1. EVIDENCE BASED MEDICINE
MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH
PhDr. Miriam Pekníková, PhD. Ing. Margita Mozoľová
© Akademická knižnica Lekárskej fakulty UK
2012

2. EVIDENCE BASED MEDICINE
EBM
EVIDENCE BASED MEDICINE
Definícia Evidence Based Medicine (EBM)
Pyramída dôkazov – hierarchizácia klinických štúdií
Informačné zdroje EBM
Vyhľadávanie dôkazov v databáze PubMed
(praktická ukážka)

3. EVIDENCE BASED MEDICINE
EBM
EVIDENCE BASED MEDICINE
Definícia
EBM je svedomité, jednoznačné a uvážlivé použitie najlepších súčasných dôkazov pri rozhodovaní o zdravotnej starostlivosti o individuálnych pacientoch.
EBM v praxi znamená integráciu individuálnej klinickej skúsenosti s najlepšími dostupnými externými klinickými dôkazmi zo systematického výskumu.
SACKETT, David et al. Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996, 312(7023), ISSN

4. EVIDENCE BASED MEDICINE
EBM
EVIDENCE BASED MEDICINE
Proces EBM:
formulácia problému do klinickej otázky P.I.C.O.(T.T.) ASK
vyhľadávanie najlepších dostupných dôkazov
ACQUIRE
kritické zhodnotenie dôkazov z hľadiska validity a aplikovateľnosti
APPRAISE
aplikácia záverov v klinickej praxi
APPLY
5. vyhodnotenie účinnosti dôkazov
ASSESS

5. P.I.C.O. (T.T.) – model klinickej otázky
EBM
P.I.C.O. (T.T.) – model klinickej otázky P
Pacient / Populácia
Problém
Definovanie pacienta alebo skupiny pacientov napr. z hľadiska veku, pohlavia a pod. I
Intervencia
Diagnostická alebo terapeutická aktivita C
Porovnanie
Porovnanie intervencií (alternatívnych postupov) O
Výsledok
Závery, stanovenie predpokladaného výsledku T
Typ otázky
Terapia, diagnóza, prognóza, etiológia (možno uviesť klinické kategórie databázy PubMed)
Typ štúdie
Najlepší zdroj informácií
UNIVERSITY OF CINCINNATI. Health Sciences Library . Evidence-based clinical practice resources. [online]. Last Updated: Apr 10, 2012 [cit ]. Dostupné na internete:

6. FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O
EBM
Patient/Problem
Intervention
Comparison
Outcome
bronchiolitis
(limiting by age at the end of the search)
corticosteroids
hospital*
stay
AND A A A
In small children with bronchiolitis, does treatment with corticosteroids lead to reduced hospital stays?
Vedie liečba kortikosteroidmi u malých detí s bronchiolitídou k skráteniu pobytu v nemocnici?

7. EBM
INFORMAČNÉ ZDROJE
Tradičné informačné zdroje – štúdie týkajúce sa rozhodnutí o klinických intervenciách tzv. pyramída dôkazov sú zoradené podľa validity od najvýznamnejších po najmenej validné.
Nové informačné zdroje – dôkazy vznikli pre potreby EBM tzv. Haynesova pyramída mnemotechnicky označovaná „6S“, ktorej deliacim kritériom je efektivita využitia pri vyhľadávaní dôkazov.
Hierarchická kategorizácia dôkazov zodpovedá validite vedeckej informácie a kvalite jej zdroja.

8. PYRAMÍDA DÔKAZOV Systematické prehľady a metaanalýzy
EBM
PYRAMÍDA DÔKAZOV
Systematické prehľady a metaanalýzy
Randomizované, dvojito zaslepené štúdie
Kohortové štúdie
Štúdie prípadov a kontrol
Prierezové štúdie
Kazuistiky
Odborné posudky, konzultácie
Štúdie na zvieratách
In vitro výskum
SUNY DOWNSTATE MEDICAL CENTER. Evidence based medicine tutorial. A Guide to research methods: The Evidence Pyramid [online]. SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn, c2012 [cit ]. Dostupné na internete:

9. HIERARCHIA DÔKAZOV Metaanalýza
EBM
HIERARCHIA DÔKAZOV
Metaanalýza
– je štatistická analýza číselných výsledkov viacerých štúdií.
Systematické prehľady
– sú obvykle zamerané na konkrétnu klinickú otázku a na základe rozsiahlej literárnej rešerše sa identifikujú štúdie s kvalitnou metodikou. Štúdie sú posudzované, hodnotené a výsledky sú zhrnuté podľa vopred stanovených kritérií. Randomizované dvojito zaslepené a kontrolované štúdie
Podstatou randomizovanej kontrolovanej štúdie (RKŠ) je náhodné rozdelenie pacientov do dvoch skupín. Pacientom v jednej skupine je podávaný testovaný liek a pacientom v druhej skupine placebo. V oboch skupinách sú sledované vopred vybrané faktory vo vymedzenom časovom období.
Rozdiel medzi randomizovanou dvojito zaslepenou a randomizovanou kontrolnou štúdiou spočíva v tom, že ani lekári a ani pacienti nevedia, v ktorej skupine pacientov je podávaný testovaný liek a v ktorej placebo (v jednoduchej zaslepenej štúdii nevedia len pacienti, čo užívajú).

10. EBM
HIERARCHIA DÔKAZOV
Kohortové štúdie Štúdie sledujú dve alebo viac skupín, pričom skupiny sledovaných osôb sú vyberané na základe odlišností vzhľadom k expozícii určitému činiteľovi (očkovanie, užívanie určitého lieku, fajčenie a pod.).
Štúdie prípadov a kontrol
Štúdie sledujú pacientov s určitým ochorením a sú porovnávané s kontrolnou skupinou. Spätnou analýzou chorobopisov a aj rozborom anamnézy sa zisťujú údaje pomáhajúce objasniť pôvod ochorenia.
Prierezové štúdie
V štúdiách sú sledované vopred definované skupiny osôb, u ktorých ochorenie a aj rizikový faktor sú limitované určitým časovým úsekom. Štúdie súčasne informujú o prevalencii ochorenia v populácii.
Kazuistika
– opísanie určitého ochorenia s uvedením histórie, priebehu liečby, prognózy.

11. EBM
HAYNESOV PYRAMÍDA „H6“
Systémy – počítačové systémy na podporu rozhodovania
Súhrny – všetky dostupných dôkazov na danú tému
Synopsy syntéz – štruktúrované abstrakty syntéz v „Evidence-based“ časopisoch
Syntézy – systematické prehľady
Synopsy štúdií – štruktúrované abstrakty originálnych článkov v „Evidence-based“ časopisoch
Štúdie – originálne články v časopisoch
DICENSO, Alba, BAYLEY, Liz and HAYNES, R. Brian. Accessing pre-appraised evidence: Fine tuning the 5S model into a 6S model. Evidence Based Nursing , 12(4), ISSN

12. INFORMAČNÉ ZDROJE EBM systémy (systems)
– softwarové aplikácie na podporu rozhodovania, ktoré spájajú najnovšie a v danej dobe najspoľahlivejšie klinické dôkazy s informáciami o konkrétnom pacientovi (elektronický zdravotný záznam)

13. INFORMAČNÉ ZDROJE EBM súhrny (summaries)
– integrujú všetky dostupné dôkazy na danú klinickú tému z viacerých aspektov, sú pravidelne aktualizované a v určitom zmysle sú „EBM učebnicami“
Clinical Evidence
PIER (Physicians´ Information and Education Resource)
UpToDate
National Guideline Clearinghouse
BMJ Best Practice

14. synopsy syntéz (synopses of syntheses)
EBM
INFORMAČNÉ ZDROJE EBM
synopsy syntéz (synopses of syntheses)
– štruktúrovane abstrakty systematických prehľadov doplnené o nezávislé hodnotenia metodologickej kvality zdrojového dokumentu a odporúčania pre klinickú prax
ACP Journal Club
Cochrane Library
DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)
EB abstraction Journals
Evidence-Based Medicine (
Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Mental Health

15. INFORMAČNÉ ZDROJE EBM syntézy (syntheses)
– systematické prehľady a metaanalýzy všetkých dostupných a porovnateľných štúdií týkajúce sa konkrétneho klinického problému
ACPJC PLUS
Cochrane Database of Systematic Reviews
EvidenceUpdates
Effective Public Health Practice Project(EPHPP)

16. synopsy štúdií (synopses of single studies)
EBM
INFORMAČNÉ ZDROJE EBM
synopsy štúdií (synopses of single studies)
– štruktúrované abstrakty originálnych štúdií doplnené o nezávislé hodnotenia metodologickej kvality zdrojového dokumentu a odporúčania pre klinickú prax
ACP JournalClub
BestBets
EB abstraction Journals
Evidence-Based Medicine (
Evidence-Based Dentistry, Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Mental Health

17. INFORMAČNÉ ZDROJE EBM štúdie (studies)
– originálne vedecké práce publikované v časopisoch, vyhľadávajú sa predovšetkým v odborových alebo multidisciplinárnych bibliografických databázach
ClinicalTrials.gov
EMBASE – CINAHL Plus with Full Text
PubMed / Medline – Clinical Queries

18. VYHĽADÁVACIE NÁSTROJE EBM
TRIP (Turning Research into Practice)
SUMSearch2
National Library for Health

19. WEBOVÉ STRÁNKY EBM Center for Evidence-Based Medicine, Oxford
Centre for Health Evidence
Center for Evidence-Based Medicine, Toronto

20. v databáze PubMed/MEDLINE
PubMed/EBM
PubMed / MEDLINE
Vyhľadávanie dôkazov
v databáze PubMed/MEDLINE
(praktická ukážka)

21. PubMed/EBM
PubMed / MEDLINE
Najúplnejšou bibliografickou časopiseckou databázou v oblasti medicíny je celosvetová databáza PubMed/MEDLINE, ktorá je voľne dostupná prostredníctvom webového rozhrania PubMed (
Štruktúra databázy umožňuje formulovať EBM dotazy pomocou nástrojov na podporu klinického rozhodovania alebo filtrov.

22. PubMed – nástroje na vyhľadávanie EBM dôkazov
PubMed/EBM
PubMed – nástroje na vyhľadávanie EBM dôkazov
MeSH: NLM’s subject headings – využívanie kľúčových slov tezaura Medical Subject Headings (Mesh)
Additional filters napr.: typ dokumentu, vekové ohraničenie
Clinical Queries / Systematic Reviews
Clinical Queries / Clinical Study Categories

23. PubMed – úvodná stránka
PubMed/EBM
PubMed – úvodná stránka

24. PubMed – MeSH PubMed/EBM
Tezaurus MeSH je slovník predmetových hesiel z odboru biomedicíny, ktorý rieši vzťahy synonymie,
prepája príbuzné heslá.
Po zobrazení termínu MeSH poskytuje krátku definíciu predmetového hesla, informuje o synonymných a príbuzných termínoch a zobrazuje pozíciu hesla v hierarchii MeSH.
Databázu otvoríme kliknutím na odkaz „MeSH Database“ na úvodnej obrazovke PubMed.
Pri jednoduchom vyhľadávaní PubMed automaticky vyhľadáva dokumenty prevedením zadaných
kľúčových slov na synonymné predmetové heslá MeSH, ktoré databáza používa k indexovaniu dokumentov.

25. PubMed – MeSH PubMed/EBM Príklad
Po zadaní hesla „Bronchiolitis“ systém ponúkne možnosť priradiť podheslá (Subheadings).
Heslo „Bronchiolitis“ presunieme pomocou tlačidla „Add to search builder“ do okna „ PubMed search builder“ a následne stlačíme tlačidlo „Search PubMed“.
Ak je hľadaný termín hlavnou témou dokumentu, zaškrtneme pole „Restrict to MeSH Major Topic“ alebo klikneme na tlačidlo „PubMed - Major Topic“.

26. PubMed – Limits – výsledok vyhľadávania
PubMed/EBM
PubMed – Limits – výsledok vyhľadávania
Additional filters – umožňuje spresniť výsledky vyhľadávania pomocou filtrov (geografické, jazykové, časové vymedzenie, vekové ohraničenie, rok vydania,
typ dokumentu ako napr. prehľadové články, randomizované kontrolované štúdie, doporučené postupy, metaanalýzy alebo vyhľadávacích polí (názov, abstrakt, kľúčové slová a pod.).

27. PubMed – Clinical Queries
PubMed/EBM
PubMed – Clinical Queries
Vyhľadávací nástroj „Clinical Queries“ umožňuje vyhľadávať štúdie podľa klinických kategórií (Clinical Study Category: etiológia, diagnóza, terapia, prognóza a návody na klinické predpovede), systematické prehľady (Systematic Reviews), okrem systematických prehľadov Cochranovho typu tento filter vyhľadáva súčasne aj metaanalýzy a bibliografické citácie týkajúce sa lekárskej genetiky (Medical Genetics).

28. PubMed – Clinical Queries – výsledok vyhľadávania
PubMed/EBM
PubMed – Clinical Queries – výsledok vyhľadávania

29. VYBRATIE NAJVHODNEJŠIEHO ZDROJA INFORMÁCIÍ
PubMed/EBM
VYBRATIE NAJVHODNEJŠIEHO ZDROJA INFORMÁCIÍ
Typ otázky
Odporúčaný najvhodnejší typ štúdie
Terapia
RKŠ > kohortové štúdie > štúdie prípadov a kontrol > kazuistiky
Diagnóza
Prospektívne, zaslepené porovnávacie štúdie so zlatým štandardom
Etiológia / riziká
Prognóza
Kohortové štúdie > štúdie prípadov a kontrol > kazuistiky
Prevencia
Klinické vyšetrenie
Cena
Ekonomické analýzy
Otázky týkajúce sa terapie, etiológie a prevencie, ktoré najlepšie zodpovedajú RKŠ, môžu byť zodpovedané aj metaanalýzami alebo systematickými prehľadmi.
DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER LIBRARY (DUMCL). Evidence based practice: EBM subject guide [online]. Last Updated: Apr 4, 2012 [cit ]. Dostupné na internete: 29

30. Randomizované kontrolované Prípady kontrolnej štúdie
PubMed/EBM
PubMed – vyhľadávanie dôkazov
Metaanalýzy
Vyhľadávací dotaz + limity Type of Article: „Meta-Analysis“ 1. 2.
Systematické
prehľady
Vyhľadávací dotaz + limity Subsets: “Systematic Reviews“
Randomizované kontrolované
štúdie
Vyhľadávací dotaz + limity Type of Article: „Randomized Controlled“
Kohortové štúdie
Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu
Prípady kontrolnej štúdie
Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu
Kazuistiky
Vyhľadávací dotaz + logický operátor AND + typ dokumentu

31. 1. FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O.
PubMed/EBM
1. FORMULÁCIA OTÁZKY P.I.C.O.
In small children with bronchiolitis, does treatment with corticosteroids lead to reduced hospital stays?
Vedie liečba kortikosteroidmi u malých detí s bronchiolitídou k skráteniu pobytu v nemocnici?
P = bronchiolitis + vekové ohraničenie
I = corticosteroids
C = [nešpecifikované]
O = (hospital*) AND stay
T (typ otázky) = terapia
T (typ štúdie) = randomizované kontrolované štúdie

32. 2. VYHĽADANIE NAJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH DÔKAZOV
PubMed/EBM
2. VYHĽADANIE NAJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH DÔKAZOV

33. PubMed – výsledok vyhľadávania
PubMed/EBM
PubMed – výsledok vyhľadávania

34. PubMed – výsledok vyhľadávania
PubMed/EBM
PubMed – výsledok vyhľadávania

35. EVIDENCE BASED MEDICINE
Použitá literatúra
DICENSO, Alba, BAYLEY, Liz and HAYNES, R. Brian. Accessing pre-appraised evidence: Fine tuning the 5S model into a 6S model. Evidence Based Nursing. 2009, 12(4), ISSN
DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER LIBRARY (DUMCL). Evidence based practice: EBM subject guide [online]. Last Updated: Apr 4, 2012 [cit ]. Dostupné na internete:
SUNY DOWNSTATE MEDICAL CENTER. Evidence based medicine tutorial. A Guide to research methods: The Evidence Pyramid [online]. SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn, c2012 [cit ]. Dostupné na internete:
JAROLÍMKOVÁ, Adéla. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. Národní knihovna. 2004, 15(2), ISSN
PAPÍKOVÁ, Vendula. Redakční a publikační systém založený na principech EBM a Web 2.0. In: Doktorandské dny 2008 Ústavu informatiky AV ČR. Praha: MatfyzPress, 2008, s ISBN 978‑ ‑8.
NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. PubMed [online databáza]. Bethesda: National Library of Medicine (U.S.), 1993, Last updated: 05 November 2010 [cit ]. Dostupné na internete:

36. EVIDENCE BASED MEDICINE
Použitá literatúra
SACKETT, David et al. Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996, 312(7023), ISSN
UNIVERSITY OF CINCINNATI. Health Sciences Library . Evidence-based clinical practice resources. [online]. Last Updated: Apr 10, 2012 [cit ]. Dostupné na internete: