2. راحله واردي كارشناس مسئول حاكميت باليني
مدیریت خطر (ریسک)
راحله واردي
كارشناس مسئول حاكميت باليني

3. مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟
مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کسی است؟

7. ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟
وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نمي توان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند. همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است. در گذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي،  بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار مجدد آن جلوگيري به عمل مي آمد. ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده و به طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود. در واقع خطر، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي و يا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و  .....    و ما پيوسته تلاش ميكنيم كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني در مورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي و نهايتاً كنترل خطر را شامل مي شود. اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.
This slide compares HC with other potentially hazardous activities and industries. It is exceedingly dangerous: comparable to mountain climbing in the risk of a fatality, and exceeding road traffic accidents in the number of people killed each year.
Error problem
QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).

8. احتمال آن چقدر است؟ خسارت آن چه مقدار است؟
چه اتفاقي بدي ممكن است رخ دهد؟
احتمال آن چقدر است؟
خسارت آن چه مقدار است؟
در مورد آن چه كاري مي‌توان انجام داد؟

9. مرحله اول: ايجاد زمينه مناسب براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.
مرحله دوم: شناسایی ریسک متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها بصورت ترکیبی وجود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم. رويكرد معمول براي در نظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد

10. مرحله سوم: آناليز خطر پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطر از بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظر گرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ مي دهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده و غيرقابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد. پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:
احتمال رخداد حادثه هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی و چه غير مادی)
در دسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی و غيره)
مرحله چهارم: برخورد با خطر دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است.  تصميم گيري بايد بر اساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

11. مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كار رفته است، مرور و ارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش"low blame" ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند. در نهايت كليه مراحل بالا بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطلاع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.

12. هزینه مراقبت ناایمن …. 29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
هزینه مراقبت ناایمن ….
29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده
هر سال در بریتانیا 10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا
حدود 1 بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان
به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی
400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند
450 میلیون پوند غفلت بالینی
بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی

13. میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000)
ارزش 0.1% :
1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000 نامه گم شده در هر ساعت 22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال 500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روز
در ضرب شود میزان خطای 2-4 درصد را نشان می دهد
At this slide, go back and remind them that Brennan found 2-4% rate of medical errors. Comment that 2-4% may sound trivial, but then have them consider the numbers on this slide, which are for a 0.1% error rate! Then have them consider the math of what they would translate to at 2-4%!

14. 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند.
نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند.
دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

16. آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.

17. تعاریف
مخاطره - هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود
ریسک - احتمال مخاطره یا عواقب بد ، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب
شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ، آسیب به اموال ، و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد
احتمال -احتمال رخ دادن یک رویداد

19. Oops no ramp….

21. شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر الف- كنترل خطر در مورد خطرهاي غيرقابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده از گايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و
آمبولي ريه. ب- پذيرش خطر در مواردي كه وقوع خطر غيرقابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غيرقابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

22. ج -اجتناب از خطر اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با 5% گلوكز و سرم كلريد سديم همراه با 10% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.
ه- انتقال خطر به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه، مي توان آنها را پوشش داد.

27. Design out the problem (design solution)
Examples of Areas Requiring Design Solutions
This slide demonstrates a number of different drugs which have packaging and names which are similar so that one drug could easily be mistaken for another.

28. Problems with labelling

29. Improving Labelling and Packaging reduce errors
A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs
Slide 50
Improving labelling and packaging of methitrexate products
The NPSA is working with UK manufacturers to develop patient packs of methotrexate in 16 x 2.5mg’s and 4 x 10mg packs. With alerts emphasising the importance of once weekly treatment and regular blood monitoring.

32. ضرورت هاي مديريت ريسك
در تمامِي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است
شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است
عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است
وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است
درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد
هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند

33. علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سلامت
افزایش ایمنی بیمار
افزایش انتظارات بیمار ، متخصصان و کارکنان
فشارهای رقابتی در بازار سلامت
فشار مداوم هزینه های داخلی
ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود

34. علل نیاز به مدیریت ریسک (ادامه)
افزایش سطح شکایات ، ادعاها و شکایت های قانونی
بررسی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهد
تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد
Damages awarded to patients of the NHS for clinical negligence in was estimated at £350 million

35. چهار روش مدیریت ریسک اجتناب از خطر
به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطر
انتقال خطر
پذیرش برخی یا تمامی عواقب ناشی از خطر

36. مدیریت ریسک در حوزه سلامت
تعریف:
انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان
(Joint commission, 2007)

37. مدیریت ریسک در مراقبت سلامت
مدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

38. چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟
شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد
High Reliability Organizations(HROs)
مانند پالایشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی
استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل انسانی
Evidence from other high risk industries over the past thirty years suggests that in order to improve safety, it is essential to acknowledge that human error is inevitable, and that we must re-design systems to ‘trap’ errors before they lead to harm.
These so-called High Reliability Organisations (HROs) have focused on building a culture where adverse events and near misses are valued as opportunities to learn about and fix vulnerable systems. This has resulted in significant improvements in safety and lessons that can be successfully applied to healthcare.
In order to do this we must create a culture in health care where staff are encouraged to report incidents without fear. Only then can we understand and fix vulnerable care processes.
Effective strategies include a focus on teams, communication and re-design of high-risk processes using a Human Factors Engineering (HFE) approach.
Such systems contain
forcing functions which reduce the reliance on memory and vigilance (paying attention)
and through the effective use of ‘hard-wired’ solutions, unambiguous feedback, displays and instructions, make it difficult for staff to make a mistake (An everyday example of a forcing function is the petrol pump nozzle. The design of the leaded fuel nozzle is such that it cannot physically be introduced into the fuel tank of a vehicle that takes unleaded fuel. It is not necessary to have had training or have read the policy, it is physically impossible to do the wrong thing.)

39. رویکردهای مدیریت خطر

40. رویکرد مدیریت ریسک
رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ”
آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)
جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

41. 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک
زمینه سازی
شناسایی ریسک
تحلیل ریسک
ارزیابی ریسک
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

42. Communication & consultation
فرایند مدیریت ریسک :
Establish the context
Identify the risks
Communication & consultation
Analyse the risks
Monitoring and review
Evaluate the risks
Treat the risks

43. management of risks and revise
7. Review assessment/
management of risks and
revise
Assessing risk
1. What hazards are there?
Managing risk
6. Record your findings
2. Who might be harmed?
3. How could individuals be harmed?
5. Are existing precautions adequate?
Assessing and managing risks
Explain that risk assessment and management is an ongoing cycle that can be modelled as a series of steps.
You could pick a rowing specific example to illustrate the steps in the cycle e.g. a tripping hazard, or use the example of the lion from the zoo.
Key learning points
The process of assessing and then managing risk can be thought of as a cycle of steps.
Risk assessment and management is an ongoing process
Steps in assessing risk
What hazards are there?
Who might be harmed?
How could individuals be harmed?
What is the level of risk?
Steps in managing risk
Are existing precautions adequate or should more be done?
Record your findings
Review your assessment and management of risks and revise if necessary
4. What is the level of risk?

44. کدام یک از منابع اطلاعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟
تجارب قبلی
افراد با تجربه در سازمان
اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش ،...
بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات...
مصاحبه ها ، نظرسنجی ها ،...

45. ما نمی توانیم 100 درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم
از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟
ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟

46. ارزیابی ریسک
شرح آن دقیقا معانی واژه های ”احتمال'' و“ شدت“ خطر را شامل می شود.
 ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش ان میگردد

47. ارزیابی ریسک
پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک ، می توانیم ارزیابی کنیم :
شدت احتمال
تقریبا قطعی
احتمالا متوسط
بعید نادر؟
بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟

48. پس از تشکیل 'تشابه» و «فرجام' شما می توانید یک جدول مثل این را تنظیم سطح خطر استفاده کنید.
ارزیابی ریسک
پس از تعیین احتمال و شدت (نتیجه) می توان از یک جدول تنظیم سطح خطر استفاده نمود.
Extreme
Very high
Moderate
Low
Negligible
Almost certain
Severe
High
Major
Likely
Significant
Unlikely
Very low
Rare
Very Low

49. ارزیابی ریسک سطح ریسک ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست
ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست
قابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست
متوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود
اساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود.
تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد
Steps in risk assessment and risk management
Key learning points
Who might be harmed?
Participants; rowers and coxes (and family!)
Coaches
Other water users
The public
How could individuals be harmed?
Harm can include injury, ill health, and death [consider all forms of harm that might occur]
Fear of rowing again – sport spoiled

50. Risk Treatment: استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات

53. رویکرد واکنشی : تحلیل ریشه ای علل وقایع

54. “Reactive” and “Proactive” approaches
رویکرد مدیریت ریسک
“Reactive” and “Proactive” approaches
learning from things that has gone wrong (Reactive)
preventing potential risks from impacting in the service that the health organization provides (Proactive)

55. رویکرد مدیریت ریسک
رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ”
آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی)
جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

56. Adverse incident اتفاق ناخواسته
Adverse event اتفاق منجر به آسیب
Near miss نزدیک بود که ...
Medical errorخطای پزشکی
Negligent قصور و کوتاهی
Violation, Fraud خطای عمدی، تخلف
Safety ایمنی

57. آسیب های نا خواسته اتفاق منجر به آسیب:
آسیب های ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسط کارکنان بهداشت و درمان ، از جمله کارکنان اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری "... Institute of Medicine Sentinel event : ” حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدی جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می گردد“
Joint Commission

58. لغزنده بودن شيب ورودي اتفاقات
اولويت
خطر
اقدام اصلاحي 1
لغزنده بودن شيب ورودي اتفاقات
عايق بندي و نصب ضربه گير جهت جلوگيري از سقوط برانكارد وويلچير و آسيب به مراجعين انجام شد. 2
سقوط بيمار از تخت بعلت خرابي نرده هاي كنار تخت وعدم نرده بعضي برانكاردها
-تعويض تختهاي فرسوده با جديد
-خريد برانكاردهاي داراي نرده كنار تخت 3
انجام پروسيجر اشتباه جهت بيماران با نام مشابه
تهيه دستبند شناسايي جهت كليه بيماران 4
چك شدن سمپل بيمار با دو نام مشابه
درج نام ونام خانوادگي وكد پذيرش بيماران بر روي لوله هاي آزمايش 5
احتمال آسيب به بيماران بخش سايكوسوماتوبا توجه به شيشه اي بودن پنجره ها
تعويض كليه پنجره ها با پنجره نشكن 6
احتمال برق گرفتگي واقدام به خودكشي در بيماران سايكو با توجه به وجود پريزهاي برق
قطع كليه پريزهاي برق در اتاقهاي سايكو ونصب آن در ايستگاه پرستاري 7
بالا رفتن ميزان درصدعفونت بيمارستاني در ICU
جدا نمودن پرسنل خدمات از ساير بخشها وورود افراد فقط با استفاده از گان استريل 8
مسموميت با مواد استنشاقي ناشي از داروهاي شيمي درماني در بخش نورولوژي
نصب هود در اتاق دارويي 9
عدم راههاي خروج اظطراري
تعبيه راههاي خروج اظطراري جهت بيمارستان و ارسال كليد درها به واحدهاي انتظامات ، تاسيسات ، دفتر سوپروايزوري و بخشها 10
عدم جعبه اورژانس در بخش راديولوژي وCT
تهيه جعبه اورژانس جهت بخشها 11
احتمال اشتباه در داروهاي با برچسب مشابه
بازديد ازداروخانه صورت گرفت ومحل نگهداري داروهاي با برچسب مشابه تغيير كرد 12
عدم اشراف به بيماران در اتاقهاي بخش مسموميتها
نصب دوربين مدار بسته در اتاقها صورت گرفت 13
نبود مخزن ذخيره آب بيمارستان
لايه روبي مخزن ذخيره آب بيمارستان با همكاري واحد بهداشت محيط 14
كمبود كپسولهاي آتش نشاني
تهيه كپسولهاي آتش نشاني جهت كليه واحدها متناسب با نوع كاربري

59. Sentinel events انجام پروسیژر بر روی بیماراشتباه یا عضواشتباه
ابزار جراحی بجا مانده در بدن
آمبولی درون عروقی منجر به مرگ
واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABO

60. Sentinel events مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان
تحویل کودک به خانواده غیر
خودکشی بیمار دربخش بستری
خطای دارویی منجر به مرگ بیمار

61. مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار
on 2 May 2oo7
نه (9) راه حل ایمنی بیمار
the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)
in collaboration
with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

62. توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
9 راه حل ایمنی بیمار
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
Look-alike, sound-alike medication names
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
patient identification
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
communication during patient hand-overs
انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
performance of correct procedure at correct body site

63. 9 راه حل ایمنی بیمار کنترل غلظت محلول های الکترولیت
control of concentrated electrolyte solutions
اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
assuring medication accuracy at transitions in care
اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
avoiding catheter and tubing misconnections

64. 9راه حل ایمنی بیمار استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
single use of injection devices
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
improved hand hygiene to prevent health care-associated infection

65. To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable
To err is Human
To cover up is unforgivable
To fail to learn is inexcusable