חקירה אפידמיולוגית.

חקירה אפידמיולוגית

הגדרות תחלואה אנדמית - שיעורי היארעות גבוהים וקבועים. נוכחות מתמידה של מחלה באזור גיאוגרפי מוגדר תחלואה ספוראדית - מספר קטן של מקרים ללא קשר ביניהם קלסטר - שנים או יותר מקרים הקשורים בזמן, במקום או בשניהם יחד התפרצות - מספר מקרים העולה על המספר הצפוי בזמן נתון ובמקום מוגדר אפידמיה = התפרצות מגיפה, התפרצות פתאומית של מחלה המתפשטת במהירות בקרב האוכלוסייה ופוגעת בחלק גדול ממנה. המגיפה השכיחה ביותר בימינו היא שפעת שמהווה בעיה לבריאות הציבור

דוגמא של מצב אנדמי

כיצד נדע באם מדובר בהתפרצות ?
נשמע על יותר מקרים של מחלה. ממי? בתי חולים, מעבדות, רופאים. אבל צריך להיום חשדניים.... אולי מדובר בשינויים עונתיים? אולי מדובר בארטיפקט של דיווח? אולי זה בגלל שפתאום יש שיטה אבחנתית חדשה? אולי מדובר בשיטה אבחנתית שהיא שגויה?

מצב אנדמי ומצב אפידמי No. cases of a disease “endemic” “epidemic”
Time

עקומה אפידמיולוגית Reference: Stein-Zamir C, Abramson N, Shoob H, Zentner G. An outbreak of measles in an ultra-orthodox Jewish community in Jerusalem, Israel, Euro Surveill. 2008; 21;13(8).

מגיפה ממקור משותף ( Common Source)
התחלה פתאומית של מגיפה שניתן לשייכה למקור יחיד כגון אוכל, מים או עובדי מקור לחשיפה שהוא אחד, ונקודתי, כאשר החשיפה קצרה וכל המקרים נחשפו בו זמנית דוגמאות סלמונלוזיס ממקור המזון כולרה ממקור המים מסוים דלקת כבד נגיפית מסוג A ממקור עובדי המזון

חיידקים במזון הגורמים למחלות ממקור משותף
חיידקים במזון הגורמים למחלות ממקור משותף

מגיפה בעלת מקורות מרובים ( Propagated )
התחלה הדרגתית של מגיפה אשר לא ניתן לשייכה למקור יחיד. בדרך כלל אופיינית למחלות שמועברות מאדם לאדם דוגמאות חצבת, חזרת, אדמת (מתפשטות דרך הרוק) HIV (מקור דם, מגע בין אנשים)

מטרות החקירה אפידמיולוגית
זיהוי סיבת ההתפרצות על מנת : 1. לבלום את ההתפרצות הנוכחית (במידה ומקור ההתפרצות עדיין פעיל) 2. לאתר גורמי סיכון ולמנוע התפרצויות דומות בעתיד צבירת ידע על מחלה חדשה קבלת פרטים חדשים על מחלה “ישנה”

שלבים של חקירה אפידמיולוגית

אימות הדיווח והגדרת מקרה קבלת דיווח ממקור רפואי מוסמך
בדיקות מעבדה/בדיקת תיקים רפואיים 2. הגדרת התפרצות (אירוע קטן...חריג) יש לקחת בחשבון הטיות: שינוי בהרגלי הדיווח שינוי במיומנויות האבחון או שיטות אבחנה חדישות הגירה (תוספת של אוכלוסיות מיוחדות) 3. פיתוח השערה לגבי גורם סיכון 4. הרכבת צוות חקירה (בדרך כלל אחות או מספר אחיות אפידמיולוגיות) צוות יכול לכלול גם וטרינר או איש בריאות הסביבה, תלוי במחלה 5. איתור של כל המגעים 6. אפידמיולוגיה תיאורית 7. צעדי ריסון ופיקוח

מדדי התפרצות מחלה שיעור התקף – ATTACK RATE – מדד כמותי של היקף ההתפרצות. מספר מקרי המחלה החדשים (a) מתוך כלל האוכלוסייה שהייתה חשופה לגורם המחלה (p) באחוזים. AR = שיעור התקף שניוני– ATTACK RATE SECONDARY –מספר מקרי המחלה החדשים בהתקף חוזר (2a) מתוך כלל האוכלוסייה שהיתה חשופה לגורם המחלה בהתקף הראשון ולא נפגעה בו (a-p) באחוזים. AR = a p a2 -

צעדי ריסון ופקוח - המשך הצעדים מכוונים: למקור הזיהום
(אנשים וחיות - נשאים או חולים, סביבה( לצורת העברה (מזון או מים, מגע, עקיצות, אוויר, מאם לעובר( לאדם הנמצא בקבוצת סיכון (חיסונים או טיפול תרופתי מונע אחר( לכל הגורמים יחד

צעדי ריסון ופיקוח דוגמא
צעדי ריסון ופיקוח דוגמא "היסטריה של ליסטרייה"

Listeria monocytogenes
כאשר אנשים בריאים נדבקים בחיידק, חלק קטן מהם סובלים ממחלה קלה, שתסמיניה הם חום, כאבי ראש חזקים, הקאות ותסמינים נוספים המזכירים שפעת. המחלה חולפת מאליה בתוך ימים אחדים. על פי רוב, אנשים אלה אינם מפגינים תסמינים כלל, והם מהווים רק נשאים של החיידק. אך יש אוכלוסייה בריאה הרגישה מאוד לחיידק הליסטריה – נשים הרות, פגים ויילודים עד גיל של כחודש בערך. החיידק מסוגל לעבור דרך השליה מהאם לעובר או למי השפיר, ולגרום להפלה או ללידת תינוק חולה. אוכלוסיות נוספות בסיכון הן קשישים, חולים במחלות אחרות ואנשים בעלי מערכת חיסון חלשה. בכל האוכלוסיות האלה, התמותה עלולה להגיע ל-30%.

"פג אושפז בגלל ליסטריה- האם תושבת המרכז ילדה את התינוק בחודש השמיני לאחר שלקתה במחלה. מצבו קשה."
ביחידה לטיפול נמרץ בילוד בבית החולים ליס שבמרכז הרפואי תל-אביב שוכב פג במצב קשה, לאחר שאמו ילדה אותו בשבוע ה- 34 בגלל מחלת הליסטריה. הוא עצמו נדבק בחיידק וסבל מדלקת קרום המוח. "האישה, בשנות השלושים לחייה, הגיעה בשבוע שעבר בחודש שמיני להריונה לבית החולים עם צירים וסימנים למצוקה של העובר. היא נותחה ובמקביל נלקחו ממנה תרביות שהראו נוכחות של חיידק הליסטריה". "הפג נמצא בפגיה כשבוע. הוא סבל מדלקת בקרום המוח שללא ספק נגרמה מהליסטריה. הוא מטופל, ומצבו כרגע יציב"

דוגמאות מארצות-הברית:
בשנת 1999, בעקבות "מגפה" של כ-100 מקרי ליסטריוזיס ב-22 מדינות, ובהם 14 מקרי מוות ושש הפלות, החזירה חברת Sara Lee ממישיגן 8 טון מוצרי בשר מתוצרתה מחנויות וממסעדות. החברה לא הצליחה לאתר את מקור הזיהום. באותה שנה, פשטה חברת Thorn Apple Valley את הרגל. אחד הגורמים לכך היה החזר של 24 טון מוצרי בשר מתוצרתה מחנויות וממסעדות, לאחר איתור החיידק בבדיקה שגרתית. לא נגרם שום מקרה מחלה כתוצאה מצריכת מוצרי החברה. לחברה נגרם נזק של מיליוני דולרים.

מגבלות החקירה האפידמיולוגית (בהשוואה למחקר אפידמיולוגי “רגיל”)
דחיפות החקירה: במיוחד כשההתפרצות עדיין פעילה איסוף הנתונים צריך להיעשות בסמוך למועד ההתפרצות לחץ מצד הציבור/בעלי עניין מספר מקרים מוגבל פרסומים מוקדמים בתקשורת עלולים לגרום להטיות במידה וביצוע החקירה מתעכב - קושי בהשגת מידע קליני/מעבדתי

דוגמא – פנימייה אימות הנתונים: הגדרת מיקרה:
מתקבל דיווח ראשוני על נערים ונערות חולים בפנימייה (הס”כ בפנימיה לומדים 650 ילדים בני 14+). אימות הנתונים: מרופא במרפאה ממורה תורנית הגדרת מיקרה: קליניקה: 155 חולים זמן: הגעה למרפאה מקום: החולים שייכים לכל הכיתות אדם: לא היו מאפיינים מיוחדים של מין או גיל אפייני תחלואה: הקאות חולים (%73.5) בחילות - 90 חולים (%58.1) כאבי בטן - 83 חולים (%52.3) שלשולים - 51 חולים (%32.9) חום מעל חולים (%25.8)

זמן עקומה אפידמיולוגית לפי זמן הופעה

קבלת נתוני סביבה + מעבדה ראשוניים
סביבה: מטבח תברואת הסביבה מקורות מים בעלי חיים מעבדה: דגימות מהחולים דגימות מהסביבה

נתוני סביבה ומעבדה ראשוניים
סביבה: ממצאי ביקורת תברואה במטבח: מופעל על ידי קבלן עובד מזון חולה ביומיים טרם ההתפרצות ליקויים בתזרים המזון (במיוחד בטיפול בירקות) תברואת הסביבה: ללא ממצא חריג מעבדה: בדיקת מים - תקינה בכל המקומות

סיכום מסקנות עד כאן מחלה המתאפיינת בהקאות ובחילות, לחלק מן החולים גם שלשולים וחום זמן הופעת המקרים מוגבל לטווח קצר, עם שיא ב-21/12 בשעות הצהרים: מתאים להתפרצות ממקור משותף - ארוחת הצהרים של 20/12 לא ניתן לאתר ילדים המצויים בקבוצת סיכון בדיקות המים הראשוניות - תקינות ליקויים במטבח: טיפול בירקות, עובד מזון חולה

השערה אפשרית מקור ההתפרצות הינו במזון ארוחה חשודה - יום ב’ בצהרים
מחולל נגיפי יתכן וקיימת גם הדבקה מאדם לאדם

מחקר מקרה - ביקורת אופן הביצוע: איתור מקרים וביקורות
שימוש בשאלון מובנה מילוי פריטי המזון שנאכלו בפועל באמצעות יומן תפריטים 40 חולים 44 בריאים חישוב Odds Ratio לגבי פריטי המזון (48 שעות)

מדדי התפרצות מחלה, דוגמא
שיעור התקף ATTACK RATE 100 15% = 650 שיעור התקף שניוני ATTACK RATE SECONDARY 55 11% = 650 - 100

תוצאות מחקר מקרה ביקורת בסיס
סלט ירקות - ארוחת צהרים 20.12 סלט ירקות - ארוחת בוקר 20.12 OR = 4.38 p=0.002 OR = 2.62 p=0.03

נתונים מעבדתיים מלאים בדיקות מים סופיות - תקינות
דגימות מזון - ללא ממצא… דגימות צואה – חיובי ל-Norwalk ב-PCR לא בוצעו מחקרים אנליטיים נוספים מאפייני ההתפרצות דומים לאלו הקשורים ב-Norwalk virus אשר תוארו בעבר

מגבלות אמצעי המעבדה לקיחת דגימות בזמן ובמקום מתאימים
יכולות המעבדה: לא תמיד תבדוק את כל המחוללים גם ממצא חיובי לא תמיד מצביע על הגורם (לדוגמא: גורמים במזון לא תמיד קשורים) ולכן: יש לגבות גם בממצאי החקירה האפידמיולוגית

צעדי בקרה ומניעה בשלב ראשון: לאחר החקירה: הרתחת מים לפני שתייתם
סגירת המטבח הפרדה בין חולים ובריאים לאחר החקירה: תיקון הליקויים במטבח + העסקת עובדים

מסקנות סופיות נראה כי מקור ההתפרצות בסלט הירקות שהוגש בארוחת הצהרים של יום ב’ 20.12 חלק ממקרי התחלואה נגרמו עקב הדבקה משנית הסיבה להתפרצות קשורה לאי הקפדה על כללי התברואה במטבח תזרים מזון לקוי עובד מזון חולה נגרם ע"י Norwalk virus

פרסום ותקשורת גורמי רפואה קלינית אפידמיולוגיים מנהליים
כלי התקשורת/הציבור: דיווח יזום מסירת מידע מדויק ומהימן, ממקור אחד וסמכותי (נושא להרצאה נפרדת…)

כעת נעזוב את התחום של אפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות ונחזור לאפידמיולוגיה תיאורית, אנליטית וניסויית

Number of cases of disease at a specific time Population at that time
Prevalence הימצאות Number of cases of disease at a specific time מספר מקרים בנקודת זמן Population at that time אוכלוסיה בנקודת זמן פרופורציה של אוכלוסיה חולה בנקודת זמן אפשר להציג באחוזים דוגמא: בסקר ארצי שנערך במדגם מייצג של אנשים בני 65 ומעלה, 3500 איש דיווחו שיש להם לפחות מחלה כרונית אחת. שיעור המצאות של לפחות מחלה כרונית אחת: 70 ל-100 בני 65+ או 70%

שיעורי המצאות המצאות מתארת את תמונת מצב התחלואה ברגע מסוים.
ההימצאות מושפעת מההיארעות וממשך המחלה. משך המחלה מושפע מתמותה ומריפוי. שיעור ההמצאות מוערך במחקרי חתך. 37

מחקרים אפידמיולוגים ניסויים תצפיתיים Observational studies אנליטי
תיאורי Cross sectional Cohort Case Control Case reports Cross sectional Randomized Controlled Trials (RCT)

מחקרים תצפיתיים observational studies
אנליטי Analytic תיאורי Descriptive Cross sectional Cohort Case Control Case reports Case series Cross sectional

מחקרים תצפיתיים בודקים התפלגות מחלות באוכלוסיה, ובוחנים את התכונות הבסיסיות של התפלגות זו. מחקרים תיאוריים- כשמם, מתארים את התפלגות המחלה, ומגדירים קבוצות בסיכון גבוה. מחקרים אנליטיים- מכמתים את התופעות ומאתרים גורמי סיכון אפשריים. במסגרת מחקרים תצפיתיים אין כל התערבות מצד החוקר.

מחקרים תיאוריים מחקרים תיאוריים יכולים רק לתאר את "מי, מה, מתי, איפה" אך לא מה גרם לסיטואציה מסוימת. מחקרים תיאוריים מספקים מידע לגבי מספר הפעמים שמשהו קרה, או אחוז, או מספר ממוצע של אירועים. מחקרים תיאוריים אינם מספקים מדדי קשר בין משתנים.

דיווחי מקרים

Case Report- Allergy to banana in a 5-month-old infant
A 5-month-old boy suffered three episodes of generalized urticaria 20 min after the ingestion of a fruit purée containing apple, banana and orange. Skin testing showed positive results to banana and chestnut. Other tests were negative. The value of specific immunoglobulin E (Pharmacia CAP-FEIA, Uppsala, Sweden) to banana was 58 KU/l, to orange was 9.7 KU/l, to chestnut was 5.6 KU/l and to latex was 1.6 KU/l. Orange, apple and latex products were well tolerated. He never had eaten chestnut. The parents rejected a banana challenge test. The route of sensitization in our case might be via placenta, breast-milk, and inadvertent oral intake of food or even via inhalation. An early frequent exposure to banana allergens was considered a possibility factor for the development of banana sensitization. We found that the banana consumption during pregnancy and lactation by the mother of our patient was greater than usual. It is not frequent to find so high levels of sensitization to any fruit in first year of life. In our case, latex, chestnut and orange sensitizations did not seem to be clinically relevant. However, latex and foods known to cross-react with banana antigens should be given to banana-sensitive individuals with great caution. Pediatr Allergy Immunol Jun;15(3):284-5.

מה ניתן להסיק מדיווח זה? לאישה בהריון אסור לאכול בננות, "יותר מהרגיל".
לא לתת לתינוקות בני 5 חודשים, מחית המערבבת תפוחים, בננות ותפוזים. במידה וכן נותנים לתינוק מחית המערבבת תפוחים, בננות ותפוזים, יש להגיע לחדר מיון תוך 20 דקות מזמן ההאכלה.

Flavored cigar smoking induces acute eosinophilic pneumonia
Two cases of acute eosinophilic pneumonia (AEP) following smoking of flavored cigars were analyzed for characteristic features. None of our patients had a history of smoking flavored cigars/cigarettes in the past. One of them had never smoked, and the second patient was an ex-smoker who quit 17 years ago. Both patients presented with community-acquired pneumonia-like symptoms that did not respond to treatment with antibiotics. Their chest radiographs revealed bilateral diffuse infiltrates. The diagnosis of AEP was established based on the clinical picture, BAL that revealed an average eosinophil count > 45%, and immediate clinical improvement after introducing corticosteroids. All other possible causes were excluded during the initial workup. Chest Apr;131(4):1234-7

מה ניתן להסיק מדיווח זה? מדובר בדיווח רציני כיוון שהציגו שני מקרים דומים, ולא רק אחד. המסקנה: לא לעשן סיגריות בטעמים, בעיקר אם בכלל לא עישנתם בעבר, או אם עישנתם והפסקתם לפני 17 שנה.

דיווחי מקרים Case reports
אז כבר הבנו שלא ניתן להסיק מסקנות מרחיקות לכת מדיווחי מקרים. מדוע? כיוון שלא ניתן להוכיח סיבתיות. ייתכן שהקשר שנצפה בדיווחי מקרים הינו מקרי בלבד. קשה מאוד לקשר בין הסיבה לתוצאה כאשר מדובר במספרים קטנים.

דיווחי מקרים Case reports
אז למה זה טוב? חשובים על מנת לזהות או לתת איזשהו רמז לתוצאים (outcomes) שעלינו לחפש במחקרים עתידיים.

Serial of case reports/ case series
סדרת דיווחי מקרים- Serial of case reports/ case series תיאור של מספר דיווחי מקרים דומים תיאור של טיפול חדשני במספר קטן של אנשים. מחקרים אלו יותר טובים מאשר דיווחי מקרים בודדים.

MMWR,June 5, 1981 / 30(21);1-3 Pneumocystis Pneumonia --- Los Angeles
In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patients died. All 5 patients had laboratory-confirmed previous or current cytomegalovirus (CMV) infection and candidal mucosal infection. Case reports of these patients follow. Patient 1: A previously healthy 33-year-old man developed P. carinii pneumonia and oral mucosal candidiasis in March 1981 after a 2-month history of fever associated with elevated liver enzymes, leukopenia, and CMV viruria. The serum complement-fixation CMV titer in October 1980 was 256; in may 1981 it was 32.* The patient's condition deteriorated despite courses of treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX), pentamidine, and acyclovir. He died May 3, and postmortem examination showed residual P. carinii and CMV pneumonia, but no evidence of neoplasia. Patient 2: A previously healthy 30-year-old man developed p. carinii pneumonia in April 1981 after a 5-month history of fever each day and of elevated liver-function tests, CMV viruria, and documented seroconversion to CMV, i.e., an acute-phase titer of 16 and a convalescent-phase titer of 28* in anticomplement immunofluorescence tests. Other features of his illness included leukopenia and mucosal candidiasis. His pneumonia responded to a course of intravenous TMP/.SMX, but, as of the latest reports, he continues to have a fever each day. Patient 3: A 30-year-old man was well until January 1981 when he developed esophageal and oral candidiasis that responded to Amphotericin B treatment. He was hospitalized in February 1981 for P. carinii pneumonia that responded to TMP/SMX. His esophageal candidiasis recurred after the pneumonia was diagnosed, and he was again given Amphotericin B. The CMV complement-fixation titer in March 1981 was 8. Material from an esophageal biopsy was positive for CMV. Patient 4: A 29-year-old man developed P. carinii pneumonia in February He had had Hodgkins disease 3 years earlier, but had been successfully treated with radiation therapy alone. He did not improve after being given intravenous TMP/SMX and corticosteroids and died in March. Postmortem examination showed no evidence of Hodgkins disease, but P. carinii and CMV were found in lung tissue. Patient 5: A previously healthy 36-year-old man with clinically diagnosed CMV infection in September 1980 was seen in April 1981 because of a 4-month history of fever, dyspnea, and cough. On admission he was found to have P. carinii pneumonia, oral candidiasis, and CMV retinitis. A complement-fixation CMV titer in April 1981 was 128. The patient has been treated with 2 short courses of TMP/SMX that have been limited because of a sulfa-induced neutropenia. He is being treated for candidiasis with topical nystatin. The diagnosis of Pneumocystis pneumonia was confirmed for all 5 patients antemortem by closed or open lung biopsy. The patients did not know each other and had no known common contacts or knowledge of sexual partners who had had similar illnesses. Two of the 5 reported having frequent homosexual contacts with various partners. All 5 reported using inhalant drugs, and 1 reported parenteral drug abuse. Three patients had profoundly depressed in vitro proliferative responses to mitogens and antigens. MMWR,June 5, 1981 / 30(21);1-3

Case series of use of Manuka honey in leg ulceration
The historical and current literature reports the successful use of honey to manage a diversity of wound aetiologies. However, only in the last 40 years is research on its mode of action and contribution to wound healing being investigated. The challenge of managing chronic non healing wounds generated interest in researching non standard therapies. The aims of the study were to gain insight into the practical use of Manuka honey in wound management. The objective was to test the feasibility of further rigorous research into the use of honey in the management of chronic wounds. Instrumental case series were used to examine the use of Manuka honey in eight cases of leg ulceration. To collect the necessary data, photographs, acetate tracings, data monitoring and patient comments and observations were used to add greater reliability and validity to the findings. The wounds were dressed weekly with Manuka honey. The results obtained showed three males and five females with ulceration of different aetiologies were studied. A mean initial wound size for all wounds of 5.62 cm(2) was obtained. At the end of four-week treatment period, the mean size was 2.25 cm(2). Odour was eliminated and pain reduced. The conclusions drawn were that the use of Manuka honey was associated with a positive wound-healing outcome in these eight cases. Arterial wounds showed minimal improvement only. Int Wound J Mar;2(1):10-5

Methylmercury exposure in Wisconsin: A case study series
Many popular varieties of commercially sold fish, including tilefish, seabass, shark, and swordfish, contain enough mercury so that eating them once or twice a month can lead to high mercury body burdens. Wisconsin has issued mercury-based sport-fish consumption advice to people of all ages since Wisconsin's advisory was revised in 2000 to address all inland waters and again in 2004 to integrate information about sport-caught fish with advice for commercially sold fish. Because of the increased popularity of fish as a source of dietary protein, a significant percentage of the US population may be at risk of methylmercury-induced health problems. Although several studies have assessed mercury exposure among children and women of child-bearing age, very little is known about mercury body burdens among men or postmenopausal women. This article describes fish consumption and mercury exposure among people who consumed fish twice a week or more and 1 person who ate no fish. Steady-state blood mercury levels available for 10 adults and 1 child ranged from <5 to 58 microg/L and correlated well with dietary mercury intake estimates. Three of these individuals reported vague, subclinical symptoms such as mental confusion, sleep difficulty, balance problems, or visual disturbances, which improved after their mercury levels returned to normal.

Serial of case reports/ case series
סדרת דיווחי מקרים- Serial of case reports/ case series זה מה יש! לא תמיד ניתן להגיע למספרים גדולים של מטופלים/חולים- ולכן אין ברירה אלא להסתפק בסדרת דיווחי מקרים.

מחקרי חתך Cross sectional

מחקר חתך- Cross Sectional
תיאור כמותי של המצב כפי שהוא בהווה (צילום מצב). הנחקרים נבחרים ללא קשר לחשיפה ולתוצאה (הימצאות).

דוגמאות למחקרי חתך: לכמה אנשים שנמצאים בחדר יש חולצה לבנה?
איזה אחוז מהסטודנטים לרוקחות לוקחים תרופות נוגדות דיכאון? מהי התפלגות הגילאים בקרב מאושפזי מחלקת אורטופדיה? איזה אחוז מהילדים בגן החובה יודעים לקרוא?

המטרה של מחקר חתך לצורך תיאור התפלגויות משתני החשיפה והמחלה באוכלוסייה. (תבנית זו יעילה בעיקר לחקר מחלות שכיחות, עם מהלך ארוך(. להעלאת השערות מחקריות חדשות בהתבסס על קשרים בין משתני חשיפה ונתוני המצאות. הערכת המועילות של שירותי בריאות (לפני ואחרי פעולת התערבות(. לא ניתן לבחון השערות אטיולוגיות שכן אלו דורשות נתוני היארעות (נגיע לזה).

מחקר חתך אנליטי כמה אנשים עם שפעת הגיעו היום למרפאה, ולכמה מהם יש יל"ד? מחקר חתך תיאורי כמה אנשים עם שפעת הגיעו היום למרפאה? (לרוב בשנים- כמה אנשים חלו ב-MS בשנת 99).

כיוון שבמחקר חתך, אנו "מצלמים" תמונת מצב הכוללת הן את החשיפה והן את התוצאה- לא ניתן לבדוק נסיבתיות!! לא יודעים מה קדם למה (שפעת/יל"ד). כל אדם נבדק פעם אחת.

מחקר חתך- Cross sectional
2/8 1/8 3/8 ציר הזמן

שיעור הימצאות נקודתית – Point Prevalence Rate
מספר המקרים הקיימים באוכלוסיה האוכלוסייה כולה בנקודת זמן

יתרונות מחקר החתך מהיר לא יקר מחקר יעיל לתיאור אוכלוסיות
יש לו יישומים בבדיקה ראשונית של השערות אטיולוגיות

חסרונות מחקר החתך אינו תבנית מתאימה לחקר מחלה נדירה או מחלה עם מהלך קצר אינו מודד באופן ישיר את הסיכון לפתח מחלה שכן לכך נדרשים נתוני היארעות. הקשר שבין החשיפה (סיבה) והמחלה (תוצאה) אינו ניתן להוכחה.

Strong inverse association between physical fitness and overweight in adolescents: a large school-based survey. BACKGROUND: Studies examining the relationship between physical fitness and obesity in children have had mixed results despite their interrelationship making intuitive sense. We examined the relationship between physical fitness and overweight and obesity in a large sample of adolescents in the Republic of Seychelles (Indian Ocean, African region). Methods: All students of four grades of all secondary schools performed nine physical fitness tests. These tests assessed agility, strength and endurance, and included the multistage shuttle run, a validated measure of maximal oxygen uptake. Weight and height were measured, body mass index (BMI) calculated, and "overweight" and "obesity" were defined based on the criteria of the International Obesity Task Force. Age- and sex-specific percentiles for each fitness test were calculated. Results: Data were available in 2203 boys and 2143 girls from a total of 4599 eligible students aged years. The prevalence of overweight was 11.2% (95% confidence interval: ) in boys and 17.5% ( ) in girls. For 7 of the 9 tests, the relationship between BMI and fitness score, as assessed by locally weighted regression, was characterized by a marked inverse J shape. Students with normal body weight achieved "good" performance markedly more often than overweight or obese students on 7 of the 9 tests of fitness and more often than lean children. For example, good performance for the multistage shuttle run was achieved by 25.6% (SE: 2.1) of lean students, 29.6% (0.8) of normal weight students, 7.9% (1.3) of overweight students and 1.2% (0.9) of obese students. Conclusions. This cross-sectional study shows a strong inverse relationship between fitness and excess body weight in adolescents. Improving fitness in adolescents, likely through increasing physical activity, might need special interventions that are responsive to the ability and needs of overweight children

מה גרם למה? ירידה בפעילות גופנית משקל עודף
ילדים שמנים התביישו להשתתף בשיעורי ספורט, היה להם יותר קשה בשיעורים ולכן נמנעו מהם. ירידה בפעילות גופנית משקל עודף ילדים שלא ביצעו פעילות גופנית, הלכו במקום זה לקפיטריה לאכול ולכן השמינו.

Randomized Controlled
מחקרים אפידמיולוגים ניסויים תצפיתיים אנליטי תיאורי Cross sectional Cohort Case Control Case reports Cross sectional Randomized Controlled Trials (RCT)

מחקרי קוהורט קוהורט- יחידה של 300-600 חיילים בצבא הרומאי.
10 קוהורטים יצרו לגיון. זוהי קבוצה של אנשים הצועדת קדימה בזמן. מחקר פרוספקטיבי - כיוון המחקר הינו מהחשיפה לקראת התוצאה, הליכה קדימה על ציר הזמן.

מחקרי קוהורט למעשה בודקים מה הסיכון של אדם שנחשף לחשיפה X לחלות בעתיד במחלה Y. השלב הראשון במחקר פרוספקטיבי הוא איתור קבוצות אנשים ואיסוף אינפורמציה חשיפתית אודותם. לאחר מכן מתבצע מעקב, לאיתור היארעות של המחלה הנחקרת.

Cohort- prospective חשיפה מחלה חשופים 16/72 לא חשופים 5/72 הווה עתיד
ציר הזמן

סוגי חשיפה מאפיינים ביולוגיים: מדדים אנתרופומטרים (גובה, משקל, הקפים)
גיל מאפיינים גנטיים מאפיינים ביוכימיים גורמים חיצוניים: חשיפה תעסוקתית חשיפה סביבתית אורחות חיים

חשיפה חשיפה יכולה להיות אקוטית וחד פעמית (פצצת האטום בהירושימה).
חשיפה יכולה להיות ממושכת וכרונית (זיהום אוויר, עישון במהלך החיים, רעש במפעל במהלך שנות העבודה). ממתי להתחיל את המעקב? האם מרגע החשיפה – או – מרגע בו סביר שהשפעת החשיפה החלה (תקופה לטנטית)?

בחירת אוכלוסייה לפני שחבריה נחשפים
בחירת אוכלוסיית המחקר במחקרי קוהורט יש השוואה של תוצאים (בד"כ הארעות מחלה) בין קבוצת החשופים וקבוצת הלא חשופים. ישנן שתי דרכים עיקריות לבחירת אוכלוסיית המחקר: בחירת אוכלוסייה לפני שחבריה נחשפים (לאחר מכן נאסוף פרטים לגבי חשיפות מסוימות) בחירה על בסיס חשיפה (מראש נחלק את האוכלוסייה לחשופים ולא חשופים)

אוכלוסיית מחקר מוגדרת לא חשופים חשופים חולים לא נכללים ללא מחלה חולים
תחילת המחקר חולים לא נכללים לא חשופים חשופים תחילת המחקר ללא מחלה חולים ללא מחלה חולים

מדד הקשר במחקר קוהורט המדד העיקרי - סיכון Risk
הסיכון למחלה בקרב החשופים: כמה אנשים מתוך החשופים הפכו להיות חולים. הסיכון למחלה בקרב הלא חשופים: כמה אנשים מתוך הלא חשופים הפכו להיות חולים.

מספר מקרים חדשים בתקופה מסוימת אוכלוסיה חשופה באותה תקופה
Cumulative Incidence (CI) היארעות מצטברת מספר מקרים חדשים בתקופה מסוימת אוכלוסיה חשופה באותה תקופה שיעור מקרי מחלה חדשים בתקופת המעקב באוכלוסיה שהייתה בסיכון בתחילת המעקב.

היחס שבין שני הסיכונים נקרא Relative Risk (RR)
נבדוק את היחס בין הסיכון בחשופים והסיכון בלא חשופים: R1 R2 היחס שבין שני הסיכונים נקרא Relative Risk (RR)

הנחת הייסוד בכל מחקר ישנה הנחת יסוד- H0
הנחת היסוד במחקר פרוספקטיבי הינה שאין קשר בין החשיפה והמחלה. כלומר, אין קשר בין חשיפה לגורם מסוים ובין התפתחות המחלה לאחר זמן מה. הנחת האלטרנטיבה- H1, יש קשר. כיוון שהנחת היסוד שלנו הינה שאין קשר בין החשיפה למחלה, נצפה שהסיכון למחלה בקרב החשופים יהיה זהה לסיכון למחלה בקרב הלא-חשופים.

Relative Risk בריאים חולים B A חשופים D C לא חשופים RR=
הסיכון בקרב החשופים הסיכון בלא חשופים A/A+B C/C+D =

הסיכון למחלה X בקרב החשופים הוא פי 1.875 מאשר בקרב הלא חשופים
דוגמא א': בריאים חולים 70 30 חשופים 75 15 לא חשופים RR= הסיכון בחשופים הסיכון בלא חשופים 30/(30+70) 15/(15+75) 0.3 0.16 = = = 1.875 הסיכון למחלה X בקרב החשופים הוא פי מאשר בקרב הלא חשופים

דוגמא ב': בריאים חולים 325 25 חשופים 759 58 לא חשופים
RR= Risk in exposed Risk in unexposed 25/(25+325) 58/(58+759) 0.07 = = = 1 הסיכון למחלה X בקרב החשופים הוא פי 1 מאשר בקרב הלא חשופים, כלומר סיכון שווה.

סוג הקשר בין חשיפה לבין מחלה
אם גורם החשיפה הוא גורם סיכון- נצפה ששיעור המחלה בקרב החשופים יהיה גבוה יותר מאשר בקרב הלא-חשופים אם גורם החשיפה הוא גורם מגן- נצפה ששיעור המחלה בקרב החשופים יהיה נמוך יותר מאשר בקרב הלא-חשופים

כיווניות ה- RR 1 RR=2.7 RR=1.3 גורם סיכון גורם מגן RR=0.9 RR=0.1 1

כיצד נזהה מקרי תחלואה חדשים?
בדיקה פיזיקלית- סימפטומים ראיונות תיקים רפואיים 83

יתרונות המחקר הפרוספקטיבי
מודד היארעות ובכך מאפשר מדידה ישירה של סיכון. תבנית הגיונית לבדיקת הקשר בין סיבה ותוצאה. ניתן לקבל אינפורמציה אודות הקשרים שבין משתנה חשיפה ומספר מחלות שונות. אינו מתבסס על "זיכרון" לקבלת אינפורמציה אודות משתנה החשיפה ובכך נמנעת הטיה.

חסרונות המחקר הפרוספקטיבי
במחלה נדירה, נדרש מדגם גדול ביותר להשגת מספר חולים (מחקר מקרה-ביקורת יעיל יותר במקרה זה). קשה לבצוע מבחינה לוגיסטית. מעקב ארוך, ולעתים קיימת נשירה משמעותית בקרב המשתתפים. אמידת החשיפה בתחילת המחקר עשויה להביא לשינויי התנהגות (ושינוי במשתנה החשיפה) במהלך המעקב. הטיות עלולות להיגרם כתוצאה משנויים לאורך זמן בהגדרת המחלה הטיות עלולות להיגרם כתוצאה מבעיות מעקב ונשירה דיפרנצאלית. מחקר יקר.

דוגמא למחקר פרוספקטיבי- Framingham Study
פראמינגהם היא עיירה במדינת מאסאצ'וסטס, כ-20 מייל מבוסטון, אוכלוסייתה מנתה כ-30,000 איש. קבוצת המחקר כללה 5,127 תושבים בני 30-62, כולם ללא מחלות קרדיווסקולריות בתחילת המחקר.

מחקר פראמינגהם - החשיפות
הרבה גורמי "חשיפה" הוגדרו, ביניהם: עישון השמנת יתר יתר לחץ דם היפרכולסטרולמיה רמה נמוכה של פעילות גופנית תבנית אישיות

מחקר פראמינגהם - תוצאים
המעקב כלל: בדיקות תקופתיות אחת לשנתיים. בדיקות יומיות של אשפוזים בבית החולים היחיד בפראמינגהם. התוצא העיקרי שנבדק: מחלות קרדיווסקולריות

מחקר פראמינגהם – השערת המחקר
השערות המחקר: ההארעות של מחלות קרדיווסקולריות עולה עם הגיל. ההארעות גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים, ומתחילה אצלם מוקדם יותר. אנשים עם יתר לחץ דם מפתחים מחלות קרדיווסקולריות בשיעור גבוה יותר מאשר נורמוטנסיבים. היפרכולסטרולמיה קשורה בסיכון גבוה יותר למחלות קרדיוסקולריות.

אלטרנטיבה - קוהורט היסטורי
(פרוספקטיבי-היסטורי, מחקר "קוהורט רטרוספקטיבי") במחקר זה מאותר ומוגדר קוהורט בנקודת זמן היסטורית, ומבוצע אחריו מעקב מנקודת זמן זו ועד ההווה. חשופים לא חשופים עבר הווה

מחקר הגזזת The Tinea Capitis Cohort
בין 1948 ו-1960, כ-20,000 ילדים טופלו בישראל נגד גזזת בהקרנות. בשנת 1965 יוסד הקוהורט שכלל: חשופים לקרינה – 10,834 לא חשופים לקרינה מהאוכלוסייה הכללית – 10,834 לא חשופים לקרינה, אחים של החשופים – 5,392 כלומר קודם כל הוגדרו החשופים והלא-חשופים ואז החל המעקב אחריהם

מחקר הגזזת השערת המחקר הייתה: שהקרינה קשורה בעליה בהיארעות של סרטן בעיקר של הראש והצוואר. במהלך המעקב, נעשתה הצלבה של הקובץ עם נתוני הילדים שנחשפו לקרינה ושלא נחשפו לקרינה, עם רישום הסרטן. Tumors of the brain and nervous system after radiotherapy in childhood. N Engl J Med Oct 20;319(16): We investigated the relation between radiotherapy in childhood for tinea capitis and the later development of tumors of the brain and nervous system among 10,834 patients treated between 1948 and 1960 in Israel. The estimated relative risk as compared with that for 10,834 matched general-population controls and 5392 siblings who had not been irradiated was 6.9 (95%CI [ ) for all tumors and 8.4 (CI [ ]) when the analysis was restricted to neural tumors of the head and neck. Increased risks were apparent for meningiomas (relative risk, 9.5), gliomas (relative risk, 2.6), nerve-sheath tumors (relative risk, 18.8), and other neural tumors (relative risk, 3.4). A strong dose--response relation was found, with the relative risk approaching 20 after estimated doses of approximately 2.5 Gy. Our study confirms that radiation doses on the order of 1 to 2 Gy can significantly increase the risk of neural tumors.

חקירה אפידמיולוגית.

Similar presentations

Presentation on theme: "חקירה אפידמיולוגית."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

חקירה אפידמיולוגית.

Similar presentations

Presentation on theme: "חקירה אפידמיולוגית."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback