1. K. Dumberga, E. Kasaliete, A. Petrova un G. Krūmiņa
LATVIJAS UNIVERSITĀTE FIZIKAS UN MATEMĀTIKAS FAKULTĀTE OPTOMETRIJAS UN REDZES ZINĀTNES NODAĻA
Vides faktotu ietekme uz Asaru osmOlaritāti
K. Dumberga, E. Kasaliete, A. Petrova un G. Krūmiņa

2. Asaru osmolaritāte
Osmolaritāte ir izšķīdušo daļiņu (osmolu) skaits šķīduma tilpuma vienībā (Osm/L).
Asaru osmolaritāte tiek mērīta mOsm/L, milliosmoli ( mOsm ) ir 1/ no osmoles.
Asaru hiperosmolaritāte ir asarās esošo osmotiski aktīvo daļiņu (nātrija, kalcija, magnija, hlora u.c.) jonu koncentrācijas pieaugums tilpuma vienībā.
Asaru osmolaritāte ir centrāls faktors sausās acs slimības patoģenēzē. (Bron, ).
Asaru osmolaritāte ļauj izprast līdzsvaru starp asaru ražošanu, iztvaikošanu un drenāžu (Tomlinson,2005).
Osmotiskā koncentrācija jeb osmolaritāte ir šķidrumā izšķīdušo vielu koncentrācija, kas definēta kā izšķīdušās vielas osmoli (Osm) vienā litrā (L) šķidruma, tātad šķīduma osmolaritāti parasti izsaka kā Osm /L.
Attēla avots:

3. ĀRĒJIE, JEB VIDES FAKTORI
ASARU
OSMOLARITĀTI
IETEKMĒJOŠI
FAKTORI
IEKŠĒJIE FAKTORI
Asaru plēves lipīda slāņa īpašības
(Arciniega, 2011)
Acs spraugas atvēruma platums
(Tsubota, 1995)
Mirkšķināšanas biežums
(Ousler 3rd, 2008., Bron et all., 2017.)
Asaru plēves stabilitāte (NIBUT un TBUT)
(Tutt, 2000., Bron et all., 2017.)
Organisma hidratācija
(Bron et all., 2017., Willshire et all 2017)
Medikamenti, vecums, dzimums, acu ķirurģija, kontaklēcu lietošana, dzīvesveids (miega trūkums, datora lietošanas ilgums 4-6 stundām dienā) u.c.
ĀRĒJIE, JEB VIDES FAKTORI
Telpas temperatūra
(Purslow & Wolffsohn, 2007)
Relatīvais gaisa mitrums <30%
(Tomlinson, et al; 2013, Lopez-Miguel; 2014, Uchiyama, 2007.)
Gaisa plūsmas ātrums
(Uchiyama, 2007., Alex, 2013)
Putekļu un citu daļiņu koncentrācija gaisā
(Wolkoff, 2017)
Hiperosmolaritāte asarās rodas no samazinātas asaru plūsmas vai asaru plēves pārrāvuma, kura dēļ paaugstinās asaru iztvaikošana.

4. Hiperosmolaritātes ietekme uz acs virsmu
Hiperosmolāras asaras uz acs virsmas
Asaru hiperosmolaritāte piedalās acs virsmas bojājumā gan tieši, gan arī netieši caur iekaisuma procesu kaskādēm.
Hiperosmolāra un iekaisīga vide veicina radzenes un konjunktīvas epitēlija, un kausiņšūnu apaptozi, kas vēl vairāk pastiprina asaru plēves nestabilitāti (Potvin, 2015.).
Radzenes epitēlija apaptoze

5. Sausās acs sindroms un hiperosmolaritāte
“Sausās acs sindroms ir definēts kā multifaktoriāla saslimšana, kas izpaužas kā diskomforta simptomi, redzes traucējumi un asaru plēvītes nestabilitātes ar iespējamu acs virsmas bojājumu. Tai pievienojas paaugstināta asaras plēvītes osmolaritāte un acs virsmas iekaisums.“ (DEWS, 2007)
Asaru osmolaritātes izmaiņas un asaru plēvītes nestabilitāte ir saslimšanas izpausmes pamata mehānismi, kas iestājas neatkarīgi no etioloģijas (DEWS, 2007)
Pētījumos ir pierādīts, ka 43% pacientiem no asimptomātiskās grupas veicot testus tika diagnosticēts sausās acs sindroms (Sullivan, 2012.).

6. Sausās acs slimības epidemioloģija
Izplatība %
Izplatība %
Vīrieši
Sievietes
Kopumā
50+ gadi: 11,3%
Siev.,
Vīr., P<.001
18-49 gadi: 3,4%
Apskatītie iedzīvotāji bija vecumā no 48 līdz 91 gadiem. Vidējais vecums (± SD) bija 65 gadi (± 10). Vīrieši bija 43% iedzīvotāju, un 99% no tiem bija baltā krāsā.
No 3703 dalībniekiem sausa acs simptomi bija 534 (14,4%)  Sausa acu izplatība sievietēm bija augstāka (17,0%), salīdzinot ar vīriešiem (11,1%, P<0,001).  Moss SE, Klein R, Klein BEK. Prevalence of and Risk Factors for Dry Eye Syndrome. Arch Ophthalmol.2000;118(9):1264–1268. doi: /archopht
Vecums, gadi
Vecums, gadi
Diagnosticētās sausās acs slimības izplatība pēc vecuma un dzimuma ASV vecuma grupā no (Farrad et all, 2017)
Sausās acs slimības izplatība atkarībā no dzimuma un vecuma no 45 līdz 91 gadam (Moss et all, 2000)

7. Etioloģija un sakarības – apburtais loks
Hiperosmolaritātes izraisīto notikumu kaskāde attēlota attēla centrā. Tik izdalītas divas sausās acs formas, ūdens deficīta sausā acs (ŪDSA) un iztvaikošanas izraisītā sausā acs (IISA). ŪDSA gadījumā hiperosmolaritāte rodas dēļ samazinātas asaru sekrēcijas. IISA gadījumā hiperosmolaritātes iemesls ir pārmērīga asaru iztvaikošana no asaru plēvītes pie normālas asaru sekrēcijas.
Sausās acs galveno mehānismu pamatā ir asaru hiperosmolaritāte un asaru plēves nestabilitāte.  Hiperosmolaritāte bojā acs virsmu, gan tieši, gan izraisot iekaisumu. Hiperosmolaritāte izraisa radzenes un konjunktīvas virsmas epitēlija bojājumus, aktivējot iekaisuma kaskādes uz acs virsmas un aktivējot iekaisuma mediatoru izdalīšanos asarās. Epitēlija bojājums sastāv no šūnu bojāejas apoptozes ceļā, kausiņšūnu izzušanas un tam sekojošiem mucīna izdalīšanās traucējumiem, kas noved pie asaru plēves nestabilitātes. Šī nestabilitāte padziļina acs virsmas hiperosmolaritāti un noslēdz apburto loku.
Asaru plēves nestabilitāti var izsaukt vairāki etioloģiski faktoti, arī bez iepriekšējas asaru hiperosmolaritātes, kseroftalmija, acu alerģija, topiska konservantu lietošana un kontaktlēcu lietošana. Epitēlija bojājums kairina radzenes nervu galus un izsauc diskomforta simptomus, biežāku mirkšķināšanu un, iespējams, kompensatoru asaru sekrēcijas refleksu no asaru dziedzeriem. Normālu mucīnu samazināšanās uz acs virsmas pastiprina berzi starp plakstiņiem un acs ābolu. Šo procesu laikā pieaugošie refleksu impulsi ir pamatā neirogēna iekaisuma attīstībai asaru dziedzerī. Galvenie asaru hiperosmolaritātes iemesli ir samazināta ūdeņainās asaru daļas plūsma, kā asaru dziedzera mazspējas rezultāts, un/vai paaugstināta asaru iztvaikošana no asaru plēves. Uz to norāda bultiņa zīmējuma augšējā centrālajā daļā. Vairāki sistēmiski lietojami medikamenti, piemēram, antihistamīna līdzekļi, beta blokatori, spazmolītiskie līdzekļi, diurētiskie līdzekļi un daži psihotropie līdzekļi, izraisa asaru sekrēcijas mazināšanos un ir sausās acs riska faktori.
Paaugstinātos iztvaikošanas zudumus veicina tādi vides faktori, kā zems mitrums, paaugstināta gaisa plūsma, bet ne vienmēr šie faktori izsauc sausās acs klīniskās izpausmes. Turpmākajā patoģenēzē iesaistās Meiboma dziedzeru disfunkcija, kas destabilizē asaru plēves lipīdu slāni. Meibomija kvalitāti izmaina tādi fermenti, kā esterāzes un lipāzes, kuru daudzums pieaug pie blefarīta. Tādi glaukomas ārtstēšanai paredzēti medikamenti, kā pilokarpīns un timolols tieši ietekmē Meiboma dziedzeru epitēlija šūnas vecinot Meiboma dziedzeru disfunkciju.
Samazinās asaru ūdens daļas plūsma, jo ir kavēta asaru šķidruma piegāde konjunktīvas maisā dēļ tūskas. Šo stāvokli var izraisīt arī daži sistēmiski medikamenti tādi, kā antihistamīni un antimuskarīna vielas. Visbiežāk sastopamie iemesli ir iekaisīgi asaru dziedzeru bojājumi, kuri tiek novēroti pie autoimūniem stāvokļiem, tādiem, kā Sjogrena sindroms un arī ne-Sjogrena sindroma sausās acs. Iekaisums izsauc audu bojājumu un potenciāli atgriezenisku neirosekretoru bloku. Receptoru bloku var izraisīt arī cirkulējošas M3 antivielas. Iekaisumu veicina arī zemi audu androgēnu līmeņi. Asaru piegādi var nosprostot konjunktīvas rētošanās vai sensoro refleksu zudums no acs virsmas. Hronisks iekaisums pie sausās acs samazina radzenes jūtību un noved pie samazinātas reflektoro asaru sekrēcijas. Var būt vairākas etioloģijas, kas piedalās sausās acs patofizioloģijā radot sekrēcijas refleksu bloku, tādas kā, refraktīvā ķirurģija (LASIK sausā acs), kontaklēcu lietošana un pārmērīga anestētiķu lietošana. Tiek uzskatīts, ka sākotnējā sausās acs stadijās acs virsmas bojājums, kas radušies osmotiska, iekaisīga vai mehāniska stresa rezultātā (virsmas lubrikācijas zudums) izsauc asaru dziedzeru reflektoru stimulāciju. Tiek uzskatīts, ka n. trigeminus reflektora aktivitāte ir atbildīga par pieaugošu mirkšķināšanas biežumu un pieaugošu asaru dziedzeru sekrēciju, kā kompensatoru mehānismu. Gadījumos, kad ir asaru dziedzeru darbības nepietiekamība (Sjogrena sausā acs un neSjogrena sausā acs) reflektorā sekretorā atbilde nebūs pietiekama, lai pilnībā kompensētu asaru plēvītes hiperosmolaritāti, šīs sausās acs forma izpaudīsies, kā hiperosmolārs stāvoklis ar mazu asaru tilpumu un plūsmu. Pie iztvaikošanas radītās sausās acs (Meiboma dziedzeru disfunkcija), it kā asaru dziedzeris ir bez traucējumiem, sākotnēji asaru dziedzeru sekrēcija ir spējīga kompensēt pieaugošu asaru plēves hiperosmolaritāti. Pie šī mehānisma sausā acs varētu izpaustie, kā hiperosmolārs stāvoklis pie kura asaru tilpums un plūsma ir lielāki kā normā. Pie dažām sausās acs formās asaru plēves nestabilitāte var būt primāra un tā nav saistīta ar iepriekšēju asaru hiperosmolaritāti.

8. Sausās acs sindroma sūdzības
Svešķermeņa sajūta
Smilšu sajūta
Sāpes
Dedzināšanas sajūta
Acu nogurums, īpaši pamanāms lasot, skatoties TV vai izmantojot datoru
(McGinnigle et al., 2012)
Kontaktlēcu diskomforts vai nepanesamība
Pārmērīgi gļotu izdalījumi
Asarošana
Acis viegli iekaisušas
Fotofobija
Mainīga un/ vai neskaidra redze, īpaši no rīta un / vai vēlāk dienā
(Uchino & Schaumberg, 2013)
Plakstu smaguma sajūta
Attēlu avots:

9. Izmeklēšanas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas (Milner et all, 2017)
1. solis
Anamnēze
Okulārā anamnēze iekļaujot acu ķirurģijas anamnēze, KL anamnēzi
Sistēmisko un okulāru medikamentu vēsture
Jebkura veida alerģijas
Blefarīts esošs vai anamnēzē, tā ārstēšana.
Sūdzības un simptomi (laiks, biežums, smaguma pakāpe)
2. solis
Provizoriskais novērtējums
Redzes asums nc, cc
Korekcijas piemeklēšana
SAS izvērtēšanas anketa (McMonnies vai OSDI vai SPIEDD vai cita)
Asaru osmolaritātes mērījums
Iekaisuma marķieru (MMP-9) novērtējums asaru plēvē (laboratorisks mērījums ja ir pieejams)
Širmera test ar vai bez anestēzijas
3. solis
Sākotnējie novērtējumi
Padziļināta anamnēze
Anketas atbilžu apspriešana (atzīmēto sūdzību biežums, laiks, ikdienas darbību izzināšana- dators, auto vadīšana, lasīšana utt.)
Ārējs ādas un plakstu stāvokļa novērtējums (plakstu mala, skropstas, plakstu slēgšanās)
Biomikroskopija
Plaksta mala un skropstas
Meiboma dz. novērtējums augšējam un apakšējā plakstā
Plakstu konjunktīvas novērtējums
Asaru meniska novērtējums
Fluoresceīna krāsošanās tests-fluoresceīns iekrāso bojātos radzenes epitēlija un konjunktīvas epitēlija šūnas.
BUT

10. 4. solis 5. solis 6. solis Diferenciāldiagnostika Ārstēšanas iespējas
Papildus diagnostiskie testi
Radzenes jūtības pārbaude
Radzenes topogrāfija
OST asaru meniska izvērtēšana
Meiboma dziedzeru kanālu vizualizācija
Konjunktīvas biopsija
Seruma antivielu biomarķieru un/vai seroloģijas tests
5. solis
Diferenciāldiagnostika
Ūdens deficīts
Širmera tests ˃10mm
↑ Osmolaritāte
Asaru menisks ˃ 0.3mm
Keratokonjunktivīta sika raksturīgs krāsošanās
Blefarīts/ Meiboma dziedzeru disfunkcija
Blefarīts
Meibomija izdalīšanās ↓
BUT ˃10 s
Kausiņšunu iztrūkums/ mucīna iztrūkums
A vitamīna deficīts
Ilgstoša glaukomas medikamentoza terapija
Ar acs virsmas ekspozīciju saistīts stāvoklis
Anatomiski defekti
Nepilnīga mirkšķināšana
Raksturīga radzenes krāsošanās
6. solis
Ārstēšanas iespējas
Mākslīgās asaras (viskozi, gēlveida vai ziedes)
Osmopretektori
Pietiekama ūdens lietošana, uztura bagātinātāji (vitamīni A, C, E, Zn, Se)
Omega 3 taukskābes
Brilles (mehānisks aizsargs)
Sildošas kompreses Meiboma dz. stimulēšanai vai LipiFlow sistēma
Gaisa mitrināšana, vēdināšana
Atbilstoša redzes korekcija
Redzes higiēnas ievērošana
Biežāka mirkšķināšana
Ķirurģiska ārstēšana
Asaru punkta oklūzija
Sekretoro dziedzeru transplantēšana
Amnija membrānas transplantācija

11. Osmolaritātes mērīšanas metodes
Tvaika spiediena metode (5μL)
Sasalšanas punkta pazemināšanās metode «Zelta standarts» (0,2 μl )
Elektriskās pretestības nanolitru metode (50 nL)
Tika novērota nozīmīga korelācija starp rezultātiem(r=0,904; P=0.006), kas tika iegūti ar TearLab Ocuscens un Clinitrol 290 (ražotājs Advanced Instruments, Inc) iekārtām (Tomlinson, 2010.).
Tvaika spiediena metode, kura darbojas pēc principa, ka šķīduma kurā atrodas vielu daļiņas tvaika spiediens ir zemāks par tīrās šķīdinātāja tvaika spiedienu. Tātad, jo vairāk daļiņu atrodas šķīdumā, jo ilgāk tas iztvaiko.
Sasalšanas punkta pazemināšanās metode. Sasalšanas punkta temperatūra ir tieši proporcionāla kopējam izšķīdušo daļiņu skaitam. Tātad osmolaritāti var izskaitļot no tā kāds ir sasalšanas punkts.
Elektriskās pretestības nanolitru metode, kas izmanto šķidrumu elektrisko vadītspēju, lai noteiktu asaru plēves osmolaritāti. Elektriskā vadītspēja mainās, ja asarās rodas izmaiņas jonu koncentrācijā un šīs izmaiņas korelē ar osmolaritātes mērījumu rezultātu.
Tomilsons ar kolēģiem veica pētījumu ar mērķis ir salīdzināt ar divām metodēm iegūtos osmolaritātes mērījumus, lai noteiktu katras metodes diagnostisko efektivitāti pie sausās acs saslimšanas. Ar TearLab osmolometru iegūtie rezultāti bija /- 6 mOsm /L kontroles grupā un 321 +/-16 mOsm /L sausās acs grupām, bet ar Clinitrol 290 (ražotājs Advanced Instruments, Inc) /-7 mOsm /L kontroles grupā un 323 +/-14 mOsm /L sausās acs grupā. Tika novērota nozīmīga korelācija starp rezultātiem(r=0,904; P=0.006), kas tika iegūti ar TearLab Ocuscens un Clinitrol 290 (ražotājs Advanced Instruments, Inc) iekārtām (Tomlinson, 2010.).
Elektriskās pretestības metode - TearLab osmolometrs
Sasalšanas punkta pazemināšanās metode- Clinitrol 290
Sausās acs dalībnieku grupa
321 +/-16 mOsm /L
323 +/-14 mOsm /L
Kontroles grupa
308 +/- 6 mOsm /L
310 +/-7 mOsm /L

