1. Kolbrún Gunnarsdóttir 17.sept 2008
Rítalín®
- ég heiti Kolbrún og ég fékk það verkefni að fjalla um rítalín. Það þekkja auðvitað allir hér þetta lyf, og raunar er lyfið orðið það vel þekkt að hvert mannsbarn á íslandi hefur heyrt um það.
Kolbrún Gunnarsdóttir
17.sept 2008

2. Umfjöllunin Almennt um lyfið Ábendingar Lyfhrif Aukaverkanir Notkun
Skiptar skoðanir

3. 1. Um lyfið Virka efnið í Rítalíni er Methylphenidat
Samheitalyf;
Concerta, Ritalin Uno, Equasym
Rítalín er örvandi lyf með verkun á CNS
Efnið er skylt amfetamini
50 ára saga örvandi lyfja við ofvirkni:
Benzedrine (Bradley 1937)
Notað á meðferðarheimili -  áhugi og iðjusemi.
Methylphenidate (Ritalin)
upp úr 1950.
Dextroamfetamín (Adderal)
svipuð verkun
Rítalín er örvandi lyf með verkun á miðttaugakerfni. Virka efnið í rítalíni er Methylphenidat og það er efnafræðilega skylt amfetamini, hefur að hluta svipaða verkunar og aukaverkunar prófil og amfetamin.
Rítalín hefur verið mikið í umræðunni síðustu ár en er þó ekkert glænýtt af nálinni. Það eru heimildir um notkun þess frá miðri síðustu öld, g reyndar líka fleiri svipuðum lyfjum eins og dextroamfetamin, sem er dextro róteraða ísómeran af amfetamini og er hluti af virkan efninu í Adderal.

4. 2. Ábendingar lyfsins Drómasýki (Narcolepsy) HKD / ADHD Frábendingar;
Greiningarskilmerki;
Einkenni hafa varað í 6 mánuði +
vera tíðari og alvarlegri en dæmigert er fyrir þroskastig barns
Einkenni komið fram fyrir 7 ára aldur.
Valda hömlun við við amk. 2 mismunandi aðstæður (t.d. skóli og heimili).
Valda marktækri hömlun í félagslegri, námslegri eða starfslegri virkni.
Skýrast ekki betur af öðrum sjúkdómi
Frábendingar;
tourette og tic disorder
Skammtur;
Upphafsskammtur 5 mg x2 a dag – síðan aukin 5-10 mg vikulega. Hámarksskammtur á dag er 60 mg
Samkvæmt upplýsingum úr sérlyfjaskrá eru ábendingar lyfsins hér á landi einungis 2; það er narcolepsia og ofvirkniraskanir.
Ætla ekki að fjalla ítarlega um ADHD í börnum en bara stuttlega að fara í aðalatriðin hvað varðar greiningarskilmerki.
Frábendigar fyrir töku lyfsins eru helstar tourette og tic disorder (kækir) þar sem lyfið getur gert kækja einkenni verri.
Meðferðarform sem lika eru í boði við ADHD; Atferlismeðferð, fræðsla handa fjölskyldu, sérúrræði í skóla, félagsleg aðstoð,lyf

5. Einkenni hreyfiofvirkni / hvatvísi
Einkenni athyglisbrests
Einkenni hreyfiofvirkni
Hvatvísi-einkenni
ICD-10
Þarf 6 af 9 atriðum
- Hugar illa að smáatriðum –
fljótfærnisvillur
- Erfitt að halda athygli við verk/leiki
- Virðist oft ekki hlusta
- Fylgir oft ekki fyirmælum/verkefnum
til enda
- Erfitt með að skipuleggja sig
- Líkar illa við/forðast verkefni sem
krefjast hugbeitingar (skólaverk t.d)
- Týnir oft hlutum sem á þarf að halda
til verkefna/athafna
- Truflast auðveldlega af
utanaðkomandi áreiti
- Gleyminn í ADL
Þarf 3 af 5 atriðum
- mikið með hendur og
fætur á hreyfingu – iðar
- yfirgefur oft sæti þar sem
ætlast er til að sitja kyrr
- hleypur oft um og prílar
- á erfitt með að hafa hljóð
- stöðugt mynstur óhóflegrar
hreyfivirkni sem breytist
ekki í gerundvallaratriðum
eftir félaglegum aðstæðum
eða kröfum
Þarf 1 af 4 atriðum
- talar óhóflega mikið
- grípur oft fram í með
svari áður en spurningu er
lokið
- á oft erfitt með að bíða í
röð
- grípur oft fram í eða ryðst
inn í það sem aðrir eru að
gera (samræður/leikir)
DSM-IV
Einkenni hreyfiofvirkni / hvatvísi

6. 3. Lyfjaáhrif
Methylphenidat er adrenvirkt lyf og hefur því örvandi verkun
Örvar losun NA og dópamíns úr taugaendum
Dópamín losun hefur meira að segja hvað varðar hegðunarbreytingar barna
Lyfið umbrotnar ekki fyrir tilstilli cytochrome P450
Lyf sem það gera ættu því ekki að hafa áhrif á lyfjahvörf rítalíns
Getur gefið falskt jákvætt svar við prófi fyrir amfetamínum
Lyfið er adrenvirkt og þal örvandi áhrif. Um 80% barna með AMO svara örvandi lyfjameðferð vel.
Markmið: minnka ofvirkniseinkenni, létta álag á fjölskyldu, bæta námsgetu og félagsfærni, Koma í veg fyrir fylgikvilla (hegðunarraskanir), Bæta tilfinningalega líðan og sjálfsmat. Börnin halda athygli betur, fara frekar að fyrirmælum, skipulag batnar -, minnkandi hvatvísi og hreyfiþörf.

7. 4. Aukaverkanir Svefntruflanir og minnkuð matarlyst (50-60%)
Höfuð- og magaverkir (20-40%)
Grátgirni, viðkvæmni (10%)
Kækir (<5%) & Tourette (mjög sjaldgæft)
3% þola engan skammt
Vægt þyngdartap (örfá kg fyrstu 1-2 árin) en líklega ekki áhrif á beinvöxt (?)
Væg hækkun blóðþrýstings og púls
Er ekki talið auka líkur á fíknisjúkdómum á unglingsárum
Getur startað kækjum eða gert kæki verri. Getur haft áhrif á hæð einstaklings – og þa talað um að börnin verði 1-2 cm lægri en ella – en ég veit ekki hvað innkirtlasérfræðingarnir segja um þessa staðhæfingu mina.
Dregur úr matarlyst fof á daginn þegar lyfið er að verka. Methylphenidate dregur frekar úr líkum á fíknisjúkdómum á unglingsárum. Krakkar sem fá ekki meðferð detta út félagslega, geta ekki einbeitt sér í skólanum og eru í meiri áhættu að lenda í rugli.
AV: Eykur ekki líkur á fíkn á unglingsárum. Svefntruflanir, minnkandi matarlyst, höfuðverkir, magaverkir, kækir, þyngartap, grátgirni, BÞ.

8. 5. Notkun Aldur við upphaf lyfjameðferðar- Ísl. ranns.
Algengast að krakkar byrji að lenda í vandræðum þegar þeir byrja í skóla (6-8 ára algengast). – meira áreiti og þarf að vera í hóp og sýna aga,, sitja kyrr, sýna biðlund og fleira. Einkennin komu kannski fram 1-2 árum áður, en fara ekki að verða hamlandi fyrr en í upphafi grunnskóla.
Lyfjameðferð með rítalini hefst á aldrinum 4-11 ára og lang algengast að þau byrji um 7 – 8 ára aldur). BUGL læknar tala um að það megi byrja að gefa lyfið 4 ára, en í sérlyfjaskra er talað um að lyfið sé ekki æskilegt fyrir börn yngri en 6 ára – en það er væntanlega metið eftir hverju tilfelli fyrir sig. Ekki mælt með þvi að lyfið sé gefið eftir 16 ára aldur.

9. Samanburður á Metýlphenidat lyfjunum20
Ritalin® 20 mg BID
Concerta® 54 mg
Metadate® CD 60 mg (3 x 20 mg) 15
Ritalin® LA 40 mg
Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/mL) 10 5
Það sem er mikilvægt i lyfjameðferðinni eru að passa að þéttni lyfs og virkni nái yfir allan daginn og að undirmeðhöndla ekki. Nauðsynlegt er að viðhalda lyfjameðfar meðan hamlandi einkenni eru til staðar. Á þessari mynd sjáum við mism virknilengd eftir þéttni lyfsins í plasma. – sjáum þar að elsta preparatið,
rítalin er kannski síst hvað varðar þetta – um 4-5 klst eftir töku lyfsins eru áhrifin farin að dvína. Þá kom frá sama framl Ritalin Uno sem hefur aðeins lengri verkun – eða um 8 klst.
Þetta er óheppilegt þar eð, ef barn tekur lyfið að morgni áður en það fer í skólann þá eru áhrifin að dvína seinnipartinn þegar það er komið heim úr skóla. Kennara myndu þá rapportera um að barnið væri ljúft sem lamb, en foreldrar fá alveg sama ofvirka barnið heim úr skólanum Kannski svolítið ýkt....
Concerta nær hins vegar að halda virkni i um 12 klst og er því kannski heppilegast til að draga úr sveiflum yfir daginn.
Mælt er með að draga úr eða hætta lyfjameðferð í ca. 2 vikur árlega til að kanna hvort barnið þurfi á henni að halda áfram – oftast er þetta lyfjahlé gert yfir sumartímann
This slide demonstrates the results of 2 independent studies in healthy adults. The results have been combined on this graph for comparative purposes
Gonzalez et al compares single-dose pharmacokinetics of Metadate® CD compared with Concerta®
Data on file, Novartis Pharmaceuticals compares Ritalin® LA with Ritalin® BID administered 4 hours after the 1st dose
These results do not represent a direct head-to-head comparison of Ritalin® LA compared with Metadate® CD or Ritalin® LA compared with Concerta®
Ritalin® LA at 40 mg demonstrates a rapid onset comparable to Ritalin® BID. It is associated with fewer fluctuations in plasma levels compared with Ritalin® BID
Due to its initial 22% release, Concerta® does not achieve similar initial methylphenidate levels. Furthermore, it does not reach the same levels as Ritalin® LA until about 7-8 hours postdose
Mynd; Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:
Data on file, Novartis Pharmaceuticals. 5 10 15
Time (h)
Mynd tekin úr fyrirlestri Ólafs Guðmundssonar

10. 6. Skiptar skoðanir
Læknablaðið 2003; Notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum - “Erum við að dópa niður börnin okkar?”
Læknablaðið 2000; Gerð var aftursæ rannsókn á 102 börnum sem vísað var á BUGL á einu ári
72 börn greind með ofvirkniröskun 70%
56/72 börnum voru þegar byrjuð á lyfjum, eða 78%
Algengast að notað væri Amilin og Rítalin
Það hefur veirð mikil umræða um mikla notkun rítalíns hér á landi, og ég fann ekki aðgengilegar á netinu sölutölur síðustu ára og trendið í því. Það er oft talað um að ameríska leiðin sé að gefa lyf fyrr en evrópsa leiðin sé að bíða með lyfin og prófa hugræna atferlismeðferð fyrst. Grein Bertrands frá 2003 virðist hafa verið eins konar svar við mikilli gagnrýni í þjóðfélaginu. Ég var einmitt í inntökuprófum í læknisfræði þetta ár og ein spurning á siðfræðihlutaprófsin var um mikla og vaxandi notkun örvandi lyfja hjá íslenskum börnum og við áttum að velta upp hugsanlegum ástæðum. – mikið í úmræðunni þá
Í þessri aftursæju rannsokn sem Gísli baldurosn, páll matthíasson og ólafur guðm gerðu, voru 102 börnin á aldrinum 3-15 ára og höfðu verið send á BUGL að tilvísun annarra aðila,
barnalækna, sálfræðinga, heimilislækna
Þar fóru þau í greiningarviðtö,l, vitsmunapróf og tekin ítarleg viðtöl við foreldra. Útkoman var að 72 börn voru greind með ofvirkniröskun, og allt að þriðjungur þeirra einnig með ODD (oppositional defiant disorder = mótþróaögrunarröskun) comorbid. Mér fannst athygslivert þar að næstum 4/5 börnum voru þegar komin á lyfjameðferð þegar þau mættu í greininarviðtal á BUGL og ef maður dregur einhverjar alyktanir af því, hljótum við að teljast ameríkaniseruð hvað rítalin varðar.

11. Notkun metýlfenídats meðal barna á Íslandi 1989-2006
Grein í læknablaðinu í lok árs 2007
Algengi Metýlfenidat notkunar meðal barna á tímabilinu fór úr 0.2%  25,1%
3x alg í drengjum
2006 var algengið hæst við 10 ára aldur
Hæst meðal drengja á suðurnesjum
Hæst meðal stúlkna á Norðurlandi Vestra
Lægst á vestfjörðum
Barnalæknar ávísuðu oftast lækna, 41% af heild
Algengi metýlfenídatnotkunar meðal barna (0-18 ára) á Íslandi hækkaði úr 0,2%0 árið 1989 í 25,1 %0 árið Algengi metýlfenídatnotkunar (%0) var skilgreint sem fjöldi einstaklinga á hverja 1000 íbúa sem innleysti eina eða fleiri lyfjaávísun á metýlfenídat ár hvert.
Notkun var að jafnaði þrisvar sinnum algengari meðal drengja en stúlkna.
Algengið var árið 2006 hæst við 10 ára aldur (drengir 77,4 %0, stúlkur 24,3%0). Meðalársalgengi metýlfenídatnotkunar 2004 til 2006 var hæst meðal drengja á Suðurnesjum (44,80%0) og stúlkna á Norðurlandi vestra (17,06%0) en lægst á Vestfjörðum (drengir 23,44%0, stúlkur 8,06%0). Notkun stuttverkandi metýlfenídats minnkaði frá árinu 2003 (18,7%0) til ársins 2006 (6,8%0) en notkun langverkandi metýlfenídats jókst úr 14,4%0 í 24,6%0.
Barnalæknar ávísuðu oftast lækna metýlfenídatlyfjum, 41% af heildarfjölda ávísana árið 2006.
Þessi sama rannsókn sýndi reyndar fram á að í heildina hefur þetta stabiliserast frá árinu 2004, þ.e. Að notkun metylfenidats hefur náð einskonar platau – en það gæti líka skýrst á nýju lyfi sem hefur ADHD sem ábendingu og er ekki metylphenidat - Strattera

12. Strattera (Atomoxetine)
Önnur lyf betri?
Strattera (Atomoxetine)
Hindrar endurupptöku noradrenalíns; eykur dópamín og noradrenalín í frontal cortex (án þess að auka dópamín subcorticalt)
Eykur cognitiva virkni og stjórn á athygli, hvatvísi og virkni
Ekki stimulant - ekki misnotkunarhætta
Skammtar: 0,5 – 1,2 mg/kg/dag (max 100 mg/dag)
Aukaverkanir: Höfuðverkur, nefrennsli, kviðverkir, ógleði, þreyta, slappleiki ofl.
Nýtt lyf. Eins konar systurlyf flúoxetíns átti upphaflega að vera þunglyndislyf en kom í ljós að það virkaði ekkert á það. Dópamín subcorticalt myndi hafa áhrif á hreyfifærni – sbr parkinson. Gott lyf ef methylphenidate á ekki við. T.d. Ef kvíðaröskun, svefntruflanir eða ef misnotkunarhætta er fyrir hendi. Oftast ekki fyrsta lyf. Soldið dýrt þar sem þetta er splunkunýtt lyf. - kom á markað á ísl 2005 (?)
Hreyfiofvirkni eldist vanalega af fólki en um helmingur er þó með marktæk einkenni á unglings og fullorðinsárum.
40% eins og normal viðmiðunarhópur.
30% með marktæk vandamál við einbeitingu, hvatvísi og tilfinningalega aðlögun – flestir ungir fullorðnir með ADHD í þessum flokki.
30% fá verulega geðræna og/eða andfélagslega pathologíu.
Verri horfur eru fyrir þá sem hafa lægri greind, hegðunarröskun, árásargirni eða geðsjúkóm í fjölskyldu.

13. Heimildir
Lauth, Bertrand. Notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum "Erum við að dópa niður börnin okkar?“. Læknablaðið 2003; 89: (
Baldursson G., Magnússon P., Guðmundsson ÓÓ. Greiningar og meðferðarúrræði 102 barna og unglinga sem komu til barna- og unglingageðdeildar Landspítalans vegna ofvirknieinkenna frá 1. júní 1998 til 31. maí Læknablaðið 2000; 86: (
cited;15.sept 2008
Zöega H., Baldursson G, Halldórsson M. Notkun metýlfenídats meðal barna á Íslandi Læknablaðið 2007; 93:
Nelson Essential of Pediatrics. 5th ed.
Fyrirlestur Ólafs Guðmundssonar barna-og unglingageðlæknis