1. Metabolinis sindromas ir statinai
Dr. Olivija Gustienė

2. Su insulino rezistencija susiję patofiziologiniai pokyčiai
Protrombozinė būklė
↑ plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius
↑ fibrinogenas
Sutrikęs riebalų metabolizmas
↑ neesterifikuotų laisvų riebiųjų rūgščių
↑ adipokinų (IL-6, TNF-α leptinas, rezistinas)
↓ adiponektinas
Sutrikęs šlapimo rūgšties metabolizmas
Sutrikusi kiaušidžių androgenų sekrecija
Aterogeninė dislipidemija
↑ Tg, ↑ Lp(a), ↑ lipemija po valgio
↓ DTL, ↓ MTL dalelių dydis
Hipertenzija
↑ simpatinės nervų sistemos tonusas
↑ Na retencija inkstuose
Sutrikusi gliukozės apykaita
↑ glikemija nevalgius
Sutrikusi gliukozės tolerancija
Prouždegiminė būklė/Endotelio disfunkcija
↑ CRB, ↑leukocitų
↑ citokinų (IL-6, TNF-α)
↑ Mononuklearų adhezija
Mikroalbuminurija
Metabolinis sindromas, kurio svarbiausias patofiziologinis mechanizmas yra rezistentiškumas insulinui, apibūdinamas daugelio širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių sankaupa – aterogenine dislipidemija, padidėjusiu kraujospūdžiu, padidėjusia plazmos gliukozės koncentracija, protrombotine ir prouždegimine būkle
Reaven G. Endocrinol Metab Clin North Am 2004; 33: 283–303.

3. Kūno masės indeksas (kg/m2)*
Širdies ir kraujagyslių ligų rizika didėja didėjant kūno masės indeksui
0.5
1.0
2.0
4.0 16 20 24 28 32 36
Kūno masės indeksas (kg/m2)*
Santykinė rizika
Hemoraginis
insultas
Išeminis
IŠL
Mhurchu N et al. Int J Epidemiol 2004;33:

4. Išeminės širdies ligos išsivystymo rizika, sergant cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu
IŠL paplitimas (%)
Nėra MS/
Nėra CD MS CD
CD/MS
Populiacijos %

5. Metabolinis sindromas (PSO, 1998)
Atsparumas insulinui arba angliavandenių apykaitos sutrikimas (sutrikusi glikemija nevalgius arba gliukozės tolerancijos sutrikimas, arba II t CD)
+ du bet kurie iš kriterijų
AKS ≥140/90 mmHg arba AH gydymas
Tg koncentracija ≥1,7 mmol/l
DTL-C <0,9 mml/l (vyrams) ir <1,0 mmol/l (moterims)
KMI >30 kg/m² arba liemens/klubų apimties santykis >0,9 (vyrams) ir >0,85 (moterims)
Albuminas šlapime ≥20 μg/min arba albumino/kreatinino ≥30 mg/g

6. Metabolinis sindromas (NCEP ATP III, 2001)
3 ir > požymių
Centrinis nutukimas >102 cm (vyrams), >88 cm (moterims)
↑ Tg ≥1,7 mmol/l
↓ DTL-C <1,0 mmol/l (vyrams), <1,3 mmol/l (moterims)
AKS ≥130/85 mmHg
Gliukozė nevalgius ≥6,1 mmol/l

7. Metabolinis sindromas (IDF, 2005)
Padidėjusi liemens apimtis + du kiti požymiai
Liemens apimtis ≥ 94 cm (vyrams)
≥ 80 cm (moterims)
↑ Tg ≥ 1,7 mmol/l
↓ DTL-C < 1,0 mmol/l (vyrams)
< 1,3 mmol/l (moterims)
AKS ≥ 130/85 mmHg
Gliukozė nevalgius ≥ 5,6 mmol/l
Naujausioje MS klasifikacijoje pagrindiniu MS komponentu laikomas pilvinis nutukimas
Šiame apibrėžime liemens apimties riba nurodoma gerokai mažesnė negu kitose rekomendacijose vyrams – ≥94 cm ir moterims – ≥80 cm moterims (europiečiams). Taip pat pateiktos liemens apimties vertinimo ribos pagal etnines ypatybes Kinijos, Japonijos ir Pietų Azijos gyventojams. Siūloma atkreipti dėmesį ir į kitų svarbių požymių, iki šiol neįtrauktų į metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, vertę: pakitusio kūno riebalinio audinio pasiskirstymo, aterogeninės dislipidemijos, endotelio disfunkcijos, protrombozinės ir prouždegiminės būklės.
Siūloma atkreipti dėmesį ir į kitų svarbių požymių, iki šiol neįtrauktų į metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, vertę: pakitusio kūno riebalinio audinio pasiskirstymo, aterogeninės dislipidemijos, endotelio disfunkcijos, protrombozinės ir prouždegiminės būklės. Studijų duomenimis, metabolinis sindromas taip pat gali būti susijęs su daugeliu veiksnių ir būsenų, neįtrauktų į diagnostikos kriterijus – su padidėjusia šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje, serumo viskoziškumo, homocisteino pagausėjimu, padidėjusia apolipoproteino B ir C III koncentracija, nealkoholiniu kepenų suriebėjimu, obstrukcine miego apnėja, kiaušidžių policistoze, mikroalbuminurija

8. Liemens apimtis
ATP III 102 cm V cm M
IDF cm V 80 cm M

9. Aterogeninei dislipidemijai, esant rezistentiškumui insulinui, būdinga
↑ Tg, LMTL koncentracija
↑ mažų tankių MTL dalelių
Lipemija po valgio
↓ DTL-C koncentracija
↑ apo B koncentracija
↓ Apo A-1 koncentracija
TG ir LMTL padidėję
MTL-C gali būti norma, bet dažniausiai nedaug padidėjus
Mažios tankios MTL-C subfrakcijos, apo B padidėję
DTL-C, ApoA-1 sumažėję

10. Dislipidemijos patofiziologija
RR perteklius (padidėjęs atsipalaidavimas iš riebalinio audinio, sumažėjęs panaudojimas raumeniniame audinyje)
↑ LMTL gamyba, cholesterolio esterių sintezė, ↓ lipoproteinlipazės aktyvumas-
↓ Tg turtingų lipoproteinų skaidymas
↓ DTL-C koncentracija ir funkcija
↑ Mažų , tankių MTL
dalelių

11. Dislipidemijos mechanizmas, esant rezistentiškumui insulinui
LMTL
MTB
LPL
RRR
MTLr
MTL KL
RRR
Mažos tankios
MTL dalelės
Riebalinis audinys

12. Dislipidemijos medikamentinis gydymasBC
MTL-C
DTL-C TG
Tolerancija
Statinai*
¯ 19-37%
¯ 25-50%
­ 4-12%
¯ 14-29%
Gera
Ezetimibas
¯ 13%
¯ 18%
­ 1%
¯ 9%
Tulžies rūgščių sekvestrantai
¯ 7-10%
¯ 10-18%
­ 3%
Neutral or ­
Bloga
Nikotininė rūgštis
¯ 10-20%
­ 14-35%
¯ 30-70%
Fibratai
¯ 19%
¯ 4-21%
­ 11-13%
¯ 30%
Lipid-modifying therapies include HMG CoA reductase inhibitors (statins), fibrates, bile acid sequestrants (resins), nicotinic acid and its derivatives, and probucol.
Statins are highly effective in lowering LDL-cholesterol and have a good tolerability profile.1-3 Data presented in this slide does not include rosuvastatin.
Bile acid sequestrants are potent cholesterol-modifying agents. Adverse events such as gastrointestinal bloating, nausea and constipation limit compliance to the bile acid sequestrants.1,2
Nicotinic acid, a B-complex vitamin, is effective at reducing both LDL cholesterol and triglyceride concentrations, and increasing HDL cholesterol levels. To be effective, it must be given in pharmacologic doses. The value of nicotinic acid has been limited by the incidence of adverse events, which include flushing, skin problems, gastrointestinal distress, liver toxicity, hyperglycaemia and hyperuricemia.1,2
Fibrates are effective triglyceride-lowering and HDL-raising drugs. However, in the majority of patients they are only moderately successful in reducing LDL-cholesterol.1,2
Probucol is not available in most countries. It has only a modest LDL-cholesterol-lowering effect, and there is no evidence that it reduces CHD risk and there are limited long-term tolerability data.1,2
Ezetimibe is the first of a novel class of selective cholesterol-absorption inhibitors. Ezetimibe may be useful in patients who are intolerant to other lipid-modifying therapies, and in combination with a statin in patients who are intolerant to large doses of statins or need further reductions in LDL cholesterol despite maximum doses of a statin.4
References
1. Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391.
2. National Cholesterol Education Program. Circulation 1994;98(3):1333–1445.
3. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511.
4. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399–409.
*Visų statinų, išskyrus rosuvastatiną, paros dozė 40mg