12. Asaru osmolaritātes normas
DEWS II (2017) savā ziņojumā piedāvā osmolaritātes normas:
Normāla asaru osmolaritāte /- 8 mOsm/L.
Viegla vai mērena hiperosmolaritāte /- 10 mOsm/L.
Smagas pakāpes sausās acs forma – no 336 mOsm/L (Sullivan, 2010.).
Tomlinson et al.  kā sausās acs slimības diagnosticēšanas robežvērtību iesaka 316 mOsm / L (ar 69% jutīgumu un 92% specifiskumu).
Vidējo osmolaritātes mērījumu rezultātu atšķirība starp veselu cilvēku grupu un SAS grupu ir 4.3%
Norma
Viegla
Mērena
Smaga

13. Pētījuma darbību secība:
«Redzes ergonomikas» projekta ietvaros, kurā tiek pētīta asaru stabilitāte atkarībā no vides faktoriem grupā tiek izstrādāti 4 darbi: Vides faktotu ietekme uz asaru osmolaritāti, K. Dumberga, E. Kasaliete, A. Petrova, G. Krūmiņa Vides faktoru ietekme uz acs priekšējām struktūrām, L. Eglīte, E. Kasaliete, A. Petrova, G. Krūmiņa Asaru plēvītes stabilitāte datora lietotājiem atkarībā no mirkšķināšanas kvalitātes un kvantitātes, I. Loča, E. Kasaliete, A. Petrova, G. Krūmiņa Acu komprešu un plakstu masāžas nozīme meiboma dziedzeru funkciju uzlabošanā, E. Kliesmete, K. Detkova, A. Petrova, E. Kassaliete, G. Krūmiņa
1. darbība
Anketēšana un dalīnieku atlase (LU DAC darbinieki un studenti- šobrīd aptaujāti 104 respondenti)
2. darbība
Dalībnieku darba vides analīze (DAC ēka vidējais gaisa mitrums 14.4 %, temperatūra 23.5C)
3. darbība
Dalībnieku izmelēšana un datu ievākšana (uzsākts, izmeklēti 10 dalībnieki)
4. darbība
Datu analīze un secinājumi
Pētījuma darbību secība:
Cilvēks jūtas komfortabli, ja telpā gaisa mitrums ir no 40 līdz 60 procentiem. Prasības darba telpu mikroklimatam šobrīd Latvijā reglamentē MK 359, kas nosaka, ka darba telpās jānodrošina darba raksturam un nodarbināto fiziskajai slodzei atbilstošu mikroklimatu (temperatūru, gaisa relatīvo mitrumu, gaisa kustības ātrumu). Gaisa temperatūra ziemā 19,0–25,0 (C°), Gaisa relatīvais mitrums (%) 30-7-%, Gaisa kustības ātrums 0,05–0,15 (m/s) , vasarā temperatūra 20,0–28,0 C°.

