1. Stúdentarapport miðvikudaginn 23.maí Baldur Helgi Ingvarsson læknanemi
Gollurshúsbólga
Stúdentarapport
miðvikudaginn 23.maí
Baldur Helgi Ingvarsson
læknanemi

2. Efni fyrirlesturs Almennt um gollurshús Skilgreining gollurshúsbólgu
Orsakir
Einkenni
Greining
Mismunagreiningar
Áhættuþættir
Meðferð
Fylgikvillar
Horfur

3. Gollurshúsið Samanstendur af 2 lögum
Parietal (fibrous) pericardium
Visceral pericardium (epicardium)
Gollurshúsið umlykur hjartað og rætur æða hjartans
Heldur hjartanu á sínum stað
Hindrar ofþan á hjartanu
Hemur of miklar hreyfingar hjartans
Vörn gegn sýkingum
...visceral pericardiumið er gert úr einföldu mesothelial lagi er í samfellu við hjartavöðvann (epicardium, myocardium og endocardium).
Gollurshúsið umlykur hjartað ....
.... hindrar ofþan á hjartanu þá eykur það effektivitet þess, veitir ákveðið compliance.
Gollurhúsinu er nú oftast lýst sem einum sekk en við histologíska skoðun má sjá þessa lagskiptingu.

4. Gollurshúsið
Milli parietal pericardium og visceral pericardium er potential bil sem er fyllt vökva
Vökvinn...
Verndar hjartað
Minnkar viðnám milli himnanna
Á milli himnanna tveggja er hið eiginlega gollurshús
Vökvinn virkar sem höggdeyfir sem og sýkingabarrier. Gegnir í raun ekki ósvipuðu hlutverki og heila og mænuvökvinn.
Vökvinn í fullorðnum einstaklingi er um ml og er svipaður að samsetningu og ultrafiltrat af plasma.
Ben-Horin et al (2005) studied the composition of pericardial fluid in patients undergoing open heart surgery. They found it was relatively rich in lactate dehydrogenase, low in protein and high in lymphocytes and monocytes.
Gollurshúsið er ríkulega ítaugað. Phrenic taugin liggur í pericardiuminu og

5. Skilgreining gollurshúsbólgu
Gollurshúsbólga er bólga eða sýking í parietal og/eða visceral himnum gollurshússins

6. Orsakir Idiopathic Sýkingar Sjálfsónæmissjúkdómar Trauma Neoplastískar
Metabólískar
Lyf
Annað
Oftast er ástæða gollurshúsbólgunnar óljós og því “idiopathískar” en þó er þá oftast um að ræða viral eða autoimmune orsakir.
Af staðfestum orsökum eru veirusýkingar algengastar hjá börnum (coxsackie og adenoveirur).

7. Orsakir
Idiopathískt
Hjá meirihluta sjúklinga með gollurshúsbólgu er ekki hægt að finna ákveðin orsakavald
Í þessum tilvikum er gengið út frá því að um veiru eða autoimmune orsök sé að ræða þangað til annað er þá sannað
Nýleg rannsók sýndi fram á að etiologia pericarditis er staðfest í aðeins 16%tilvika

8. Orsakir Veirur Bakteríur Mycoplasma Coxsackie (A og B) Echo adeno
Influenza
Epstein-Barr
Cytomegalo
Herpes simplex
Herpes zoster
Hepatitis B
Bakteríur
Staph aureus
Pneumococcus
Streptococcus group A
Meningococcus
Haemophilus
Neisseria (gonorrhea eða meningitis)
Chlamydia (psittaci eða trachomatis)
Legionella
Mycoplasma
Langoftast er talið að um veiruorsök sé að ræða
Bakteríur mun sjaldgæfari orsakavaldur en viral en valda mun alvarlegri einkennum oftast er þá um að ræða purulent pericarditis.
Talið að bakteríuorsökum hafi fækkað á síðustu árum með aukinni notkun sýklalyfja, þannig að segja má að mikil notkun sýklalyfja sé ekki alslæm

9. Orsakir Sveppir Sníkjudýr Histoplasmosis Aspergillosis
Coccidiodomycosis
Actionomycosis
Candida
Sníkjudýr
Echinococcus
Amebiasis
Toxoplasmosis
Sjaldgæft

10. Orsakir Sjálfsónæmissjúkdómar Lupus RA Scleroderma
Wegener´s granulomatosis
Polyarteritis nodosa
Sarcoidosis
Giant cell arteritis
IBD
Ýmsir sjálofnæmissjúkdómar geta valdið pericarditis og eru þar gigtarsjúkdómar eins og lupus fremstir í flokki en talið er að um 25% barna og unglinga sem eru með lupus fái einnig pericarditis.
....þetta er ekki tæmandi listi hægt að nefna líka ...Bechets, mixed connective tissue disease, dermatomyositis og fleiri

11. Orsakir Trauma Neoplastískar Metabólískar Lyf Annað
Blunt eða penetrating
Neoplastískar
Primer æxli eða metastasar í brjóstholi
Metabólískar
Uremia
Lyf
Procainamide, isoniazide, hydralazine
Penicillin, doxorubicin, phenytoin
Annað
Eftir hjartaaðgerð → postpericardiotomy syndrome
Eftir infarct → Dressler´s syndrome
Berklar
Neoplastískar orsakir; t.d. lymphoma og leukemiur
Uremia hjá nýrnabiluðum þar sem dialysa er ekki nægileg. Þá verður uppsöfnun á urea og öðrum þvagefnum sem geta valdið ertingu á pericardium og börnin fá uremic pericarditis. Um 6-10% nýrnabilaðra er talin fá pericarditis, sérstaklega ef dialysu meðferð gengur illa.

12. Einkenni Brjóstverkur Dyspnea Hiti
Verri ef liggjandi og við innöndun
Dyspnea
Hiti
Sjúklingurinn vill frekar sitja uppi
Óreglulegur og/eða hraður hjartsláttur
Ungabörn
Slappleiki
Pirringur
Minnkuð matarlyst
Hafa skal í huga að einkennin geta verið mjög mismunandi milli barna og að einkenni er oft ekki ósvipuð infarct verkjum.
Brjóstverkur sem liggur oftast á bakvið sternum en er einnig stundum á bakvið viðbeinið, og leiðir upp í háls og út í vinstri öxl, oft skarpur verkur yfir brjósti vinstra megin sem versnar þegar barnið andar djúpt inn....en verkurinn kemur við það að hjartað og lungun nuddast upp við viðkvæmt og bólgið gollurshúsoð og verkurinn versnar því við djúpa innöndun, við það að kyngja, hósta eða liggja fyrir.....
...verkurinn lagast oft við að sitja og halla sér fram, gott til að greina frá anginu verk þar sem að þá vill sjúklingurinn vill frekar liggja fyrir.
Hiti
Oftast um að ræða low grade hita
Óreglulegur hjartsláttur mjög sjaldgæft einkenni pericarditis.
Svo ber að hafa í huga að yngri börn geta ekki lýst brjóstverk og presenterast þau oft með almennum einkennum eins og pirringi, almennum slappleika og minnkaðri matarlyst.
Sjúklingar sem fá slæmar complicationir af pericarditis eins og constrictive pericarditis og cardiac tamponade fá svo mun verri einkenni eins og blóðþrýstingsfall, mikla mæði, bjúg á fótleggjum og í kvið (væntanlega ascites).

13. Greining
Saga
Skoðun
EKG
Röntgen
Ómun
Pericardiocentesis
Blóðprufur

14. Greining Saga Hvernig lýsa einkennin sér? Nýlegar sýkingar Hiti?
Slappleiki?
Trauma?
System einkenni?
Fyrra heilsufar
Hjartasjúkdómar
Nýlegar aðgerðir á brjóstholi
Nýrnasjúkdómar
Er nýleg saga um flensulík einkenni eða gastroenterit?
Kvefeinkenni nýlega eða annað, niðurgangur? Útbrot?

15. Greining Skoðun Einkenni um sýkingar Útbrot
Rub við hjartahlustun, magnast við innöndun
Einkennandi fyrir gollurshúsbólgu er svokallað friction rub sem heyrist við hjartahlustun, en það myndast vegna núnings eða irritationar milli bólginna himnanna.
Rubið heyrist þó síður ef mikill vökvi hefur myndast í gollurshúsinu.

16. Greining
EKG
Dreifðar ST hækkanir, PR lækkanir, stundum viðsnúnir T takkar, minni QRS útslög, tachycardia
Skv. Rannsóknum sjást EKG breytingar hjá 60% sjúklinga með bráða gollurshúsbólgu og þær helstu eru ST hækkanir og PR lækkanir, en einnig geta líka sést...
...Minni QRS útslög geta sést ef mikil effusion í gollurshúsinu.
...Víðtækar ST hækkanir en ST lækkanir í aVR og V1.
...PR lækkanir allsstaðar nema í aVR.
....Þetta eru fyrsta stigs breytingar sem sjást oftast á fyrst klukkutímunum og dögunum.
...Viðsnúnir T takkar koma fram seinna, á stigi þrjú og eru oft áfram, kallast þá stig 4 og benda til krónsíkrar gollurshúsbólgu.
...Til þess að fá fram breytingar á EKG við pericarditis þarf að vera komin bólga í visceral pericardiumið þar sem að parietal pericardiumið er ekki rafertanlegt. Þetta sést best á því að í uraemic pericardit er aðeins parietal pericardiumið affecterað og því koma ekki fram breytingar á EKG í því tilviki.
...Munurinn á ST hækkunum í pericarditis og MI er að í pericardit byrja hækkanirnar við J punkt, eru sjaldnast meiri en 5 mm og eru dreifðari en ekki bundnar við annað anterolateral eða inferior leiðslur.

17. Greining Röntgen Hjartastærð aukin
Oft líkt við vatnsflösku eða karöflu. Hér er á ferðinni mynd sem sýnir svæsin pericardial effusion.

18. Greining Ómun af hjarta Pericardial vökvi
Góð aðferð....algengt að sjá pericardial effusion í pericarditis en ef effusion er ekki til staðar þá útilokar það alls ekki pericarditis.
Vökvaaukningin verður að öllum líkindum vegna bólgusvörunarinnar

19. Greining Pericardiocentesis Gert ómstýrt
Bæði sem meðferð við cardiac tamponade og eins gott til greiningar á orsakavaldi
Hér er vökvinn í gollurshúsinu aspireraður út og því hægt að senda hann í ræktun og greina orsakavald ef um sýkingu er að ræða...
...hægt er að fá...ræktun cytologiu, frumutalningu, sykurmælingu, próteinmælingu og pH.

20. Greining/uppvinnsla Blóðprufur Blóðræktun
Status, CRP, sökk, Krea, urea
Veirutítrar, EBV títrar, ASO títer, ANA,
Troponin I
Blóðræktun
Ef hiti
Nef-og hálsstrok í ræktun og veiruleit
Saur í veiruleit
Nú og svo er ekki síður mikilvægt að fá blóðprufur, sérstaklega eftir að búið er að greina pericarditis og við viljum reyna að finna orsökina...
....fáum status og metum sýkingaparametra. Oftast er ekki veruleg hækkun á sýkingaparametrum en sjáum stundum lymphocytosu við viral pericardit.
Krea til að kanna nýrnafunksjón. Taka elektrólyta ef ástæða þykir til.
Nýlegar rannsóknir hafa sýnt fram á troponin I hækkun hjá yngra fólki með pericarditis.
TnI var samkvæmt nýlegri rannsókn vægt hækkað í 34-49% tilvika. Frekar hækkað´hjá ungu fólki með pericarditis og hjá þeim sem hafa verið með nýlega sýkingu. Magn hækkuninnar er í samræmi við hversu mikil bólgan er í gollurshúsinu.
….og svo ef við viljum fara út í víðtæka veiruleit en uptodate mældi þó ekkert sérstaklega með því þar sem það myndi ekki breyta neinu um meðferðina...
Cardiac troponin I was detectable in 34 patients (49%) and was beyond the 1·5ng.ml–1threshold in 15 (22%). Coronary angiography performed in seven of these 15 patients was normal in all of them. ST-segment elevation was observed in 93% of the patients with cardiac troponin I >1·5ng.ml–1vs 57% of those without (P<0·01). Sensitivity of ST-segment elevation to detect myocardial injury was 93% and specificity 43%. Patients with a cardiac troponin I increase higher than 1·5ng.ml–1were more likely to have had a recent infection (66% vs 31%;P=0·01) and were younger (37±14 vs 52±16 years;P=0·002).
E. Bonnefoy, P. Godon, G. Kirkorian, M. Fatemi, P. Chevalier and P. Touboulf1 Service de Reanimation et Soins Intensifs de Cardiologie, Hopital Louis Pradel, Lyon, France
Blóðræktun góð til að útiloka blóðborna bakteríusýkingu.
ASO títer upp á nýlega strep sýkingu. ANA til þess að útiloka lúpus.
Skv. Uptodate var þó ekkert frekar verið að mæla með víðtækri veiruleit þar sem að það breytir litlu fyrir meðferðina.

21. Mismunagreiningar MI Lungnaembolia Vélindabakflæði Stoðkerfisverkir
Pneumothorax
Pneumopericardium
Kvíðakast
Muna eftir EKG og MI vs. Pericarditis.

22. Áhættuþættir Börn Almennt Endurteknar sýkingar Lupus Nýrnabilun
Uraemic pericarditis
Krabbamein í brjóstholi
Nýleg hjartaaðgerð
Almennt
Karlkyn
Milli ára
Uraemic pericarditis getur komið hjá börnum í nýrnabilun en þá verður upphleðsla á urea í blóði.

23. Meðferð Viral eða idiopathisk gollurshúsbólga Bakteríuorsök
Hvíld
NSAID lyf
Markmiðið er að minnka verki og bólgu
Colchicine
Ef endurteknar gollurshúsbólgur
Sterar ef slæmir verkir eða ef NSAID þolast illa
Bakteríuorsök
Sýklalyf
Pericardiocentesis
Aðrar orsakir
Meðhöndla undirliggjandi sjúkdóm
Sterar ef undirliggjandi bandvefssjúkdómur eða uremic pericarditis
NSAID: Aspiriin, ibufen, eða toradol til þess að gefa iv mjög gott.
Colchicine reynst vel í að koma í veg fyrir endurteknar gollurshúsbólgur en ekki er mælt með því við fyrsta tilfelli. Um er að ræða alkaloid sem hefur verið notaður við að meðhöndla gout.
Ein rannsókn sýndi fram á að sterameðferð yki líkurnar á endurteknum gollurshúsbólgum.
Sterar notaðir helst í autoimmune pericarditis, pericarditis vegna bandvefssjúkdóma eða uremic pericarditis.
...Ef sjúklingurinn bregst ekki við NSAID meðferð á innan við viku bendir það til annarrar etiologiu en viral eða idiopathiskrar.

24. Meðferð Pericardiocentesis Ef tamponade er til staðar
Ef grunur um purulent pericarditis er til staðar
Bendir til bakteríal orsakar
Ef viðvarandi vökvaaukning í gollurshúsinu
Gott bæði til greiningar og meðferðar
Við endurteknar gollurshúsbólgur má íhuga intrapericardial lyfjameðferð með triamcinolone sem er steri. Þannig má minnka aukaverkanir af langvarandi sterameðferð. Þá er sterinn gefinn einu sinni intrapericardialt og svo fylgt eftir með colchicine meðferð í 6 mánuði.

25. Fylgikvillar Pericardial effusion → cardiac tamponade
Endurteknar gollurshúsbólgur → fibrotiskt pericardium → constrictive pericarditis
Mikil effusion og þá fáum við tamponade sem veldur þrýstingi á hjartað og minnkuðu CO. Hér þarf að breðast við með ástungu.
Fáum minnkað cardiac output og hjartabilunareinkenni.
Constrictive pericarditis, gollurshúsið verður stíft og ekki eins eftirgefanlegt þannig að complince minnkar sem og cardiac output.
Ef constrictive þá hægt að gera pericardiectomy en þá er losað em pericardiumið með skurðaðgerð.

26. Horfur
Langflest börn með viral eða idiopathic gollurshúsbólgu ná sér að fullu á skömmum tíma án nokkurra fylgikvilla
Fæst þurfa innlögn á sjúkrahús
Gollurshúsbólga í tengslum við sjálfsónæmissjúkdóma eins og lupus er líklegri til þess að verða krónísk
Allt að 20% þeirra sem fá gollurshúsbólgu fá hana aftur einhverntímann síðar á ævinni
Innlögn ef mikil effusion og hiti og ef bakteríal orsök líkleg
Krónísk; þá til staðar í yfir 6 mánuði.
Ef bregst ekki við NSAID á viku þá íhuga aðra etiologiu.

27. Takk fyrir