13. Įvairių statinų poveikis siekiant 30- 40 % sumažinti MTL-C koncentraciją
Statinas
Dozė, mg
↓MTL-C, %
Atorvastatinas
10 * 39
Lovastatinas
40 * 31
Pravastatinas 34
Simvastatinas
20-40 *
35-41
Fluvastatinas
40-80
25-35
Rosuvastatinas
5-10 **
39-45
* Dozę galima didinti iki 80mg.
** Dozę galima didinti iki 40mg.
Grundy S et al. Circulation. 2004;110:

14. Tikslinės kraujo lipidų koncentracijos (mmol/l)
BC < 4,5
MTL-C ≤ 1,8
DTL-C vyrams > 1,0
moterims > 1,2
Tg < 1,7

15. Dislipidemijos, esant metaboliniam sindromui, medikamentinis gydymas
Statinai

16. Statinai
Slopina HMG CoA reduktazės aktyvumą, kepenų ląstelėse pagausėja MTL receptorių, iš plazmos paimama daugiau MTL
MTL-C ↓18-55 %
DTL-C ↑5-15 %
TG ↓ 7-30 %
Kardiovaskulinių išeičių ↓ %
Pašaliniai reiškiniai- miopatija, kepenų fermentų padidėjimas, labai retai - rabdomiolizė
Kontraindikacijos- kepenų ligos, vartojami ciklosporinai, makrolidai, fibratai. Atsargiai skirti vaisingo amžiaus moterims, stebėti ALT, AST, CK
Even if we had diet compliance, more than 90% of patients will require an LDL-C-lowering drug, and the most well known, most efficacious, and the recommended first-line therapy drug is the statins. Statins inhibit cholesterol synthesis because they inhibit a key enzyme, 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase. Consequently, they improve LDL-C receptors and they lower LDL-C, depending on the particular statin and dose, by about 20% to 55%.
This shows you the dose of a statin you have to use in a single pill to achieve that 30% to 40% reduction in LDL-C that we are trying to achieve. If you use atorvastatin, you can use a dose of 10 mg/day to get about a 40% reduction in LDL-C. But to get that same type of reduction you will have to use about 40 mg/day of simvastatin and at least 40 mg/day, or possibly 80 mg/day, of pravastatin.
Lovastatin is even weaker; 40 mg/day will only give you a 30% reduction in LDL-C. Rosuvastatin is the most potent statin; 10 mg/day will result in almost the same reduction as you get with 20 mg/day of atorvastatin. I think we are fortunate that we have these very effective drugs. Still, there are many patients whose LDL-C is just too high and you might have to think about combining therapy or using a fairly high dose.
statins. They have modest effects on raising high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), and they have a modest effect on lowering triglycerides, but they are best suited to lower LDL-C.

17. IŠL prevencijos studijos, sergančiuosius CD gydant statinais
Studija
Medikamentas
Pacientų skaičius
IŠL rizikos↓ Nesergančiųjų CD
IŠL rizikos↓ Sergančiųjų CD
Pirminė prevencija
CARDS
HPS1 †
Atorvastatinas 10mg
Simvastatinas 40mg
2838
2912
25%*
37%**
26-33%
Antrinė prevencija
CARE2 ††
Pravastatinas
586
23%
25%
4S3‡
GREACE
Simvastatinas
Atorvastatinas 24mg
202
313
32%
55%
59%
4S reanalysis4 ‡‡
483
42%
HPS1
3051
24%*
12% NS
CHD Endpoints: †HPS = first major vascular event; ††CARE = absolute risk of coronary events; ** CARDS: Acute Coronary Events
‡4S = major CHD events; ‡‡4S reanalysis = major coronary events.
Cohorts: *HPS = risk reduction for the entire cohort (nondiabetics and patients with diabetes).
Footnote: NS = results not statistically significant.
1. HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360: Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Circulation. 1998;98:
3. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Diabetes Care. 1997;20: Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, et al. Arch Intern Med. 1999;159: CARDS Study ADA GREACE Study

18. Heart Protection Study
Įtraukimo kriterijai
Padidėjusi ŠKL rizika (IŠL, MI, PAOL, CD, gydyta AH)
Amžius m
BC mg/dl
Simvastatinas N
Placebo N
Pirminės baigtys
Bendrasis mirtingumas
ir mirtingumas nuo ŠKL

19. Didžiųjų ŠKL įvykių dažnis
Efektyvumas
Didžiųjų ŠKL įvykių dažnis
Pacientų skaičius
Sant. rizika ir 95 proc. PI
Simvastatinas
Statinas
Liga
Geriau
Geriau
Persirgtas MI
Kt IŠL formos
Be IŠL
ŠKL
PKL CD
Visi pacientai

20. HPS substudija – pirmasis kraujagyslinis įvykis
sergantiems cukriniu diabetu
Rizikos sumažėjimas 22 % p<0,0001
Didieji kraujagysliniai
Įvykiai (%)
Simvastatinas
Stebėjimo metai

21. CARDS: studijos dizainas
Ref1/Colhoun/ 202/1/3/1-9
Placebo
Sortis 10 mg
2,838 pacientai
Ref1/Colhoun/ 691/Table 4
Ref1/Colhoun/ 202/1/1/1-27
Placebo
6 savaičių trukmės
placebo periodas
Ref1/Colhoun/
Ref1/Colhoun/ 6912Table 5
Ref1/Colhoun/ 691/Table 4
Pacientai
Pirminės išeitys
Study participants in CARDS were patients with type 2 diabetes and no clinically evident CHD or MI. Eligible patients also were required to have:
At least one CVD risk factor in addition to diabetes (i.e., including retinopathy, albuminuria, smoking, or hypertension).
LDL-C levels ≤160 mg/dL
TG levels ≤600 mg/dL
After a 6-week, placebo-baseline period, 2838 patients were randomized to receive either atorvastatin 10 mg/day or placebo. Randomization was completed in June Follow-up was initially planned to be end point driven, completing after the occurrence of 304 primary end points. However, as a result of a significant benefit demonstrated by atorvastatin at an interim analysis, the independent steering committee of CARDS stopped the trial after a median follow up of 3.9 years, 2 years earlier than planned.2
First occurrence of any of the following comprised the primary end point: acute CHD event (MI, including silent infarction; unstable angina; acute CHD death; or resuscitated cardiac arrest), coronary revascularization procedures, or stroke (fatal or nonfatal).
2 tipo diabetu sergantys pacientai, nesirgę dokumentuota KŠL
≥1 papildomas KŠL rizikos faktorius (rūkymas, hipertenzija, albuminurija, retinopatija), MTL-Ch≤ 4.1 mmol/l ir TG≤ 6.8 mmol/l
40-75 metų amžiaus
Ūmi KŠL
Koronarų revaskuliarizacija
Insultas
Adapted from Colhoun HM, et al. Diabet Med. 2002;19:
References
Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Design of the Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study (CARDS) in patients with type 2 diabetes. Diabet Med. 2002;19:
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al, for the CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:

22. CARDS: efektyvumas
Ref1/Colhoun/ 690/Table 3 [calculation: (mmol/L)/0.0259=mg/dL]
Sortis 37% sumažino didžiųjų ŠKL įvykių riziką diabetu sergantiems pacientams
Ref1/Colhoun/ 691/Fig. 4 15
Placebo
Ref1/Colhoun/ 691/Table 4
Sortis 10 mg n
Įvykių skaičius
Vidut. MTL-C gydymo pabaigoje
Sortis 10 mg
1,428 83
1,99 mmol/l
Placebo
1,410
127
3,11 mmol/l
Ref2/Hitman/ A47/2/4/1-2
37% mažesnė didžiųjų ŠKL įvykių* rizika
(P=0.001) 10
Data on file
Kumuliacinė rizika (%)
Ref1/Colhoun/ 6912Table 5 5
First occurrence of any of the following comprised the primary end point: acute CHD event (MI, including silent infarction; unstable angina; acute CHD death; or resuscitated cardiac arrest), coronary revascularization procedures, or stroke (fatal or nonfatal).
Treatment with atorvastatin 10 mg/day was associated with a significant 37% relative risk reduction in the incidence of the primary end point of major coronary events and stroke (P=0.001).
The results were similar in patients with LDL-C <120 mg/dL (3.1 mmol/L) and ≥120 mg/dL (3.1 mmol/L).
The end-of-treatment median LDL level was 77 mg/dL for the atorvastatin 10 mg group and 117 mg/dL for the placebo group.
Treatment with atorvastatin 10 mg/day significantly reduced the risk of non-fatal MIs by 47% (p=0.0178).2
47% mažesnė nemirtino MI rizika2 (P=0.0178)
0.0
1.0
2.0
3.0
3.9
4.75
Metai
Tyrimas sustabdytas anksčiau
Ref1/Colhoun/ 6912Table 5
*Didieji KV įvykiai: ūmūs KŠL įvykiai, koronarų revaskuliarizacija, insultas.
Studija sustabdyta 2 metais anksčiau nei planuota dėl ryškios KV naudos Sortis grupėje
Rezultatai buvo panašūs tiek pacientų su MTL-Ch< 3.1 mmol/l, tiek su MTL-Ch≥ 3.1 mmol/l
1. Adapted from Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:
2. Data on File, Pfizer Inc.
References
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al, for the CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:
Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.

23. 48% mažesnė insulto rizika
CARDS: efektyvumas
Ref 1/Newman/
Fig 1
Sortis 48% sumažino insulto riziką diabetu sergantiems pacientams 4
Placebo
Sortis10 mg
48% mažesnė insulto rizika 3
(P=0.016)
Kumuliacinė rizika (%) 2
Treatment with atorvastatin 10 mg/day significantly reduced the risk of stroke by 48% (P=0.016).
The relative risk reduction of ischemic stroke was 55% (P=0.017).2 1 1 2 3 4
4.75
Metai
Adapted from Newman C, et al. Presented at: American Heart Association 2005 Scientific Sessions; November 13-16,
2005; Dallas, TX.
References
Newman C, Szarek M, Hitman G, et al. Effect of atorvastatin on stroke in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): factors predictive of the risk of stroke. Presented at: American Heart Association 2005 Scientific Sessions; November 13-16, 2005; Dallas, TX.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

24. Laikas iki pirmojo didžiojo KV įvykio (metai)
TNT – (Treating to New Targets) intensyvi antilipideminė terapija statinais ( atorvastatinu 10 ir 80mg)
Visi metabolinis sindromas
Atorvastatinas 10 mg (n=2820) Atorvastatinas 80 mg (n=2764)
SR (95% Cl)=0.71 (0.61–0.84) p<0.0001
Metabolinis sindromas, be CD
Atorvastatinas 10 mg (n=2191) Atorvastatinas 80 mg (n=2162)
SR (95% Cl)=0.70 (0.557–0.84) p=0.0002
Didieji KV įvykiai (%)
Kaplan-Meier estimates of the proportion of patients with major cardiovascular events by treatment in all patients with metabolic syndrome and in patients with metabolic syndrome without diabetes,
This finding represented a 29% relative reduction in the risk of major cardiovascular events in favour of the high-dose group (hazard ratio 0·71, 95% CI 0·61–0·84; p<0·0001; 1 2 5 6 4 3
Laikas iki pirmojo didžiojo KV įvykio (metai)
VISi Metabolinis sindromas Atv 10 mg Atv 80 mg Metabolinis sindromas, be CD Atv 10 mg Atv 80 mg
Deedwania et al. Lancet 2006; 368:

25. Metabolinis sindromas
TNT- didieji KV įvykiai pacientams, kuriems nustatyti metabolinio sindromo komponentai
Metabolinis sindromas
SR=0.68
(0.48–0.96)
Atorvastatinas 10 mg
Atorvastatinas 80 mg
SR=0.77
(0.60–1.00)
SR=0.69
(0.54–0.89)
SR=0.82
(0.57–1.19)
SR=0.95
(0.72–1.24)
Pacientai, kuriems pasireiškė didieji KV įvykiai (%)
SR=1.35
(0.63–2.90) 1 2 3 4 5
Metabolinio sindromo komponentų skaičius
Deedwania et al. Lancet 2006; 368:

26. ASCOT-LLA: ŠKL įvykiai
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm
Įvykių dažnis*
Stebėjimo laikas
Atorvastatinas geriau
Placebo geriau
RRR (%)
Atorvastatinas
Placebo
30 d
90 d
180 d
1 m
2 m
Tyrimo pabaiga
Relative risk reduction for coronary artery disease was greatest during the first few months of treatment with atorvastatin and stabilized thereafter
A trend for benefit with atorvastatin occurred as early as one month after randomization.
Significant benefit occurred at 3 months (7 vs 21 events); 6 months (19 vs 36 events), and 2 years (60 vs 96 events).
0.5
1.0
1.5
2.0
Santykinė rizika
* pacientų -m
Sever PS et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39F-44F.

27. Statin benefit in coexisting diabetes and hypertension
ASCOT-LLA subanalizė: atorvastatinas sumažino ŠKL įvykių dažnį CD ir AH sergantiems pacientams
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm
N = 2532, išeities MTL-C 128 mg/dL 14
RRR = 23%
HR = 0.77 (95% CI, 0.61–0.98)
P = 0.036
Placebo 12 10
ŠKL įvykiai/ kumuliacinė rizika (%) * 8
Statin benefit in coexisting diabetes and hypertension
The relative reduction in CV events/procedures among the ASCOT-LLA subgroup with diabetes was less than among those without diabetes.
However, there were only 84 events among patients with diabetes, which suggests that this finding may reflect inadequate power of the study, particularly in view of the shortened follow-up period. 6
Atorvastatinas 4 2
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Follow-up (years)
*Nemirtinas MI, ŠKL mirtingumas, stabili KA, aritmijos, insultas, TIA, PKL, tinklainės kraujagyslių trombozė, revaskuliarizacija
Sever PS et al. Diabetes Care. 2005;28:1151-S7.

28. Dislipidemijos, esant metaboliniam sindromui, medikamentinis gydymas
Statinai
Fibratai

29. Trigliceridų koncentracijos (mmol/l) padidėjimo lygiai
Normali < 1,7
Saikiai padidėjusi 1,7 – 2,2
Didelė ,3 – 5,63
Labai didelė ≥ 5,64

30. Nedidelio tankio lipoproteinų cholesterolis NDTL-C
NDTL-C = BC – DTL-C
NDTL-C - antrinis gydymo tikslas, kai Tg > 2,3 mmol/l
Pasiekti tikslinę MTL-C koncentraciją
prieš skiriant gydymą NDTL-C koreguoti

31. Fibratai
Fibratai aktyvina periferinę lipolizę, mažina Tg gamybą kepenyse, PPAR-α agonistai.
TG ↓ %
DTL-C ↑ %
MTL-C ↓ 5-20 %
Pašaliniai reiškiniai-dispepsija, tulžies pūslės akmenligė, miopatija
Kontraindikacijos- sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija. Stebėti kepenų fermentus
The second class of drug is fibrates. The 2 drugs that are on the market are gemfibrozil and fenofibrate, of which there are several preparations on the market. These are the drugs of choice to reduce triglycerides; they lower triglycerides, on average, by 25% to 50%. They do so by increasing lipolysis, by decreasing liver triglyceride synthesis, and by turning on a number of other pathways, including peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-alpha nuclear receptors. Through a variety of mechanisms, these drugs are effective at lowering triglycerides and very low density lipoprotein (VLDL). However, they do not have much impact on LDL-C; maybe a slight reduction with some of the newer fibrates, such as fenofibrate, but generally there is either no change or even a slight increase in LDL-C. Fibrates do increase HDL-C, which usually goes in the opposite direction of triglycerides. So the greater the decrease in triglycerides, the greater the increase in LDL-C you might expect from these agents. There is a small incidence of side effects, but the data that we have accumulated suggest that fibrates are not really drugs for monotherapy since our main emphasis is LDL-C reduction.

32. Fibratai Vaistas Dozė Gemfibrozilis 600 mg 2k/d
Fenofibratas 200 mg 1k/d
Klofibratas 1000 mg 2k/d

33. Fenofibrato poveikis kardiovaskulinėms išeitims sergantiems cukriniu diabetu (FIELD)
Sumažėjimas
Placebo
Fenofibratas
Sumažėjimas
Sumažėjimas
Įvykių dažnis
Sumažėjimas
Sumažėjimas
FIELD (angl. Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) fenofibrato (200 mg/p. mikronizuotos formos) efektyvumą lygino su placebu sergantiesiems CD, 2132 pacientai sirgo širdies ir kraujagyslių liga, o 7664 – ne. Nefatalinio MI rizika sumažėjo smarkiai, bet mirštamumas nuo KŠL šiek tiek išaugo. Gydant fenofibratu labai sumažėjo visų kardiovaskulinių komplikacijų dažnis (kardialinė mirtis, MI, insultas, koronarinė ir karotidinė revaskuliarizacija). FIELD tyrimas įrodė, kad ne fibratai, o statinai išlieka pirmos eilės medikamentais daugeliui CD sergančių pacientų.
KV įvykiai
Nemirtinas MI
Mirtis nuo ŠKL
Visi KV įvykiai VA
revaskuliarizacija H

34. IŠL rizikos sumažėjimas Gydymo fibratais studijos
Studija
Fibratas N
Prevencija RR
Helsinki Heart gemfibrozilis pirminė
VA-HIT gemfibrozilis antrinė
BIP bezafibratas antrinė
FIELD fenofibratas
ACCORD fenofibratas

35. Dislipidemijos, esant metaboliniam sindromui, medikamentinis gydymas
Statinai
Fibratai
Nikotininės r preparatai

36. Nikotininė rūgštis
Nikotininė rūgštis riebaliniame audinyje mažina neesterifikuotų (laisvųjų) riebalinių rūgščių atsipalaidavimą, dėl to ↓ Tg sintezė kepenyse, ↓ LMTL, MTL sekrecija
DTL-C ↑ %
TG ↓ %
MTL-C ↓ 5-25 %
Pašalinis poveikis- karščio pojūtis, hiperglikemija, hiperurikemija, virškinimo sutrikimai, poveikis kepenims
Kontraindikacijos- kepenų ligos, podagra, opaligė. Monitoruoti kepenų fermentus, glikemiją, šlapimo rūgšties koncentraciją

37. Niacino poveikis sergantiesiems cukriniu diabetu- ADMIT studija

38. Tulžies rūgštis jungiančios dervos (rezinai)
Tulžies rūgštis sujungiančios dervos suriša tulžies rūgštis, patenkančias iš kepenų su tulžimi. Didėja kepenų tulžies rūgščių sintezė iš jų pirmtako - cholesterolio, padaugėja kepenų ląstelių paviršinių MTL receptorių, kurie daugiau prijungia MTL.
MTL-C ↓ %
DTL-C ↑ 3-5 %
TG↔ %
Pašaliniai reiškiniai- dispepsija, vidurių pūtimas, sutrikusi kitų vaistų absorbcija
Kontraindikacijos- disbetalipoproteinemija,hipertrigliceridemija
If you use the right dose of bile acid sequestrants, they can lower LDL-C by up to 30%. They may modestly raise HDL-C and sometimes may increase triglycerides, something to keep in mind, particularly for patients with hypertriglyceridemia.
The usual dose for an oral sequestrant such as cholestyramine is 4 to 6 scoops of powder a day (4-24 g/day), which is why it was not very popular. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (LRC-CPPT) showed that cholestyramine reduces coronary events; an evidence base for using bile acid sequestrants. However, due to gastointestinal side-effects, less than half the people took less than half the drug dose, so they were not very successful in reducing coronary events.
The main handicap with these agents is a fair amount of GI side effects; a 30% incidence of constipation, bloating, etc. Fortunately, the newer sequestrant, colesevelam, has much less GI toxicity compared with the older sequestrants. Colesevelam is available in pill form and the dose is 3 pills, twice a day (3.8 g/day). In addition, the older sequestrants, cholestyramine and colestipol, bind to several other drugs such as digoxin, tyroxine, and warfarin, and you have to inform the patient to take these other drugs either an hour before or 4 hours after taking the sequestrants. Colesevelam, however, is a lot easier to take without binding to other drugs.

39. Ezetimibas Ezetimibas
veikia enterocituose, slopina su maistu ir tulžimi į žarnyną patenkančio cholesterolio adsorbciją,
mažina kepenų MTL-C receptorių ekspresiją
MTL-C ↓ %, monoterapija ar skiriant su statinu
DTL-C ir TG ↔

40. Omega 3 žuvų taukai sumažino trigliceridų ir LMTL koncentraciją
asmenims vartojantiems simvastatiną

41. Dislipidemijos, diagnozavus metabolinį sindromą, gydymas
Dieta. Fizinis aktyvumas
Statinai
Fibratai
Nikotininė r
Omega 3 žuvų taukai
Tiazolidinedionai (PROactive)
Kombinuotas gydymas

42. Deriniai Statinas+ ezetimibas Statinas+ fibratas
Statinas+ nikotininė r
Fibratas+ nikotininė r
+ omega 3 žuvų taukai

43. Gydymo principai trigliceridų koncentracijai mažinti, DTL-C koncentracijai didinti
Dieta, fizinio aktyvumo didinimas
Fibratai
Nikotininė rūgštis
Omega 3 riebiosios rūgštys

44. Deriniai MTL-C mažinimui: Tg ir MTL-C mažinimui: Statinai + Ezetimibas
Fibratai + Statinai
Statinai + Niacinas

45. Kombinuotas gydymas statinais/fibratais Privalumai Trūkumai
 MDL-C,  TG,  DTL-C
 NDL-C
 LDL dalelių dydis
 IŠL protekcija (?)
 šalutinis poveikis(miopatija/ rabdomiolizė)
 gydymo kaštai
Nepakankamai naudos įrodymų KV išeitims
Modified from Jones PH.

46. Kombinuotas gydymas
ACCORD the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial (simvastatinas ir fenofibratas)
AIM HIGH The Atherothrombosis Drug Intervention for Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and its Impact on Global Health Outcomes (simvastatinas ir niacinas)

47. Antilipidinio gydymo tikslai, diagnozavus metabolinį sindromą
Pirminis tikslas
Padidėjusios MTL-C koncentracijos mažinimas
Antrinis tikslas
Padidėjusios NDTL- C koncentracijos mažinimas
Tretinis tikslas
Sumažėjusios DTL-C koncentracijos didinimas

48. Ačiū už dėmesį