14. Pētījuma metodika
Asaru osmolaritātes mērīšanai tiek izmantota TearLab osmolometrs.

15. Darba mērķi un hipotēzes
Izanalizēt vides faktoru ietekmi uz asaru osmolaritāti
Darba vietas faktori (telpas teperatūra, gaisa apmaiņa telpā, gaisa mitrums, vides piesārņojums) atstāj ietekmi uz asaru osmolaritāti.
Uzturēšanās vidē ar zemu mitrumu pat tik īsā laika periodā kā 90 minūtes izraisa biežu mirkšķināšanu, diskomforta sajūtu acīs kā arī citokaīnu un proteīnāžu klātbūtni asarās (Alex, 2013)
Izanalizēt datolietotāju redzes higiēnas ietekmi uz asaru osmolaritāti
Ilgstoš darbs pie datora ietekmē asaru osmolaritāti.
Mirkšķināšanas biežums ietekmē asaru osmolaritāti un ir paredzams, ka intervālam pagarinoties un mirkšķināšanas biežumam attiecīgi samazinoties asaru osmolaritātes rādītāji virzās uz hiperosmolaritātes pusi (Bron AJ., 2017.).
Skata pozīcija iespaido iztvaikošanas ātrumu (pie 40% mitruma un mirkšķināšanas 30x min) pierādīja, ka zudumi iztvaikojot ir 3.4x reizes lielāki skatoties uz augšu un 2,5 x lielāki skatoties taisni uz priekšu nekā raugoties lejup (Tsubota K., 1995).
Izanalizēt hiperosmolaritātes saistību ar citiem asaru sistēmas
Meibona dziedzeru disfunkcija pāātrina asaru plēvītes plīšanu un paātrina acu izžūšanu radot hiperosmolaritāti
Asaru iztvaikošanas ātrumu no acs virsmas ietekmē asaru plēvītes tauku slānis. Tam ir nozīmīga loma asaru plēves stabilizēšanā un tiek uzskatīts, ka tas rada barjeru asaru iztvaikošanai (Bron A. T., 2004.).
Ikdienā patērētā ūdens daudzums ietekmē asaru osmolaritāti
Asaru osmolaritāte ir tieši atkarīga no asins plazmas osmolaritātes personām ar piespiedu sistēmisku dehidratāciju (Willshire C., 2017).

16. Osmolaritātes mērījumu veikšanas iespējas Latvijā
«Asaras laboratorija», VCA poliklīnika Pulss 5, Lāčplēša ielā 38, Rīgā, tālr.:  ,
«Latvijas Amerikas acu centrs», A.Deglava iela 12a, Rīga, tālr.:
LU Optometrijas un redzes zinātnes nodaļa, Redzes ergonomikas kabinets, Jelgavas ielā 1, Rīgā.

17. Effect of Hyperosmolarity on the Ocular Surface and Visual Acuity

18. Paldies par uzmanību!
Pateicība: Pētījumu atbalsta LU Fonds un SIA «Mikrotīkls» (Projekts nr. 2184)

19. Izmantotās literatūras saraksts:
Alex A. E., (2013). Factors predicting the ocular surface response to desiccating environmental stress. Investigative Ophthalmology and Visual Science, Arciniega J. W., (2011.). Changes in the evaporation rate of tear film after digital expression of meibomian glands in patients with and without dry eye. Cornea, Bron A.J., (2017.). TFOS DEWS II pathophysiology report. The Ocular Surface, Cheuvront S. E., (2010.). Biological variation and di- agnostic accuracy of dehydration assessment markers. The American Journal of Clinical Nutrition, 565.–573. doi: /ajcn Georgiev G. Y. (2014.). Surface relaxations as a tool to distinguish the dynamic interfacial properties of films formed by normal and diseased meibomian lipids. Soft Matter, Yokoi N. H., (2008.). Rheology of Tear Film Lipid Layer Spread in Normal and Aqueous Tear–Deficient Dry Eyes. Investigative Ophthalmology and Visual Science, Ousler 3rd G. H., (2008.). The Ocular Protection Index. Cornea , Potvin, R. M. (2015.). Tear film osmolarity and dry eye disease: a review of the literature. Clinical Ophthalmology, 2039.–2047. Sullivan, B. C. (2012.). Correlations between commonly used objective signs and symptoms for the diagnosis of dry eye disease: clinical implications. Acta Ofhthalmol, doi: /aos Szalai, E. B. (2012). Evaluation of tear osmolarity in non-Sjogren and Sjogren syndrome dry eye patients with the TearLab system. Cornea, Tomlinson, A. (2006.). Tear Film Osmolarity: Determination of a Referent for Dry Eye Diagnosis. Investigative Ophthalmology & Visual Science, Tomlinson A., (2005). Assessment of tear film dynamics: quantification approach. Ocul Surf , Subota, K. N. (1995). Effects of Ocular Surface Area and Blink Rate on Tear Dynamics. Arch Ophthalmol., Uchiyama, E. A. (2007.). Increased evaporative rates in laboratory testing conditions simulating airplane cabin relative hu- midity: an important factor for dry eye syndrome. Eye & Contact Lens, Willcox, M. A. (2017.). TFOS DEWS II Tear Film Report. The Ocular Surface, Willshire, C. B. (2017). Estimating basal tear osmolarity in normal and dry eye subjects. Contact Lens and Anterior Eye,