1. Þorgerður Guðmundsd. Stud. Med.
Klíník 14.apríl 2005
Þorgerður Guðmundsd.
Stud. Med.

2. Sjúkratilfelli
21/9’04.
SS: 11 ½ árs drengur innlagður á BMT v/ 7-10d sögu um slappleika og fölva. Úthaldsminni en áður. Er m astma (BÁ), sendur hingað af BÁ í blpr
HF: Astmi, ofnæmi. Þekkt hjartaóhljóð.
Lyf v komu: Flixotide, Serevent, Singulair.
Ofn: kettir, hundar, fíflar, rykmaur.
O: 147cm, 33,5kg. T 37,4°C, BÞ 119/61, P 91. SO1 99%. Fölur á húð og grannvaxinn. Ekki acut veikindalegur, öt eðlil.
Þreifast ekki m vissu stækkaðir eitlar, þó finnast eitlar undir kjálkabörðum, örsmáir eitlar í nárum en ekki undir handarholum.
Ekki að sjá petechiur, nema 1smá blettur á vi kinn. Ekki marblettir á bol, en töluv á fótl (marblettagjarn á fótleggjum) og einn á rasskinn.
BÁ = Björn Árdal.
Höfuð, háls, augu, nef – eðlil. Ekki eitlastækkanir á hálsi.
Munnhol og kok: Slímhimnur ekki áb fölar, tannstatus eðlil, ekki sjást tannskemmdir. Ekki roði í koki. Sést 1petechia aftast í koki vi.megin.
Thorax: Eðlil. Lungna og hjartahlustun S1+S2 + II°systol óhlj, öndun hrein og vesiculer.
Kviður: mjúkur, ekki líffærastækkanir, þreifa ekki lifur eða milta.
Ytri kynf.: Eðlil, ekkert óeðlil v eistu og kynfæri infantil.
Útlimir: marblettir á fótleggjum og upp f hné.

3. Sjúkratilfelli frh
Blpr: 58þús hvblk, 63Hb, 39 flögur; Blastar periphert (í blóðstroki).
Innlögn v/obs ALL. Transfusion 1ein + 1flögur
Beinmergssýni tekið í svæf.+ gerð LP og gefið Methotrexate intra thecalt.
Lyfjameðferð! Skv intensive protocol NOPH-ALL Er áfram á lyfjameðf, nú consolidation 1.
14/4’05. 6mán frá greiningu, verið á Vincristine meðf (síðast í okt) og fundið f vægri neuropathiu m styttingu á plantar flexorum bilat.
Erfitt að koma fæti í neutral stellingu, fer upp á táberg við gang. Þó ekki dæmig neuropathia v/Vincristine.

4. Acute lymphoblastic leukemia = ALL
Algengasti ca í börnum
~30% allra maligniteta barna
ALL er 5x algengara en AML
Leukemia er illk sjd sem einkennist af stjórnlausri fjölgun stofnfruma í merg. Acute lymphoblastic leukemia einkennist af óþroskuðum lymphoid frumum (“blöstum”) – hraður gangur í sjd. Fjöldi lymphoblasta í beinmerg og blóði.
ALL verður fof í börnum.
Ca barna almennt er leiðandi orsök dauða hjá börnum <15ára
Uppruni frá lymphoblöstum vs hvítblæði sem er upprunnið frá myeloblasticfr, sem skiptist svo í acut og chronic – þal komnir 4flokkar hvítblæðis… algengast hjá börnum er ALL og ALL er fof sjd í börnum!… Börn geta einnig fengið AML (meðalaldur 50ára), en CML (40-60ára; philadelfia litn) og CLL (>60ára) er algengara hjá fullorðnum…??
Chronic L – eink af þroskuðum myeolid eða lymphoid fr, hægur gangur sjd.

5. Faraldsfræði Nýgengi ALL á Norðurlöndum ~ 4/100.000 á ári (1982-2001)
vs USA 2,8/
~ 12 börn/ári á Íslandi
Hæsta nýgengi við 2-5ára aldur
M>F
White:black, 2:1
Orsök óþ (lítill hl v/erfða)

6. Einkenni Presenterandi einkenni ALL eru mjög ósérhæfð (óspesifísk)
Hiti,
Blæðing,
Beinverkir,
Lymphadenopathy,
Óútskýrð “seigla”(persistence) einkenna  ber að rannsaka nánar
Frekari ca eink.: óútskýrt þyngdartap, höfuðv, bólga/verkir í liðum, fyrirferðir, hiti án sýk, aukning marbletta eða blæðing, fölvi og þreyta/slappleiki.
Lymphadenopathy (bólga eða stækkun eitla) – eitlar taldir vera stækkaðir ef >10mm í mesta þm, nema epitrochlear eitlar eru taldið stækkaðir ef >5mm og inguinal eitlar ef >15mm.

7. Einkenni frh Vöðva-bein verkir (musculoskeletal pain) Höfuðverkur
Lymphadenopathy
Hepatosplenomegaly
Stækkun á eista
Fyrirferð í mediastinum
Óeðlil blóðpr:
anemia og/eða thrombocytopenia
Eðlil/↓ hvblk
Lymphoblastar í blóðstroki
Mass lesion eða leukemia
Ath tölur... Flest hafa anemiu, thrombocytopeniu, lækkuð eða eðlil hvblk og lymphoblasta í blóðstroki! Sjá myndir síðar.
Anemia – slappleiki, þreyta, svimi, fölvi, ör hjartsl, höfuðv, hjartabilun/mæði osfrv
Thrombocytopenia – blæðingar, marblettir, petechiae etc

8. Mismunagreining Juvenile rheumatoid arthritis Osteomyelitis
Epstein-Barr virus
Idiopathic thrombocytopenic purpura
Pertussis, parapertussis
Aplastic anemia
Acute infectious lymphocytosis
Ofl malignitet í beinmerg: AML, neuroblastoma, retinoblastoma, rhabdomyosarcoma og Ewing’s sarcoma
Hypereosinophilic sx

9. Greining Alm cancer uppvinnsla Blóðranns.:
Smásjárskoðun á blóðstroki!
status, diff (complete blood count), PT, PTT, electrolytar, uric acid, nýrna- og lifrar function (krea, ASAT, ALAT, GGT) etc
Veirutítrar: CMV, EBV, HIV, HBV, VZV.
Beinmergssýni – nauðsynl til nákv gr og fl
ALL  >25% lymphoblastar í beinmerg
Ensím litanir og ónæmisfrl ranns.
Rtg pulm, ómun testis + nýru, EKG, beinaskann etc
Ef MTK leukemia  þarf cytol staðf á leukemic fr í mænuvökva
Sést geta afbrigðileikar í lifrarfunction, coagulopathiur, hypercalcemia, hypocalcemia, hyperkalemia og hyperphosphatemia.
Einnig ber að ath að sj m mikla tumor birgði geta haft hækkað s-uric acid, sem getur orsakað uric acid nephropathiu og nýrnabilun ef ekki kannað áður en lyfjameðf hefst.
Beinmergssýni - En frekar gr sem lymphoma ef bundið við ákv mass lesion með minimal eða engri blóð-og beinmergs involveringu.

10. Blóðstrok

11. Flokkun ALL í börnum er mjög heterogenous sjd Flokkaður eftir:
Morphologiu  FAB: L1, L2 og L3
Immunologiu
Biochemiu og
Cytogenetiskum eiginleikum
Immunologia:
Pre-B ALL (80%) Bestar horfur
B-ALL (1-2%), þroskaða Bfr phenotypu (Ig). Verri horfur
T-ALL (15%), óþr Tfr. Verri horfur.
B-precursor (CD10+, CD19+ og CD20+)
Tfr ALL þal pósitív f CDs 2,3,4,5,7 og 8. Verri horfur.
Cytogenetics – notuð til að flokka niður í ákv meðferðaráhættuhópa. Bæði fjöldi og strúktúrel abnormalitet litninga í ALL tengjast horfum og hafa áhrif á meðferðarval. (Lymphoblastar m hyperdiploidy (54-58litn.) hafa bestu horfurnar en exterem hyperdiploidy (59-84litn.) eða hypodiploidy (<45litn) tengjast verri prognosu.
Structurel abnormality td ákv translocationir tengjast einnig mism horfum – sbr t(4;11) MLL/AF4 rearrangement sem er hjá 5% allra ALL barna og 60% infant ALL – hafa verri meðferðar útkomu! Þal aggressívari meðferð! (t12;21 hefur góðar horfur og er hjá 20-25% tilfella ALL barna).
Í ákv ranns var sýnt að cytogenitic var ekki sjálfstæður forspárþáttur f útkomu, heldur ber að skoða það í stærra samhengi þe m öðrum áhættuþáttum (aldur, fj hvblk, immunophenotype)...

12. Morphologiu flokkun - FAB
Mat á stroki beinmergsaspirats
FAB flokkun:
L % eða flest ALL barna
L2 - 14%. Verri horfur
L3 - <1%
FAB = French-American-British system
FAB L1 – lymphoblastar, litlar fr, lítið umfr, þétt nuclear chromatin og ógreinil nucleoli
FAB L2 – lymphoblastar, stærri fr m miðlungs mikið umfr, dreift chromatin og marga nucleoli. Verri horfur! Hinsvegar ef eru sj flokkaðir eftir aldri, kyni og fj hvblk við greiningu þal er enginn munur á horfum L1 og L2.
FAB L3 – mikið cytoplasmic basophiliu m áb vacuolum í umfr. Meira

13. FAB flokkun frh

14. Meðferð Risk adapted treatment protocols! Lyfjameðferð Beinmergsskipti
Multidrug regimen, skipt í ákv stig (induction, consolidation and maintainance)
2-3 ár
Beinmergsskipti
(Geislameðferð)
Risk adapted treatment protocols – stuðla að aggressívari meðferð hjá þeim sem eru í meiri hættu á relaps og takmarka toxicitet f low risk sjúklinga.
Induction – tilgangur að koma sj í remission þal vikul sk af vincristine í 3-4v, dagl corticosteroids (+alg að fá 6-12sk af L-asparginase). Stundum er fjórða lyfi bætt við td anthracycline, sérstakl f high risk sjúkl.
Consolidation – til að koma í veg f relaps, sbr m háum sk af methotrexate, oft í 4-6mán.
Maintainance – minna invasív áframh meðf, oral osfrv.
Viðbrögð v meðferð metin m beinmergssýni!
Acute aukav lyfjameðf – Toxicity þe tumor lysis sx, thrombosis, blæðingar (venjul v thrombocytopeniu) og sýkingar (v/neutropeniu, þal fylgjast vel m hita)! Auk mucositis, pancreatitis og hyperglycemia. Einnig uric acid nephropathy þe oliguric eða anuric nýrnabilun þal fyribyggjandi meðf m lyfjum sem minnka myndun uric sýru (allopurinol, uricase) eða auka útskilnað þess (iv vökvi, þvagræsilyf)...

15. Horfur Síðustu 20árin hefur lifun batnað til muna! 5 ára lifun ~ 80%
Relaps e fyrstu meðf 20-25%
Þættir tengdir horfum: upphafl fj hvblk, aldur, kyn, hve hröð fr fækkun, cytogenetic og ploidy, immunol subtype, FAB morphologia, mediastinal fyrirferð, eitla- og líffærastækkanir, Hb, kynþáttur, fj blóðflaga, S-Ig ofl.
5ára lifun 80-85% hjá low eða standard risk sjúkl.
65-70% hjá high risk og <45% hjá very-high risk sjúkl.
Horfur f infant ALL eru slæmar, með EFS 10-30%!
Varðandi relapsa þá er mikilv forspárþáttur f survival, tíminn frá dx til replaps þe börn sem relapsa eftir að hafa lokið lyfjameðf hafa mun betri horfur en þau sem fá relaps meðan þau eru enn í meðf. Sjúkl m lowrisk sjd hafa tilhn til að relapsera eftir að hafa lokið meðf, oft eftir dál tíma í remission.
Hanging Out With My Doc

16. Horfur frh

17. Eftir meðferð? Hvað með eftirköst ca meðferðar hjá þeim sem lifa af?
MTK skerðing
Minnkaður vöxtur
Cardiotoxicity
Ófrjósemi
Sec cancer seinna meir
Obesity, ↑tíðni
Alm heilsa lakari
Síðkomin áhrif lyfjameðferðar koma æ betur í ljós með aukningu í langtíma lifun ALLbarna þmt:
MTKimpairment, minnkaður vöxtur, cardiotoxicity (v/anthracyclina; óafturkræf og jafnvel banvæn cardiomyopathia), infertility og aukin hætta á sec. Cancer (2-3% barna sem lifa af ALL fá annan illkynjavöxt síðar um ævina, mest hætta hjá sj sem hafa fengið geislameðf á höfuð – í samantekt m 10þús börnum sem fengu meðf v/ALL var hættan á að fá primary heilatumor, sérstakl astrocytoma, aukin 22falt!). Einnig hefur komið í ljós aukin tíðni offitu og annarra cardiovascular áhættuþátta, auk skerðingar í glúcósa metabolisma. Almenn heilsa þessarra barna er lakari v/þátta eins og neurocognitive dysfunction, þunglyndis og kvíða.
Reproductive capacity og sexual function ALL lifenda er affecteruð af aldri við meðferð og hv meðf var veitt. Gonadal function og frjósemi prepubescent ALL sjúkl, er hinsvegar hlutfallsl óaffecteruð að núvernandi meðferðum. Mimnnkuð frjósemi ef meðhöndlað með háskammta geislameðf á höfuð, bæði hjá kk og kvk. Congenital abnormalities meðal afkvæma ALL lifenda er þó ekki algengari heldur en meðal almennrar populationar.

18. Heimildir
Horton TM, Steuber CP. Overview of the presentation and classification of acute lymphoblastic leukemia in children (serial online) 2005 (cited 2005 April 11). Available from: URL:
Horton TM, Steuber CP. Overview of the treatment and outcome of acute lymphoblastic leukemia in children (serial online) 2005 (cited 2005 April 11). Available from: URL:
Neville KA, Steuber CP. Clinical assessment of the child with suspected cancer (serial online) 2004 (cited 2005 April 11). Available from: URL:
Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ. Rudolph’s fundamentals of pediatrics, 3rd ed. San Francisco: McGraw-Hill, 2002.
Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediatrics, 2nd ed. Edinburgh, Mosby ,2002.
Gustafsson G, Söderhäll S. NOPHO – ALL 2000, Treatment protocol for children with acute lymphoblastic leukemia diagnosed in the Nordic countries. Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (NOPHO). Stockholm, Dec 2001.