI ŠN, KS disfunkcija, persirgus MI, nediabetinė nefropatija, I tipo diabeto sąlygota nefropatija, proteinurija ARB II tipo diabeto sąlygota nefropatija, diabetinė mikroalbuminurija, proteinurija, KSH, kosulys vartojant AKFI  blokatoriai Prostatos hiperplazija, hiperlipidemija

Antihipertenzinių vaistų skyrimo kontraindikacijos (ESH/ESC gairės)
Vaistų klasė Kontraindikacijos Galimos kontraindikacijos Tiazidiniai diuretikai Podagra Nėštumas Aldosterono antagonistai Inkstų nepakankamumas, hiperkalemija BB Astma, LOPL, II° – III° a-v blokada Periferinių kraujagyslių ligos, GTS, sportininkai, fiziškai aktyvūs pacientai KKB (dihidropiridinai) Tachiaritmijos, ŠN KKB (verapamilis, diltiazemas) II° – III° a-v blokada, ŠN AKFI, ARB Nėštumas, hiperkalemija, abipusė inkstų arterijų stenozė  blokatoriai Ortostatinė hipotenzija ŠN

Arterinės hipertenzijos gydymas monoterapija arba vaistų deriniais
Maža vieno vaisto dozė Dviejų vaistų mažų dozių konmbinacija AKS nesumažintas iki tikslinio Pradinio vaisto pilna dozė Kito vaisto maža dozė Trečio vaisto maža dozė Dviejų vaistų pilna dozė AKS nesumažintas iki tikslinio 2-3 vaistų kombinacija Kito vaisto pilna dozė Trijų vaistų efektyvių dozių kombinacija

Antihipertenzinių vaistų derinimo schema
Tiazidiniai diuretikai β-blokatoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai α- blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai Journal of Hypertension 2007;25:

Losartano ir atenololo poveikis AKS: LIFE rezultatai
40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Atenololas Losartanas Atenololas mmHg Sistolinis AKS Losartanas mmHg mmHg Vidutinis AKS Losartanas 81.3 mmHg Diastolinis AKS Atenololas mmHg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

B Dahlofet al. Lancet 2002;359:995-1003
LIFE: išvados Palyginus su atenololu, losartanas sumažino: Kardiovaskulinį mirštamumą 13% Insulto (25%) Naujai išsivysčiusio CD (25%) Buvo geriau toleruojamas Notes to be written when data are available. B Dahlofet al. Lancet 2002;359:

Nebivololio poveikis e-selektino, ICAM-1 ir VCAM-1 išskyrimui, sukeltam oks-MTL
125 oks-MTL 100 + atenololis 75 + nebivololis (MFI ∆% vs ox-LDL) * Adhezijos molekulės 50 25 E-selektinas ICAM-1 VCAM-1 Cominacini et al, J Hypertens (submitted)

Priešsklerotinis nebivololio poveikis
Aterosklerozinio pažedimo plotas Kontrolinė grupė Karvedilolis 12,5 mg Nebivololis 5 mg

Zofenoprilio poveikio aterosklerozės vystymuisi mechanizmai
Stabdo MTL oksidaciją Trombocitai Slopina adhezijos molekulių ekspresiją Mažina oksidacinį stresą Lygiųjų raumenų ląstelės

“Pleotropinis” antihipertenzinių vaistų poveikis
Trombozę slopinantis Uždegimą mažinantis Aterosklerozinę plokštelę stabilizuojantis Lipidų koncentraciją mažinantis

Skirtingų ARB poveikio AKS po 2 savaičių palyginimas
AKS pokytis (mm Hg) OLM LOS VAL IRB Sistolinis AKS - 10,7 - 7,6 -9,0 - 9,0 Diastolinis AKS - 13,0 - 8,9 - 9,2 - 10,8 Pasiekę tikslinį AKS (proc.) <140/90 mmHg 29,0 13,9 19,0 18,6 <130/85 mmHg 9,7 2,1 3,5 6,2 OLM – olmesartanas, LOS – losartanas, VAL – valsartanas, IRB - irbesartanas

Dislipidemijos gydymas, sergant arterine hipertenzija (ESH/ESC gairės)
Visiems arterine hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems diagnozuota ŠKL arba II tipo cukrinis diabetas, reikia svarstyti gydymo statinais galimybę, siekiant mažesnės negu 4,5 mmol/l BC ir mažsnės negu 2,5 mmol/l MTL-C koncentracijos Didelę ŠKL riziką sergantiems pacientams (Framingham>20%, SCORE>5%) taip pat reikia svarstyti gydymo statinais galimybę, neatsižvelgiant į pradinę BC arba MTL-C koncentraciją

Gydymas antiagregantais, sergant AH (ESH/ESC gairės)
ASPIRINAS Mažos aspirino dozės skirtinos po kardiovaskulinių įvykių, jeigu nėra padidėjusios kraujavimo rizikos MI sumažinimo tikimybė didesnė, negu reikšmingo kraujavimo riziką pacientams, vyresniems nei 50 m., esant neženkliam kreatinino padidėjimui kraujyje arba didelės rizikos pacientams (Framingham rizika > 20%) Sergantiems AH mažos aspirino dozės skirtinos tik pasiekus stabilią normotenziją

Politabletė (aspirinas, statinas, AKFI, tiazidinis diuretikas, BAB, folinė r.)
Poveikis daugeliui kardiovaskulinių įvykių išsivystymą lemiančių patogenetinių mechanizmų Didesnė tikimybė pasiekti tikslinį AKS, sprebdžiama vaistų derinių problema Nereikalingas vaisto titravimas Geresnis vaistų vartojimo periodiškumas (komplajansas)

Politabletė (aspirinas, statinas, AKFI, tiazidinis diuretikas, BAB, folinė r.)
PRIEŠ Vaisto titravimas problematiškas Neaiški pašalinių reiškinių priežastis

IŠVADOS Naujo AH atvejo nustatymas yra garbingas ir skatintinas poelgis Kolegialus gydytojo ir paciento sprendimas gydyti AH prilygsta tarpvalstybinei sutarčiai Sugebėjimas sumažinti AKS iki tikslinių dydžių yra dydvyriškumas Ilgalaikė AKS ir kitų rizikos veiksnių kontrolė, pasitelkus racionalią farmakoterapiją ir kompleksinį AH gydymą yra žygdarbis, nes jis gelbsti žmonių gyvybes 46

Antihipertenzinio vaisto pasirinkimą turėtų lemti:
Kertinės gidų nuorodos Organų taikinių pažeidimas bei lydinčios klinikinės būklės, įtakojančios antihipertenzinio vaisto vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas Anktesnė antihipertenzinių vaistų patirtis kiekvienam individualiam pacientui Atsiradę vaistų pašaliniai reiškiniai Antihipertenzinių vaistų specifinės savybės, teigiamai arba neigiamai įtakojančios metabolizmą ir aterotrombozės procesus Galima vaistų sąveika Gydymo kaštai, paciento pasirinkimas, tačiau jie neturėtų būti lemiantis veiksnys

Arterinės hipertenzijos gydymas, esant sutrikusiai inkstų funkcijai
Inkstų apsaugai, sergant CD labai svarbu: Griežta AKS kontrolė (<130/80 mm Hg ir <125/75 mm Hg, kai proteinurija > 1 g/parą) Intensyvus proteinurijos mažinimas Proteinurijos mažinimui skirti RAS blokatorių AKS sumažinti iki tikslinio dažnai reikalingas vaistų derinys, RAS blokatorių skiriant su diuretiku arba kalcio kanalų blokeriu Svarbi visų rizikos veiksnių korekcija (statinai, aspirinas)

Arterinės hipertenzijos gydymas, sergant cukriniu diabetu
Ypač svarbi gyvensenos korekcija (antsvorio, mažinimas, druskos ribojimas) AKS korekcijos tikslas < 130/80 mm Hg Tiksliniam AKS pasiekti dažniausiai reikalinga vaistų derinys.Inkstų apsaugą geriausiai užtikrina AKFI, sergant I tipo CD ir ARB, sergant II tipo CD Sergant II tipo CD ir esant aukštam normaliam AKS pirmo pasirinkimo vaistas monoterapijai yra RAS blokatorius Nustačius mikroalbuminuriją, nepriklausomai nuo AKS lygmens, skiriamas RAS blokatorius

Arterinė hipertenzija ir dozuotas fizinis krūvis
Vidutinio intensyvumo pratimai sumažina diastolinį ir sistolinį AKS 7-10 mm Hg AKS sumažėjimo efektas po krūvio atsiranda po min. ir trunka 9-12 valandų Pastovus AKS sumažėjimas pastoviai mankštinantis atsiranda po 1-3 mėnesių Aerobiniai dinaminiai izotoniniai fiziniai krūviai Dinaminiai izotoniniai pratimai efektyvesni nei statiniai izometriniai Atsiminti, jog AH dažnai būna ir koronariniai ligoniai Dinaminių pratimų metu sistolinis AKS kinta tolygiai didėjant pratimų intensyvumui (iki ), o diastolinis kinta nedaug

Praktinės dozuoto fizinio krūvio rekomendacijos gydant AH
Ritminiai, aerobiniai pratimai, kuriuose dirba didieji raumenys (pvz., ėjimas, bėgimas, važiavimas dviračiu) Dažnis – 3-5 d./sav. Trukmė – min. II-III laipsnio AH atveju treniruoti tik AKS koregavus medikamentais Intensyvumas – ŠSD padidinti 60-80% submax. ŠSD 60-80% - treniruojantis režimas rekomenduojamas nekomplikuotai AH Iki 60 % - tausojantis režimas rekomenduojamas AH su OTP 50 m. pacientui min. ŠSD: (220 – 50)0,60 = 102 k/min max. ŠSD: (220 – 50)0,90 = 153 k/min

Hipertenzija ir jėgos pratimai
Atliekant jėgos pratimus, padidėjęs spaudimas raumenyse sukelia smulkiųjų kraujagyslių nepakankamumą, hipoksiją ir AKS padidėjimą AKS padidėjimas priklauso nuo izometrinio komponento, pratimo intensyvumo ir pakartojimo skaičiaus Atliekant jėgos pratimus, sukeliamas mažesnis ŠSD padidėjimas, prešingai negu aerobinio krūvio metu, todėl mažiau padidėja deguonies poreikis AHA rekomenduoja žemo-vidutinio intensyvumo jėgos pratimus, proc. maksimalios jėgos

Sergančiųjų arterine hipertenzija (AH) gyvensenos korekcijos nuorodos
Sveika mityba: daug vaisių ir daržovių bei mažai riebalų ir druskos turinti dieta (DASH) Fizinis aktyvumas: minučių vidutinio intensyvumo fizinės veiklos 4-7 kartus/savaitę Ribotas alkoholio vartojimas (≤2 standartiniai vienetai/dieną ir mažiau negu 14/savaitę vyrams bei 9/savaitę moterims) Idealaus kūno svorio išlaikymas (KMI kg/m2) Antsvorio mažinimas (> 5 kg) pacientams, kurių KMI>25 Juosmens apimtis: < 102 cm vyrams, < 88 cm moterims Valgomosios druskos ribojimas iki 6,0 g/dieną (2,4 g natrio/dieną) Rūkymo nutraukimas bei rūkančiųjų aplinkos vengimas Nesiūlyti kalcio, magnio ir kalio papildų kaip priemonės AKS mažinti Standartinis vienetas - 30 ml gryno alkoholio; 720 ml alaus; 300 ml vyno ar 90 ml viskio)

Kardiovaskulinių išeičių, sergant AH, sumažinimo rezervai
Naujų AH atvejų išaiškinimas (AKS matavimas visiems besikreipiantiems pacientams, AKS patikros akcijos) “Užmaskuotos hipertenzijos” išaiškinimas, matuojant AKS namuose, atliekant ambulatorinį 24 val. AKS monitoravimą AKS sumažinimas iki tikslinių dydžių Visų kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių įvertimas ir korekcija Racionali farmakoterapija ir kompleksinis AH gydymas Svartbiau pasiekti AKS mažinimo tikslus, negu aiškintis problemą mano vaistas geresnis už tavo

Kas įtakoja kardiovaskulinių išeičių sumažėjimą, gydant arterinę hipertenziją?
Arterinio kraujo spaudimo sumažinimo lygmuo? Antihipertenzinių vaistų klasės savybės? Antihipertenzinių medikamentų specifinės savybės? Antihipertenzinių vaistų derinių ypatybės? Kiti veiksniai – gydymo agresyvumas, pacientų etninės ypatybės? Ploacebo kontroliujamos studijos parodė jog gydymas bet kokiu antihipertenziniu vaistu yra naudingas Vienas kelias – išaiškinti daug pacientų ir negalvojant skirti algoraitmo nurodytus vaistus, išaiškinti kuo daugiau ligonių, sergančių AH. Kitas kelis racionali farmakoterapija

Klinikiniai tyrimai parodė, jog:
Bet kuris antihipertenzinis vaistas, palyginus su placebu, mažina kardiovaskulinių komplikacijų riziką Kardiovaskulinių komplikacijų sumažėjimą placebo kontroliuojamose ir vaistų palyginamose studijose lemia AKS sumažėjimo lygmuo Kai kuriuose pacientų grupėse (CD, inkstų nepakankamumas) kai kurioms išeitims turi reikšmės antihipertenzinių vaistų klasė

KMUK Kardiologijos klinika

Similar presentations

Presentation on theme: "KMUK Kardiologijos klinika"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

KMUK Kardiologijos klinika

Similar presentations

Presentation on theme: "KMUK Kardiologijos klinika"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback