1. Plaučių arterijos trombinė embolija
Parengė: Kristina Jakubauskaitė
VUMF 6 kurso studentė
Vilnius
2010m

2. Plaučių arterijos trombinė embolija (PATE)
PATE- tai plaučių arterijos ar jos šakų okliuzija trombu, sutrikdanti dalies plaučių parenchimos kraujotaką.
PATE- tai grėsminga įvairių ligų komplikacija, kuri dažnai baigiasi ligonio mirtimi dar jos nediagnozavus ir nepradėjus gydyti.

3. Mirštamumo nuo PATE rizika
Vidaus ligų skyriuose: 10–26 proc.
Bendrosios chirurgijos: 15–40 proc.
Neurochirurgijos: 15–40 proc.
Atliekant didžiąsias ginekologines operacijas: 15–40 proc.
Atliekant didžiąsias urologines operacijas: 15–40 proc.
Pacientams, patyrusiems smegenų insultą: 11–75 proc.
Pacientams, patyrusiems MI: 17−34 proc.
Sergančiųjų širdies ligomis: 20−40 proc
Onkologinių ligų paūmėjimo atvejais: 7−17 proc
Nugaros smegenų pažeidimo metu: iki 100 proc
Atliekant klubo ar kelio sąnario artroplastiką: 40–60 proc.
Pacientams, patyrusiems šlaunikaulio lūžius: 40–60 proc.
Pacientams, patyrusiems didelę traumą ar politraumą: iki 80 proc.
Pacientams, patyrusiems stuburo smegenų traumą: iki 80 proc.
Intensyvios terapijos pacientams: iki 80 proc.
70−80 proc. mirtinų PATE atvejų įvyksta ne chirurginiams ligoniams.

4. Etiologija
Kraujo krešuliai plaučių arterijose ar jų šakose dažniausiai yra embolinės kilmės.
In situ trombozė(padaugėja tromboksano, endotelino-1, sumažėja prostaciklino, NO –> didėja vazokonstrikcija) būna labai retai, kai yra plautinė hipertenzija, plaučių arterijų aterosklerozė, ŠN.

5. PATE rizikos veiksniai (1)
Didieji rizikos veiksniai:
Didelė pilvo operacija
Šlaunikaulio ir kelio sąnario operacija
Kojų kaulų lūžiai
Intensyvioji terapija po operacijos
Nėštumas ir gimdymas
Imobilizacija
Ilgai trunkanti hospitalizacija
Buvusi venų trombozė
Neoplazija
Venų varikozė
Trombocitozė

6. PATE rizikos veiksniai (2)
Mažieji rizikos veiksniai:
Gydymas estrogenais ir geriamieji kontraceptikai .Dėl kraujo krešumą skatinančio poveikio didesnės rizikos grupės moterims PHT skirti nerekomenduojama. Skiriant PHT, reikia gerai įvertinti rizikos lygį (atlikus venų echoskopiją, nustačius krešumo žymenis, patikrinus, ar šeimos anamnezėje nebuvo embolijos ar venų trombozės reiškinių), t.y. ar rizikos laipsnis nėra didesnis nei siekiamas teigiamas poveikis.
Nutukimas (KMI ≥30)
Ilgai (ilgiau nei 3 val.) trunkanti kelionė (pvz., lėktuvu)
CVK
Paviršinių venų trombozė
Sunki infekcija (pneumonija ir kt.)

7. PATE rizikos veiksniai (3)
Lėtinė liga (ŠN, nefrozinis sindromas, LOPL, sisteminė AH, širdies ritmo sutrikimai ir kt.)
Įgimta trombofilija (trombocitų agregacijos sutrikimai). Antifosfolipidinis sindromas, arba padidėjęs kraujo krešumas, – tai įgimta patologija, palyginti dažna jauniems (30–40 m.) pacientams.
> 40 metų amžiaus pacientas
Šeiminė venų trombozių anamnezė
Sergantieji onkologinėmis ligomis. Piktybinis navikas, manoma, paskatina vietinį ir bendrą kraujo krešumo sutrikimą, susidaro mikrotrombai įvairiose sistemose – ir viršutinės, ir apatinės venos baseinuose – daug dažniau nei sveikiems žmonėms. Tokiems pacientams rekomenduojama nuolatinė krešumą mažinančių vaistų terapija.

8. Patogenezė (1)
Dažniausiai susidaro giliųjų kojų venų ir dubens venų trombų.
Kai yra GKVT, apie 20% atvejų trombų patenka į proksimalines venas.
Apie 10% negydytų GKVT komplikuojasi mirtina PATE.
Tik apie 10% atvejų trombų šaltinis yra viršutinės tuščiosios venos baseinas.
Dar rečiau trombinių embolų būna iš širdies ertmių, kai yra širdies dekompensacija, dilatacinė kardiomiopatija, foramen ovale.

9. Patogenezė (2)
Susidarius trombui venoje galimos kelios baigtys ir/ar komplikacijos:
Savaiminis ištirpimas
Visiškas kraujagyslės užsikimšimas
Trombo organizacija bei rekanalizacija
Vienkartinė trombinė embolija į plaučių arteriją ar jos šakas
Recidyvuojanti PATE
Lėtinė plautinė hipertenzija
Lėtinė plautinė širdis

10. Patogenezė (3)
Virchovo triada (svarbiausios trombų formavimosi patogenezinės grandys):
Kraujagyslės endotelio pažeidimas
Veninė stazė
Padidėjęs kraujo krešumas (hiperkoaguliacinė būklė)

11. ... Kraujagyslės endotelio pažeidimą gali sukelti: Trauma
Įvairios kilmės uždegimas
Aterosklerozė
Sisteminė AH
Radiacija
Tabako rūkymo produktai ir kt.

12. ...
Veninę stazę gali sukelti: ŠN
Policitemija
ir kt.

13. ... Kraujo krešumą didina: Įgimta trombofilija Trauma Neoplazija
Geriamieji kontraceptikai ir kt.

14. Hemodinamika
Embolai užkemša plaučių arterijos (PA) šakas, išsivysto mechaninė blokada, kuri sutrikdo normalią kraujotaką.
Embolai dirgina DS, PA kamieno ir jos šakų refleksogenines zonas, plaučių refleksogenines zonas- PA ir arteriolių spazmas, koronarospazmas.
Mechaninė blokada + spazmas PA sistemoje->plautinė hipertenzija. Spaudimai DŠ ertmėse ir PA kamiene padidėja 2-4k.-> ūmus DS perkrovimas ir dilatacija, reliatyvus TVN, retrogradinė venostazė.
Dėl veninės hipertenzijos- hepatomegalija, išsipučia kaklo venos.
Vystosi arterinė hipotenzija: sumažėjus kraujo pritekėjimui į KS ir Ao-> sumažėja AKS-> arterinė oligemija, kolapsas
Plaučių asfikcija: dėl mechaninės blokados ir plaučių arteriolių spazmo sutrinka plaučių ventiliacija, deguonies ir anglies dvideginio difuzija.

15. ... Patofiziologinius pokyčius ir klinikinius simptomus lemia:
Užkimštos kraujagyslės dydis
Embolų kiekis
Širdies, kraujagyslių ir kvėpavimo sistemų būklė

16. ...
PATE pagal tai, kuri plaučių kraujotakos dalis sutrinka, skirstoma į:
Masyvią (trombas plautiniame kamiene ar jo pagrindinėse šakose), kai sutrinka daugiau nei 60% visos plaučių kraujotakos
Pusiau masyvią (trombai skiltinėse ir segmentinėse šakose), kai sutrinka daugiau kaip 50% kraujotakos
Mikroemboliją, kai sutrinka mažiau kaip 50% plaučių kraujotakos

17. Klinika (1)
Plaučių arterijos tromboembolijos klinikiniai simptomai priklauso nuo embolų dydžio, kiekio, bendros ligonių būklės.
PATE gali pasireikšti keletu klinikinių sindromų:
Ūmiu pulmokardiniu nepakankamumu su žaibine ar sunkia eiga
Plaučių infarktu (iš pradžių atsiranda dusulys, krūtinės skausmas, vėliau- uždegiminiai požymiai)
Recidyvuojančios mikroembolizacijos į plaučius klinika

18. Klinika (2) Dažniausi klinikiniai PATE simptomai:
Ūminis trumpalaikis dusulys
Tachipnėja
Tachikardija
Rečiau:
Plaučių infarkto simptomai
krūtinės skausmas (svarbu PATE įtarti visiems pacientams, kurie skundžiasi netipišku angininiu krūtinės skausmu)
drėgnas kosulys
kraujo atkosėjimas
Subfebrilus karščiavimas
Širdies ritmo sutrikimas
Švokštimas
Esant masyviai PATE prisideda arterinė hipotenzija, prakaitavimas, sutrikusi sąmonė, koma

19. Klinika (3) 90% atvejų PATE įtariama iš: Dusulio Skausmo krūtinėje
Sinkopės
Cianozės ir jų kombinacijų
Klinikiniais atvejais dusulys ir skausmas randamas 97% pacientų.

20. Diagnostika Tyrimo metodai: EKG Echokardioskopija D-dimerai
Kraujo dujų tyrimas
Giliųjų kojų venų būklės įvertinimas
Plaučių scintigrafija
Krūtinės ląstos rentgenograma KT
Plaučių arterijos angiografija

21. EKG (1) Sinusinė tachikardija
Širdies rotacija apie išilginę ašį pagal laikrodžio rodyklę (RS forma I ir V6, QR forma III, R=S V5,V6)
Elektrinės širdies ašies nukrypimas į dešinę ir vertikali širdies pozicija (aukštas R III ir aVF, gilus S I ir aVL)
P pulmonale (aukštas ir smailus P II, III, aVF)
DHPKB (pilna ar dalinė) (rSR arba rSr forma V1, V2, platus S dantelis I, aVL, V5, V6)
Nusileidęs ST segmentas (T dantelis teigiamas I, II, aVL, V5, V6)

22. EKG (2)
Pakilęs ST segmentas (T dantelis neigiamas III, aVF, aVR, V1, V2)
QR ir R forma V1 derivacijoje (užpakalinio pseudoinfarkto vaizdas)
Širdies ritmo sutrikimai (PV, PP, ekstrasistolės ir kt.)
AV laidumo sutrikimai (dažniausiai I laipsnio AV blokada)

23. Echokardioskopija
Dešiniojo skilvelio dilatacija, galima hipertrofija, esant recidyvuojančiai PATE.
Dešiniojo skilvelio laisvos sienos hipokinezė
Variabilus tarpskilvelinės pertvaros judesys arba ji įlinkusi į kairį skilvelį.
Padidėjęs vidutinis spaudimas plaučių arterijoje (akcel. laikas mažiau 100 msek.).
Padidėjęs sistolinis spaudimas plaučių arterijoje (regurgitacija per TV)
Plautinio kamieno ir TVN
Normalūs echokardioskopijos duomenys nepaneigia PATE, nes esant nemasyviai PATE, patologinių pokyčių dažniausiai nenustatoma

24. D-dimerai N: >500µg/l Fibrino skilimo produktai
Jautrus PATE ir GVT žymuo
Vertingesni PATE paneigti nei patvirtinti: padidėjus jų kiekiui PATE įtariama, N-praktiškai ją paneigia)
Gali padidėti: PATE, sergant onkologinėmis ligomis, MI, III nėštumo trimestre, po chirurginių operacijų ir kt.

25. Kraujo dujų tyrimas
Hipoksemija esant masyviai PATE

26. Kojų venų echoskopija
Trombų ar veninės stazės nustatymas ultragarsu leidžia patikslinti įtariamą diagnozę
Jei kojų venose echoskopijos būdu radinių nėra- neatmetama trombozės proceso ir embolijų išsivystymo galimybė, nes trombai jau gali būti nuėję į plaučių kraujagysles.

27. Perfuzinė kontrastinė plaučių scintigrafija
Leidžia nustatyti ir trombo lokalizaciją, ir dydį – tai specifinis ir jautrus tyrimo metodas.

28. Rentgenodiagnostika Išsiplėtęs plautinis kamienas
Išsiplėtusios plaučių šaknys
Išsiplėtusios dešiniosios širdies ertmės
Plaučių kraujagyslių amputacija
Sumažėjęs pažeisto plaučio piešinys
Plaučių infarktui būdingas trikampio formos pritemimas, kurio viršūnė nukreipta į plaučio šaknį, o pamatas- į pleurą, pakilęs diafragmos skliautas infarkto pusėje, paryškėjusi pleura, nedaug skysčio pleuros ertmėje, g.b. diskinė atelektazė, plaučių infiltratas.

29. KT ir PAA Dažniausiai taikomas metodas PATE diagnozuoti
KT metu rentgenokontrastinės medžiagos leidžiamos į periferinę kraujagyslę
Galima nustatyti subsegmentinių ir stambesnių plaučių arterijų šakų trombus
Galima nustatyti ne tik trombą, bet ir paneigti kitą plaučių ligą.
PATE požymiai:
kraujagyslių prisipildymo defektas,
išsiplėtusios plaučių kraujagyslės (nebūtinai);
ovalios ar trikampio formos infiltracija (kraujosruva),
skystis pleuros ertmėje,
DŠ ertmių išsiplėtimas

30. Plaučių arterijų angiografija (PAA)
Galima rasti 1-2mm dydžio trombus
3-4% pacientų atliekant šią procedūrą-komplikacijos (ritmo sutrikimai, širdies perforacija, širdies sustojimas, endokardo ir miokardo pažeidimai ir kt.)
Taikoma, kai neinvaziniai tyrimai neinformatyvūs
Indikacijos: didelė kraujavimo rizika,o plaučių skenavimas rodo didelę PATE tikimybę; kai yra reliatyvios kontraindikacijos gydymui heparinu ir trombolizei
Kontraindikacijos:
Absoliučių nėra.
Reliatyvios: alergija kontrastui, sutrikusi inkstų funkcija; pilna KHPKB; sunkus ŠN; sunki trombocitopenija

31. Pulmonary emboli. A: PA chest radiograph of a man with a lower-extremity soft tissue sarcoma, embolizing to the pulmonary arteries, shows a hyperlucent right lung. B: Coronal reformatted CT shows markedly decreased perfusion to the right lung. C: Axial CT shows low-attenuation filling defect throughout the main and right pulmonary arteries (arrows).

32. ...
PATE reikia įtarti, kai yra neaiškios kilmės staiga atsiradęs ar greitai stiprėjantis dusulys ir tachipnėja, padidėjusi D-dimerų koncentracija kraujyje.
Neabejotinas diagnostinis kriterijus- KT su PAA ar PAA metu nustatyti kraujagyslės okliuzijos trombu ar jos susiaurėjimo dėl trombo požymiai.
Jei KT ir/ar PAA kontraindikuotina, diagnozė nustatoma remiantis klinika, EKG, echokardioskopiniais požymiais ir D-dimerų koncentracija kraujyje.

33. Gydymas Tiesiogiai veikiantys antikoaguliantai
Netiesiogiai veikiantys antikoaguliantai
Trombolizinė terapija
Embolektomija
Kt.

34. Tiesiogiai veikiantys antiokoaguliantai(TVA)
Turi būti skiriami kuo greičiau, kai tik įtariama PATE
Jie yra pakartotinės trombinės embolijos prevencinė priemonė
Sunkių būklių ligoniams- heparinas, stabilios būklės ligoniams- MMMH
Heparino paros dozė: VV ( VV/kg/parai).

35. ... Galimos kelios heparino vartojimo schemos: I II
Gydymas pradedamas sušvirkščiant heparino boliusą ( VV arba 80 VV/kg) į veną.
2 paras nuolatinė heparino intraveninė infuzija po maždaug 18 VV/kg/per valandą arba po VV į veną kas 4-6 val. II
Heparino boliusas
Sušvirkščiama VV heparino į poodį
Heparinas švirkščiamas į poodį po VV kas 8 val. arba po VV kas 12 val.

36. ...
Į veną heparino skiriama 5-7 dienas, daugiausiai 10d. 4-5 dienas iki nutraukiant gydymą juo, pradedama vartoti netiesiogiai veikiančių antikoaguliantų.
5-10% ligonių, gydomų heparinu, prasideda kraujavimas, pusei jų- gausus, todėl labai svarbu sekti ADTL, trombocitų kiekio kraujyje pokyčius.

37. ... MMMH (dalteparinas, enoksaparinas ir kt.):
Švirkščiama į poodinį ląstelyną 1-2 k/d.
Dozė priklauso nuo ligonio kūno masės
Pranašesni už hepariną- mažesnė kraujavimo rizika, lengva dozacija, nereikia tirti ADTL ir kt.

38. Netiesiogiai veikiantys antokoaguliantai(NVA)
Varfarinas, Acenokumarolis
Dozė koreguojama atsižvelgiant į TNS (tarptautinį normalizuotą santykį). N: 0,9-1,2
Gydant NVA, TNS turi būti 2,0-3,0
Negalint nustatyti TNS, tiriamas SPA (protrombino aktyvumas). N:70-130%
Gydant NVA, SPA turi būti 14-25%
Gydomasis NVA poveikis išryškėja 4-5 parą.
NVA gydoma vienerius metus

39. ...
Pradinė varfarino dozė- 5mg, nutukusiems ar jauniems, kitomis ligomis neserganties pacientams- 7,5-10 mg/d.
Palaikomoji varfarino dozė: 2-10mg
Komplikacijos: hemoraginės komplikacijos, dermatitas, odos nekrozė, vaisiaus apsigimimas, kraujavimas (sustabdoma vit.K)
Kontraindikacijos gydymui: kraujavimas, smegenų hematoma, sunki AH, 10 dienų laikotarpyje atlikta operacija, sunkus IFN, kepenų funkcijos nepakankamumas, bakterinis endokarditas

40. Trombolizinė terapija
Rekomenduojama, kad trombolizinė terapija būtų atlikta patvirtinus PATE diagnozę.
Gydymo trukmė: 12val paros, dažniausiai val.
Ligonio būklei pagerėjus- heparinas

41. ... Dažniausiai vartojami preparatai: Streptokinazė (SK)
Kabikinazė, streptoliazė, avelizinas
Pradinė dozė: VV per 30 min.
Palaikomoji dozė: VV/val.
Audinių plazminogeno aktyvatorius:
10 mg į/v per 1-2 min.-> 90 mg infuzija per 2 val.
Urokinazė (UK):
Pradinė dozė: VV/ min.
Palaikomoji dozė: VV/val.

42. ... Kontraindikacijos trombolizei: Absoliucios: vidinis kraujavimas;
anksčiau kaip prieš 2 mėn. įvykęs insultas.
Reliatyvios:
chirurginės operacijos, gimdymas, parenchiminių organų biopsija, ankstesnės nei prieš 10 dienų;
anksčiau kaip prieš 2 mėn. buvęs kraujavimas iš virškinamojo trakto;
žymi arterinė hipertenzija (sistolinis >200 ir/arba diastolinis >100 mmHg).

43. ... Mažiau reliatyvios kontraindikacijos:
įtariamas kairiojo prieširdžio trombas;
bakterinis endokarditas;
nėštumas;
ligoniai, vyresni kaip 75 metų.

44. Embolektomija
Atliekama, kai yra masyvi PATE (proksimalinių šakų), refrakterinė hipotenzija
Atliekama specialiu kateteriu ar operacijos metu.

45. Kitas gydymas
Kai PATE komplikuojasi plaučių infarktu-> antibiotikai
Hipoksemija -> deguonis
Stiprus dusulys, skausmas ->morfinas (mažos dozės)
Nestabili hemodinamika ->dopaminas, adrenalinas

46. Profilaktika (1) Pirminė: MMMH
Priešoperacinė profilaktika: 12val. prieš operaciją
Perioperacinė: pirmoji MMMH dozė skiriama 2val. prieš ir iki 4 val. po operacijos laikotarpyje
Pooperacinė: pirmoji MMMH dozė val. po operacijos
Nevartoti geriamųjų kontraceptikų ne trumpiau kaip 4 savaitės iki operacijos.
Po operacijos kuo anksčiau pradėti vaikščioti
Elastinės kojinės ir bintai (veiksmingumas prieštaringas)

47. Profilaktika (2) Antrinė:
Intraveniniai filtrai (skėčiai), kurie įstatomi į v.cava inf.
Intraveniniai filtrai taikomi, kai yra kontraindikuotinas gydymas antikoaguliantais arba gydymas jais neveiksmingas ir yra PATE recidyvų.

48. AČIŪ UŽ DĖMESĮ!