1. Mitralinio vožtuvo nesandarumo vertinimas
Eglė Gatelienė
Vilniaus Širdies Chirurgijos Centras

2. Mitralinio( dviburio) vožtuvo nesandarumas
MN- tai kraujo tėkmė iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį sistolės metu, sukelianti širdies ertmių perkrovimą tūriu, priklausomai nuo vožtuvo nesandarumo laipsnio.

3. Mitralinio vožtuvo komponentai
KP siena
MV žiedas
Priekinė ir užpakalinė vožtuvo burės
Chordos
Papiliariniai raumeys
KS miokardas- natūrali papiliariių raumenų tąsa

4. Funkcinė MV analizė Carpentier klasifikacija
(vertinant vožtuvo burių judesį)
1 tipas: žiedo išsiplėtimas, kai burių judesys įprastinis
2 tipas: per didelis burių judrumas (prolapsas)
3a tipas: nepakankamas burių judesys diastolėje dėl burių restrikcijos (reumatas)
3b tipas: nepakankamas burių judesys sistolėje dėl burių restrikcijos (sąlygotas papiliarinių raumenų nutolimo ir disfunkcijos, KS remodeliacijos)

5. Trys mitralinio vožtuvo nesandarumo tipai
I tipas: žiedo išsiplėtimas, kai burių judesys įprastinis arba yra burių perforacija
II tipas: per didelis burių judrumas
( burės prasilenkia viena kitos atžvilgiu- pvz. prolapsas, prakritimas)
III tipas: nepakankamas burių judrumas
IIIa tipas: Diastolėje IIIb tipas: Sistolėje
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

6. Mitralinio vožtuvo nesandarumas
Organinis MN - dėl MV organinės patologijos
Priežastys:
1.Degeneracinė liga
( g.b. burės įlinkimas, hipermobilumas, prolapsas, prakritimas)
2.Reumatas
(burių ir chordų sustorėjimas, sutrumpėjimas, sąlygojantis sumažintą burių judrumą tiek sistolėje, tiek diastolėje)
3. Infekcinis endokarditas
Funkcinis MV - dėl KS lokalios ar globalios remodeliacijos, nesant organinės MV patologijos
Priežastys:
1. Išeminė širdies liga
2. Dilatacinė kardiomiopatija(KMP)
Funkcinio MN atveju stebimas disbalansas tarp MV bures tolinančių
( MV žiedo, KS išsiplėtimas, papiliarinių raumenų nutolimas, KS sferiškumo didėjimas)
bei bures artinančių jėgų
( KS kontrakcijos mažėjimas, KS asinchroniškumas, papilairinių raumenų disfunkcija, sutrikęs MV žiedo susitraukimas)

7. Funkcinis MN Asimetrinė burių restrikcija:
vyraus užpakalinės burės restrikcija dėl posteromedialinio papiliarinio raumens disfunkcijos (po apatinio MI). Priekinės burės judrumas bus deformuotas dėl vidurinės dalies retrikcijos ir kitų burės dalių santykinio prolapso- bus stebimas “žuvėdros” simptomas . Nesandarumo srovė, nors ir centrinė, bus nukreipta KP šoninės sienos link.
Simetrinė burių restrikcija:
Abiejų burių restrikcija vienoda ir nesant pilno burių susiglaudimo stebėsime cenrinę nesandarumo srovę KP-yje.
Patologija stebima dilatacinės KMP atveju ar po priekinio ir apatinio MI.

8. Funkcinis MN Išeminis MV prolapsas:
Dažniausiai stebimas , esant posteromedialinio papiliarinio raumens fibrozei ir pailgėjimui. Kartu bus prasiplėtęs, rutolio formos KS bei sumažėjęs MV žiedo susitraukimas sistolės metu, MV žiedo formos pakitimas iš elipsės į apskritimą. Stebėsime santykinį priekinės MV burės prolapsą.
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

9. EchoKG matmenys, padedantys nustatyti išeminės kilmės MN tipą
1. Lokali KS remodeliacija:
a. Papiliarinių raumenų nutolimas
b. Chordų prailgėjimas
c. Lokalios asinergijos
2. Globali KS remodeliacija:
A. KS tūrio, diametro pokyčiai
B. KS sferiškumo padidėjimas
3. MV geometrijos pakitimai:
A.Palapinės ploto pokytis
B. Koaptacijos linijos nutolimas( koaptacijos taško aukštis)
C .Posterolateralinio kampo( kampo tarp MV žiedo linijos ir MV užpakalinės burės) pokytis
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

10. Echoskopinis MN vertinimas
Kokybiniai metodai:
MV morfologija
MN srovė, registruojama spalviniu dopleriu -neberekomenduojama MN kiekybiniam vertinimui
Kraujo tėkmės konvergencijos zona
MN spektras, registruojamas nenutrūkstamos tėkmės dopleriu
Pusiau- kiekybiniai metodai:
VC - “vena contracta”
Kaujo tėkmė plaučių venose
Anterogradinė kraujo tėkmė per MV-ą
Laiko-greičio integralas per MV ir AV(TVI mit/ TVI Ao)
Kiekybiniai metodai:
ERA- efektyvi regurgitacinė anga (mm²)
MV Nesandarumo- (regurgitacinis) tūris (ml)

11. Kokybinis MVN vertinimo metodas:
MV morfologija
MN srovė, registruojama spalviniu dopleriu
(neberekomenduojama kiekybiniam MN vertinimui)
Kraujo tėkmės konvergencijos zona (PISA)
MN spektras,registruojamas nenutrūkstamos tėkmės dopleriu

12. Kokybinis MN vertinimas
Nedidelio laipsnio MN
Vidutinio laipsnio MN
Kokybinis MN vertinimas
Didelio laipsnio MN

13. Segmentinė MV analizė anterolateralinė burių dalis= A1, P1
vidurinė burių dalis= A2, P2
posteromedialinė burių dalis = A3, P3

14. Kraujo tėkmės konvergencijos zona:
Maža ar jos nestebima esant nedidelio laipsnio MN-ui
Vidutinė esant vidutinio laipsnio MN-ui
Didelė esant didelio laipsnio MN-ui

15. MN spektras, registruojamas nenutrūkstamos tėkmės dopleriu
Kokybinis metodas
Didelio laipsnio MN
Esant didelio laipsnio MN-ui nesandarumo srovės spektras būna ryškus, aiškių ribų, intensyvus, gali būti trikampio formos.

16. Pusiau- kiekybinis MN vertinimo metodas:
VC - “vena contracta” diametras
Kaujo tėkmė plaučių venose
Anterogradinė kraujo tėkmė per MV-ą
Laiko-greičio integralas per MV ir AV(TVI mit/ TVI Ao)

17. Vena Contracta diametras
Nedidelio laipsnio MN-as
“VC” < 3 mm
Vidutinio laipsnio MN-as
“VC” 3 – 6,9 mm
Didelio laipsnio MN-as
“VC” > 7-8 mm

18. Plaučių venų kraujotakas D D s SR
Norma
Didelio laipsnio MN
Vidutinio laipsnio MN
S/D < 1, sistolinė reversinė banga
Esant KP padidėjimui, padidintam slėgiui KP-yje, esant PV bei mitralinei stenozei galimos paklaidos

19. Anterogradinė kraujo tėkmė per MV-ą ( E ir A bangos)
Nedidelio laipsnio MN
A banga dominuoja
Vidutinio laipsnio MN
E ir A bangos kinta
Didelio laipsnio MN
E banga dominuoja(>1,5cm/s)
Didėjant MN-ui E banga ima dominuoti.
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

20. Laiko-greičio integralų per MV-ą ir AoV-ą santykis
Nedidelio laispnio MN
TVI mit /TVI |Ao <1
Vidutinio laipsnio MN
TVI mit /TVI |Ao vidutinis
Didelio laipsnio MN
TVI mit /TVI |Ao >1,4
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

21. Kiekybiniai MN vertinimo metodai:
ERA- efektyvi regurgitacinė anga (mm²)
MV Nesandarumo- (regurgitacinis) tūris (ml)
Netgi esant ekscentrinei MN srovei, ERA ( naudojant PISA metodą) gali būti apskaičiuojama gan tiksliai.

22. Konvergencijos zonos paviršiaus plotas- PISA ir efektyvi regurgitacinė anga- ERA
(%) 2
ERA = 2  r V a / V max
Nedidelio laipsnio MN Vidutinio laipsnio MN Didelio laipsnio MN
< 20mm² < 40mm² >40mm²
PISA
>20mm² esant išeminės kilmės MN
Nedidelio-vidutinio
laipsnio MN
20-29 mm²
Vidutinio-didelio
laipsnio MN
30-39 mm²

23. Trimatės echoskopijos metu stebima skirtingos formos ERA: hemieliptinė(A),esant funkcinės kilmės MN-ui ir hemisferinė(B),esant organinės kilmės MN-ui
Lancellotti P, ir kt. “Europos echoskopuotojų draugijos vožtuvų nesandarumo vertinimų rekomendacijos. Antra dalis: mitralinio ir triburio vožtuvų nesandarumai”. Europos echokardiografijos žurnalas 2010;11:

24. MN tūris = ERA x TVI MR Nedideli-vidutinio laipsnio MN:
ERA mm²
MN tūris 30-44ml
Nedidelio laipsnio MN: ERA <20mm²
MN tūris <30ml
MN tūris = ERA x TVI MR
Vidutinio- didelio laipsnio MN:
ERA 30-39mm²
MN tūris 45-59ml
Didelio laipsnio MN:
ERA>40mm²
MN tūris >60ml
>20mm² (išeminis)
> 30 ml (išeminis)

25. MVN laipsniai parametrai Nedidelio laipsnio MN
Nedidelio-vidutinio laipsnio MN
Vidutinio –didelio laipsnio MN
Didelio laipsnio
Kokybinis
MV morfologija
norma
Norma/ patologija
Ryški patologija( prakrentanti burė, papiliarinio raumens plyšimas, t.t.)
MN srovė, registruojama spalviniu dopleriu
Nedidelė, centrinė
vidutinė
Ryški centrinė ar ekscentrinė srovė
( sklindanti per visą KP, užsisukanti KP-yje, liečianti KP užpakalinę sieną)
Kraujo tėkmės konvergencijos zona
Nėra/nereikšminga
Plati
MN spektras, registruojamas nenutrūkstamos tėkmės dopleriu
Neišreikštas, parabolės formos
Išreikštas, parabolės formos
Ryškus, trikampio formos
Pusiau kiekybinis
“Vena contracta”plotis (mm)
<3
vidutinis
>7-8
Kaujo tėkmė plaučių venose
Dominuoja sistolinė banga
Neišreikšta sistolinė banga
Sistolinė atbulinė (reversinė) banga
Įprastinė tėkmė per MV
Dominuoja
A banga
Kintanti
Dominuoja E banga (>1,5cm/s)
Greičio-laiko integralas per MV ir AV
(TVI mit/ TVI Ao)
<1
Vidutinis
>1,4
Kiekybinis
ERA- efektyvi regurgitacinė anga (mm²)
<20
20-29
30-39
>40
>20mm² išeminis
Nesandarumo (regurgitacinis) tūris (ml)
<30
30-44
45-59
>60
>30ml išeminis

26. KS, KP dydis bei sistolinis slėgis plaučių arterijoje
Leistinas kairiųjų širdies ertmių padidėjimas, esant MN:
KP tūrisLA < 36 mL/m2,
KS GDD (galinis diastolinis diametras) <56 mm,
KS GDT( galinis diastolinis tūris) <82 mL/m2,
KS GSD <40 mm,
LV GST <30 mL/m2,
KP diametras (iš parasternal padėties) <39 mm,
KP tūris <29 mL/m2.
KS IF>65%.
Jei KS IF<60% ir spaudimas PA-je >60mmHg- rekomenduojama MN chirurginė korekcija.
KP ir KS dydis ir spaudimai ertmėse bei PA spaudimas, esant nedidelio laipsnio MN-ui, dažniausia būna normalūs.
Esant ūmiam didelio laipsnioo MN-ui spaudiams pA-je būna padidintas, nors KP dar nebūna išsiplėtęs.
Esant lėtiniam MN-ui, KS dažniausia būna išsiplėtęs.

27. Lėtinio ir ūmaus MN skirtumai
Parametrai
Lėtinis MN
Ūmus MN
Etiologija
Degeneracinė vožtuvo liga
Endokarditas
MV žiedo dilatacija
Papiliarinių raumenų plyšimas, chordų plyšimas
KS dydis
Prasiplėtęs
Normalus
KS sistolinė f-ja
Hiperdinaminė, normali ar sumažinta KS inotropija, jei liga užsitęsusi
Hiperdinaminis KS-is
KP dydis
Padidėjęs
Kraujotakos kreivė, registruojama nenutrūkstamos bangos dopleriu
Didelio greičio srovė visos sistolės metu
Staigus tėkmės greičio kritimas sistolės pabaigoje(“v” banga)

28. Indikacijos operacijai, esant didelio laipsnio lėtiniam MN-ui

29. Chirurginė MN korekcija
MV plastika :
(su arba be AKJ op.)
Anuloplastika (naudojant arba
nenaudojant dirbtinį žiedą)
Burių plastika (rezekcija, susiuvimas,
centrinė siūlė)
Chordų plastika Papiliarinių raumenų plastika

30. Sėkmingos MV plastikos, esant organinės kilmės MN, EchoKG kriterijai
Etiologija
Disfunkcija
Kalcifikacija
MV žiedo išsiplėtimas
Sėkmingos vožtuvo plastikos tikimybė
Degeneracinė liga
II: P2 ir/ar A2 segmentų prolapsas
Nėra ar lokali
Nežymus/ vidutinis
Tikėtina
Išeminis/funkcinis MN
I arba IIIb
Nėra
Vidutinis
Barlow liga
II: išreikštas prolapsas( >3 segmentų, užpakalinės komisūros)
Lokali žiedo kalcifikacija
Sudėtinga
Reumatinės kilmės
IIIa: išlikus priekinės burės judrumui
Lokali
Išreikšta Barlow liga
II: išreikštas prolapsas( >3 segmentų, priekinės komisūros)
Išreikšta( žiedo ir burių)
Ryškus
Mažai tikėtina
Endokarditas
II: prolapsas su burių perforacija
Nėra/ nežymus
IIa: esant priekinės burės fibrozei
Ryški( ( žiedo ir burių)
Vidutinis/ryškus
IIIb: esant ryškiai vožtuvo deformacijai
Nėra arba ryškus

31. Nesėkmingos chirurginės MN korekcijos EchoKG kriterijai ( esant organinės kilmės MN-ui)
Ryški, centrinė MN-o srovė
Ryškus MV žiedo išsiplėtimas (>50 mm)
≥3-jų burės segmentų pakenkimas, ypač jei pakenktas bent vienas priekinės burės segmentas
Ryški, išplitusi vožtuvo kalcinozė
Nepakankamas burių audinio kiekis (reumato atveju arba esant infekciniam endokarditui su didelėmis perforacijomis).

32. 1. Lokali KS remodeliacija:
Nesėkmingos chirurginės MN korekcijos EchoKG kriterijai ( esant funkciniam MN-ui)
1. Lokali KS remodeliacija:
a. Papiliarinių raumenų nutolimas >20mm
b. Chordų prailgėjimas >40mm (p/m papiliar. raumens chordos pailgėjimas)
c. Lokalios asinergijos
2. Globali KS remodeliacija:
A. KS tūrio, diametro pokyčiai: KS EDD>65mm, KS ESD>51mm
(KS ES T>140ml)
B. KS sferiškumo indeksas > 0,7.
3. MV geometrijos pakitimai:
A.Palapinės plotas >2,5-3cm²
B. Koaptacijos linijos aukštis >1cm ( atstumas nuo MV žiedo iki koaptacijos linijos)
C .Posterolateralinis kampas >45⁰ (kampas tarp MV žiedo ir MV užpakalinės burės)
D. Daugybinės MN-umo srovės