1. Gydymui atspari hipertenzija
Gyd.rez. J. Umbrasienė
Doc. G. Šakalytė

2. Arterinė hipertenzija
AH – dažniausia lėtinė liga išsivysčiusiose šalyse (> 25 proc. suagusiųjų)
Metaanalizės įrodė linijinę AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizikos priklausomybę
Keletas plačių AH išeičių tyrimų parodė, kad tikslinis AKS nepasiekiamas, nepriklausomai nuo gydymo
20-35 proc. nepasiekia tikslinio AKS nepaisant 3 medikamentų naudojimo
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

3. Gydymui atspari hipertenzija (GAH)– kas tai?
GAH – kai tikslinis AKS (<140/90 mmHg ir < 130/80 mmHg sergantiems CD ar inkstų liga) nepasiekiamas naudojant maksimalias toleruojamas 3 antihipertenzinių medikamentų, iš kurių vienas – diuretikas, dozes
GAH ne tas pats kaip nekontroliuojama hipertenzija (tikslinis AKS nepasiekiamas)
Pacientai, kuriems AH kontroliuojama, bet tam prireikia 4 ar daugiau medikamentų, taip pat priskiriami RH grupei. Todėl tai yra dažna patologija.
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

4. GAH paplitimas
GAH paplitimo dažnis tiksliai nėra žinomas, bet didelis (iki 3 proc. visų sergančiųjų AH)
NHANES ( the National health and Nutrition Examination Survey) tyrime tikslinis AKS < 140/90 mmHg pasiektas 58 proc., < 130/80 mmHg < 40 proc.
Europoje tikslinis AKS pasiekiamas proc. pacientų
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

5. GAH įtaka prognozei Specifinių tyrimų nėra
Tyrimais įrodyta, kad MI, insulto, ŠN, IN rizika tiesiogiai priklauso nuo AKS dydžio
Kaip taisyklė – prognozė blogesnė esant GAH (kartu būna ir CD, nutukimas, obstrukcinė miego apnėja, KSH, lėtinė inkstų liga)
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

6. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija)
Netaisyklinga AKS matavimo technika
“Baltojo chalato” hipertenzija
Nekontroliuojama hipertenzija
Stipriai kalcifikuotos ar aterosklerozės pažeistos kraujagyslės, kurias sunku užspausti (vyresniems) - esant įtarimui – patikslinti SKS dydį palpaciniu būdu; jei skirtumas > 15 mmHg – įtariama pseudohipertenzija.
Gydytojo inertiškumas – vengiama keisti ar didinti dozes ar vaistų skyrimo režimą.
Pseudo-rezisencija – kai nepakankama AKS kontrolė naudojant tinkamą gydymą pacientams, kuriems iš tiesų nėra rezistencinės hipertenzijos.
pacientas nebūna ramybės būsenoje keletos minučių,Naudojamas 1 matavimas, o ne keli, Per maža manžetė, Ką tik rūkęs pacientas, Ranka ne širdies lygyje
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

7. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): Taisyklinga AKS matavimo technika
Bent 5 min prieš matuojant AKS pacientas turi ramiai pasėdėti
Atitinkamo dydžio manžetė, apimanti min 80 proc. žasto
Ranka padėta patogiai, širdies lygyje
Min 2 matavimai su 1 min. pertrauka, vertinant jų vidurkį
Abiejose rankose, didesnį AKS laikant tikru
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

8. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): “baltojo chalato” hipertenzija
Kai AKS gydytojo kabinete didesnis, negu namuose monitoruojant
Jei pas gydytoją nuolat randamas aukštas AKS, bet per ilgą laiką neatsiranda OTP
Kai yra hipotenzijos požymių, ypač ortostatiniai simptomai, o gydytojo kabinete randamas aukštas AKS
Ambulatorinis AKS monitoravimas visą parą – vidutinis AKS > 130/85 mmHg laikomas padidėjusiu
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

9. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): Nekontroliuojama hipertenzija
Kruopšti anamnezė (antrinė hipertenzija?)
Dokumentuoti AH trukmę, sunkumą ir progresavimą
Paciento gydymo nurodymų laikymasis – 40 proc. pacientų su naujai diagnozuota AH 1 metų bėgyje nutraukia gydymą, 40 proc. tęsia gydymą per sekančius 10 metų
Atsakas į ankščiau naudotus medikamentus, jų nepageidaujamą poveikį
Šiuo metu naudojami medikamentai (netinkama vaistų dozė ar derinys?)
Šiuo metu naudojami vaistažolių preparatai bei nereceptiniai vaistai
Paciento artimųjų apklausa
Paciento pildomas vaistų vartojimo dienynas (Netinkamas skyrimo režimas?)
Paciento atminties problemos
Ekonominės problemos
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

10. Kaip pagerinti AH kontrolę?
Rinktis vaistus rečiau sukeliančius nepageidaujamą poveikį (RAAS)
Vengti sudėtingo vaistų paskyrimo (geriau skirti 1 x parą, sudėtinį vaistą)
Naudoti vaistų dėžutes ar paaiškinti artimiesiems vaistų vartojimą
Gerinti kontaktą su pacientu, įsitikinti, kad jis suprato vaistų skyrimo režimą
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

11. GAH priežastys - JNC7 Netinkamas AKS matavimas Skysčių perteklius
Neribotas druskos vartojimas
Skysčių susilaikymas dėl inkstų ligų ar nepakankamo diuretikų skyrimo
Pacientas netinkamai vartoja vaistus
Neadekvati vaisto dozė
Neoptimalus vaistų derinys
Kitų vaistų sąlygota AH
Lydinčios būklės – nutukimas, alkoholio vartojimas, nenustatyta hipertenzijos priežastis

12. GAH priežastys - ESH/ESC
Nenustatyta antrinė hipertenzija
Netinkami vaistai AH gydyti
Pacientas nevartoja vaistų normalizavusis AKS
Gyvensenos pokyčiai:
- didėja svoris
- gausiai vartoja alkoholį
Skysčių perteklius:
- neadekvatus gydymas diuretiku
- progresuoja IN
- gausiai vartoja druską

13. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą
Medikamentai:
NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę
Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai,
Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis
Geriamieji kontraceptikai
Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis
Eritropoetinas
Cilosporinas, takrolimas
Vaistažolės:
Saldymedis
Ženšenis
Apelsinų žiedai
NVNU sumažina Pg gamybą inkstuose, sumažėja inkstų kraujotaka, atsiranda Na ir skysčių retencija. Sąveikauja su antihipertenziniais vaistais, išskyrus KKB. Stipresnis poveikis tiems, kurių sutrikusi inkstų funkcija. COX2 inh veikia panašiai
Turi būti naudojama mažiausia efektyvi dozė.
Saldymedis įeina į arbatų ir kai kurio tabako sudėtį.
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

14. Vaistų AKS didinantis poveikis
Vaistų grupė
Poveikis sergant AH
Poveikis esant normaliam AKS
Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai*
3,6-5,4
1,0-1,1
Indometacinas
4,8-6,0
1,0
Naproxenas
3,1-6,1
nėra duomenų
Piroksikamas
2,9-6,2
Sulindakas
(-) 1,6-2,2
(-) 1,6
Aspirinas
(-) 1,8-1,0
0,6
Ciklooksigenazės-2 inhibitoriai (COXIB)**
Rofekoksibas
2,6-4,7
3,4
Celekoksibas
(-) 0,4
4,3
(-) neigiamas poveikis *Vid.AKS pokytis, **SKS pokytis

15. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą
Medikamentai:
NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę
Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai,
Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis
Geriamieji kontraceptikai
Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis
Eritropoetinas
Ciklosporinas, takrolimas
Vaistažolės:
Saldymedis
Ženšenis
Apelsinų žiedai
NVNU sumažina Pg gamybą inkstuose, sumažėja inkstų kraujotaka, atsiranda Na ir skysčių retencija. Sąveikauja su antihipertenziniais vaistais, išskyrus KKB. Stipresnis poveikis tiems, kurių sutrikusi inkstų funkcija. COX2 inh veikia panašiai
Turi būti naudojama mažiausia efektyvi dozė.
Saldymedis įeina į arbatų ir kai kurio tabako sudėtį.
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52: 15

16. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą
Alkoholis – vyrams iki 2 vnt./d, moterims iki 1 vnt./d (1 vnt ml vyno, 284 ml alaus, 25 ml degtinės)
Skysčių perteklius
Per didelis Na vartojimas - < 3 g/d, sAKS↓ 5-10 mmHg, dAKS ↓ 2-6 mmHg
Inkstų ligos
Netinkamas gydymas diuretikais
Susijusios būklės
Nutukimas - kompleksinis mechanizmas (insulino rezistencija, hiperinsulinemija, sutrikęs Na išsiskyrimas, padidėjęs SNS aktyvumas, padidėjęs jautrumas aldosteronui ) - ↓svoriui 10 kg– sAKS ↓6 mmHg, dAKS ↓ 4,6 mmHg CD
Vyresnis amžius - >65 metų – dažnesnė GAH
Nors vidutinis alkoholio vartojimas nedidina AKS, didesnis vartojimas ( 3 ar daugiau drinkų/d) turi nuo dozės priklausomą ;poveikį AKS tiek sergantiems Ah,m tiek nesergantiems.
Sergantiems AH alkoholio galima iki 1 oz etanolio/d vyrams (2 drinkai) ir 0,5 oz moterims ir mažesnio svorio asmenims.
2 drinkai – 24 uncijos alaus, 10 uncijų vyno, 3 incijos 80 laipnsių likerio
90 procv. Pacientų su RH turi padidėjusį skysčių tūrį. Daugelis jų vartoja per daug druskos, vidutiniškai 10 g/d
Nutukimas – Mechanizmas iki galo neaiškus: insulino rezistencija, hiperinsulinemija, sutrikęs Na išsiskyrymas, padidėjęs SNS aktyvumas, padidėjęs jautrumas aldosteronui susiję su visceraliniu nutukimu, bei obstrukcinė miego apnėja. Svorio sumažėjimas lemia vidutinį AKS sumažėjimą.
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

17. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą
Nustatomos hipertenzijos priežastys – 5-10 proc. sergančiųjų GAH turi antrinę priežastį
Inkstų ligos – dažniausia antrinė AH priežastis
Pirminis aldosteronizmas- dažnesnė
Obstrukcinė miego apnėja - dažnesnė
Feochromacitoma
Kušingo liga
Skydliaukės ligos
Aortos koarktacija
GS augliai
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

18. Veiksmų algoritmas įtariant GAH
Patvirtinti atsparumą gydymui
Gydytojo kabinete AKS > 140/90 mmHg arba 130/80 mmHg sergantiems CD ar LIŠL ir
Pacientui skirti 3 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų optimaliomis dozėmis, tame tarpe diuretikas
arba
Gydytojo kabinete AKS ne didesnis už tikslinį, bet pacientas naudoja 4 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų
Atmesti pseudo-atsparumą
Ar pacientas laikosi jam paskirto vaistų naudojimo režimo?
Pasekti AKS dydžius namuose, darbe, paros laikotarpiu ambulatoriškai siekiant atmesti „baltojo chalato“ hipertenzija
Tinkamai matuoti AKS
Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:

19. Veiksmų algoritmas įtariant GAH
Nustatyti ir keisti susijusius gyvensenos veiksnius
Nutukimas
Fizinis aktyvumas (pastovūs aerobiniai pratimai ↓sAKS 4 mmHg, dAKS 3 mmHg)
Besaikis alkoholio vartojimas
Dieta, kurioje mažai druskos ir daugiau skaidulų
Nutraukti arba sumažinti AKS ↑ įtakojančių medikamentų vartojimą
NVNU
Simpatomimetiniai (dekongestantai, liesinamosios tabletės)
Stimuliatoriai
Geriamieji kontraceptikai
Saldymedis
Efedra
Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:

20. Veiksmų algoritmas įtariant GAH
Tikrinti dėl antrinių hipertenzijos priežasčių
Obstrukcinė miego apnėja (knarkimas, apnėja, patvirtinta liudininkų, padidėjęs mieguistumas dieną)
Pirminis aldosteronizmas (padidėjęs aldosterono/renino santykis)
Lėtinės inkstų ligos (kreatinino klirensas < 30 ml/min)
Inkstų arterijų stenozė (jaunoms moterims, kai patvirtinta aterosklerozinė liga, pablogėjusi inkstų funkcija)
Feochromacitoma (epizodinė hipertenzija, smarkus širdies plakimas, prakaito pylimas, galvos skausmas)
Kušingo sindromas („mėnulio“ veidas, centrinio tipo nutukimas, abdominalinės strijos, riebalų sankaupa mentės srityje)
Aortos koarktacija (skirtumai tarp žasto ir šlaunies pulsų, sistolinis ūžesys)
Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:

21. Veiksmų algoritmas įtariant GAH
Farmakologinis gydymas
Maksimalus gydymas diuretikais, tame tarpe galimai pridedant mineralkortikoidų receptorių antagonistus
Preparatų turinčių skirtingą veikimo mechanizmą deriniai
Kilpiniai diuretikai sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis ir/arba gaunantiems vazodilatatorius (pvz. minoksidilį)
Gydyti optimaliomis vaistų dozėmis bei jų deriniais
Diuretikai – pridėjus diuretiką, padidinus jo dozę, pakeitus klasę
Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:

22. Farmakologinis GAH gydymas- diuretikai
Hipervolemijai ↓- diuretikų gydymo pakeitimai > 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinio AKS
Tiazidiniai diuretikai – 12,5-50 mg – efektyviausi
Kai GFG <40 ml/min – kilpininai diuretikai
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

23. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai
Mažai tyrimų tyrusių 3 ar > vaistų poveikį į AKS sergantiems GAH
Rekomendacijos empirinės
Naudingiausia skirti skirtingų veikimo mechanizmų vaistus
AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas – efektyvus ir gerai toleruojamas derinys
+ BAB (vazodilatacinis)
+ alfa - blokatorius
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

24. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai
RAAS inh. + diuretikas + KKB(nifedipinas XL) + papildomas KKB (diltiazemas) – papildomas AKS ↓, mažai nepageidaujamų reiškinių
AKFI + ARB – nepasitvirtino
spironolaktonas ar eplerenonas - nutukusiems ir sergantiems obstrukcine miego apnėja - spironolaktonas + 3 vaistų derinys - ↓ AKS 21,9/9,5 mmHg, nepriklausomai nuo kitų RV
Amiloridas – distalinių inkstų kanalėlių epitelio Na kanalų antagonistas, netiesioginis aldosterono antagonistas – veiksmingesnis už spironolaktoną
Amiloridas + AKFI/ARB – stebėti dėl hiperkalemijos!
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

25. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai
Nepasiekus tikslinio AKS su 4 medikamentais
+ centrinio veikimo alfa – agonistai (metildopa, klonidinas)
+ vazodilatatorius (hidralazinas, minoksidilis) Bet:
Blogai toleruojami
Mažai teigiamų išeičių tyrimų
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

26. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai
Nakties AH - ↑ kardiovaskulinė rizika
Bent 1 antihipertenzinį vaistą skirti nakčiai – geresnė AKS kontrolė paros bėgyje
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

27. Farmakologinis GAH gydymas -naujos galimybės
Endotelino receptorių antagonistai (ERA) (III klinikinių tyrimų stadija)
Darusentan – selektyvus ERA – 115 pacientų su GAH - nuo dozės priklausomas AKS ↓ (po 10 sav. maksimaliom dozėm AKS ↓ 11,5/6,3 mmHg)
Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:

28. Veiksmų algoritmas įtariant GAH
Kreiptis į specialistą
Kreiptis į atitinkamą specialistą dėl žinomos ar įtariamos antrinės hipertenzijos priežasties
Kreiptis į hipertenzijos specialistą, jei AKS lieka nekontroliuojamas po 6 mėnesių gydymo
Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:

29. Kreatininas 159 mkmol/l – skirti ilgo veikimo kilpinį diuretiką
Jei sAKS ≥ 20 mmHg virš tikslinio PRADĖTI gydymą deriniu AKFI + tiazidinis diuretikas
Kreatininas 159 mkmol/l – skirti ilgo veikimo kilpinį diuretiką
Nepasiektas tikslinis AKS + ilgo veikimo KKB, titruoti iki vidutinės dozės. Pasiekus tikslinį AKS skirti fiksuotą vaistų derinį, kuriame būtų AKFI ir KKB ar diuretikas.
24-val AKS matavimas, atmesti antrines ar prisidedančias priežastis (non-dipper?)
Tikslinis AKS nepasiektas
ŠSD 83 k/min
+ BAB(vazodil.) ar  blokatorių,
Aldosterono antag. (jei nutukęs ar obstr.meigo apnėja)
ŠSD < 83 k/min kitą KKB
(pvz. amlodipiną, jei iki tol skirtas diltiazemas)
Jei 24 val. monitoruojant - nustatomas Non-dipper – kai naktį AKS padidėjęs ar kaip dieną, nesumažėja, Peržiūrėti vaistų skyrimo laiką, jei “non-dipper” - skirti vaistus nakčiai ar po pietų.
Tikslinis AKS nepasiektas
+ ilgo veikimo  blokatorius, titruoti dozę iki vidutinių, nukreipti pacientą hipertenzijos specialistui

30. Ačiū už dėmesį