1. Farmakoekonomske analize u određivanju farmakoterapijskih algoritama
Prof dr sc Josip Čulig prim dr med

2. Uvod u farmakoekonomiku

3. Potrošnja lijekova
Raste udio pacijenata starije dobi koji u pravilu boluju od nekoliko kroničnih bolesti
Napredak dijagnostičke tehnologije omogućava bolju dijagnostiku , ranije postavljanje dijagnoze ubrzava početak liječenja
Napredak medicinske znanosti otkriva nove bolesti, mijenja se koncept starih bolesti

4. Potrošnja lijekova-nastavak
Otkrivaju se novi mehanizmi bolesti i nove ciljane terapije
Razvoj novog lijeka košta oko 1 milijardu dolara i traje oko 14 godina
Novi lijekovi su u principu skupi, daju se ciljano i ne postižu volumene poput lijekova za masovne kronične bolesti ( npr. hipertenzija)
Troškovi za lijekove rastu- SAD oko 100 milijardi dolara godišnje

5. Potrošnja lijekova-nastavak
Volumen potrošnje raste, financijski ?
Da li povećana potrošnja lijekova poboljšava kvalitetu života ?
Da li produžuje životni vijek ?
Da li smanjuje druge zdravstvene troškove?
Da li bi bilo bolje tim novcem financirati neke druge zdravstvene projekte ? Bi li tako ishod liječenja bio efikasniji ?

6. Troškovi za lijekove rastu brže od nacionalnog dohotka
Outcome =Ishod
Tri perspektive ishoda liječenja
Doktor- klinički ishod liječenja
Pacijent- kvaliteta života kao ishod liječenja
Zdravstveni sustav- cijena ishoda u odnosu na raspoloživa sredstva
Vrijednost zdravstvenog programa se procjenjuje mjerenjem svih ishoda

7. Definicija farmakoekonomike
Ekonomika je odnos između želja, potreba i raspoloživih ( uglavnom, oskudnih) resursa.
Farmakoekonomika je opis i analiza troška farmakoterapije unutar zdravstvenog sustava, odnosno ukupnog za društvenu zajednicu.
Farmakoekonomika utvrđuje vrstu troškova, mjeri, uspoređuje troškove i evaluira posljedice primjene lijekova-ishod (mjere ?)
“Pharmacoeconomics”-Townsend, 1986.g.

8. Primjena farmakoekonomskih analitičkih metoda
Farmaceutska industrija-razvoj i marketing
Akademske institucije
Javno zdravstvo- planiranje budžeta, određivanje terapijskih smjernica
Zdravstveno osiguranje-liste lijekova, dogovor o cijenama, participacije
Zdravstvene ustanove-planiranje nabavke lijekova, bolničke liste

9. Farmakoekonomska evaluacija
Plan studije uključuje ocjenu odnosa troška i rezultata ( posljedica) primjene različitih načina liječenja, odnosno sredstava, uključujući lijekove.
Osnovna mjerna jedinica je novac ( dolar, euro, kuna)
Izbor metodologije ovisi o cilju studije i raspoloživim podacima

10. Zdravstveno-ekonomske analize Drummond 1997.g
1. opisuju ishod intervencije
2. opisuju troškove intervencije
3. uspoređuju ishod i troškove intervencije
4. izračunavaju učinak jedne intervencije u usporedbi s drugom
5. izračunavaju troškove intervencije usporedno s troškovima druge
6. izračunavaju učinak i troškove

11. Farmakoekonomske metode
Metoda
Rezultat mjerenja
Cost-benefit (troškovi -koristi)
Cost-effectiveness (troškovi djelotvornosti,učinka)
Cost-utility (troškovi koristi)
Cost-minimization (jeftinije)
Novčana jedinica (npr kuna)
Prirodna jedinica (npr mmol/L glukoze,mmHg) tlaka, godine preživljavanja)
Npr “quality-adjusted life-year”-QALY
Ekvivalentan ishod

12. Cijena lijeka nije jednako troškovi terapije !
Koncept troška obuhvaća sredstva koja se upotrebljavaju u proizvodnji roba i usluga
Proizvodnja u zdravstvenom sustavu se može promatrati u dva koraka: konačni proizvod je terapija koja liječi, sprečava ili kontrolira bolest, odnosno na prepoznatljiv način ( ishod =outcome) utječe na pacijentov status, usluge uključene u proizvodni proces: laboratorijski testovi, boravak u bolnici, njega itd

13. Usluge su “input” Terapija je “output”
Usluge se mogu promatrati kao intermedijarni proizvodi, čije troškove treba uključiti u konačnu cijenu proizvoda , terapiju !?
Za farmakoekonomsku analizu bitan je preduvjet definirati proces po segmentima, pojednične vrijednosti koje se ugrađuju u konačni proizvod , terapiju.

14. Trošak (cost) se definira kao veličina (količina) potrošenih sredstava
Sredstva su: osoblje (plaće i vrijeme), instrumentarij i aparati ( vrijeme, cijena usluge pojedinačno, amortizacija ), radni prostor ( najam, održavanje, komunalije), potrošni materijal ( igle, vata, epruvete...)
Trošak nije izdatak ! Npr bolnički izdaci ne uključuju amortizaciju u Hrvatskoj (?), jednako košta liječenje u novoj i staroj bolnici.

15. Terminologiija Direct cost- direktno plaćanje
Indirect cost- ne plaća se
Fixed cost
Variable cost
Average cost –prosječno
Marginal cost -profit
Poznata je cijena usluge-cjenik
Asistencija člana obitelji, gubitak zarade
Oprema,Plaća(uvjetno) zaposlenika
Stimulacije ,dežurstva...
Po jedinici ishoda, npr po mmHg sniženja RR
Jedinica ishoda više

16. Cost of illness
Bolest troši sredstva i zato je trošak. Da li je liječenje (zdravstvo) potrošnja ? Da za one koji plaćaju. Ne za one koji su plaćeni ( doktori, sestre, proizvođači opreme i lijekova)...
Trošak bolesti se sastoji od: medicinskih sredstava koja se potroše za liječenje, nemedicinskih sredstava ( npr troškovi koje ima obitelj ), gubitka zarade koju bi ostvario da je zdrav-indirektno ( što je s umirovljenicima ?)

17. Cilj medicinske terapije je smanjiti troškove bolesti
Trošak terapije se također može raščlaniti na medicinske, nemedicinske i indirektne troškove
Dijaliza: medicinski troškovi uključuju troškove osoblja, aparature, odjela i procedure, direktni trošak je prijevoz, a indirektni trošak je neproduktivno vrijeme provedeno u Centru za dijalizu.

18. Da li je kućna dijaliza isplativija ?
Medicinski troškovi: aparatura, potrošni materijal, asistent (plaćen-ulazi u direktan trošak ili neplaćen ulazi u indirektan !)
Nemedicinski troškovi: nema troškova transporta
Indirektni : neplaćeni asistent, vrijeme dijalize izvan radnog vremena pa nema gubitka zarade

19. Priprema za farmakoekonomsku analizu
Odrediti vrijednost svih sastavnica analiziranog terapijskog programa (perspektiva ?)
Točno izbrojiti potrošene jedinice, npr broj doza lijeka, broj posjeta doktora...
Definirati novčanu vrijednost svih “inputa”
Predvidjeti promjene s vremenom, diskontiranje, inflacija
Osjetljivost analize, pogrešne procjene

20. Bolničke usluge Kritične u farmakoekonomskim analizama
Tri potpuno različite opcije:
Per diem ; prosječni dnevni trošak, svi fiksni i varijabilni troškovi, vole ga bolnički direktori
DRG;DTS; vole ga političari, odgovornost prebačena na bolničku upravu, što manje resursa potrošiti
Cijena x usluga; najpoštenije, pa se izbjegava!?

21. CBA Cost-Benefit Analysis
Metoda usporedbe vrijednosti svih potrošenih sredstava za intervenciju (terapiju) sa vrijednosti ishoda (benefits) terapije
Alokacija ograničenih sredstava
Trošak i korist se izražavaju u novčanim jedinicama
Da li troškovi vakcinacije štede troškove liječenja gripe ?

22. A cost-benefit analysis of immunization for pneumococcal pneumonia
A cost-benefit analysis of immunization for pneumococcal pneumonia. JAMA 1981.
Sve cijepiti, nikog ili pacijente s visokim rizikom
Vjerojatnost bolesti, nuspojave od cijepljenja, liječenje pneumonije, dijagnoza visokorizičnih grupa pacijenata...
CBA indicira da treba cijepiti samo one s visokim rizikom obolijevanja od pneumonije

23. Medicinska skrb je investicija u ljudski kapital
Da li je odluka o masovnom “skriningu” raka dojke i debelog crijeva donesena na temelju ekonomske analize ? Koliko košta jedan otkriveni novi slučaj metodom masovnog skrininga, a koliko uobičajenom standardnom procedurom unutar zdravstvenog sustava ( posjeta doktoru, verifikacija dijagnoze) ?
CBA prisiljava promišljati o kvantitativnim elementima zdravstvenog programa !

24. Mjerenje koristi
Direktna korist predstavlja uštedu izraženu u vrijednosti izbjegnutog troška. Npr preventivne mjere sprečavaju potencijalno bolničke troškove (redukcija soli i visoki tlak). Kućnom dijalizom uštedi se trošak 4 sata korištenja bolničkog odjela za dijalizu; peroralnom terapijom uštedi se trošak osoblja i potrošnog materijala za parenteralno doziranje lijeka.

25. Mjerenje koristi- nastavak
Indirektna korist predstavlja povećanu produktivnost koje ne bi bilo bez primjene analiziranog programa. Kućna dijaliza se može provoditi izvan radnog vremena; cijepljenjem protiv gripe izbjeći će se bolovanje.Koliko košta dodana godina života pacijenta?
Intangible (neopipljiva) korist. Povećano zadovoljstvo kvalitetom života ?

26. 4 koraka u provođenju CBA
1. definirati terapijski program i specifične komponente
2. identificirati vrijednosti, odnosno troškove svih potrošenih sredstva, npr kod kućne dijalize troškovi edukacije člana obitelji
3.definirati i odrediti vrijednost koristi, npr prelazak na oralnu antibiotsku terapiju može skratiti boravak u bolnici
4. zbrojiti troškove i zbrojiti vrijednost koristi

27. Prikaz rezultata CBA
Total Benefits- Total Costs= Net Benefits može biti pozitivan-isplativ ili negativan-neisplativ. Odluka da se provodi neisplativ program nije ekonomična, pa se opravdava drugim razlozima ( recimo mjere za sprečavanje pada nataliteta politički motivirane).
Benefit-to-Cost Ratio= Total Benefits: Total Costs; osobito za usporedbe raznih terapija

28. CBA za dvije terapije Lijek A Lijek B Nabavna cijena 300
Troškovi primjene
Nadzor primjene
Liječenje nuspojava
Ukupno troškovi
Dani bolovanja
Dodani mjeseci zdrav
Ukupna korist
Benefit:Cost :1
400
1000
3000
4000
10:1

29. Diskontiranje Kada se procjena troškova radi kroz određeno razdoblje
Pozitivna sklonost prema vremenu koje obuhvaća studija
Velika Britanija obično 3,5 %, SAD u farmakoekonomici 3 %
Ct{Ct(1+r)}; C=cost,t=vrijeme,r=discount rate
Net Present Value=Benefits-Costs

30. Perspektiva analize Važno je definirati prije početka analize
Drukčiji su troškovi bolnice, pacijenta, zdravstvenog osiguranja, države, proizvođača lijekova za potrebe marketinga ili istraživanja, apoteke...
Često se analize rade iz više perspektiva

31. Analiza osjetljivosti
Da li se ekonomska evaluacija ( zaključak) mijenja ako se neke varijable promijene ?
Npr već spomenuta studija sa vakcinom za streptokoknu pneumoniju: autori su mijenjali podatak o incidenciji bolesti, diskontnu stopu i cijenu vakcine po dozi. Zaključak je ostao isti: cijepiti visokorizične grupe

32. CBA vs CEA
CBA se može koristiti za jedan ili više programa, dok CEA ide uvijek na usporedbu dva ili više programa
CBA se može koristiti za usporedbu programa s različitim ishodima, CEA uvijek uspoređuje programe sa sličnim ishodom
CBA uvijek izražava troškove i korist u novcu, dok CEA ishod mjeri drugim parametrima

33. CEA Cost-Effectiveness Analysis
Odnos troškova i učinkovitosti.
CEA identificira,mjeri i uspoređuje troškove i posljedice primjene različitih lijekova.
Bitna razlika prema CBA je da se u CEA neki učinci iskazuju u nenovčanim terminima.
Mjere se godine spašenih života, dani smanjene invalidnosti/bolovanja, godine kvalitetnog života, izbjegavanje nuspojava

34. Ishod mora biti isti
CEA se ne primjenjuje ako je ishod promatranih intervencija/terapije izražen u različitim mjerama.
Npr lijek A i lijek B imaju jednaku cijenu , odnosno koštaju iz perspektive Bolničkog povjerenstva za lijekove kuna. Lijek A smanjuje boravak u bolnici za 30 dana (psihijatrija), dok lijek B produžuje život za godinu dana . Odluka?
Value for money !

35. Definiranje problema
Određivanje perspektive; široka društvena ili uža perspektiva neke interesne skupine
Percepcija problema; da li je lijek X isplativ u liječenju bolesti B? Koji su alternativni lijekovi ? Sigurnije se fokusirati samo na jedan.
Izabrati cilj (ishod). Npr statini u liječenju infarkta miokarda u odnosu na mortalitet i morbiditet ! Na smanjenje mortaliteta će slabo utjecati preventivna terapija !

36. Identificiranje i mjerenje zdravstvenog ishoda
Za ocjenu vjerojatnosti nekog ishoda koriste se referentne publikacije, Cochran-ove metaanalize...
Randomizirani klinički pokusi su relativno idealizirani, efficacy vs effectiveness
Farmakoepidemiološke studije (opservacijske), imaju npr podatak o adherenciji prema lijeku

37. Placebo u kliničkom ispitivanju
opravdan
neopravdan
Evaluacija nove molekule
Bolest ima tendenciju spontanog oporavka (npr virusna upala)
Bolest ima izraženu psihičku komponentu ( npr ulkusna bolest)
Bolest uzrokuje povremene tegobe, nema ireverzibilnog oštećenja (anksioznost)
Ireverzibilna oštećenja
Postojeće liječenje smanjuje mortalitet
Rizici povezani s neliječenjem ( suicidalnost)

38. Grupe lijekova koje se uspoređuju s placebom
Analgetici
Hipnotici
Anksiolitici
Antidepresivi
Antipsihotici
Iritabilni kolon
Antihipertenzivi
Angina pektoris
Osteoporoza
Vakcine
Alzheimerova bolest
CVI
Parkinsonova bolest
Sindrom nemirnih nogu
Antioksidansi
Parodontoza
Ulkusna bolest
Gripa

39. ICER-inkrementni(rastući) omjer troška i učinkovitosti liječenja
Rabi se kad je novi lijek efikasniji od standarda, ali je i cijena viša
ICER = (troškovi s novim lijekom-troškovi standardnog liječenja ) : ( troškovi novog ishoda-troškovi ishoda standarda)
Ne postoji jedinstveni prag koji bi univerzalno odredio isplativost ICER npr po godini života

40. ICER Manja učinkovitost-veći troškovi (the looser)
Manja učinkovitost – manji troškovi
Veća učinkovitost- veći troškovi
Veća učinkovitost –manji troškovi (the winner)

41. INCREMENTAL COST-EFFECTIVESS RATIO (ICER) RASTUĆI OMJER CIJENE I UČINKOVITOSTI
IV faza kl.isp.
slučaj
koksibi
veći troškovi Q4 Q1
ICER
manja učinkovitost
veća učinkovitost Q3 Q2
rijetka
pojava
dominantni
lijekovi
manji troškovi

42. Koliko vrijedi godina dodanog života ?
SAD uglavnom dolara, troškovi jednogodišnje hemodijalize
Hrvatska kuna ? HZZO određuje !!!
SZO (2002.g) predlaže za zemlje u razvoju tri nacionalna dohotka po glavi stanovnika
Svjetska banka predlaže jedan nacionalni dohodak po glavi stanovnika
Hrvatska dolara ( kuna)

43. Opportunity cost: trošak propuštenih prigoda
Procjenjuje se CEA ili CUA analizom
Što bi bilo kad bi bilo!
Da je uloženo u jednu vrstu intervencije dobilo bi se toliko godina kvalitetnog života...

44. Cost-Utility Analysis-CUA analiza troška i dobitka
Mjerenje efficiency medicinske intervencije
Dobitak je vrijednost za poboljšanje zdravstvenog stanja
Quality Adjusted Life Years
Ishod je QALY, to jest umnožak dobitka i dobivenih godina života
Kvaliteta života od 0-1
CUA se osobito rabi kad nema bitne razlike u preživljavanju (mortalitet), ali da u kvaliteti

45. Kada je CUA prikladna Kada se kao ishod mjeri kvaliteta života
Kada se više ishoda uzima u obzir
Koncept QALY: da li bolest ili liječenje skraćuje duljinu života, da li preživljavanje čini manje poželjnim i koliko je to, kakav je period preživljavanja i koliko traje
Fizička funkcija, psihička funkcija, društvena funkcija ( role=uloga )

46. Metode ocjene korisnosti
Različite skale npr od 1 do 10, ili vizualna analogna skala od potpuno zdrav do potpuno bolestan
Magnitude estimation postotak poželjnosti opisanog primjera
Standard gamble
Time trade –off ; npr izbor između smrti i invaliditeta

47. Cost/QALY prema Maynardu 1991.
Neurokirurška intervencija funti
Antihipertenzivi sprečavaju CVI funti
Određivanje kolesterola i terapija funti
Skrining raka dojke funti
Kućna dijaliza funti
Bolnička dijaliza funti
Eritropoetin (redukcija smrti 10%) funti
Operacija raka mozga funti

48. Decision tree Stablo odluke
Antibiotik A
klamidijski uretritis
Antibiotik B

49. Budget Impact Analysis-BIA analiza utjecaja na budžet
BIA je alat koji se upotrebljava za predviđanje utjecaja uključivanja nove medicinske intervencije u zdravstveni sustav koji ima definirane (ograničene) financijske resurse (sredstva).
CEA mjeri vrijednost nove intervencije izraženo u novcima a za jedinicu dodane zdravstvene koristi ( npr godina života).

50. BIA i HZZO
BIA se koristi za ocjenu pri uvrštenju novopredloženog lijeka na Listu lijekova koje plaća HZZO. Isključivo se odnosi na budžet određen za lijekove !
Pogoduje generičkim lijekovima , jeftinijim a iste doze ( najjednostavniji CMA !).
Teže je postaviti novi scenarij , za nove lijekove, osobito ako predstavljaju novi koncept u liječenju !

51. Liste lijekova HZZO Osnovna lista lijekova Dopunska lista lijekova
Lijekovi koji se propisuju po preporuci specijaliste
Lijekovi koji se primjenjuju samo u bolnici
Lista posebno skupih lijekova

52. BIA- analitički okvir Odabir modela Analitička perspektiva
Vrijeme procjene ( obično tri godine)
Populacija
Troškovi
Referentni scenarij
Osjetljivost metode
Diskontiranje

53. Perspektiva
Uobičajeno je da se u obzir uzima samo budžet za lijekove, što pojednostavljuje analizu jer se ne računa niz troškova koji su uključeni u druge budžete npr budžet bolnice ( plaće, amortizacija...)
Osnovni troškovi uključeni u BIA: cijena lijeka (HZZO), veleprodajne marže, troškovi farmacije, troškovi izdavanja

54. Perspektiva - nastavak
Medicinski postupci
Broj i troškovi liječenja komplikacija i nuspojava
Troškovi angažiranja zdravstvenih radnika
Troškovi dijagnostičkih procedura za praćenje terapije
Hospitalizacije
Potrošni materijal

55. Referentni scenarij
Troškovi standardne terapije kroz analizirano razdoblje
Novi scenarij je perspektiva uključenja novog lijeka, definiranje populacije bolesnika, udio u tržištu, prihvaćanje nove terapije od medicinske struke
BIA pokazuje razliku između dva scenarija

56. Godišnji troškovi
Ukupan broj pacijenata x udio troškova analiziranog liječenja od ukupnog budžeta x godišnji troškovi po pacijentu

57. BIA izvješće-sadržaj Epidemiološki podaci
Razvoj terapijskih mogućnosti
Ekonomski utjecaji ( troškovi bolesti, CEA,CUA)
Opis tehnologije
Ciljevi
Opis analitičke metode (pacijenti,liječenje,perspektiva,podatci)
Rezultati,osjetljivost analize

58. Farmakoekonomika je 4. prepona (zapreka) prije registracije lijeka ?
Klasični uvjeti za registraciju lijeka : safety, efficacy, quality = sigurnost za pacijenta, efikasnost prema bolesti, kvaliteta proizvoda
Klinička ispitivanja , farmakoekonomika “piggy-back”
Farmakoepidemiološka ispitivanja, sve češće za dokaz učinkovitosti i ekonomičnosti
Farmakoekonomske analize