1. Širdies ritmo sutrikimų vertinimas ir gydymas šeimos gydytojo praktikoje
doc. A.Puodžiukynas

2. Širdies ritmo sutrikimai
ekstrasistolės
supraventrikulinės
skilvelinės
supraventrikulinės tachikardijos
prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas
skilvelinės tachikardijos
skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

3. Diagnostika

4. "Nueik ten, nežinau kur, atnešk tą, nežinau ką..."
"Brolių Grimų pasakos"

5. "Kalbėti apie tai, kaip gydyti, galima tiktai tada, kai aiškiai žinai ką gydai"

6. Nusiskundimai Stiprus širdies plakimas Dažnas širdies plakimas
Neritmiškas širdies plakimas
neritmiški persivertimai ritmiškos veiklos fone
absoliuti aritmija (kaip "spurdantis paukštis“, “bėga su stabtelėjimais”)

7. Epizodo charakteristika
Provokuojantys faktoriai:
fizinis krūvis (laiptai, ėjimas į kalniuką, greitesnis ėjimas)
emocinis krūvis
be jokio provokuojančio faktoriaus
padidėjęs AKS

8. Epizodo charakteristika
Pradžia
įsibėgėja po truputį
staigi (persivertė ir bėga)
Pabaiga
nurimsta palaipsniui
"STOP" "kaip nukirsta kirviu" ir plaka normaliai
nutraukia vegetaciniai mėginiai ar vaistai

9. Lydintieji reiškiniai
Dažnas šlapinimasis
Dusulys, silpnumas
Pykinimas (kartais nutrūksta nuo vėmimo)
Sąmonės netekimas
itin retas kilus priepuoliui
dažnesnis priepuoliui nutrūkstant (bradi-tachi)

10. Kokioje širdyje kyla (EchoKG)
Sveika (apysveikė)
Ženkli struktūrinė širdies liga
žema KS išvarymo frakcija (< 35 proc.)
dilatacinė KMP
po miokardo infarkto MI
vožtuvinės ydos
perkrovimai slėgiu (AH, PH)
ženkli KS hipertrofija

11. EKG sutrikusio ritmo metu (!)
paprastos EKG - įtikinti pacientą ją užrašyti
Holterio monitoravimas
įvykių registratoriai
Netinka pulsas, automatiniai AKS matavimo aparatai
dėl pulso deficito esant neritmiškai širdies veiklai (ekstrasistolės, PV) bus pulso deficitas, aparatas rodys retą ŠSD

12. EKG sutrikusio ritmo metu (!)
paprasta EKG
rašyti ilgesnę juostą,
geriau galūninių (pvz. II standartinė) derivacijų
EKG juostą galima plėšti pusiau
(ligos istorijai + pacientui)
EKG galima kopijuoti paprastu kopijavimo aparatu
registruoti daug epizodų EKG, nes ritmo sutrikimai gali būti skirtingi

13. Holterio monitoravimas
ambulatorinės EKG rūšis
EKG rašoma į prietaiso atmintį esant įprastiniam dienos režimui ir miego metu
ilgos trukmės (≥24 val.)
vėliau – viso įrašo kompiuterinė analizė

14. Išorinis įvykių registratorius

15. Implantuojamas įvykių registratorius

16. Implantuojamas įvykių registratorius

17. Implantuojamas įvykių registratorius

18. Implantuojamas įvykių registratorius

19. Implantuojamas įvykių registratorius

20. Sinkopės diagnostika Tyrimo būdas Efektyvumas* EKG 2-11% 1
Holterio monitoravimas
2% 2
Išorinis įvykių registratorius
20% 2
Ortostatinis mėginys
11-87% 3,4
EFT nesant struktūrinės širdies ligos
11% 5
EFT esant struktūrinei širdies ligai
49% 3
Neurologiniai (galvos KT, BMR, EEG,
miego arterijų doplerografija)
0-4% 3,4
Reveal® Plus įvykių registratorius
43-88% 6,7,8
*(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2
1 Kapoor, Am J Med, Linzer, Ann Intern Med, 1997.
2 Krahn, Cardiol Clinics, Krahn, Am J Cardiol, 1998.
3 Kapoor, Medicine, Krahn, Circ, 1999.
4 Kapoor, JAMA, Krahn, JACC, 2003. 20

21. Perstemplinis elektrofiziologinis tyrimas

22. Perstemplinės ES schema

23. Indikacijos perstempliniam EFT
Normalios širdies laidžiosios sistemos įvertinimas
Koronarinės kraujotakos įvertinimas
Širdies ritmo sutrikimų sukėlimas/įvertinimas/nutraukimas
ypatingai svarbus, kai įtariame SVT, tačiau pacientas neturi nei vienos EKG, užregistruotos sutrikusio ritmo metu

29. Širdies ritmo sutrikimų gydymas
medikamentinis
nemedikamentinis

31. Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija)
I klasė (greitų Na+ kanalų blokatoriai)
I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas)
Ib (lidokainas, meksiletinas)
Ic (propafenonas, flekainidas),
II klasė (β adrenoblokatoriai)
III klasė (repoliarizacijos K+ kanalų blokatoriai) (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas)
IV klasė (Ca++ kanalų blokatoriai) (verapamilis, diltiazemas)

32. Antiaritminiai vaistai (Vaughan Williams klasifikacija)
I klasė
I a (chinidinas, prokainamidas, dizopyramidas)
Ib (lidokainas, meksiletinas)
Ic (propafenonas, flekainidas),
II klasė (β adrenoblokatoriai)
III klasė (amiodaronas, sotalolis, dofetilidas, ibutilidas)
IV klasė (verapamilis, diltiazemas)
palikus tik geriamus su tikruoju antiaritminiu veikimu
parduodamus Lietuvoje

33. Antiaritminiai vaistai pastoviam vartojimui
β adrenoblokatoriai
Ca++ kanalų blokatoriai
propafenonas
amiodaronas

34. Ekstrasistolės

35. Ekstrasistolės Neslopinti ligos išraiškos antiaritmikais
Visada ieškoti priežasties
išemija (ekstrasistolija susijusi su krūviu)
infekcija (miokarditas, žiūrėti dantis)
tirotoksikozė (ypač jei "tampa neefektyvus" amiodaronas
diafragminė skrandžio išvarža (po valgio atsigulus, naktį, dažnai pereina į PV)

36. Ekstrasistolės
Ūmiam periodui praėjus gali likti kaip nepraeinantis pėdsakas. Itin retai kelia grėsmę (tik skilvelinės, esant ženkliai struktūrinei širdies ligai)
Dažniausiai yra tik simptomų priežastis
Nesugestijuoti simptomų
Diferenciacija:
supraventrikulinės - nepavojingos visada (nebūna P ant T)
skilvelinės

37. Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės

38. Monomorfinės skilvelinės ekstrasistolės
Žiūrėti
ankstyvumą
iš kurio skilvelio
Vertinti kiekį Holterio monitoriuje per parą (ne momentinėje EKG!)
Ex/parą - norma
Ex/parą - nieko daryti nereikia
> Ex/parą - medikamentinis gydymas
> Ex/parą - perkateterinė RDA
Dažniausiai efektyvi perkateterinė RDA

39. Polimorfinės skilvelinės ekstrasistolės
Pavojingos
ankstyvos,
polimorfinės,
grupinės,
esant struktūrinei širdies ligai, žemai KS IF < 35 %
Jas reikia gydyti

40. Ekstrasistolių gydymas

41. Gydymas β adrenoblokatoriais
Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija)
Dažniausiai nemažina (!!!) ekstrasistolių skaičiaus
mažina sergant ūminiu MI, šalina Ex priežastį esant miokardo išemijai
Gydymas naudingas, nes mažina tikimybę degeneruoti į pavojingesnius skilvelinius ritmo sutrikimus

42. Gydymas β adrenoblokatoriais
Tinka, jei ekstrasistolija yra miokardo išemijos išraiška
Tinka, jei ekstrasistolija yra arterinės hipertenzijos išraiška
Tinka, jei ekstrasistolija yra tirotoksikozės išraiška

43. Gydymas β adrenoblokatoriais
Pirminė prevencija stabdant miokardo remodeliaciją sergant IŠL ir ŠN
apsaugo nuo PV atsiradimo šiems ligoniams
7 studijų metaanalizė, apimanti pacientus

44. Gydymas β adrenoblokatoriais
Iš visų beta blokatorių aritmijų gydymui rinktis metoprololį,
kuris yra lipofilinis, todėl geriausiai jungiasi prie fosfolipidinės miocitų membranos ir ją stabilizuoja

45.  Beta adrenoreceptorių blokatoriai
Vartojimo indikacijos
Hiper- Krūtinės Ūminis Po Aritmijos ŠN tenzija angina MI MI
Propranololis Metoprololis
Sukcinatas, modifikuoto veikimo
Atenololis
Bisoprololis Betaksololis
Karvedilolis Nebivololis
Pindololis
Pagal VVKT informaciją

46. Betaloc ZOK formuluotės klinikinė reikšmė
Metoprololio
koncentracija
plazmoje
(mmol/L)
200
500 12 24
Laikas (valandos) 6 9
100
300
400
Metoprololis (paprastas) 100 mg
Betaloc ZOK 100 mg
600 • 2 
Didėja pašalinių reakcijų
Nepakankamas terapinis
poveikis
Sandberg A, et al.. Eur J Clin Pharmacol 1988;33(suppl):S9-S14

47. Gydymas β adrenoblokatoriais

48. Gydymas β adrenoblokatoriais
“Beta blokatoriai yra efektyvūs slopinant skilvelines ekstrasistoles ir aritmijas, taip pat ir mažinant staigios kardialinės mirties (SKM) tikimybę esant visai eilei širdies ligų, kai nėra sunkaus širdies nepakankamumo...”

49. Gydymas β adrenoblokatoriais
“Beta blokatoriai yra saugūs ir efektyvūs, todėl gali būti laikomi antiaritminio gydymo kertiniu akmeniu.”

50. Skilvelinių tachiaritmijų gydymas jei dar nėra indikacijų implantuoti IKD
“Beta blokatoriai yra pirmo pasirinkimo vaistas, bet jei pasiekus maksimalią terapinę dozę jie nėra efektyvūs, galima bandyti amiodaroną ar sotalolį, sekant dėl galimo nepageidaujamo veikimo.”

51. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais
Gydo arterinę hipertenziją (dažnai lydinti patologija)
Lyg ir neefektvus prieširdinėms ir skilvelinėms ekstrasistolėms, bet...

52. Gydymas kalcio kanalų blokatoriais
Tai yra Ca++ kanalų blokatorius (verapamilis), todėl idealiai tinka jei ekstrasistolės kyla iš normalios laidžiosios sistemos
supraventrikulinės - AV mazgo (t.tarpe prieširdinės jo dalies)
skilvelinės - Hiso pluošto ir Purkinje skaidulų
Dažnai tai yra vadinamųjų idiopatinių monomorfinių ekstrasistolių priežastis

53. Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą
Pagrindinis gydymo β adrenoblokatoriais ir Ca++ kanalų blokatoriais privalumas - minimalus nepageidaujamas poveikis
Gydymas negali būti pavojingesnis už ligą

54. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos

55. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Išspręsta problema - RDA

56. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Iki RDA atlikimo:
beta adrenoblokatoriai
labiau prevencijai

57. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Iki RDA atlikimo:
verapamilis (slopina SVT, kuriose dalyvauja AV mazgas): siauresnis spektras, bet geresnė tolerancija, tinka vaikams, kuriems dėl amžiaus dar negalima RDA
prevencijai
nutraukimui (i/v)

58. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos
Iki RDA atlikimo:
propafenonas (slopina visas SVT)
prevencijai
nutraukimui (i/v)

59. Skilvelinės paroksizminės tachikardijos (plačių QRS tachiklardijos)

60. Automatinė DS tachikardija

61. BPG neatidėliotina kardioversija siųsti kardiologui
medikamentinis gydymas pagal širdies ligą
intervencinis gydymas
revaskuliarizacija
RDA
implantuojamas kardioverteris/defibriliatorius (IKD)
tęsti kardiolgo rekomenduotą gydymą

62. I tipo prieširdžių plazdėjimas
Išspręsta problema - RDA

63. PV PP

64. PV PP

65. Prieširdžių virpėjimas

67. Sinusinio ritmo palaikymas
Beta blokatoriai (Metoprololis XR)
adrenerginis (stresinis) PV
nedidelis membranas stabilizuojantis efektas
minimali proaritminio veikimo rizika
patogenezės ir remodeliacijos prevencija (pačios širdies ligos stabdymas)
kilus PV paroksizmui - normosistolija ("minkštas priepuolis")

68. Sinusinio ritmo palaikymas
Beta blokatoriai (Metoprololis XR)
didesnis procentas vartoja vaistą
jei gydytojas paskyrė, tai dar nereiškia, kad pacientas vartoja kaip paskirta
...compliance was noted to be higher in the metoprolol XL treated patients
than in the sotalol and amiodarone groups
(92% vs 85% vs 76%, respectively).
Seidl K, Vater M, Rameken M, et al. Recurrence rate of atrial fibrillation in patients after the first relapse: a comparison
between metoprolol CR/XL, sotalol, and amiodarone. J Am Coll Cardiol. 2003; 41(6 Suppl A): 98 A, Abs

69. Sinusinio ritmo palaikymas
Propafenonas
lėtina depoliarizaciją
idiopatinis PV,
kai pacientas neserga struktūrine širdies liga, išskyrus nedidelę KSH (TSPd ir/ar KSUSd <1,4 cm).

70. Sinusinio ritmo palaikymas
Propafenonas
Skiriama 450 – 900 mg/parai,
150 – 300 mg kas 8 val.!!!
Esant reikalui dozė didinama laipsniškai:
mg (450 mg/parai)
mg (600 mg/parai)
mg (750 mg/parai)
mg (900 mg/parai)

71. Sinusinio ritmo palaikymas
Antro pasirinkimo vaistai
Amiodaronas
Įsotinimas
Skiriama 200 – 400 mg 2–3 kartus per dieną
( mg/parai) iki įsotinamosios dozės (sukauptų 10 g).
įsotinus amiodaronu, QTC sinusinio ritmo metu
turi prailgėti iki ms

72. Sinusinio ritmo palaikymas
Amiodaronas
Palaikomoji dozė daugumai pacientų – 200 mg
(tiek amiodarono kepenys metabolizuoja per parą)
Individualiems pacientams amiodarono metabolizmas kepenyse per parą, o tuo pačiu palaikomoji dozė
gali būti 400 mg

73. Įsotinimas amiodaronu
Kepenys per parą metabolizuoja apie 200 mg amiodarono.
Viskas, kas viršija šią dozę per parą, kaupiasi kaip įsotinamoji dozė
Įsotinimui reikia sukaupti ~ 10 gramų

74. Įsotinimas amiodaronu
2 tab 3k/d = 400x3 = 1200 mg/parai - 5 paras
per parą 200mg metabolizuojama
1000 mg per parą lieka (1 g)
per 5 paras jau susikaupia 5 gramai
tęsiam įsotinimą lėčiau 1 tab 3 k/d = 600 mg/parai dar 10 dienų)
400 mg lieka (0,4 g)
per 10 parų susikaupia dar 10 x 0,4 = 4 gramai
susikaupus g spręsti ar reikia tęsti sotinimą pagal QTc (turi pasiekti ms)

75. Tabletinių antiaritminių vaistų rinka Lietuvoje 2008 m
Tabletinių antiaritminių vaistų rinka Lietuvoje 2008 m. sausis - lapkritis
*SoftDent duomenys 2008 m.

77. “Pakopų” strategija