1. Arterinė hipertenzija, metabolinis sindromas ir cukrinis diabetas Dr. G. Šakalytė KMUK Kardiologijos klinika 2008

2. Negydomos arterinės hipertenzijos eiga
Didelis normalus kraujospūdis
Arterinė hipertenzija
Organų taikinių pažeidimas
KSH
Hipertenzinė
retinopatija
Proteinurija
Nefrosklerozė
Kitų kraujagyslių pažeidimas
Klinikiniai įvykiai MI KA
Smegenų kraujagyslių ligos
Kiti kraujagysliniai įvykiai
Aortos aneurizma/disekcija ŠN
IFN
Mirtis

3. Rizikos veiksnių paplitimas tarp 35-64 m.
Kauno m. gyventojų
p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 lyginant su m. tyrimo duomenimis °°° p<0,001 lyginant su m. tyrimo duomenimis ٭AH dgn., jei AKS > 140/90 mm Hg ar < 140/90 mm Hg ≥ 2 sav. vartojant priešhipertenzinius vaistus

4. Sergančiųjų AH kardiovaskulinė rizika
Labai didelė rizika
Nustatyta CV arba inkstų liga
Didelė papil-doma rizika
Vidutinė pa-pildoma rizika
3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD
Maža papil-doma rizika
1-2 rizikos veiksniai
Didelė papildoma rizika
Įprasta rizika
Nėra kitų rizikos veiksnių
III laipsnio SBP >180 DBP >110
II laipsnio AH
SKS DKS
I laipsnio AH
SKS DKS 90-99
Aukštas norm.
SKS DKS 85-89
Normalus
SKS DKS 80-84
Kiti rizikos veiksniai
Journal of Hypertension 2007;25:

5. Tikimybė nesirgti KVL (%)
Sergamumas kardiovaskulinėmis ligomis, esant cukriniam diabetui ir arterinei hipertenzijai
100 90
Nėra CD 80
Naujai išaiškintas CD 70
Tikimybė nesirgti KVL (%)
Anksčiau nustatytas CD 60 50 40
As observed in this study of 795 untreated hypertensive patients followed for a median of 6 years, the risk of cardiovascular events is significantly increased in hypertensive patients with established or new-onset diabetes, almost three-fold higher than the risk for those with no diabetes. Survival curves, while significantly lower than for those without diabetes, were not different for those with established diabetes and those with new-onset diabetes.1
This study reinforces the predictive value of diabetes for cardiovascular disease, and the need to prevent development of diabetes, particularly in those patients with hypertension.1
1. Verdecchia P et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension 2004;43: 30 3 6 9 12 15
Laikas iki įvykio (metai)
Sergantieji CD ir AH  3-kartus dažniau sirgo KVL
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969.

6. 2 tipo cukrinis diabetas ir hipertenzija
Pagal naujus PSO hipertenzijos kriterijus
pirminė hipertenzija
paplitusi 50 – 70 proc.
tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu.
HYPERTENSION AND DIABETES, 3rd ed., London, 2000;
Insulin resistance and hypertension. Patients in double jeopardy for cardiovascular disease. Geriatrics 2000; 55 (June):

7. I tipo CD ypatybės – ß ląstelių destrukcija ir absoliuti insulino stoka
(duomenys negausūs; įprastinis AH gydymas ir AKFI sulėtina nefropatijos progresavimą)
II tipo CD ypatybės – sutrikęs insulino gebėjimas palengvinti gliukozės transportą per skersaruožių raumonų ląstelių membranas, nors galimi ir insulino sekrecijos defektai
(gydymo nauda daugiausiai priklauso nuo kraujospūdį mažinančio poveikio per se; visos vaistų grupės geriau nei placebas)

8. “Senųjų” ir “naujųjų” priešhipertenzinių vaistų
įtaka CD išsivystymui - 1
Visuose tyrimuose “senieji” vaistai (atenololis ir diuretikai) arba jų derinys
Šiandien – nauji BAB bei pasikeitęs požiūris į diuretikus - mažos dozės bei K korekcija

9. SHEP tyrimas
SHEP tyrime pavyko įrodyti, kad gydant chlortalidonu ir atenololiu
daugiau išsivysto CD atvejų nei skiriant placebą
SHEP klinikinio tyrimo 17m. stebėjimo duomenimis –
naujų CD atvejų skaičius nekeičia KV prognozės

10. Vaistų hipertenzijai gydyti įtaka CD atsiradimui:
gydymas AKFI ir ARB siejamas su mažesniu naujo CD atvejų skaičiumi, palyginti su KKB
diskutuojama – ar AKFI ir ARB pasižymi antidiabetogeniniu poveikiu, ar jie tik neturi diabeto išsivystymą skatinantį veikimą, kuris būdingas BAB ir diuretikams, o mažesniu laipsniu ir KKB
Journal of Hypertension 2007;25:

11. Monoterapija ar gydymas vaistų deriniais
Lengva AH
Maža/vidutinė CV rizika
Apysunkė/Sunki AH
Didelė/l.didelė CV rizika
1 vaisto maža dozė
2 vaistų mažų dozių derinys
Rinktis tarp
Max. dozė ankstesnio vaisto
Pakeisti maža kito vaisto doze
Ankstesnis įprastų dozių derinys
Pridėti mažą 3 vaisto dozę
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
Jeigu gydymo tikslas
nepasiektas
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Max. kito vaisto dozė
2 ar 3 vaistų max. dozių derinys
Journal of Hypertension 2007;25:

12. Arterinės hipertenzijos gydymas vaistų deriniu
Tiazidiniai diuretikai
β-blokatoriai
Angiotenzino receptorių blokatoriai
α- blokatoriai
Kalcio kanalų blokatoriai
AKF inhibitoriai
Journal of Hypertension 2007;25:

13. Pasirinkimo vaistai tam tikrų ligų ar klinikinių būklių atvejais
Izoliuota SH Diuretikai, KKB
MS AKFI, ARB, KKB
CD AKFI, ARB
Nėštumas KKB, metildopa, BAB
Juodaodžiai Diuretikai, KKB
Journal of Hypertension 2007;25:

14. AH gydymo principai pacientams, sergantiems CD
Intensyvios nemedikamentinės priemonės (ypač svarbu svorio korekcija ir druskos ribojimas)
Tikslinis AKS < 130/80 mmHg
Dažnai gydymas vaistų deriniais
AKS mažinimas apsaugo nuo inkstų pažeidimo; papildomą poveikį turi AKFI ir ARB
RAS blokuojantys vaistai - kombinuoto gydymo dalis; jei gydymas vienu vaistu – pirmenybė jiems
RAS blokuojantys vaistus mažina proteinuriją, todėl jiems teikiama pirmenybė
Statinai širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai
Dažna posturalinė hipotenzija
Journal of Hypertension 2007;25:

15. Bent 3 iš 5 rizikos veiksnių rodo esant metabolinį sindromą:
pilvinio tipo nutukimas
(vyrų juosmuo > 102 cm, moterų > 88 cm)
sutrikusi glikemija nevalgius
(> 5,6-6,9 mmol/l)
AKS > 130/80 mmHg
maža DTLCh koncentracija
(vyrų < 1,0 mmol/l, moterų < 1,2 mmol/l)
didelė TG koncentracija (> 1,7 mmo/l)
Journal of Hypertension 2007;25:

16. Metabolinio sindromo atsiradimą įtakojantys veiksniai
Jautrumas insulinui
Infekcija
Genetika
Aplinka (dieta, fizinis aktyvumas
Vaisiaus vystymosi ypatumai
Vaistai
Pilvinis nutukimas

17. Organų pakenkimo tikimybė pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu

18. Metabolinio sindomo įtaka sergančių arterine hipertenzija pacientų prognozei
1742 sergantys AH stebėti 4,1m. (nuo 1 iki 10,5 m), 34% diagnozuotas metabolinis sindromas
KV įvy-kiai/100 pa-cientų per me-tus
Vienas Du Trys Keturi Penki

19. KSH ir sumažėjusio GFG priklausomybė nuo metabolinio sindromo komponentų skaičiaus
8331 sergantis AH pacientas, > 54 m. %
MS komponentų skaičius

20. Ryšys tarp pilvinio nutukimo ir jautrumo insulinui

21. AH ypatybės esant metaboliniam sindromui
Dažnesnė mikroalbuminurija, KSH, padidėjęs arterijų standumas
Būtina įvertinti subklinikinį organų pakenkimą
Įvertinti AKS per parą ir namuose
Intensyvios nemedikamentinės priemonės
Gydymui vaistai, nedidinantys CD rizikos – pirmojo pasirinkimo - RAS blokuojantys vaistai, jei derinys – KKB ir mažos diuretikų dozės
Metabolinis sindromas ir aukštas normalus AKS - RAS blokavimas nutolina AH
Statinai širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai
Jautrumą insulinui didinantys vaistai reikšmingai sumažina naujai diagnozuoto CD dažnį
Journal of Hypertension 2007;25:

22. Pacientų, kurie serga arterine hipertenzija ir nustatytas metabolinis sindromas, gydymas
Gydymas privalomas, jeigu AKS >140/90 mmHg
(sergantiems diabetu >130/80 mmHg )
Sergantiems arterine hipertenzija ar esant aukštam normaliam kraujospūdžiui mažinti pilvinį nutukimą ir insulino rezistentiškumą:
- dieta ir fizinis aktyvumas
- vaistai, mažinantys pilvinį nutukimą ir rezistenciją insulinui
(mirtingumo tyrimų rezultatų dar laikiama)
- PPR-gama-agonistai, bet ne CB1antagonistai turi papildomą
kraujospūdį mažinantį veikimą

23. Priešhipertenzinio gydymo ypatybės esant metaboliniam sindromui
Vaistas parenkamas pagal vyraujantį AH atsiradimo mechanizmą:
- padidintas simpatinės nervų sistemos aktyvumas,
- endotelio disfunkcija,
- gausus drusos vartojimas.
Monoterapijai nerekomenduojami vaistai,
galintys padidinti insulino rezistentiškumą (diuretikai, klasikiniai BAB)
Vaistai, didinantys NO kiekį gali turėti papildomą teigiamą poveikį

24. AKFI ar ARB, o gal derinys?
Endotelio disfunkcija
AKFI = ARB
Didelė kardiovaskulinė rizika
AKFI > ARB
KSH
ARB > AKFI
PV sergant AH
PV sergant IŠL
IŠL
Persirgę MI
AKFI = ARB, AKFI+ARB – nėra įrodyta ŠN
AKFI+ARB – tam tikri įrodymai
ŠN po MI
Insulto prevencija
Diabetas I tipo
II tipo
Nediabetinė nefropatija
AKFI+ARB

25. ZOFENOPRILIO kardioprotekcinis mechanizmas
Didelis lipofiliškumas
Simpatinis tonusas
Parasimpatinis tonusas
SH grupė
Stipri penetracija į miokardą
Plazmos AKF inhibavimas
LR surišimas
Bradikino NO moduliacija
Stiprus audinių (ypač širdies) AKF inhibavimas
Sumažintas pereferinis kraujagyslių pasipriešinimas
Antioksidacinis efektas
Padidėjusi koronarų kraujotaka
Sumažėjusi ląstelių hipertrofija NO
Išemijos
sumažėjimas
Pokrūvio
sumažėjimas
Kardioprotekcija
July 1-2, 2005-Athens, Greece

26. Kalcio kanalų blokatoriai gydant sergančiuosius arterine hipertenzija
Atgimimas po ASCOT tyrimo
Vienas pirmojo pasirinkimo derinių - KKB + AKFI
Esant subklinikiniam pažeidimui KKB efektyvūs esant KSH ar besimptomei aterosklerozei
Max skaičius rekomenduojamų derinių, kuriuose vienas iš vaistų – KKB
Dihidropiridininiai KKB – greta ankstesnių indikacijų - ISH, KA, KSH, a.carotis aterosklerozė, nėštumas, juodaodžiai – vainikinių arterijų aterosklerozė
Grįžta nedihidropiridininiai KKB (STAR – saugumas sergantiesiems MS, PV – dažnio kontrolė, naudingi sergantiesiems diastoliniu ŠN)

27. Lerkanidipinas neveikia medžiagų apykaitos35 30 25 20 15 10 5
Gydymo
pradžioje
31.8
Po 1
gydymo metų
19.8 **
Pacientai (%), kurių medž. ap. parametrai
nėra normos ribose
15.8
7.2 *
1.1 *
3.1
Similarly, lercanidipine does not change laboratory parameters. On the contrary, the more common alterations of laboratory parameters detected at the start of therapy became progressively less frequent with continuation of treatment. After one year, the number of patients with alterations of their glycaemic, total cholesterol and creatinine blood levels was significantly reduced.
* p < 0.05
** p < 0.001
Kreatinemija
Glikemija
Bendras cholesterolis
Cafiero M, J Card Pharmacol 29 (S 2), (1997)

28. Sergančiųjų arterine hipertenzija gydymas diuretikais
Diuretiko veikimas nepriklauso nuo vaisto dozės- skiriant 1/8 įprastos dozės hipotenzinis efektas reikšmingai nesiskiria1 Įrodytas nuo dozės priklausantis neigiamas diuretikų veikimas – hipoK, hipoMg, hiperurikemija, hiperlipidemija, GTS1
- Pasirinktinos mažos diuretikų dozės, neskirtini su BAB, sergantiesiems metaboliniu sindromu vengti diuretikų, nors...
ar tada pasieksime tikslinį AKS, ar tuomet išvengsime AKS pakilimo naktį?
1. M.Fukuda, G. kimura “Pathophysiology of Antihypertensive Therapy with Diuretics”. Hypertens Res Vol. 29, No.9 (2006)

29. Beta-adrenoblokatoriai gydant sergančiuosius arterine hipertenzija
Nekomplikuota AH
Nekontroliuojama AH AH
Persirgus MI ŠN KA
Aritmijos
100% 0%
Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. Bangalore et al. JACC Vol.50, No.7, 2007:

30. Naujų diabeto atvejų skaičius SENIORS tyrime
We have a fewer cases of patients developing diabetes in Neb gorup compared to plcebo one.
These values are from the pts not diabetic from the start of the study, then becoming diabetic,as you can see 14 in neb and 17 on placebo, while before we showed the % on the overall population. You can consider how safe cis Neb, a third generation BB that doesn’t affect the metaboilc profile, so different from the old genration BBs, its use was considered so dangerous by the physicians treating htn pts at risk of diabetes
AKFI / ARB +
N= / 793
14 / 780
Agabiti et al., Drugs 2007; 67 (8): 1-11

31. ADVANCE –
AKS mažinimo nauda, gydant sergančiuosius II tipo CD (n=11140)
SBP
UKPDS
ADV
Sergantiesiems CD papildomai paskyrus perindoprilio-indapamido derinį: % ↓ bendrą mirtingumą - 18% ↓ kardiovaskulinių mirčių - 9% ↓ didžiųjų kardiovaskulinių įvykių - 14% ↓ koronarinių įvykių - 21% ↓ inkstų pakenkimą

32. } AH gydymo tikslas – maksimaliai sumažinti kardiovaskulinę riziką
Tikslinis AKS < 140/90 mm Hg ir mažesnis,
Sergantiesiems CD,
nustačius didelę arba l. didelę KV riziką
esant lydinčioms klinikinėms būklėms
(persirgus insultu, MI, nustačius inkstų ligas bei proteinuriją)
Sunku pasiekti tikslinį AKS
vyresniems,
sergatiesiems CD
esant KV patologijai }
< 130/80 mm Hg
Journal of Hypertension 2007;25: